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05-06-2014
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Pesquisa de Medicamentos
em Toxicologia Forense
Se r v i ç o de Q uí m i c a e T o x i c o l o g i a F o r e nse s
26-05-2014
Suzana Fonseca
“toda e qualquer substância ou associação de substâncias apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou administrada no ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma acção farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas”
Decreto-Lei n.º 176/2006 de 30 de Agosto - Estatuto do Medicamento
Medicamento
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Elevada diversidade de preparações farmacêuticas
Elevado consumo de medicamentos pela população
Fácil acesso aos medicamentos
Hábito de automedicação
Perigo de associações medicamentosas
Potencial tóxico de todos os medicamentos
Suicida, Homicida e Acidental Erros de prescrição,
Auto-medicação,
Erros de administração,
Incompatibilidades Terapêuticas
Ingestão acidental por crianças
Variabilidade Individual
Medicamentos em Toxicologia Forense
25% das
embalagens
vendidas 2011
56%
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED /MONITORIZAC AO _DO_M ERC ADO/OB SER VATORIO/ESTATISTIC A_DO _M EDICAM ENTO/EstMed-2011.pdf
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http://www.infarmed.pt/prontuario/index.php
outros:
ZOLPIDEM
DOXILAMINA
MELATONINA
BUSPIRONA
VALERIANA
AnsiedadeInsóniaAdjuvante de AnestesiaRelaxação MuscularAnticonvulsivante
Interacções: Potenciação do álcool e outros depressores do SNC.
As Benzodiazepinas correspondem a mais de 50% dospsicofármacos detetados na estatística do SQTF do INMLCF.
Ansiolíticos, Sedativos e Hipnóticos
Uso Clínico:
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N
NR3
R2R1
R4R7
R2 'Composto R1 R2 R2' R3 R7
diazepam CH3 O H H Cl
nordiazepam H O H H Cl
oxazepam H O H OH Cl
temazepam CH3 O H OH Cl
lorazepam H O Cl OH Cl
lormetazepam CH3 O Cl OH Cl
clonazepam H O Cl H NO2
nitrazepam H O H H NO2
flunitrazepam CH3 O F H NO2
flurazepam C6H14N O F H Cl
halazepam CH2CF3 O H H Cl
clordiazepóxido H NHCH3 H H Cl
medazepam CH3 H H H Cl
clorazepato H OH,O- H COO- Cl
alprazolam H N-N-CH(CH3)-R1 H H Cl
estazolam H N-N-CH-R1 H H Cl
fludiazepam CH3 O F H Cl
triazolam H N-N-CH(CH3)-R1 Cl H Cl
Ansiolíticos, Sedativos e Hipnóticos
Ansiolítico
Hipnótico
Anticonvulsivante
Relaxante Muscular
Ansiolíticos, Sedativos e Hipnóticos
Vida média (plasma):
(12 – 24 horas) Lorazepam, Flunitrazepam, Lorazepam, Estazolam
Curta (< 5 horas) Midazolam, Triazolam
Longa (> 24 horas)Clorazepam, Clordiazepóxido, Nordiazepam, Diazepam, Flurazepam, Prazepam, Clobazam
(6 – 12 horas) Oxazepam, Temazepam, Alprazolam, Brotizolam
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Efeitos adversos na terapêutica
• Sonolência• Cansaço• Vertigens• Agressividade• Dependência física e psíquica• Tolerância
Efeitos tóxicos
• Sonolência • Ataxia • Dificuldade em falar de forma perceptível• Coma• Depressão respiratória (rara)• Hipotensão (rara)
Ansiolíticos, Sedativos e Hipnóticos
Ligação às proteínas plasmáticas que pode atingir os 90%
Liposolúveis: atravessam a barreira hematoencefálica e placentária.
MetabolismoHepático extenso – Metabolitos activos e com t1/2 diferente
Vias de administração OralParentalRectal
(Velocidade de absorção variável)
DistribuiçãoSangueCérebroFígadoRim
EliminaçãoUrinaBílis
Metabolitos conjugados
Ansiolíticos, Sedativos e Hipnóticos
Farmacocinética
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Designam-se por barbitúricos os compostos derivados do ácido barbitúrico
Estes fármacos provocam depressão do SNC, desde a simples sedação até ao coma e morte.
Ansiolíticos, Sedativos e Hipnóticos
Acção menos selectiva e com risco de toxicidade superior
Como existem alternativas mais seguras a sua utilização é reservada a casos especiais:
Fenobarbital – antiepiléptico e anticonvulsivante
Tiopental – anestésico geral
Os barbitúricos podem induzir tolerância
DEPENDÊNCIA Física e Psíquica
http://www.infarmed.pt/prontuario/index.php
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Derivados fenotíazinaex: perfenazina, ciamemazina, clorpromazina,
tioridazina, prometazina, flufenazina
N
S
R
Derivados tioxantenoex: flupentixol, zuclopentixol
S
CHR
F
COCH2 CH2 CH2
N
OH
ClDerivados butirofenona
ex: haloperidol
AmisulpridaAripiprazolCiamemazinaClorpromazinaClozapinaFlufenazinaFlupentixolHaloperidolLevomepromazinaMelperonaOlanzapinaPimozidaQuetiapinaRisperidonaSulpiridaTiapridaZiprazidonaZotepinaZupentixol
Antipsicóticos
Estabelecimento da dose individual óptima é difícil
É frequente a associação / interacção com outros princípios activos(ansiolíticos, hipnóticos etc.) - intoxicações podem ser mistas.
Esquizofrenia e outras psicosesAlterações de comportamentoNáuseas e vómitosAnsiedade
Antipsicóticos
USO CLÍNICO
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Efeito tóxico sobresistema nervoso central
Redução do limiar convulsivoSedação que pode ir da letargia ao comaDepressão respiratóriaHipo ou hipertermia Efeitos extrapiramidais (rigidez corporal, movimentos distónicos,
crises oculogiras, síndromes parkinsónicos)
Bradicardia, taquicardia sinusal e ventricular, fibrilhação ventricular, assístolia, hipotensão
Efeito tóxico sobresistema cardiovascular
Antipsicóticos
Estrutura dos iminodibenzilo
ex: imipramina, cloimipramina,
trimipramina
N
R
CH
R
Estrutura dos ciclohepatdieno
ex: amitriptilina, nortriptilina,
amineptina
AmitriptilinaClomipraminaDosulepinaImipraminaMaprotilinaMianserinaMirtazapinaNortriptilinaReboxetinaTrazodonaTrimipramina
Uso ClínicoOs antidepressivos tricíclicos são utilizados na terapêutica da depressão
Antidepressivos tricíclicos
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Efeitos secundários associados à terapêutica:
Secura de bocaHiperpirexiaMidríaseRetenção urináriaTaquicardiaDiminuição da motilidade intestinal
Efeitos secundários com risco para a vida:
Arritmias e Diminuição da contractibilidade cardíaca
A capacidade para conduzir pode ser afectada
Antidepressivos tricíclicos
Absorção:
Boa absorção por via oralEliminação pré-sistémica (primeira passagem) pelo que apenas 30-70% das moléculas absorvidas alcançam a circulação sistémica.
Distribuição: Ligação às proteínas plasmáticas pode atingir os 90%. Distribuição por todo o organismoConcentrações tecidulares superiores às plasmáticas (*)
(*) Os antidepressivos acumulam-se no tecido cardíaco.
Antidepressivos tricíclicos
Farmacocinética
Metabolismo:Biotransformação em metabolitos activos
Metabolitos c/: semi vida ≥ à do composto de origemdistribuição diferenteefeitos variáveis nos neurotransmissores
Metabolitos activos dificultam o estudo concentração/efeito
Eliminação: Renal
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Inibidores selectivos de recaptação da serotonina (ISRS)
CitalopramEscitalopramFluoxetinaFluvoxaminaParoxetinaSertralina
Inibidores selectivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina (ISRSN)
DuloxetinaMilnacipranoVenlafaxina
Tratamento da depressão, mas também no tratamento da ansiedade generalizada ou alterações do comportamento alimentar.
Os ISRS estão associados a um risco acrescido de comportamento suicida nos adolescentes (excepto a fluoxetina).
A suspensão abrupta do tratamento com ISRS pode induzir um síndrome de privação
Os efeitos adversos: Gastrintestinais (dependentes da dose)Anorexia e perda de peso Hipersensibilidade: rash, urticária, anafilaxia e fotosensibilidade
xerostomia, ansiedade, cefaleias, insónia, tremor, tonturas, astenia, alucinações, sonolência, sudação, retenção urinária.
Interacção com outros medicamentos
Outros Antidepressivos
Antiepilépticos e Anticonvulsivantesgrande variedade de substânciasvariabilidade da dose óptimainteracções com depressores do SNC
Analgésicos e Antipiréticosácido salicílico e paracetamol
Analgésicos Estupefacientestolerância / dependência
Outros…
Outros psicofármacos
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Analgésicos Estupefacientes
• Surge após a II Guerra Mundial
• Analgésico potente
• Programas de manutenção/substituição de heroína
• Desenvolvimento de tolerância mais controlada
• Absorvida por via oral
• Semi vida superior à heroina
Metadona
Opiáceo sintético agonista(tal como a Petidina e o Fentanil)
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Vias de administração Oral
EndovenosaSub cutanea
DistribuiçãoSangueCérebroFígadoRimPulmão Humor vítreoCabelo
EliminaçãoUrinaBílis
Metadona
Farmacocinética
Metabolismo(lento)EDDP EMDP
Semi -vida
Metadona (15 - 55 h)(liposolúvel)
Tempo detecção na urina
24 - 72 h
Metadona
EMDP(2-ethyl-5-methyl-3,3-diphenyl-1-pyrroline)
N–desmetilação; ciclizaçãoEDDP
(2-ethyldene-1,5-dimethyl-3,3-diphenylpyrrolidine)
N–desmetilação
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Toxicologia analítica
Requisição
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Vantagens:
– retenção de polares em fase reversa
– pH : 1-14
– Muito abrangente
– Extração simples, económica e robusta
Desvantagens:
– Baixa selectividade
– Efeito de matriz/ruído de fundo
HLB® Oasis SPE
A preparação de amostras é comum aos métodos de rastreio, confirmação e
quantificação de medicamentos por GC/MSD.
D• Diluição
C• Metanol e água
A• Amostra
L• 5% Metanol
S• Secagem
E• Metanol
GC/MSD
Extracção
150ºC / 1min
290ºC / 8 min
Inj. 2uLSR10
Série: 5 controlos (BR, BS, CB, CM, CA) e ~ 35 amostras
cada amostra é analisada em dois modos de detecção, em simultâneo:
Análise direccionada (SIM)
Análise de varrimento (SCAN)
tempo de análise instrumental ~ 34h
Tempo total: 38 min
MSD
Rastreio de medicamentos por GC/MS
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Análise direccionada: 46 princípios activos
selecção de 2 iões por composto (SIM)
Antidepressivos
Amitriptilina
Citalopram
Clomipramina
Dotiepina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Imipramina
Maprotilina
Mianserina
Mirtazapina
Nortriptilina
Paroxetina
Sertralina
Trazodona
Trimipramina
Venlafaxina
Antipsicóticos
Amisulpride
Ciamemazina
Clorpromazina
Clozapina
Haloperidol
Levomepromazina
Melperona
Olanzapina
Quetiapina
Tiaprida
Analgésicos Anestésicos e Estupefacientes
Fentanil
Ketamina
Lidocaína
Metadona
Petidina
Tramadol
Acção cardíaca
Buflomedil
Diltiazem
Propranolol
Ticlopidina
Verapamil
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Fenitoína
Fenobarbital
Lamotrigina
Primidona
Topiramato
e ainda…
Cloroquina
EstricninaZolpidem
e alguns metabolitos
Análise
direccionada
Amostra Controlo positivo
Análise
direccionada
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Confirmação
razão iónica % tempo de retenção
> 50% 10 abs
25 - 50 % 20% absoluto 2 % ou 0,1 abs
5 - 25 % 5 abs relativo 1%
< 5% 50%
Análise
direccionada
10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00Time-->
AbundanceTIC: \DATA.MS
8.25510.01211.330
14.529
15.075
15.729
17.486
18.58218.926
20.33221.26222.48122.690
23.159
23.85724.84325.87927.250
29.386
32.51734.501
50 100 150 200 250 300 350 400 450m/z-->
Abundance
34.506 min.: \DATA.MS (-)
205.0
69.9
138.9
278.1
356.1
441.1371.1
Cromatograma
Espectro de Massa
(modo scan)
Análise de varrimento
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Bibliotecas de espectros:
1. Própria (TOX)
2. PMW_TOX2
3. SWGDRUG
4. Wiley275
Análise comparativa com
bibliotecas de espectros:
Match > 90%;
Rastreio - necessita de
confirmação com padrão.
50 100 150 200 250 300 350 400 450m/z-->
Abundance
34.506 min.: \DATA.MS (-)
205.0
69.9
138.9
278.1356.1
441.1371.1
50 100 150 200 250 300 350 400 450 500m/z-->
Abundance 34.506 min.: \DATA.MS (-)205.0
69.9
138.9
278.1356.1
103.9 441.1313.1 392.9240.1 479.2
50 100 150 200 250 300 350 400 450 500m/z-->
#84: trazodona205.0
70.0
137.9
278.0356.1
103.9 244.0 441.1 523.4
Confirmação
Análise de varrimento
Análise de varrimento
Objectivo
Detectar a presença de outras substâncias eventualmente presentes nas amostras,
além das pesquisadas na análise direccionada, que tenham relevância do ponto de
vista toxicológico.
Dificuldades
São detectadas apenas as substancias que são recuperadas no processo de
extracção e que são passíveis de análise por GC;
Demorada e complexa – é necessário estabelecer regras bem definidas para que a
análise seja feita por rotina e equiparável entre amostras.
Vantagens
A obtenção de um espectro de massa completo permite comparação com as
bibliotecas de espectros e encontrar compostos que se considere importante
incluir na análise sistemática de rastreio.
Permite manter os métodos dinâmicos, realistas e actualizados.
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ac salicilico diazepam haloperidol nor-fentanil sulfanilamida
ambroxol diclofenac Ibuprofeno norfluoxetina tetramisole
amisulpride diltiazem imipramina nor-sertralina tiapride
amitriptilina donepezilo ketamina nor-sertralina ticlopidina
biperideno dosulepina lamotrigina nortriptilina tiopental
bromazepam EDDP laudanosina nor-venlafaxina tioridazina
buflomedil ergotamina levetiracetam olanzapina topiramato
carbamazepina escitalopram levetiracetam O-nor-tramadol tramadol
ciamemazina estazolam levomepromazina oxcarbazepina trazodona
cinarizina estricnina lidocaína papaverina trimetoprim
citalopram fenacetina maprotilina paracetamol trimipramina
clobazam fenitoina melperona paroxetina venlafaxina
clomipramina fenobarbital metadona pentobarbital verapamilo
clonazepam fenotiazina mianserina petidina zolpidem
cloroquina fentanil midazolam primidona
clorpromazina fluconazole mirtazapina propofol
clozapina flumazenil naproxeno propranolol
cocaina fluoxetina N-nor-tramadol quetiapina
codeina flurazepam nor-clomipramina quinino
desipramina fluvoxamina nordiazepam sertralina
Confirmação
Rastreio de medicamentos por GC/MS
Confirmação
Confirmação qualitativa
Comprova-se a presença da substância na amostra analisada
Amostra: Sangue Periférico / outra
Série: 5 controlos (BR, BS, CB, CM, CA)
Análise com seleção de 3 iões por substância (SIM)
Confirmação quantitativa
Comprova-se a presença da substância na amostra e calcula-se a sua concentração.
Amostra: Sangue Periférico
Série: 6 controlos (BR, BS, CBx2, CM, CA)
7 calibradores
amostras em duplicado
cada amostra é analisada em dois modos:
Confirmação qualitativa com 3 iões por substância (SIM)
Confirmação quantitativa: 1 ião por substância e 1 ião para o padrão interno
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Série de
Confirmação
Resultado:
Positivo / Negativo
Ion 224
27.20 27.40 27.60 27.80 28.00 28.20 28.40 28.60 28.800
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
Time-->
Abundance
28.073
Ion 237
27.20 27.40 27.60 27.80 28.00 28.20 28.40 28.60 28.800
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
Time-->
Abundance
28.074
27.20 27.40 27.60 27.80 28.00 28.20 28.40 28.60 28.800
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
Time-->
Abundance
Ion 206 28.069
Confirmação qualitativa
Amostra: Sangue Periférico / outra
Série: 5 controlos (BR, BS, CB, CM, CA)
Análise com seleção de 3 iões por substância
Confirmação
Qualitativa
razão iónica % tempo de retenção
> 50% 10 abs
25 - 50 % 20% absoluto 2 % ou 0,1 abs
5 - 25 % 5 abs relativo 1%
< 5% 50%
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20
0
Ion 224.00 - Haloperidol
Confirmação
Quantitativa
Resultado:
87 ng/mL
0.7918
87,24
Confirmação
Quantitativa
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21
Resultado:
89 ng/mL
Confirmação
Quantitativa
Critérios de aceitação
Série
Branco de reagentes negativo e sem interferentes
Branco de sangue negativo e sem interferentes
Controlos positivos: todos os picos com S/R>3
Confirmação qualitativa
Amostras: TR relativo com desvio < 1% relativamente ao controlo
rácios iónicos dentro dos intervalos permitidos
todos os picos com S/R>3
Confirmação quantitativa
Curva de calibração: pelo menos 5 pontos (calibradores)
linear (r2>0,99)
exata (pelo menos 1 dos controlos com desvios < 20%)
Amostras : replicados com diferença inferior ao limite de repetibilidade