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PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO OSPEDALE TERRITORIO
BPCO
ASL 12 VIAREGGIO REV.1 12/02/2013
PREMESSA
Il Piano Sanitario Regionale 2008-2010 prevede tra gli obiettivi strategici del
triennio il graduale avvio della sanità d’iniziativa per la prevenzione, la diagnosi e la
cura delle principali patologie croniche ad elevato impatto sanitario, sociale ed
economico. .
Nel recepire la Delibera della Regione Toscana n. 894/2008 , tenendo conto che la
definizione di percorsi assistenziali per le patologie indicate dal PSR (scompenso
cardiaco, diabete mellito, ictus, ipertensione medio-grave, BPCO) e la loro
pubblicazione sui siti internet aziendali rappresenta,un obiettivo delle Direzioni
Generali per l’anno 2009, nell’ ASL 12 Versilia si è costituito un gruppo di lavoro
multidisciplinare per redigere un percorso assistenziale territorio- ospedale-
territorio per cittadini affetti da BPCO.
GRUPPO DI LAVORO
Medici Ospedalieri: P. Lambelet - P.Comelli
Medici di Medicina Generale :G.L.Balderi – M.Cupisti - P.L.Franceshi
Medici di Distretto: F.Michelotti – L.Sivestri
Geriatra territoriale: G. Daole
PUA: Medico coordinatore D. Catelli – Coordinatoree Infermieristico G. Sbrana
Servizio Farmaceutico:M. Contino
Coordinatore infermieristico territoriale: R. Coppolecchia
Infermiera Modulo: M.G.Giovacchini
OSS Modulo: P. Ripamonti
Fisioterapiste: F.Benacci - C. Bianchini
Associazione CITTADINANZA ATTIVA: M. Borsacchi
OBIETTIVI
- monitorare il controllo della BPCO in soggetti con BPCO già diagnosticata
- ridurre e monitorare il numero delle riacutizzazioni della BPCO
- gestirne la gravità per ritardare la comparsa di Insufficienza Respiratoria
- gestire l’ Insufficienza Respiratoria Cronica
- ridurre il numero di ricoveri ospedalieri per IRA in soggetti affetti da BPCO con
caratteristiche individuate nell’ ambito del gruppo di lavoro
- individuare soggetti a rischio di BPCO nella fascia d’ età tra i 40 -60 anni
- facilitare l’ accesso ai servizi e garantire una continuità assistenziale per i soggetti
con bisogni socio sanitari
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- registrare il livello di percezione della qualità delle prestazioni erogate da parte dei
pazienti e dei loro familiari
CRITERI D’ INCLUSIONE
FASE 1
Tutti i pazienti con BPCO dei medici appartenenti al Modulo della Sanità d’ Iniziativa
saranno inclusi nel percorso territoriale tenendo presente anche gli eventuali bisogni
sociali.
Saranno inclusi nella fase ospedale-territorio del percorso seguiti, durante la
degenza e nel successivo follow-up dal Medico di Medicina Generale, dallo Pneumologo
e dai professionisti coinvolti,i soggetti di tutto il territorio aziendale che saranno
ricoverati nei Reparti di ALTA e MEDIA Intensità di Cura con diagnosi di:
Insufficienza Respiratoria Acuta in soggetti con BPCO e dimessi risolta la fase di
acuzie con le seguenti caratteristiche:
- Punteggio della Scala di Barthel<60 per Bisogni sanitari
- Punteggio della Scala di Barthel 0–100 per Bisogni sociali e/o comorbilità
I Pazienti nel follow-up, saranno seguiti dall’ Ambulatorio di Pneumologia e dal MMG:
per quelli con bisogni sociali già segnalati durante il ricovero al PUA, l’UVM
provvederà già durante il ricovero, ad elaborare un Piano Assistenziale
Personalizzato conforme alle esigenze del cittadino e a programmare le successive
verifiche in base alle risorse territoriali disponibili (vedi diagramma di flusso
allegato).
FASE 2
Individuazione dei soggetti dai 40 ai 60anni a rischio di di BPCO
a partire dal secondo semestre dall’ inizio dell’ attuazione del percorso
RESPONSABILE DEL PERCORSO
Direttore Sanitario : Antonio Latella
COORDINATORI DEL PERCORSO
Coordinatore ospedaliero: Paolo Comelli
Coordinatore Territoriale: Laura Silvestri
Coordinatore modulo Sanità d’ iniziativa: Massimo Pardini
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DEFINIZIONE DI BPCO
La BPCO è una malattia prevenibile e curabile caratterizzata da una
limitazione del flusso aereo non completamente reversibile.
Tale limitazione è di solito progressiva ed associata ad un’anormale
risposta infiammatoria dei polmoni a particelle nocive,gas e sopratutto
a fumo di sigaretta.
Benchè colpisca in via prioritaria i polmoni,produce significative
conseguenze sistemiche.
ATS-ERS TASK FORCE 2004
DIAGNOSI DI BPCO
In presenza di:
SINTOMI ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO
-Tosse -Tabacco
-Escreato -Agenti occupazionali:polveri – gas
-Dispnea -Inquinamento indoor/ outdoor
La SPIROMETRIA è l’esame strumentale che consente la diagnosi e la
stadiazione dei livelli di gravità della BPCO ( STADIO 1 -2-3-4)
ATS-ERS TASK FORCE 2004
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Definizione di Riacutizzazione della BPCO:
ATS-ERS position paper: Standards for COPD
ERJ 2004; 23:932-46
“Un evento nel decorso naturale della BPCO caratterizzato da una
variazione della dispnea, della tosse e/o dell’espettorato
oltre la normale variabilità quotidiana e tale da indurre a una
variazione nella gestione”.
DEFINIZIONE DI STABILITA’ CLINICA:in assenza di
Linee Guida possiamo utilizzare come criteri clinici di
stabilità:
-PA,FC,FR, costanti, anche senza terapia parenterale,da
almeno 24 ore.
-Emogasanalisi stabile da almeno 24 ore
Ulteriori Requisiti Indispensabili per la dimissione sono
inoltre:
-Consenso del medico di Medicina Generale alla presa in
carico del paziente presso il suo domicilio
-Piena comprensione della gestione terapeutica domiciliare
da parte dei pazienti o dei Care – Givers dopo periodo di
addestramento effettuato dal personale infermieristico
ospedaliero.
-Elaborazione di un PAP da parte degli operatori dell’ UVM
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Percorso Territorio- Ospedale –Territorio
BPCO AZIONI: MMG
Fase 1 -Azioni
1 Diagnosi BPCO In presenza di : _Tosse -Escreato -Dispnea -Presenza di fattori di rischio specifici Spirometria indicativa di ostruzione al flusso aereo
2 -Raccoglie consenso informato per l’ ingresso nell’ ambulatorio pro attivo dei soggetti affetti da BPCO di qualsiasi età
3- Counseling sui fattori di rischio FUMO OBESITA’ SEDENTARIETA -Promozione stili di vita corretti (AFA - DIETA -ASTENSIONE FUMO)
4 - Visita /inquadramento iniziale Esame Obiettivo - Prescrizione spirometria come da linee guida MODALITA’?
5 Stila in base allo Stadio di Gravità rilevato con la spirometria ,piano diagnostico terapeutico e verifiche secondo linee guida ( schema 1-.2-3-4)
6 RINFORZA adesione a corretti stili di vita in occasione delle visite di controllo secondo linee guida (AFA –DIETA FUMO)-
7 - Valuta il monitoraggio clinico diagnostico terapeutico (secondo Linee Guida schema1-2-3-4))
-8 Invia all’ ambulatorio dello specialista secondo linee guida e per riacutizzazione BPCO previo accordo telefonico con specialista
9 Segue nel follow-up i pazienti che rientrano nel percorso: IRA in soggetti con BPCO (scheda 4 percorso ospedale -territorio)
.10 Segnala al PUA o ai Punto Insieme i pazienti a domicilio con bisogni sociali
11 Segnala al PUA tra i pazienti ricoverati i casi socio sanitari complessi che necessitano dell’ attivazione dell’ UVM (scheda 2 percorso ospedale -territorio)
12 Prescrive secondo modalità già in atto: -Farmaci da ritirare o c/o sportelli del Servizio Farmaceutico dei presidi aziendali o c/o farmacie territoriali -Fornitura di ossigeno Gassoso per terapia domiciliare da ritirare c/o farmacie territoriali
13 FORMAZIONE OSS/ Infermiera gestione cartella informatizzata e ambulatorio nel setting della Medicina Generale
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Infermiere/OSS Fase 1 -Azioni
-1 Prepara elenchi dei pazienti con BPCO già conosciuti.
2 Da appuntamenti ai soggetti con BPCO
3 Prepara elenchi soggetti arruolati
4 Annota i dati in cartella ,li aggiorna e li consegna alle date stabilite al Medico di Distretto.
5 - Misura : Peso- CV- BMI- PA- Saturazione Hb
6 Verifica il corretto uso della terapia inalatoria: se non corretta inizialmente a cadenze ravvicinate con frequenza da individuare a seconda del paziente
8 Prenota le visite specialistiche di controllo MODALITAsecondo Linee Guida (schema 1-2-3-4)
9 Verifica le date dei controlli presso l’ ambulatorio del modulo e avverte il paziente (per telefono)
10 Verifica: P.A., Peso, BMI, CV, Adesione stili di vita (dieta, fumo- AFA ) secondo piano concordato con il paziente e linee guida - Verifica e ripete educazione sanitaria su terapia inalatoria
11 Registra i dati dei controlli effettuati sulla cartella
12 Invia il paziente al MMG quando i risultati attesi non sono stati raggiunti
13 Raccoglie documentazione per rilascio esenzione ticket in caso di Insufficienza Respiratoria Cronica
-14 Fa avere al soggetto affetto da IRC esenzione dal Ticket.
15 Partecipa al corso di formazione aziendale per gestione soggetti Con BPCO
16 Se rileva bisogni socio Sanitari complessi da indicazione ai cittadini sui Punti Insieme territoriali
Paziente Fase 1-Azioni
1 Aderisce all’ ingresso all’ ambulatorio firmando l’ apposito modulo del consenso
2 -Esegue quanto concordato con il MMG
3 -Riporta all’ Infermiera/ OSS quanto autonomamente
4 -Ritira farmaci c/o Servizio farmaceutico aziendale (Ex Osp-Tabarracci o
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informato .
eseguito.(– adesione stili di vita corretti) alle date concordate -Effettua dimostrazioni sull’ uso corretto della terapia inalatoria
Osp.Versilia) o c/o farmacie territoriali ese necessario c/o queste ossigeno gassoso
5 -Si presenta ai controlli specialistici stabiliti Dietista Fase 1-Azioni
6 In caso di bisogni socio sanitari si rivolge al Punto Insieme territoriale di riferimento
7 Ritira esenzione ticket c/o Ambulatorio Modulo. se affetto da Insufficienza Respiratoria Cronica
1 Stila Dieta personalizzata
2 Follow - up in base a risultati raggiunti
Pneumologo Fase 1 -Azioni
1 . Visita /inquadramento (E.O. valutazione fattori di rischio ,rafforza la necessità di stili di vita corretti effettua spirometria ed emogasanalisi)
2 -Programma e prenota i controlli secondo linee guida per soggetti stabilizzati ( schema 1-2-3-4-) e li comunica le date all’ Inf-Oss modulo tramite fax ?
3 Effettua consulenze ambulatoriali per il MMG per BPCO riacutizzata in casi particolari, entro le 72 ore lavorative dalla segnalazione del caso, previo contatto telefonico durante l’orario di ambulatorio, che sarà comunicato appena possibile ai MMG. .
4 Collabora con il MMG per piano terapeutico e modalità di follow -up per soggetti non stabilizzati
5 Effettua protocollo di ammissione in OTLT e lo invia al Servizio Farmaceutico secondo le modalità già in atto per terapia domiciliare con ossigeno liquido
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Medico di Reparto PNEUMOLOGO Fase 1- Azioni
1 Accoglie il paziente con: IRA in soggetti con BPCO Avvisa PUA (scheda 1 percorso ospedale -
territorio)
2 Prende visione dei problemi socio sanitari riferiti dal MMG dei soggetti ricoverati nel reparto di MG per: IRA con BPCO
(scheda 2)
3 Invia al PUA scheda 3 alla dimissione e collabora con il PUA e MMG per la stesura del PAP nei casi socio sanitari complessi come da procedure già in atto
4 Effettua il Follow –up di tutti i pazienti ricoverati a 3-6-9-12 mesi dalla dimissione e invia i dati al PUA ( scheda 5-6)
5 Segue nel follow-up i pazienti che sono entrati nel percorso (scheda 5 percorso ospedale –territorio
6 Effettua corso di formazione per I.P./oss sulla gestione dei soggetti con BPCO
7 Effettua protocollo di ammissione in OTLT e lo invia al Servizio Farmaceutico secondo le modalità già in atto per terapia domiciliare con ossigeno liquido
PUA Fase 1 -Azioni
1 Accoglie tutte le segnalazione dal reparto di MG per paziente ricoverato per: IRA in soggetti con BPCO 5 Raccoglie i dati del Follow-up dei casi inseriti nel percorso IRA IN BPCO sia dall’ Ospedale che dal MMG
2 Raccoglie informazioni socio- sanitarie dal MMG
3 Inserisce nel percorso Ospedale – Territorio solo i pazienti con BPCO aventi alla dimissione un punteggio della scala di Barthel: Bisogni sanitari<60 Bisogni sociali e/o comorbilità 0-100
4 Nei casi complessi socio-sanitari (ultra 65aa e adulti con patologie assimilabili all’età geriatria) collabora nell’ ambito dell’UVM con il MMG per la stesura del PAP secondo le modalità concordate
Infermiera Ospedaliera Fase 1 Azioni
1 Collabora con lo specialista nella gestione dell’ ambulatorio Pneumologico per i soggetti del follow- up del percorso IRA in BPCO
2 Effettua verifiche domiciliari secondo le necessità(bimestrali –trimestrali) sul corretto uso dei
3 Invia resoconti mensili visite ambulatorio Pneumologico soggetti follow-up IRA in BPCO
4 Invia resoconti trimestrali Visite domiciliari soggetti in Ventilazione Meccanica
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ventilatori e fornisce materiale ai soggetti in Ventilazione Meccanica
Fisiatra Fase 1 Azioni
Fisioterapista Fase1 Azioni
1 -Consultazione cartella clinica del Fisiatra modalità già in atto ) da parte del Fisiatra
2 -Compilazione Cartella Riabilitativa dopo attivazione (secondo modalità già in atto) da parte del Fisiatra
3 -Valutazione funzionale come da modalità già in atto
4 -Impostazione programma riabilitativo personalizzato
5 -Condivisione progetto da parte del team riabilitativo su obiettivi- verifiche intermedie e finale
6 -Trattamento Riabilitativo secondo Linee Guida già in atto -Consegna Opuscolo informativo -Attuazione verifiche
7 -Eventuale invio per visita Fisiatrica di controllo secondo modalità già in atto
8 -Proseguimento trattamento previo parere del Fisiatra ( max.due cilcli/anno)
9 Propone insieme al fisiatra , se presenti condizioni cliniche da linee guida, l’ adesioni a corsi AFA per BPCO e invia il paziente alla palestra più vicina al suo domicilio
Servizio Farmaceutico Fase1 Azioni
1 Effettua la distribuzione diretta dei Farmaci con modalità già in atto presso gli Sportelli del presidio Ospedaliero e dei presidi Territoriali
2 Attiva la ditta convenzionata con l’ azienda per la fornitura domiciliare di ossigeno liquido
3 Fornisce elenco dei pzienti del modulo in OTLT
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su segnalazione e con piano terapeutico dello pneumologo
Medico di Distretto Fase1 Azioni
1 Raccogli elenchi soggetti arruolati con BPCO alle scadenze previste
2 Effettua verifiche periodiche sull’ andamento del Percorso e Indicatori con il Medico Coordinatore del Modulo(trimestrali)
3 Collabora con il Coordinatore del Modulo per la risoluzione di eventuali criticità
4 Effettua verifica finale per raggiungimento obiettivi percorso e indicatori
5 Si rapporta con Sistema Informativo Aziendale Per raccolta dati indicatori
6 Verifiche periodiche del’ andamento del Modulo con i MMG AUDIT
7 Fornisce dati alla Regione
Percorso territorio Ospedale- Territorio BPCO
INDIVIDUAZIONE PAZIENTI A RISCHIO DI BPCO: MMG
Fase 2 -Azioni
1 Individua tra i suoi pazienti : COME? gli ultra 40enni : -fumatori -ex fumatori -fattori di rischio lavorativi -fumo passivo
2 Valuta rischio BPCO Counseling e promozione stili di vita corretti nei pazienti con queste caratteristiche
3 Visita inquadramento
4 Attua e prescrive accertamenti diagnostici secondo linee guida ( schema 5)
5 Se spirometria patologica fa piano diagnostico terapeutico
6 Modifica piano terapeutico a risultati non raggiunti
7 Se spirometria non patologica rientra scheda linee guida (schema 5)
8 Invia i soggetti ai corsi AFA semplice
Infermiera /OSS Fase2 –Azioni
1 -Consegna griglia rischio BPCO ai soggetti con le
2 Misura ai soggetti a rischio -PA, Peso, BMI , CV
3 -Stila elenco dei soggetti arruolati a rischio di BPCO e lo
4 Counseling periodici individuali o di gruppo Su astenzione fumo- AFA- Dieta
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caratteristiche di cui sopra SE FUMATORI
- Verifica motivazione
invio centro antifumo tramite colloquio Tempo 0
-Prenota spirometria secondo tempi di arruolamento e comunica la data dell’ esame al paziente -Educazione terapia inalatoria se spirometria patologica
invia al Medico di Distretto
-Verifica adesione stili di vita -Verifica la corretta tecnica di esecuzione della terapia inalatoria Misura :PA, Peso, BMI , CV ( schema 5)
5 Riporta e aggiorna i dati in cartella.
6 - Invia il paziente
dal MMG per risultato non raggiunto
7 - Prende
appuntamento con Dietista, se il risultato non è raggiunto
Verifica periodica motivazione disassefuazione al fumo se fumatore---Rinforza messaggio Educazione alimentare Promuove AFA (schema 5)
Paziente Fase 2 -Azioni
Da’ assenso all’ingresso nel percorso firmando l’ apposito modulo del consenso informato. -.
2 Effettua programma concordato secondo Linee Guida
3 Risponde alle chiamate dell’ Infermiera e Si presenta ai controlli stabiliti
Dietista Fase 2 -Azioni
-1 Redige programma dietetico individuale
2 Follow –up secondo Linee Guida o per risultato non raggiunto a date da stabilire
Medico di Distretto
Fase 2 -Azioni
1 ? -Invia lettere ai pazienti tra 40-60 anni dell’elenco fornito
2 -Verifica arruolamento iniziale.
-3 Verifica incidenza pazienti rischio a 6 -12 mesi
4 Verifica follow-up dei soggetti arruolati a 6-12 mesi Effettua
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dai MMG con invito a presentarsi dal curante (Vedi testo lettera stilata in collaborazione da: MMG - Medico Distretto )
AZIONI FASE 1
Fisioterapiste Fase 2 Azioni
1 Invia AFA semplice
2 Eventuale proposta di attivazione cicli di Fisioterapia con programma personalizzato secondo le modalità già in atto
Servizio Farmaceutico Aziendale Fase 2 Azioni
1 Effettua eventuale Distribuzione Diretta dei Farmaci secondo modalità in atto ( martedi e venerdi c/oDistretto Tabarracci ore 8.30 -13.00) o c/0 Ospedale Versilia (lun.-Sab. ore
Associazione cittadinanza attiva Fase 1 -2 Azioni
1 Promozione tra tutti i cittadini di corretti stili di vita
2 Informazioni sui percorsi assistenziali Aziendali e sulla Sanità d’ Iniziativa ai cittadini
3 Collabora con i MMG e gli specialisti alla definizione ed attuazione dei percorsi
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PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL 12
BPCO
SCHEMA 1 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG
del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti con BPCO STADIO1 - LIEVE
(FEV1/FVC<70% con FEV>80%)
Data ingresso ambulatorio San.d’In.________ Firma Medico Curante_________
Cognome___________________________ Nome ____________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente a__________________
Via__________________ n°________ Tel______________________
Grado d’ istruzione
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Scompenso Cardiaca
Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia
Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Diabete Mellito
FATTORI DI RISCHIO
Nessuno Fumo Ex Fumo Alcool
Ipercolesterolemia Obesità Soprappeso Sedentarietà
Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no
Esposizione fumo passivo si no
_
DATA_________
Peso____ BMI___ CV____ P.A.________ Saturazione Hb_-
SPIROMETRIA BASALE __________RX TORACE ________EMOCROMO______
-ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si no
Se IR distribuzione ossigeno si no
OGNI SEI MESI OGNI DODICI MESI OGNI CINQUE ANNI
-PA –Peso- BMI- CV
-Counseling stili di vita
-Vaccinazione antinfluenzale
-Spirometria:
Eventuale gas analisi e
successivi controlli secondo
Linee Guida Aziendali per
Stadio gravità BPCO
-Vaccinazione anti
pneumococcica
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PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL 12
BPCO
SCHEMA 2 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG
del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA MMG per soggetti BPCO STADIO 2
MODERATA (FEV1 50%-<80%)
Data ingresso ambulatorio San.d’ In. _________ Firma Medico Curante
Cognome___________________________ Nome ____________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente a__________________
Via__________________ n°________ Tel______________________
_Grado d’ istruzione
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Scompenso Cardiaco
Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia
Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Diabete Mellito
FATTORI DI RISCHIO
Nessuno Fumo Ex Fumo Alcool
Ipercolesterolemia Obesità Sovrappeso Sedentarietà
Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no
Esposizione fumo passivo si no
DATA ___________
Peso____ BMI___ CV_____ P.A._______
Saturazione Hb________
SPIROMETRIA BASALE __________RX TORACE ________EMOCROMO______
-ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si no
Se IR distribuzione ossigeno aziendale si no
-ATTIVATA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA si no
OGNI TRE
MESI
-PA –Peso-
BMI- CV
-Counseling stili
di vita
OGNI SEI MESI
-Emocromo
Visita specialistica: (Saturazio
Hb -Spirometria +PEF
-Emogasanalisi)
-Cicli di fisioterapia secondo
programma riabilitativo Stadio
BPCO
OGNI
DODICI MESI
Vaccinazione
antinfluenzale
OGNI CINQUE ANNI
-Vaccinazione anti
pneumococco
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PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL12
BPCO
SCHEMA 3 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del
MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti con BPCO STADIO 3
GRAVE (FEV1 50%-30%)
Data ingresso San.d’ In.________ Firma Medico Curante___________
Cognome___________________________ Nome ________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente a_____________________
Via__________________ n°________ Tel__________________________
_Grado d’ istruzione
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Scompenso Cardiaco
Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia
Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Diabete Mellito
FATTORI DI RISCHIO
Nessuno Fumo Ex Fumo Alcool
Ipercolesterolemia Obesità Sovrappeso Sedentarietà
Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no
Esposizione fumo passivo si no
Data________ Peso_____ BMI____ P.A.________ CV_______
SPIROMETRIA ESEGUITA IL________
EMOGASANALISI
CONTROLLO N° 1
<1Mese
N°2
3 Mese
N°3
6Mese
N°4
9 mese
N°5
12mesi
DATA
OGNI TRE MESI OGNI SEI MESI OGNI DODICI -
MESI
OGNI CINQUE
ANNI
Counseling: Uso
dispositivi inalatori-
OTLT-eventuale VMD
Emocromo
Spirometria
Esame citologico
dell’ espettorato
Vaccinazione anti
influenzale RX
TORACE ( o ogni 24
mesi)
Vaccinazione
Anti pneumococco
ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si no
Se IR distribuzione ossigeno aziendale si no
-ATTIVATA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA si no
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PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL12
BPCO
SCHEMA 4 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del
MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti con BPCO STADIO 4
(MOLTO GRAVE FEV1 >30)
Data ingresso ambulatorio San.d’In._________ Firma Medico Curante__________
Cognome___________________________ Nome ________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente a_____________________
Via__________________ n°________ Tel__________________________
_Grado d’ istruzione
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Scompenso Cardiaco
Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia
Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Diabete Mellito
FATTORI DI RISCHIO
Nessuno Fumo Ex Fumo Alcool
Ipercolesterolemia Obesità Sovrappeso Sedentarietà
Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no
Esposizione fumo passivo si no
Data________ Peso_____ BMI____ P.A.________ CV_______
*EMOGASANALISI
CONTROLLO N° 1
<1Mese
N°2
3 Mese
N°3
6Mese
N°4
9 mese
N°5
12mesi
DATA
SPIROMETRIA ESEGUITA IL________
-ESAME CITOLOGICO ESPETTORATO -
EMOCROMO
OGNI SEI MESI
RX TORACE OGNI DODICI MESI
ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si no
Se IRC distribuzione ossigeno si no
-ATTIVATA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA si no
*In casi selezionati concordati con il MMG i controlli della gas analisi e le visite
specialistiche potranno essere effettuate anche in date diverse da quelle monitorate
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PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL12
BPCO
SCHEMA 5delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del
MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti a rischio per BPCO
(40-60 anni) Data ingresso ambulatorio San.d’ In._________ Firma Medico Curante__________
Cognome___________________________ Nome ________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente a_____________________
Via__________________ n°________ Tel__________________________
_Grado d’ istruzione
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Scompenso Cardiaco
Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia
Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Diabete Mellito
FATTORI DI RISCHIO
Nessuno Fumo Ex Fumo Alcool
Ipercolesterolemia Obesità Sovrappeso Sedentarietà
Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no
Esposizione fumo passivo si no
Peso_____ BMI____ P.A.________ CV_____ Counseling stili di vita_________
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COMPILAZIONE QUESTIONARIO per identificare soggetto a rischio BPCO:
Risposta negativa: Consigli stili di vita sani Risposta positiva esegue:
SPIROMETRIA ESEGUITA IL__________
NON PATOLOGICA - INVIO CENTRO ANTIFUMO se motivato dopo colloquio
-Controllo stili di vita
-Spirometria ogni 24 mesi
PATOLOGICA - INVIO CENTRO ANTIFUMO se motivato dopo colloquio
-INIZIO TERAPIA
-CONTROLLI a seconda LINEE GUIDA STADIO GRAVITA’
COUNSELING-Controlli stili di vita
CONTROLLO STILI DI VITA
A TRE MESI A SEI MESI A DODICI MESI
Peso Peso Peso
PA PA PA
BMI CV BMI CV BMI CV
INDICATORI DI PROCESSO
Indicatore processo Fonte T/
Valutazione
VERIFICA Risultato
atteso
Redigere elenco
dei
Pazienti con BPCO
procedura
informatizzata dei
MMG
ARCHIVIO
Modulo MMG
0 Medico comunità
trimestrale
5.5% +-
1,5%
ARS/
AZIENDA
Mese 12 Medico comunità
Trimestrale
>70%
% Circonferenza
Vita
ultimi due anni
ARCHIVIO
MMG
“ Medico comunità
trimestrale
>70%
Counseling
(individuale o di
gruppo)
ARCHIVIO
MMG
“ Medico comunità
trimestrale
>70%
ARCHIVIO
MMG
“ Medico comunità
trimestrale
>70%
% Registrazione
dato fumo
ARCHIVIO
MMG
‘’ Medico comunità
trimestrale
>70%
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N° segnalazioni casi
socio sanitari Punto
Insieme/N°soggetti
dell’ elenco di
patologia
DATI
AZIENDA
‘’ Medico
comunità
trimestrale
Registrazione dato
N° soggetti seguiti
dal servizio
infermieristici
territoriale/
N°soggetti dell’
elenco di patologia
DATI
AZIENDA
‘’ Medico
comunità
trimestrale
Registrazione dato
% di soddisfazione
degli utenti a cui è
somministrato il
questionario/nimero
questionari
somministrati
DATI
AZIENDALI
“ Medico
comunità
annuale
Registrazione dato
20
INDICATORI DI ESITO
Indicatore di esito Fonte T/Valutazione Verifica RISULTATO
ARCHIVIO
MMG
Mese 12
Medico di
comunità
monitoraggio
trimestrale
>10%sart up o 20%
ARCHIVIO
MMG/
AZIENDA
Come sopra Come sopra
>70%
N° assistiti Modulo
ricoverati una volta
per IRA in soggetti
con
BPCO/N°assistiti
iseriti nel
FOLLOW-UP
DATI
AZIENDA/
ARCHIVIO
MMG
Come sopra Come sopra
100%
Mantenimento
Tasso di ricovero
aziendale per BPCO
in soggettivi età
0/>65 anni entro
dato
anno 2007
DATI MES Come sopra Come sopra
Mantenimento
media regionale
N° Segnalazioni
casi socio sanitari
PUA/N°
Soggetti ricoverati
per le condizioni
cliniche individuate
dal G.L.
DATI
AZIENDALI
Come sopra Come sopra
90%
21
Legenda:
� Ambulatorio Sanità d’ Iniziativa : è costituito da un gruppo di MMG che si atterrà a linee guida aziendali multidisciplinari predisposte per la prevenzione, la cura ed il monitoraggio delle patologie croniche individuate dal Chronic Care Model e delle relative complicanze. Nello svolgere la loro attività i MMG saranno affiancati da personale infermieristico, Operatori Socio Sanitari (OSS), Medici specialisti ospedalieri e territoriali e Assistenti sociali. Allo scopo di favorire l’ adesione a corretti stili di vita i cittadini saranno indirizzati dai Medici del modulo al Centro Antifumo Aziendale e alle strutture sul territorio dove verrà praticata l’ Attività Fisica Adattata: a tale proposito verrà messa a disposizione dei cittadini un’ apposita modulistica.
� AFA: Attività Fisica Adattata (sinonimo Attività Motoria Adattata AMA ) � BMI: Body Mass Index � CV: circonferenza vita � BPCO:BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA � MMG: Medico di Medicina Generale � OSS: Operatore Socio Sanitario � PA: pressione arteriosa � PAP: Piano Assistenziale Personalizzato � PUA: è un punto di continuità, integrazione e unificazione dei percorsi socio-
sanitari. Una porta di accesso ai servizi, un punto di elaborazione dati, un osservatorio dell’ andamento della patologia,per la necessità e gestione dei servizi. E’ un punto di riferimento per i servizi Territoriali, Ospedalieri e per i Medici di Medicina Generale.
� Punto Insieme: punto unico di accesso territoriale per i cittadini: è punto di ascolto, orientamento e sostegno ai cittadini, accoglie la domanda per una risposta adeguata e pertinente al bisogno semplice e attiva in caso di bisogno composto socio sanitario e complesso per gravità clinica e alto rischio sociale il
� UVM: Unità Valutazione Multidisciplinare
22
PERCORSO CONTINUITA’ ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO
QUESTIONARIO 1° VALUTAZIONE OSPEDALIERA
da somministrare al Paziente ricoverato e/o ai Familiari, per:
“INDIVIDUAZIONE DEL RISCHIO SOCIALE”
1. VIVE SOLO? SI NO
2. E’ SENZA FAMILIARI IN GRADO DI ASSISTERLA? SI NO
SCHEDA 1
PERCORSI P.U.A. � U.O.C. MEDICINA ALTA � MEDIA � BASSA INTENSITA’� � U.O. PNEUMOLOGIA � U.O.C. CARDIOLOGIA � ALTRO REPARTO…………………………… � Ictus � Insufficienza Respiratoria Acuta in BPCO � Scompenso cardiaco �Diabete Mellito Chetoacidosi diabetica 250.1 �
Sindrome iperglicemica iperosmolare 250.2 �
Coma ipoglicemico 250.3 � Acidosi lattica 276.2 � � Altre Patologie…………………. Fax 0584/6059346
Telef 0584/6059205 0584/6059285 Cognome _____________________ Nome_______________________
Data di nascita __ __/__ __/__ __ __ __
Via _______________________________________________________
Città ___________________________
Firma dell’ operatore______________________
INVIARE ALLA INFERMIERA
DEL P.U.A
DATA RICOVERO : --- / --- / ---
ALLEGATO A
Rev. 0
23
SCALA DI BARTHEL INDEX: VALUTAZIONE DELLA D ISABILITA’ Paziente _______________________________________________________ Data ingresso ____/____/_______ Diagnosi _______________________________________________________ Data dimissione ____/____/_______
ATTIVITA’
Punteggio ingresso
Punteggio dimissione
Punteggio 3 mesi
Punteggio 6 mesi
Punteggio 12 mesi
Alimentazione 0 = incapace 5 = necessità di assistenza, ad es. per tagliare il cibo 10 = indipendente
Fare il bagno 0 = dipendente 5 = indipendente
Igiene personale 0 = necessità di aiuto 5 = si lava la faccia, si pettina,si lava i denti, si rade (inserisce la spina se usa il rasoio)
Vestirsi 0 = dipendente 5 = necessita di aiuto ma compie almeno metà del compito in tempo ragionevole 10 = indipendente, si lega le scarpe, usa le cerniere lampo, bottoni
Controllo del retto 0 = incontinente 5 = occasionali incidenti o necessità di aiuto 10 = continente
Controllo della vescica 0 = incontinente 5 = occasionali incidenti o necessità di aiuto 10 = continente
Trasferimenti nel bagno 0 = dipendente 5 = necessita di qualche aiuto per l’equilibrio,vestirsi / svestirsi o usare carta igienica 10 = indipendente nell’uso del bagno o della padella
Trasferimenti sedia / letto 0 = incapace,no equilibrio da seduto 5 = in grado di sedersi, ma necessita della max assistenza per trasferirsi 10 = minima assistenza e supervisione 15 = indipendente
Deambulazione 0 = immobile 5 = indipendente con la carrozzina per > 45 metri 10 = necessita di aiuto di una persona per > 45 metri 15 = indipendente per più di 45 m. , può usare ausili (es. bastone) ad eccezione del girello
Salire le scale 0 = incapace 5 = necessita di aiuto o supervisione 10 = indipendente , può usare ausili
TOTALE (0 – 100)
ALLEGATO B
24
SCHEDA 2
�Ictus �I.R.A. in BPCO �Scompenso Cardiaco �Diabete Mellito �Altra Patologia P.U.A Reparto entro 72 ore dall’ingresso U.O.S. Diabetologia (solo pazienti del percorso Diabete Mellito) � U.O.C. MEDICINA ALTA MEDIA BASSA fax 0584/6058745 � U.O. PNEUMOLOGIA fax 0584/6058759 � U.O.C. CARDIOLOGIA fax 0584/6059719 � Altro reparto………………….
Dott. __________________________________ tel.______________________________________ _____________________________Informazioni socio-sanitarie
Nome _______________________ Cognome___________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Sesso: F � M �
GRADO DI ISTRUZIONE---------------------------- Condizioni sociali Vive solo Si� � No Vive in famiglia Si� � No Convive con coniuge anziano Si� � No Senza fissa dimora Si� � No Presenza di parenti tenuti alla cura Sì� � No Problematiche familiari Sì� � No Rischio sociale Sì � �No Assistenza precedente il ricovero nessuna� familiare� ADI� RSA� infermiere dom.� servizi sociali� � altro ______________________________________________
Fattori di rischio: nessuno � fumo � ex fumo � tao � alcool � obesità � ipercolesterolemia � sedentarietà � soprappeso � Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no
Esposizione fumo passivo si no Comorbilità: Ipertensione � Diabete � Scompenso cardiaca � Fibrillazione Atriale � Bronchiectasie � altra Cardiopatia �
Patologia Neurologica � Patologia Psichiatrica � Arteriopatia arti inferiori �
Terapie continuative: _______________________________________________ _______________________________________________________________
Pregressi eventi CV si □ no□
Pregressi ricoveri per IRA si □ no□ Note:
Data _________________ Firma dell’operatore__________________
ALLEGATO F
25
SCHEDA 3 A Alla DIMISSIONE dal Reparto o da U.O.S. Diabetologia (in caso di Diabete Mellito)
al Punto Unico Accesso (Fax 0584/6059346)
� Ictus � I.R.A in BPCO ICDIX 518.81 □ 491.21 □ � Scompenso Cardiaco… �Altra Patologia � Diabete Mellito Chetoacidosi diabetica 250.1 � Sindrome iperglicemica iperosmolare 250.2 � Coma ipoglicemico250.3 � Acidosi lattica 276.2 �
Nome _______________________ Cognome__________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Sesso: F � M �
Via_________________________Città_______________________________
Tel.: ____________________ Persona rif.:___________________________
Grado parent.: ________________Tel.: _________________________________
GRADO DI ISTRUZIONE----------------------
MMG: __________________
Tel. ____________________
CONDIZIONI SANITARIE Comorbilità
Ipertensione � Diabete � Scompenso Cardiaco � Arteriopatia arti inferiori � Fibrillazione Atriale � Bronchiectasie � altra Cardiopatia �
Patologia neurologica ICDX_____ Patologia psichiatrica ICDX _______
Percorso Diabete mellito: circonferenza vita cm______data_______
Note Punteggio SCALA DI BARTHEL:
Note: criteri d’ inclusione Percorso IRA in BPCO e DIABETE MELLITO punteggio Barthel:
Bisogni sanitari <60 � Bisogni sociali e/ o comorbilità 0-100� Fattori di rischio nessuno � fumo � ex fumo � tao � alcool �
sedentarietà � obesità � ipercolesterolemia � sovrappeso �
Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no
Esposizione fumo passivo si no CONDIZIONI PSICO FISICHE E ASSISTENZIALI
Paziente collaborante sì □ no □ Disturbi comportamentali sì □ no □
Catetere vescicale □ catetere venoso centrale □ SNG □ PEG □
Lesioni da decubito □ stadio____
ALLEGATO D
26
Continua SCHEDA 3 B � Ictus � IRA in BPCO � Scompenso Cardiaco
� Diabete Mellito � Altra Patologia Nome____________________ Cognome____________________________ DATI CLINICI E VALUTAZIONE
antiaggreganti □ anticoagulanti □ diuretici □ beta bloccanti □
beta 2 agonisti □ cortisonici □ anticolinergici □ anti ACE □ sartani □
antileucotrienici □ trattamento insulinico □ ipoglicemizzanti orali □
Ecografia cardiaca □ altre consulenze _________________
TAC si □ no □ entro 48h si □ no □
Primo ricovero □ Ricovero successivo □
Fragilità clinica si □ no □
Attivata U.V.M.
PROPOSTA PAP:
RITU □ SADU □ C.D.Urgente □ Altro_______________
a domicilio (senza esiti) □
a domicilio A.I.D. Assistenza Infermieristica Domiciliare □
a domicilio con consulenza presso U.O.S. Diabetologia □
a domicilio con consulenza presso Ambulatorio Internistico -Geriatrico □
a domicilio con consulenza presso Ambulatorio Fisiatrico□
a domicilio □ non in ossigenoterapia □ in ossigenoterapia □ ventilazione non invasiva □ tracheostomia □ drenaggio toracico
a domicilio con programma riab. Amb. o DH □
trasferimento presso S. Camillo □
trasferimento presso Barbantini (fragilità) □
trasferimento presso reparto fisiatrico Versilia x FKT intensiva □
trasferimento presso FKT Respiratoria di Volterra (Pi) □
□ NECESSITA DI CONTROLLO AMBULATORIALE PER FOLLOW-UP
INTERNISTICO-GERIATRICO A 6-12 MESI DALL’EVENTO ICTUS
ALLEGATO D
27
SCHEDA 4 PERCORSO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA in BPCO FOLLOW -UP DAL MEDICO CURANTE AL PUA (0584/6059346) Diagnosi alla dimissione : IRC ( ICDIX 518.81) □ BPCO IRA( ICDIX491.21) □
Data _________ Firma Medico Curante______________________
Cognome___________________________ Nome ____________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Sesso: F � M �
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa Diabete Mellito Scompenso Cardiaco
Bronchiectasie Fibrillazione Atriale Altra Cardopatia
Patologia neurologica
CODICE ICDIX ______
Patologia psichiatrica
CODICE ICDIX________
Evento significativo dalla
Dimissione____________
ATTINENZA ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA
A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione A 12 mesi dalla
dimissione
NO SI NO SI NO SI
BPCO RIACUTIZZATA SENZA RICOVERI
A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione A 12 mesi dalla
dimissione
NO SI
N° episodio
NO SI
N° episodio
NO SI
N° episodio
BPCO RIACUTIZZATA CON RICOVERI
A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione A 12 mesi dalla
dimissione
NO SI
Durata gg.
NO SI
Durata gg.
NO SI
Durata gg.
INDICE DI BARTHEL
A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione A 12 mesi dalla
dimissione
Punteggio Punteggio Punteggio
DECEDUTO a 3 mesi DECEDUTO a 6 mesi DECEDUTO a 12 mesi
data data data
ALLEGATO Q
28
SCHEDA 5 DA CONSEGNARE ALLA DIMISSIONE
PORTARE AI CONTROLLI PRESSO AMBULATORIO DI PNEUMOLOGIA
POLIAMBULATORIO 1 STANZA N° 1 TEL_0584/6059639
OSPEDALE VERSILIA
PERCORSO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA in BPCO
FOLLOW –UP
(un anno dal primo ricovero)
IRC Cod.ICDIX 518.81 BPCO IRA Cod.ICDIX 491 21
NOME _______________________ COGNOME __________________________
NATO/A IL________________________________A_____________________
RESIDENTE_________________VIA______________________n°___________
TEL. __________________________ Data Dimissione_____________________
MEDICO CURANTE: Dr._____________________________________________
*EMOGASANALISI
SPIROMETRIA eseguita il___________
OGNI SEI MESI DALLA DIMISSIONE ESEGUITI:
SPIROMETRIA
ESAME CITOLOGICO dell’ ESPETTORATO il _____________
AD UN ANNO DALLA DIMISSIONE
RX TORACE eseguito il_____________
*In casi selezionati,concordati con il MMG i controlli della gas analisi e le visite
specialistiche potranno essere effettuate anche in date diverse da quelle
monitorate
CONTROLLO N° 1
< MESE
N°2
3° MESE
N°3
6° MESE
N°4
9° MESE
N°5
12° MESE
DATA
29
SCHEDA 6 PERCORSO IRA in BPCO
DALL’ MBULATORIO PNEUMOLOGICO AL PUA ( TEL.9205- FAX 9346)
EMOGAS ANALISI : CONTROLLI ESEGUITI IN DATA___________________
NOME COGNOME N° CONTROLLO
FIRMA OPERATORE ________________________________
30
Processo 1.: IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI
Procedure Professionisti:ruoli Sede della prestazione
Tempistica Indicatori Note
Estrazione dell’elenco pazienti con BPCO già noti con procedura informatizzata in dotazione ai MMG
Infermiera
Ambulatorio modulo
Fine periodo start-up
Verifica consegna elenchi
Medico di distretto Distretto
Costituzione elenco soggetti a rischioBPCO. dopo invio lettera
Infermiera Ambulatorio modulo
Verifica consegna elenchi soggetti ad alto rischio
Medico di distretto Distretto
31
Processo 2.: ARRUOLAMENTO DEI PAZIENTI
Procedure Professionisti:ruoli
Sede della prestazione
Tempistica Indicatori Note
- Invio lettera di invito a presentarsi all’ ambulatorio del modulo -Esposizione c/o Ambulatorio materiale informativo sulla medicina d’ iniziativa
Medico Distretto Distretto Entro 1 5 giorni dal ricevimento degli elenchi
100%
Fa firmare modulo consenso informato adesione Medicina d’ Iniziativa
MMG Ambulatorio modulo
In occasione della 1° visita
Visita iniziale di inquadramento
MMG Ambulatorio modulo
All’ adesione del paziente
all’ ambulatorio
100% dei soggetti che hanno aderito
Invia il paziente all’infermiera / per primo counseling - promozione stili di vita - calcolo rischio cardio vascolare secondo tabelle ISS o Fr.
MMG Ambulatorio modulo
All’ adesione del paziente
all’ ambulatorio
100% dei soggetti che hanno aderito
Redige piano diagnostico terapeutico secondo schema linee guida gravità BPCO 1-2-3-4
MMG Ambulatorio modulo
Quando sono stati eseguiti
gli accertamenti
iniziali
100% Dei
soggetti che
hanno aderito
Verifica arruolamento pazienti BPCO già conosciuti
Medico di distretto Distretto A 3-6 mesi dall’inizio
dell’arruolamento
32
Processo 3.: COUNSELING DEI PAZIENTI
Procedure Professionisti:ruoli Sede della prestazione
Tempistica Indicatori Note
Primo counseling Individuale (stili di vita)
Infermiera/OSS
Ambulatorio modulo
Al momento dell’
arruolamento
% misurazione CV a 24 mesi > 70%
Counseling individuali o di gruppo di verifica
Infermiera/OSS
Ambulatorio modulo
A cadenze ravvicinate secondo esigenze
personali in fase iniziale e poi ogni 3-6-12 mesi
dati a 12 mesi > 70%
Infermiera/OSS
Ambulatorio modulo
a 12 mesi > 70%
% Registrazione dato fumo
Infermiera/OSS Ambulatorio modulo 3-6-12 mesi >70%a 12 mesi
33
Processo 4.: FOLLOW UP DEI PAZIENTI
Procedure Professionisti:ruoli Sede della prestazione
Tempistica Indicatori Note
Controlli secondo schema Linee guida 1-2-3-4
MMG
Ambulatorio modulo
3-6-12 mesi
>70 soggetti arruolati
Dati a 12 mesi
Follow –up soggetti inseriti nel percorso ospedale territorio (scheda 4) Verifiche PAP bisogni socio - sanitari
MMG
UVM
Ambulatorio modulo
Distretto
3-6-12mesi dati a 12 mesi
90%
Follow –up Soggetti inseriti nel percorso ospedale –territorio (scheda5)
Diabetologo
Ambulatorio Diabetologia
Ospedale Versilia
3-6-12 mesi Dati a 12 mesi
90%
Verifica: Peso-CV-BMI PA calcolo Rischio cardio vascolare
Infermiera/OSS Ambulatorio modulo
3-6-12 mesi >70% soggetti
arruolati Dati a 12 mesi
N° Diabetici screenati per retinopatia/N° Diabetici arruolati
Oculista / MMG Distretto 3-6-12 mesi >70% soggetti arruolati
Dati a 12 mesi
N° Diabetici inviati all’ ambulatorio PIEDE DIABETICO/ N° Diabetici arruolati
MMG/ Diabetologo Ospedale Versilia 3-6-12 mesi >70% soggetti arruolati
Dati a 12 mesi
Mantenimento n° amputazioni per DM,secondoDRG 113e114,con la codifica relativa a DM, secondo la media regionale
Dati ARS 2010
Mantenimento media regionale
% Diabetici senza terapia coorte glicata<7mg/ml
MMG Ambulatorio modulo
3-6-12 mesi <10%start up o 20%
N°segnalazioni casi socio sanitari PUA/ N° soggetti inseriti nel percorso ospedale territorio
PUA Distretto 3-6-12 mesi 90%
34
Processo 5. : PAZIENTI NON STABILIZZATI
Procedure Professionisti:ruoli Sede della prestazione
Tempistica Indicatori Note
Invio per: -obiettivo compenso metabolico personalizzato non raggiunto -condizioni cliniche particolari individuata dal gruppo di lavoro all’ UOS Diabetologia
MMG
Ambulatorio Modulo
Al momento della
rilevazione del dato
10%
Visita c/o Diabetologia
Diabetologo Ospedale Versilia 10%