Post on 12-Sep-2018
Pijncontrole met interventionele technieken bij ouderen
Dr. Hannie Braems
Dr. Ver Donck, Dr. Gorissen, Dr. Declerck Multidisciplinair Pijncentrum
AZ St-Jan, Brugge
“Pijn is een onplezierige sensorische én emotionele ervaring die direct verband houdt met een bestaande of dreigende weefselbeschadiging
of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging”
The International Association for the Study of Pain
Pijn?
1. Pijntransductie:
perifere nociceptoren
2. Pijntransmissie: ruggenmerg
3. Pijnperceptie:
hersenen
4. Pijnmodulatie: terugkoppeling van de hersenen naar de plek waar de pijnprikkel optreedt
Pijntrajecten en het zenuwstelsel
1. Dunne C-vezels >> PIJN
- Trage geleiding
2. Dikke Aδ-vezels >> TAST, DRUK, SENSATIE
- Snelle geleiding
Pijngeleiding
“Poort Theorie”
SG T
A vezels
C vezels
+
-
actie -
-
+
+
Melzak & Wall, 1965
Pathofysiologie van pijn
1. Duur van de pijn: acuut of chronisch
2. Type van pijn: nociceptief of neuropatisch
3. Locatie: lage rug- en nekpijn
Classificatie van pijn
Duur=herstel=kort (90% binnen 3-4 maanden)
Duidelijke stimulus
Aanwijsbare oorzaak
Signaalfunctie
Niet recidiverend
Acuut
> 6 maanden
Geen duidelijke relatie oorzaak-pijn
Levenskwaliteit: fysiek, psychisch en sociaal
Geen signaalfunctie meer
Voorkomen: continu/rediciverend
Chronisch
Pijn die langer bestaat dan de verwachte hersteltijd van de oorspronkelijke weefselbeschadiging.
Vuistregel: een pijn die langer duurt dan drie tot zes maand
Chronische pijn
Soorten chronische pijn Taxonomie opgesteld door het IASP
Nociceptief ~ weefselbeschadiging
Neurogeen ~ radixcompressie
Neuropatisch ~ radixbeschadiging
Centraal ~ na CVA
Sympathisch ~ algoneurodystrofie (Sudeck)
Merskey H, Bogduk N (Eds.), Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms, 2nd ed. Seattle: IASP Press, 1994.
Neuropatische pijn
brandend
tintelend
‘elektrisch’ flitsend
scherp
drukkend
kloppend
pijnscheuten
Beschadiging van het centraal of perifeer zenuwstelsel
Mechanische of thermische beschadiging van de nociceptoren
Nociceptieve pijn
Frequent: 18 tot 34% van de oudere bevolking (65+)
Neemt toe met leeftijd
Onderschat en onderbehandeld
> VAS score
> Lichamelijke reacties, verbale uitingen gezichtsuitdrukking, lichaamshouding en beweging, verandering in gedrag, slaappatroon
Chronische pijn bij ouderen
Misverstanden over pijn
Praten over pijn is
zeuren...
Ik heb al zoveel klachten en
problemen, dan vertel ik maar niet
over de pijn...
Tegen chronische pijn zijn altijd sterkere
pijnstillers dan paracetamol nodig...
Als je oud bent, moet je pijn
accepteren...
Ze hebben het al zo druk, dan is mijn
pijn niet belangrijk...
Therapeutische mogelijkheden bij de chronische pijnpatiënt
Biopsychosociaal model
Multidisciplinaire benadering
Kijk ook naar de psychologische en sociale factoren
Grondige anamnese
Klinisch onderzoek
Beeldvorming
Therapeutisch plan
Overleg met de patiënt
Therapeutisch plan
Rode vlaggen!
Mogelijke onderliggende ernstige medische condities : - Tumoraal proces - Infectie - Fractuur - Neurologische uitval
Onmiddellijke medische aanpak
Doel van de behandeling
Pijn QOL ADL
Therapeutisch algoritme
Intrathecaal analgesie
Stap III sterke opiaten
Neurostimulatie - Adhesiolyse
Stap II zwakke opiaten & co-analgetica
Infiltratie - Radiofrequentie
Stap I niet opiaten & co-analgetica
Fysiotherapie Revalidatie
Cognitieve &
Gedrags- therapie
Rug Chirurg
Therapiekeuze op basis van EBM
Analgetica - WHO
- III groepen (mild-matig-sterk)
Co-analgetica
- Anti-depressiva
- Anti-epileptica
Medicatie
Op vaste tijdstippen
1ste keuze : oraal/SR/patch
Volgens de ladder +/- co-analgetica
WHO-ladder
WHO – Guidelines on Cancer Pain Treatment, Geneva: 1996
WHO-ladder
Groep 1 Niet opiaten
+/- co-analgetica
Groep 2 Zwakke opiaten +/- niet opioiden +/- co-analgetica
Groep 3 Sterke opiaten
+/- niet opioiden +/- co-analgetica
WHO – Guidelines on Cancer Pain Treatment, Geneva: 1996
Dosering: Zo laag mogelijk
Individueel opdoseren
‘Start low - go slow’!
Dosering ?
Indicaties:
Aanhoudende pijn > 3-6 maand ondanks optimaliseren farmacotherapie
Neveneffecten medicatie
Weigeren lange termijn medicatie
Geen chirurgische opties
Interventionele pijnbestrijdingstechnieken
95% NIET MALIGNE PIJN 70% pijn afkomstig van de wervelzuil: nek- en rugpijn
20% aangezichtspijn
10% andere
5% KANKERPIJN
Pijnproblemen behandeld in ons pijncentrum
1. Epidurale infiltraties
2. Therapeutische periradiculaire infiltraties
3. Selectieve proefblokkades en RF-technieken
4. Neurolytische technieken
5. Echogeleide perifere zenuwbehandelingen
6. Ruggenmergstimulatie
7. Intrathecale analgesie
Interventionele pijnbestrijdingstechnieken
Indicatie
Fluoroscopie
Lang werkende cortico-steroïden:
anti-inflammatoir effect
Epidurale infiltratie
Epidurale infiltratie
Transforaminal approach
Posterior approach
Epidurale infiltratie - fluoroscopie
Voordelen: zeer selectief, risico op dural tap daalt,
ambulant (lumbaal), comfort
Wat?
- Transforaminaal
- CS vlakbij de pijnlijke zenuw
Therapeutische periradiculaire infiltratie
3. Selectieve proefblokkades en RF-technieken:
Pijngeleidingsanalyse
Noodzakelijk omwille van de discrepantie tussen
objectieve bevindingen en de subjectieve klacht
Wat? - Aantonen pijngeleidende structuur
Fysiopathologie? Vb radiculaire pijn: compressie en inflammatie van een zenuwwortel en ganglion spinale tgv - discus hernia (< 50 jaar) - degeneratieve spinale veranderingen (vernauwing foramen intervertebrale, > 50 jaar)
Hoe?
Locale anesthetica: reversibele remming van de geleiding Medewerking patiënt
Pijngeleidingsanalyse
Selectieve blokkade
a) Wortelschede
b) Discus
c) Sympathicus
d) Ramus communicans
e) Sacro-iliacaal gewricht
f) Facetgewricht
g) Ganglion sphenopalatinum
h) Perifere zenuwen
Diagnostische wortelblokkade
L4
dorsaal ganglion (DRG)
Onderbreking van de prikkelgeleiding d.m.v. een hoogfrequente stroom die warmte en/of een elektrisch veld aan de punt van de naald doet ontstaan.
2 methodes: Radiofrequentie warmte laesie (67°C – continu)1
Gepulste radiofrequente laesie (42°C – burst)2
RF-technieken Radiofrequentie: Wat?
Laesie van de dunne C-vezels Effect van het elektrisch veld
1. Sluijter M, van kleef M, Characteristics and mode of action of radiofrequency lesions. Curr Rev Pain 1998;2:143-50. 2. Cahanna A, et al. Pulsed Radiofrequency: Current Clinical and Biological Littrature Available. Pain Medicine 2006;7(5):411-423
THERMOLAESIE
gedeeltelijke reductie van C-vezels door middel van een hoogfrequente stroom en opwekken van een welbepaalde temperatuur
GEPULSTE LAESIE
inhibitie van de C-vezels door een hoogfrequente stroom die in korte pulsen wordt toegediend, de temperatuur wordt onder 42°C gehouden
Werkingsmechanisme van RF
RF versus PRF
RF
PRF
Percutaan plaatsen van de naald met behulp van fluoroscopie
Wake–up anesthesie
Exacte lokalisatie van de naald d.m.v. electrostimulatie
Dissociatie van de motorische en sensibele prikkel
Gebruik van een RFgenerator voor opwekken radiofrequente stroom
Radiofrequentie: techniek
Hooten WM, Martin DP, Huntoon MA. Radiofrequency neurotomy for low back pain: Evidence based procedural guidelines. Pain Med 2005;6(2):129-38
Pijnloze ingreep
Minimaal invasief
Medewerking
MINIMAAL INVASIEF
SELECTIEF (alleen C vezels)
REVERSIBEL (effect gemiddeld 1 jaar)
REPRODUCEERBAAR
PIJNLOOS !
Radiofrequentie: voordelen?
Radiofrequentie: toepassingen
• Cervicaal – Thoracaal – Lumbaal : – facetsyndroom
– radiculaire pijn
– discogene pijn
– sympathisch gemediëerde pijn
– SIG
Pijn op degeneratieve basis
Post chirurgische pijnsyndromen
1. Park J, et. al. Acta Neurochir Suppl. 2006;99:81-3 2. Van Zundert J., et. al. Pain 2007 Jan;127(1-2):173-82 3. Oh WS, et. al. Clin J Pain. 2004 Jan-Feb;20(1):55-60
1
3
2
Lumbale wortelschede
Lumbale facetdenervatie
Sacro-iliacaal gewricht
Cervicale Percutane facetdenervatie
Radiofrequentie: toepassingen
• Aangezicht:
– trigeminus neuralgie
– clusterhoofdpijn
– atypische aangezichtspijn
1
1. Ruiz-López R., et. al. Treatment of Cranio-Facial Pain with Radiofrequency procedures. Pain Practice, 2002;2(3):206-213
1
1
> 50 jaar: meest voorkomende aangezichtspijn
Zeer pijnlijk
Uitlokkende factoren: aanraking, scheren, wassen van het gelaat, kauwen, slikken, warmte, koude
Grote impact op QoL
Behandeling: 1e keuze = medicamenteus
Bij persisterende pijn: RF ganglion van Gasser
Trigeminus neuralgie
Gevoel in het gelaat:
nervus trigeminus (V)
Ganglion van Gasser:
V1: nervus oftalmicus
V2: nervus maxillaris
V3: nervus mandibularis
Trigeminus neuralgie
Thermolaesie op het ganglion van Gasser (Sweet)
Ganglion sphenopalatinum
4. Neurolytische technieken
• Techniek:
Irreversibele zenuwbeschadiging van de sympathische vezels dmv Phenol 5% in aqua
• Indicatie:
– Maligniteit van pancreas, galblaas, maag, lever
– Vasculaire insufficiëntie of arterieel ulcus onderste lidmaat
Bv Coeliacusblokkade
Bv Sympaticusblokkade
Perifere zenuw wordt onder echo geleide opgezocht
Proefblokkade of infiltratie PRF of cryo ablatie techniek Cryo ablatie techniek: Structuur
wordt afgekoeld tot -80°C waardoor pijngeleiding tijdelijk wordt onderbroken – er treedt geen beschadiging op.
5. Echogeleide perifere zenuwbehandelingen
N occipitalis major/minor, N ilioinguinalis, N genitofemoralis, N cutaneus femoralis lateralis, N saphenus, N intercostalis, N suprascapularis, SIG, cervicale procedures
Voorbeelden
Sinds 1967
Neuromodulatie > poorttheorie
6. Neurostimulatie
Electrode + batterij:
Opbouwen van een elektrisch veld ter hoogte van het ruggenmerg.
De signalisatie tussen pijnlijke zenuw en de hersenen wordt geblokkeerd.
Neurostimulatie
Chronische, perifere neuropathische pijn,langer dan een jaar (concreet vnl FBS)
Uitgebreid multidisciplinair overleg en grondige psychologische screening
Geen heelkundige opties meer
VAS-score minstens 5
Geen baat bij conventionele behandelingen
Proefperiode minstens 3 weken
Zorgvuldige patiëntenselectie:
7. Intrathecale analgesie
Intrathecale analgesie
Verschillende soorten opiaten mogelijk (hydrofiel)
De dosis IT ligt 300 keer lager dan oraal, minder nevenwerkingen
Combinaties met andere medicaties in de pomp kan de dosis van het opiaat verminderen
Voor spasticiteit: baclofen
Elektronisch micro-infusie systeem
Take home messages
1.Medicatie, minimaal invasieve behandelingstechnieken en neuromodulatie technieken vormen een belangrijk onderdeel van de behandelingsmogelijkheden binnen de pijntherapie voor chronische pijnen
2.Adequate behandeling in het acuut stadium kan chroniciteit voorkomen
3.Niet enkel pijnbestrijding is belangrijk maar ‘rehabilitatie’ door multidisciplinaire benadering is noodzakelijk
.
Don’t judge those who try and fail, but judge those who fail to try!