Post on 19-Feb-2016
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Giuseppe M. Perettigiuseppe.peretti@unimi.it
Artrosi
Definizione di artrosi
• Malattia degenerativa delle articolazioni, caratterizzata da progressive alterazioni della cartilagine articolare.
• La cartilagine articolare va incontro a degenerazione con fibrillazione, fissurazione, ulcerazione e perdita a tutto spessore della superficie articolare
• La malattia interessa, primitivamente o secondariamente, tutti gli elementi dell’articolazione: cartilagine articolare, osso subcondrale, legamenti, capsula, membrana sinoviale e muscoli peri-articolari
Artrosi e invecchiamento
Fenomeni distinti ma spesso collegati
Duplice causa:
• Il processo degenerativo dell’artrosi richiede molto tempo e perciò avviene in età avanzata.
• Parallelamente, le modificazioni che si verificano nelle articolazioni in conseguenza dell’età favoriscono i processi di degradazione articolare.
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Artrosi e invecchiamento
Fenomeni distinti ma spesso collegati
L’invecchiamento è accompagnato da una modificazione della composizione della matrice sia come componente idrica sia come componente solida. Questo favorisce l’artrosi che è una riduzione dello spessore cartilagineo determinata da morte cellulare, slaminamento meccanico, sbilanciamento della sintesi/degradazione della matrice.
Epidemiologia
12,3% della popolazione è affetta da malattie reumatiche
L’artrosi rappresenta il 72,6% di tutte le malattie reumatiche.Colpisce più frequentemente il sesso femminile e più precocemente il sesso maschile.
Sedi articolari più colpite:• rachide lombare 33%• rachide cervicale 30%• ginocchio 27%• anca 25%
Classificazione
• Artrosi primaria o idiopatica
• Artrosi secondaria a fattori locali, generali e/o ad eventi traumatici
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Classificazione SIR 1999
PRIMARIA
• Artrosi localizzata• Articolazioni IFD (noduli di Heberden)• Articolazioni IFP (noduli di Bouchard)
• Rizartrosi del pollice• Anca
• Ginocchio• Altre
• Artrosi generalizzata
• Artrosi erosiva
SECONDARIA
• A traumatismi• Ad anomalie di sviluppo• A turbe biomeccaniche• Ad alterazioni della struttura
ossea (displ. multipla epifisaria; displ. spondilo-epifisaria)
• A malattie metaboliche ed endocrine
• Congenite• Acquisite
• A malattie ereditarie del connettivo
• A malattie ematologiche• Ad artriti• Artrosi endemiche
Noduli di Heberden
Noduli di Bouchard
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Articular cartilage repair in blunt trauma
Articular cartilage repair in blunt trauma
Articular cartilage in blunt trauma
control
Milentijevic et al J Orthop Trauma 19:7, 2005
time 0
3 weeks
In vivo – rabbit model
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Articular cartilage repair in blunt trauma
Deep zone
Subchondral bone
Calcified zone
Cortical endplate
Tidemark
Load
Acute
Acute
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thickening of the tidemark
Articular cartilage repair in blunt trauma
Chronic
Deep zone
Subchondral bone
Calcified zone
Cortical endplate
Tidemark
Load
Shear forcesShear forces
Vertically orientedcollagen fibers
thickening of the cortical endplate
Articular cartilage repair in blunt trauma
Deep zone
Subchondral bone
Calcified zone
Cortical endplate
Tidemark
Load
Shear forcesShear forces
Vertically orientedcollagen fibers
Chronic
thickening of the cortical endplate
Articular cartilage repair in blunt trauma
Chronic
Deep zone
Subchondral bone
Calcified zone
Cortical endplate
Tidemark
Load
Shear forcesShear forces
Vertically orientedcollagen fibers
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thickening of the cortical endplate
Articular cartilage repair in blunt trauma
Chronic
Deep zone
Subchondral bone
Calcified zone
Cortical endplate
Tidemark
Load
Shear forcesShear forces
Vertically orientedcollagen fibers
Chronic
L’equilibrio tra anabolismo e catabolismo pesa a favore della degradazione
Si riversano nel liquido sinoviale prodotti del catabolismo cartilagineo (condroitin solfato, cheratin solfato,
frammenti di PG, peptidi del collagene tipo II e membrane di condrociti), con conseguente attivazione di macrofagi sinoviali e rilascio di citochine, proteinasi e radicali libe ri di ossigeno . Questi mediatori agiscono sui condrociti e sui sinoviociti modificando la sintesi di PG, collagene e acido ialuronico e nello stesso tempo rilasciano mediatori del catabolismo.
Patogenesi dell’artrosi
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Degenerative cartilage
Peretti GM et al. Unpublished data
Peretti GM et al. Unpublished data
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Peretti GM et al. Unpublished data
Clusters of cellsPeretti GM et al. Unpublished data
chondrointon sulfatekeratan sulfatePG fragmentstype II collagen peptides chondrocyte membranes
• Activated synovial macrophages then recruit PMNs establishing a synovitis
• They also release cytokines, proteinases and oxygen free radicals (superoxide and nitric oxide) into adjacent synovial fluid
• These mediators act on chondrocytes and synoviocytes modifying synthesis of PGs, collagen, and hyaluronan as well as promoting release of catabolic mediators
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What Causes the Pain?• Cartilage is aneural, so the joint
pain must arise from other structures:
– Subchondral bone: microfractures, meduallary hypertension with bone angina
– Osteophytes: stretching of nerve endings in the periosteum
– Ligaments: stretch– Joint capsule: inflammation,
distention– Synovium: inflammation– Periarticular muscle: spasm
Storia naturale dell’artrosi
Storia naturale dell’artrosi
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1 2 3 4
Storia naturale dell’artrosi
Kellgren & Lawrence
Alterazioni anatomo-patologiche dell’artrosi
1. Alterazioni cartilaginee: assottigliamento e
fissurazioni con ulcerazioni
2. Osteofiti marginali
3. Osteosclerosi subcondrale
4. Formazione di cavità geodiche
5. Alterazioni della membrana sinoviale e della caps ula
articolare
6. Alterazioni della muscolatura dell’arto interessa to
Alterazioni cartilaginee
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Alterazioni cartilaginee
Alterazioni cartilaginee
Osteofitosi marginale
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Sclerosi subcondrale
Cavità geodiche
Flogosi sinoviale
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Presentazione clinica
• Dolore meccanico precoce, all’inizio del
movimento; più tardivamente anche a riposo
(dolore ad innesco flogistico)
• Aggravamento del dolore in seguito alla
funzione articolare
• Rigidità mattutina di breve durata
• Limitazione funzionale
Diagnosi di artrosi
Effettuata generalmente sulla base dei segni e
dei sintomi clinici oppure, nei pazienti
asintomatici, sulla base dei reperti radiografici.
Sebbene la diagnosi sia generalmente semplice,
devono essere considerate altre malattie
reumatiche comuni (es. AR, spondilo-artropatie
con fattore reumatoide negativo, pseudogotta).
Diagnosi di artrosi
Criteri diagnostici principali:
• dolore • rigidità • crepitio articolare• assenza di aumento della temperatura
locale• RX: riduzione della rima articolare,
osteofiti, geodi, sclerosi subcondrale• VES <40 e FR negativo
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Terapia dell’artrosi
Nell’artrosi primaria è necessario abolire le
cause che ne favoriscono l’evoluzione
Nell’artrosi secondaria è necessario rimuovere
le cause che la hanno determinata
Il trattamento ottimale dell’artrosi richiede una combinazione di trattamenti farmacologici
e non farmacologici
Terapia dell’artrosi
A seconda del grado di evoluzione la
terapia può essere:
• Fisica
• Farmacologica
• Chirurgica
Terapia dell’artrosi
Nella patologia degenerativa da artrosi
secondaria l’approccio migliore è quello che
modifica le cause della patologia.
Nell’artrosi primaria la cura dei sintomi e il
supporto al trofismo delle articolazioni
interessate porta a conseguire i migliori risultati .
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Terapia dell’artrosi
Le forme più evolute richiedono un trattamento
chirurgico ma prima di arrivare alla fase chirurgic a
possiamo intervenire per arrestare l’evoluzione.
Dal momento che:
• il dolore è il sintomo predominante
• la flogosi oltre a provocare il dolore è una delle cause
di evoluzione dei processi degenerativi artrosici
dobbiamo intervenire sul dolore e sulla flogosi .
Terapia dell’artrosiTERAPIA FISICA:• Esercizio aerobico• Dimagrimento• Potenziamento muscolare• Termoterapia• Solette a cuneo• Educazione del paziente
Gli esercizi di allungamento dei muscoli consentono di ridurre il dolore e di migliorare la funzione mo toria.La mobilizzazione attiva delle articolazioni favori sce gli scambi metabolici della cartilagine
Terapia dell’artrosi
TERAPIA FARMACOLOGICA:
• Paracetamolo, FANS, oppioidi
• Infiltrazioni di steroidi o acido ialuronico
• Condroprotettori orali: glucosamina solfato, condroit insolfato, acido ialuronico, diacereina (inib IL-1)
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Terapia dell’artrosiTERAPIA FARMACOLOGICAda sola o in associazione alla fisioterapia svolge un’azione fondamentale agendo sul dolore, sulla contrattura muscolare, sulla flogosi e sul trofismo della cartilagine.
perdita di peso
utilizzo di stampelle
Farmaci sistemici
Tutori
Infiltrazioni
Stile di vita
analgesici
antiinfiammatori
collagene
steroidi
viscosupplementazione
Terapia dell’artrosiTerapia conservativa:
Terapia dell’artrosi
La TERAPIA CHIRURGICA è riservata alle
forme più evolute e più gravi.
Artroscopie, osteotomie e protesi.
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Prevenzione dell’artrosi
Prevenzione dell’artrosi
PREVENZIONE PRIMARIARiduzione dei fattori di rischio
PREVENZIONE SECONDARIAIntroduzione di interventi che prevengano la progre ssione verso una forma grave di malattia (es. osteotomie)
PREVENZIONE TERZIARIATrattamento delle conseguenze della malattia
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Riduzione di peso
Attività fisica
Iper uso o abuso Articolare
Corretta postura
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Coxartrosi
• Coxartrosi primitiva: 50 %
• Coxartrosi secondaria– Post-traumatiche (fratture del collo, del cotile, lussazioni)
– Deformità acquisite (coxa plana, epifisiolisi, osteonecrosi)
• Coxartrosi su malformazione lussante: 40 %– Displasia semplice
• del cotile : copertura insufficente, obliquità del tetto insufficiente
• del femore : coxa valga
– Sublussazione
– Lussazione vera
• Malformazione protrusiva
Eziologia
• Flessione conservata a lungo
• Difetto della estensione (flesso)
• Abduzione ed adduzione limitate precocemente
• Perdita precoce della Rotazione Interna
Riduzione della motilità
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• D0
• D1 : Dolore da molto tempo
• D2 : Dolore frequente
• D3 : Dolore alla deambulazione
• D4 : Dolore a riposo
• D5 : Dolore notturno
Dolore della coxartrosi
Atteggiamenti viziosi
• Flessione (sollecitazioni lombari)
• Abduzione o Adduzione
• Rotazione esterna
Atteggiamenti viziosi
Rigidità in abduzione Rigidità in adduzione
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Rigidità in abduzione
Rigidità in adduzione
Zoppie
Marcia con atteggiamento di “saluto”
Rigidità in flessione:lordosi compensatrice
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Manovra di Thomas
In posizione supina, l’anca sana controlaterale viene posta in massima flessione, annullando
l’iperlordosi lombare. In questa situazione, l’anca affetta appare flessa
Dismetria degli arti inferiori
Legata all’usura o ad una deformità che causa l’artrosi
Fare una rx del bacino con tavoletta di compensazione
Analisi della marcia
Marcia equilibrata Zoppia
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Usura = Pinzamento dell’interlinea
CoxartrosiAnca normale
Pinzamento, sclerosi, geodi, osteofiti
Coxartrosi su displasia
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Geodi
Trattamento medico
Il trattamento medico può sopprimere il dolore in maniera temporanea:
– Farmaci (FANS)
– Infiltrazioni
– Fisioterapia
– Diminuzione del peso e dell’attività fisica
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Trattamento chirurgico
• Le osteotomie del femore
–Traslazione
–Rotazione
–Varizzazione
–Valgizzazione
• Le osteotomie del bacino
• Le artroprotesi
Osteotomie del bacino(Salter)
Ostetomie del bacino (Chiari)
Traslazione della testa e copertura
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Coxa vara
Epifisiolisi Coxartrosi Protesi d’anca
Artroprotesi
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Artroprotesi
Stelo
Cementato Non cementato
Cotile
Cementato Non cementato
ArtroprotesiStelo non cementato
Anatomico Retto
Gonartrosi
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Gonartrosi
1 soggetto su 100 tra 55 e 64 anni
2 % degli uomini
6,6 % delle donne tra 65 e 75 anni
La gonartrosi è soprattutto un problema meccanico favorito
da:
Deformazioni femoro-tibiali
Alterazioni delle superfici articolari
Sequele di traumi ossei
Meniscectomie
Rotture di legamenti (LCA)
La gonartrosi interna su ginocchio varo
Può potenziare ed aggravare le cause descritte precedetemente,
con, in più, il sovraccarico ponderale e la debolezza del tirante esterno
• Un difetto dell’asse favorisce l’usura di un compartimento
• L’usura accentua la deviazione
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La gonartrosi interna su ginocchio varo
Dolore
Idrartro
Instabilità
La gonartrosi interna su ginocchio varo
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L’usura delle cartilagini si vede chiaramente in
artroscopia
La gonartrosi esterna su ginocchio valgoè meno frequente: 10 %
Artrosi femoro-tibiale interna (Kellgren & Lawrence)
1 2 3 4
31
La rottura del LCA provoca l’artrosi
(la sezione del LCA è un modello sperimentale dell’artrosi negli animali)
Appoggio bipodalico
Lyon Schuss
Cassetto anteriore
Le radiografie che mostrano l’usura
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Dal lato usurato si evidenzia una lassità, legata ad una perdita di sostanza cartilaginea poi ossea
“lassità da usura”
Lassità evidenziata da una radiografia in valgo forzato
Questa lassità è evidenziabile alla marcia ( o dalla stazione) in appoggio monopodalico:
decompensazione
Quando la deformità si accentua, appare come una lassità dell’apparato legamentoso del comparto opposto
lassità in distensione
Morfotipo
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In appoggio bipodalico,
la lassità legamentosa del comparto opposto può evidenziarsi
L’esistenza di una lassità in appoggio crea dei problemi per il calcolo
della correzione chirurgica ed è rilevante
per la prognosiVaro forzato Valgo forzato
Il trattamento medico può sopprimere il dolore solo temporaneamente
Farmaci
Infiltrazioni
Fisioterapia
Diminuzione del peso e dell’attività fisica
hanno solo azione sintomatica
Trattamento della gonartrosi
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I risultati delle pulizie articolari per artrotomia o per artroscopia sono variabili e non fanno altro che ritardare di qualche mese o anno l’intervento di protesizzazione
Le protesi sono utilizzate nei soggetti anziani, le loro prestazioni alle sollecitazioni non sono sufficienti se si propone lo stesso intervento a dei soggetti più giovani ed attivi
L’osteotomia ha per scopo l’eliminazione del dolore più a lungo possibile e può essere proposta a tutte le età ma generalmente prima dei 65 anni
La chirurgia
Il riequilibrio può essere ottenuto con tre tipi principali di osteotomie
Apertura interna Sottrazione esterna Curviplana
Lo scopo è ottenere l’equilibrio
Osteotomia d’apertura
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1 anno 2 anni
Osteotomia di apertura interna
Flessione 150° dopo osteotomia
Osteotomia di sottrazione esterna
Lama-placca “collo-di-cigno”(Descamps)
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Osteotomia “curviplana”
(Blaimont)
Gesti associati alle osteotomie
Artroscopie : 3 %
Artrotomie : 28 %
Meniscectomie
TTA
Osteofitectomie
Trapianti a mosaico
Ricostruzione del LCA
Indicazioni alle osteotomie
un soggetto giovane
un varo tibiale
un buona interlinea esterna
un LCA e un LCM normale
un restringimento dell’interlinea di stadio 1 o 2
No sovraccarico ponderale
Profilo di un buon candidato ad osteotomia:
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Artrosi femoro-tibiale interna (Kellgren & Lawrence)
1 2 3 4
84 % 60 %
di buoni risultati
Limiti dell’osteotomia
Stato del compartimento interno ed esterno
Limiti dell’osteotomia
Stato del compartimento esterno
12 anni
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La gonartrosi esterna su ginocchio valgoè meno frequente: 10 %
Origine femorale più frequente
Gonartrosi esterna su ginocchio valgo
Una normocorrezione è sufficiente.
La lassità interna è poco sollecitata se l’arto presenta un asse corretto
Osteotomia di sottrazione interna del femore
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Osteotomia di apertura esterna del femore
Rieducazione del ginocchio artrosico
Ridurre i sovraccarichi condrali generati dalla debolezza muscolare
Ridurre i dolori con le trazioni
Rinforzare il tirante esterno
Allungare i muscoli corti
(gli antiversori ++)
Tonificare i retroversori del bacino “gestori del l’equilibrio dello scheletro”
Correggere il flesso
Le osteotomie hanno ancora un ruolo importante, in associazione con la ricostruzione della cartilagine
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Protesi di ginocchio
Le protesi di ginocchio si rivolgono alle ginocchia dolenti, usurate, deformate
Le indicazioni dipendono dal grado di degenerazione
Protesi vincolata Protesi a scivolamento
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Protesi di femoro/rotulea
Protesi monocompartimentale
Protesi tricompartimentale
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Protesi tricompartimentale
Protesi tricompartimentale
Protesi tricompartimentale
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Protocollo di riabilitazione per intervento di Artroprotesi di Ginocchio (pag. 1)
OBIETTIVI ARCO DI
MOVIMENTOCARICO
ESERCIZI TERAPEUTICI
Comitato Riabilita
zioneSigascot
(1-2 sett.)
Estensione completa
Flessione PASSIVA del ginocchio a 100°
Autonomia nella deambulazione con
stampelle
Uso di dispositivo C.P.M. partendo da 0-40° e aumentando 5- 10° ogni giorno (almeno un ora al
giorno)
Con deambulatore dalla
prima/seconda giornata
Con stampelle dalla ottava
giornata
Mobilizzazione attiva
Contrazioni isometriche del quadricipite
Esercizi attivi per anca ginocchio e caviglia
(3-4 sett.)
Flessione ATTIVA del ginocchio a 100°
Autonomia nello scendere e salire le
scale con due stampelle
Stop C.P.M.
Continuare con mobilizzazione attiva
Con due stampelle progressivo
Esercizi per deambulazione con
stampelle (anche su scale)
Rinforzo di anca, ginocchio e caviglia con
leggera resistenza
Protocollo di riabilitazione per intervento di Artroprotesi di Ginocchio (pag. 2)
OBIETTIVI ARCO DI
MOVIMENTOCARICO
ESERCIZI TERAPEUTICI
Comitato Riabilita
zione Sigascot
(5-6 sett.)
Autonomia totale senza
ausili
recuperare la massima flessione
possibile
Inizialmente con una sola stampella da
abbandonare appena funzionalità e dolore
lo permettono
Esercizi di rinforzo specifico per quadricipite
e flessori
Esercizi di equilibrio monopodalici
Esercizi su scale, cyclette, ginnastica in acqua