Post on 24-Jul-2015
PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL1
PENDAHULUAN
Perdarahan Uterus merupakan suatu masalah kesehatan yang cukup
penting di negara yang sedang berkembang terlihat dari laporan mengenai
indikasi terbanyak alasan kasus rujukan kepada ginekolog di negara
berkembang untuk penanganan bedah akibat kelainan haid pada usia di
atas 40 tahun, perdarahan intermenstrual yang persisten, kegagalan terapi
medikamentosa, serta keluhan-keluhan yang berkaitan dengan dismenorre
yang berat.1
Perdarahan Uterus yang tidak normal disebabkan oleh banyak hal
akan tetapi pada perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan sesuatu
sebab organik pada genitalia interna, dan juga tidak ditemukan sesuatu
latar belakang lain seperti suatu kelainan medis dan kejiwaan yang bisa
menerangkan terjadinya perdarahan. Keluhan yang paling banyak
dikemukakan adalah perdarahan hebat, banyak yaitu lebih dari 80
cc/bulan; keadaan ini akan berakibat timbulnya anemia yang perlu
ditangani, karena untuk mendiagnosisnya diperlukan kemampuan untuk
menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan penyakit atau kelainan-
kelainan lain penyebab perdarahan yang abnormal maka para klinisi
dituntut dapat mendiagnosis dan mengevaluasi kelainan ini melalui
pendekatan bertahap yang logis.1
Batasan
Batasan yang dipakai para pakar saat ini adalah suatu keadaan yang
ditandai dengan perdarahan banyak, berulang dan berlangsung lama.
Perdarahan tersebut berasal dari uterus namun bukan disebabkan oleh
penyakit organ dalam panggul, penyakit sistemis ataupun kehamilan. Oleh
karena itu diagnosis PUD ditegakkan dengan menyingkirkan diagnosis
bandingnya. Kebanyakan (90%) perdarahan yang terjadi akibat anovulasi.
1
1
Dapat dikatakan bahwa dengan batasan mana pun yang dipakai etiologi
PUD adalah multifaktorial; sulit didefinisikan secara jelas.1
A. DEFINISI Semua perdarahan uterus abnormal yang terjadi semata-mata hanya
karena gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipofisis-ovarium-
endometrium, bukan disebabkan oleh kelainan organic alat reproduksi, disebut
perdarahan uterus disfungsional.4
Perdarahan uterus disfungsional merupakan semua perdarahan abnormal
dari uterus tanpa ditemukannya sebab organic. Kebanyakan perdarahan disertai
siklus yang anovulatoar dan insidensnya sering pada masa premenopausal, segera
setelah menarche, wanita dengan polikistik ovarian syndrome, penggunaan
kontrasepsi dan congenital hiperplasia.3
Pada wanita dewasa, siklus menstrual ovulasi ditandai dengan3
(1) lama siklus yang regular berlangsung antara 21-35 hari.
(2) Disertai dengan gejala-gejala seperti perubahan pada mood, payudara dan
dismenorea. (3) Lama haid sekitar 4-7 hari
(4) Blood loss sekitar 35 ml (perdarahan berulang >80 ml menyebabkan anemia).
Umumnya 2 tahun setelah menarche, siklus wanita masih anovulatoar. Hal itu
ditandai adanya3
1. Lama siklus yang tidak teratur antara 21-40 hari, bisa berlangsung selama 3-4
bulan
2. Tidak adanya gejala-gejala monilial
3. Tidak ada dismenorea
4. Perdarahan dapat lama dan banyak disebabkan karena pengaruh estrogen.
B. ETIOLOGI
Dapat disebabkan gangguan neuromuscular, vasomotor dan hematology.
Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional
dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk
menegakan diagnosis perdarahan ovulatoar atau tidak, perlu dilakukan kerokan
2
pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur
siklus haid tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan
basal dapat menolong. Jika sudah dapat dipastikan bahwa perdarahan berasal dari
endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organic, maka harus dipikirkan
sebagai etiologi:
1. Korpus luteum persistens.
Dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan
ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kehamilan ektopik karena
riwayat penyakit dan hasil pemeriksaam panggul sering menunjukkan banyak
persamaan antara keduanya. Korpus luteum persistens dapat pula menyebabkan
pelepasan endometrium tidak teratur (irregular shedding). Diagnosis irregular
shedding dibuat dengan kerokan yang tepat pada waktunya, yakni pada hari ke-4
mulainya perdarahan pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi di
samping tipe non sekresi.
2. Insufiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia
atau polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesterone disebabkan
oleh gangguan LH releasing factor. Diagnosis dibuat apabila hasil biopsy
endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang
seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.
3. Apopleksia uteri pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya
pembuluh darah dalam uterus.
4. Kelainan darah, seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam
mekanisme pembekuan darah.1
PATOFISIOLOGI
Pada siklus haid yang normal atau yang berovulasi, perubahan
yang dialami kelenjar-kelenjar, pembuluh darah, dan komponen stroma
dari endometrium berturut-turut terjadi sesuai dengan pengaruh estrogen
dan progesteron yang secara teratur dan bergiliran dihasilkan oleh folikel
dan korpus luteum atas pengaruh gonadotropin (FSH dan LH) yang
dihasilkan hipofisis setelah menerima rangsangan faktor-faktor pelepas
3
gonadotropin dari hipotalamus. Perubahan anatomi dan fungsonal ini dari
endometrium berulang kembali setiap 28 hari yang secara berurutan dapat
dibagi ke dalam 5 fase : 1) fase menstruasi, 2) fase proliferasi, 3) fase
sekresi, 4) fase persiapan untuk implantasi, dan 5) fase kehancuran. Pada
perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan kelima fase ini secara
baik dan teratur pada endometrium.1.2
Perdarahan uterus disfungsi dapat terjadi pada siklus ovulatoar,
anovulatoar maupun pada keadaan folikel persisten.3
PUD pada siklus anovulatoar
Pada keadaan anovulasi korpus luteum tidak terbentuk, akibatnya
siklus haid dipengaruhi oleh hormon estrogen yang berlebihan dan
kurangnya hormon progesteron.
Penyebab pasti dari perdarahan dengan siklus anovulatoar ini
belum diketahui, beberapa kemungkinan yang terjadi bila :
1. Perdarahan pada masa menarche biasanya keadaan ini
dihubungkan dengan belum matangnya fungsi hipotalamus dan
hipofisis.
2. Perdarahan pada masa reproduksi sering disebabkan karena
gangguan di hipotalamus sehingga terjadi lonjakan kadar LH
sehingga tidak terjadi ovulasi.
3. Perdarahan yang terjadi pada masa premenopause sering
disebabkan karena kegagalan ovarium dalam menerima
rangsangan hormon gonadotropin.
PUD pada siklus ovulatoar3
Perdarahan yang terjadi pada siklus ovulatoar berbeda dari
perarahan pada suatu haid yang normal, dan hal ini dapat dibedakan dalam
tiga jenis, yaitu :
1. Perdarahan pada pertengahan siklus
4
Perdarahan yang terjadi biasanya sedikit, singkat dan dijumpai
pada pertengahan siklus. Penyebabnya adalah rendahnya kadar
estrogen.
2. Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium.
Perdarahan yang terjadi biasanya banyak dan memanjang.
Keadaan ini disebabkan oleh adanya korpus luteum persisten
dan kadar estrogen rendah sedangkan progesteron terus
terbentuk.
3. Perdarahan bercak (spotting) pra haid dan pasca haid.
Perdarahan ini disebabkan oleh insufisiensi korpus luteum,
sedangkan pada masa pasca haid disebabkan oleh defisiensi
estrogen, sehingga regenerasi endometrium terganggu.
PUD pada keadaan folikel persisten3
Keadaan ini sering dijumpai pada masa pra menopause dan jarang
terjadi pada masa reproduksi. Pada keadaan ini endometrium secara
menetap dipengaruhi oleh estrogen, sehingga terjadi hiperplasia
endometrium, yang bervariasi dari pertumbuhan yang ringan sampai
berlebihan.
Terdapat 3 jenis hiperplasia endometrium yaitu : tipe simpleks,
tipe kistik, dan tipe atipik. Secara histopatologis akan ditemukan
penambahan endometrium dari kelenjar maupun stromanya. Keadaan ini
sering menyebabkan keganasan endometrium, sehingga memerlukan
penanganan yang seksama, setelah folikel tidak mampu lagi membentuk
estrogen maka terjadi perdarahan lepas estrogen. Gambaran klinis pada
kelainan jenis ini biasanya mula-mula berupa haid biasa, kemudian terjadi
perdarahan sedikit dan selanjutnya akan diikuti perdarahan yang makin
banyak terus menerus disertai gumpalan.3.5
Gangguan perdarahan pada perdarahan uterus disfungsional dapat
berupa gangguan panjang siklus, gangguan jumlah dan lamanya
perdarahan berlangsung, dan gangguan keteraturan.5
5
Gangguan panjang siklus umumnya akibat disfungsi hipotalamus dan
dapat berupa :
Oligomenorrhoe, yaitu haid jarang, siklus panjang, siklus haid
lebih dari 35 hari.
Polymenorrhoe, yaitu haid sering datang, siklus pendek, kurang
dari 21 hari.
Gangguan jumlah dan lama perdarahan dapat berupa :
Hypomenorrhoe, yaitu haid yang disertai perdarahan yang
ringan dan berlangsung hanya beberapa jam sampai 1- 2 hari
saja.
Hypermenorrhoe (menorrhoe), yaitu haid yang teratur tetapi
jumlah darahnya banyak.
Metrorrhagi, yaitu perdarahan yang tidak teratur dan tidak ada
hubungan dengan haid.
Menometorrhagi, yaitu perdarahan yang berlangsung lebih lama
dari 14 hari.
Keadaan lain yang terjadi pada penderita-penderita PUD adalah
meningkatnya aktifitas fibrinolotik pada endometrium. Terjadi
peningkatan kadar prostaglandin yaitu PGF2, PGE2 dan prostasiklin
(prostasiklin mengakibatkan relaksasi dinding pembuluh darah dan
berlawanan dengan aktivitas agregasi trombosit sehingga terjadi
perdarahan yang lebih banyak. Peningkatan rasio PGF2, PGE2,
mengakibatkan vasodilatasi, relaksasi miometrium dan menurunnya
agregasi trombosit sehingga kehilangan darah haid lebih banyak.4
Mekanisme patofisiologi PUD diatas dapat dilihat dari gambar dibawah
ini:
stimulasi estrogen dominan, tidak mendapat perimbangan dan berlangsung terus menerus
6
proliferasi
penambahan lapisan pembuluh darah dan kelenjar-kelenjar
pertumbuhan endometrium berlebihan akibat stimulasi estrogen
pelepasan endometrium ireguler
Skema & Mekanisme terjadinya PUD
Makin tinggi rasio PGF2 : PGE2, terjadinya menoragi dan
menometroragi akan meningkat. Perdarahan uterus disfungsional
bervariasi antara tiga kelompok umur yaitu masa remaja, usia reproduksi
dan perimenopause. Perdarahan pada kelompok remaja dan
perimenopause biasanya akibat anovulasi kronik, sedangkan pada
kelompok usia reproduksi perdarahan terjadi walaupun siklus haid
ovulatoar.4.5
KLASIFIKASI
a. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Usia Remaja
Etiologinya diperkirakan karena disfungsi dari mekanisme kerja
hipotalamus – hipofisis yang mengakibatkan anovulasi sekunder. Pada
masa ini ovarium masih belum berfungsi dengan baik dan pada remaja
yang mengalami perdarahan disfungsional sistem mekanisme siklus
feedback yang normal belum mencapai kematangan. Kenaikan kadar
estrogen tidak menyebabkan penurunan produksi FSH dan oleh karena
itu produksi estrogen berjalan terus dan bertambah banyak. Kadar
estrogen yang berfluktuasi dan berlangsung tanpa keseimbangan
progesteron mengakibatkan pertumbuhan endometrium yang
berlebihan dan tidak teratur diikuti oleh pelepasan yang tidak beraturan
dari lapisan-lapisan endometrium sehingga terjadi perdarahan yang
7
beragam baik dalam hal jumlah dan lamanya maupun dalam hal
frekuensi atau panjang siklusnya.7.8
b. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Masa Reproduksi
Ada tiga macam perdarahan disfungsional sebagai berikut :
1) Perdarahan teratur siklusnya namun jumlahnya melebihi daripada
biasa (hypermenorrhoe), terjadi pada masa haid, yang mana hal itu
sendiri biasa teratur atau tidak. Perdarahan semacam ini sering
terjadi dan haidnya biasanya anovulasi. Biasanya 90% disebabkan
oleh lesi organik dan kadang-kadang bisa terjadi pada ketegangan
psikologi dan pada pemeriksaan histologi endometrium
menunjukkan tanda-tanda pengaruh gestagen yang tidak cukup.
2) Perdarahan berulang atau intermitten yang terjadi di luar siklus
haid, misalnya terjadi pada masa pertengahan antara dua masa haid
atau dalam fase post menstruasi. Yang pertama disebabkan
penurunan kadar estrogen akibat peristiwa ovulasi dan perubahan
fungsi folikel de Graff menjadi korpus luteum, dan pada yang
kedua disebabkan oleh involusio yang terlambat atau persistensi
dari korpus luteum yang terus menghasilkan progesteron walaupun
dalam kadar yang lebih rendah beberapa hari setelah proses
degenerasi pada endometrium dimulai sehingga perdarahan
endometrium yang terjadi bisa banyak sekali hypermenorrhoe yang
demikian bisa juga terjadi disebabkan produksi progesteron yang
tidak mencukupi oleh korpus luteum dan perdarahan telah dimulai
sehingga beberapa hari sebelum haid (perdarahan premenstruasi).7
3) Yang jarang adalah episode perdarahan yang cukup banyak yang
terjadi pada sembarang waktu dalam siklus haid dan tidak disertai
ovulasi. Penyebabnya belum jelas, tetapi keadaan kongesti lokal
dalam pelvis misalnya oleh karena kurang gerak badan, rangsangan
seksual yang tidak memuaskan. Akibat disharmoni dan
ketidakbahagiaan pernikahan dan pengaruh psikologis, semuanya
dapat menjadi faktor predisposisi bagi terjadinya disfungsi ovarium
8
yang pada akhirnya bisa menyebabkan produks estrogen terganggu
sedemikian rupa dan jauh melebihi kadar ambang proliferasi. Kadar
estrogen yang jauh daripada kadar ambang ini bisa menyebabkan
perdarahan pada endometrium.7
c. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Masa menjelang menopause.
Beberapa tahun menjelang menopause fungsi ovarium mengalami
kemunduran karena secara histologi di dalam korteks ovarium hanya
tersisa sedikit jumlah folikel primordial yang resisten terhadap
gonadotropin. Sekalipun terus terangsang oleh gonadotropin akan tetapi
folikel tersebut tidak akan mampu menghasilkan jumlah estrogen yang
cukup. Kekurangan estrogen yang berkelanjutan pada akhirnya akan
menuju pada kemunduran peristiwa-peristiwa yang fungsinya bergantung
pada kecukupan estrogen seperti ovulasi, menstruasi, kekuatan jaringan
vagina dan vulva. Masa ini dikenal dengan masa klimaterium. Dalam
periode ini timbullah gejala-gejala kekurangan estrogen seperti
hypermenorrhoe dan haid yang tidak teratur. Namun, tidak semua wanita
akan mengalami kekurangan estrogen dalam masa ini bahkan sebaliknya
dapat juga mengalami kelebihan estrogen bebas yang beredar, karena
dalam masa ini terjadi kekurangan globulin pengikat hormon kelamin
sementara kelenjar adrenal masih tetap menghasilkan estrogen.7.8
DIAGNOSIS BANDING2.6
1. Kelainan organik genitalia seperti mioma uteri terutama mioma
submukosa, polip endometrium, endometriosis, salpingo-oophoritis, ca
serviks dan sebagainya.
2. Penyakit – penyakit atau konstitusional seperti infeksi akut, sirosis
hepatitis, hipertensi, penyakit kardiovaskular, trombositopeni,
gangguan pembekuan darah atau terapi antikoagulansia, tumor-tumor
pada sistem limfe, hematopoiesis, dan retikuler.
9
3. Kontrasepsi baik hormonal maupun mekanik seperti alat kontrasepsi
dalam rahim.
4. Hormone replacement therapy khususnya pemakaian estrogen pada
pengobatan pasca menopouse.
5. Gangguan psikosomatis seperti disharmoni dalam pernikahan dan
ketidakpuasan seksual.
DIAGNOSIS
Langkah pertama adalah menyingkirkan kelainan organik. Pada
anamnesis, perlu diketahui usia menarche, siklus haid setelah menarche,
lama dan jumlah darah haid, serta latar belakang kehidupan keluarga dan
latar belakang emosional.5.8
Pada pemeriksaan fisik dinilai adanya hipo / hipertiroid dan
gangguan hemostatis seperti petekie. Pemeriksaan ginekologi dilakukan
untuk menyingkirkan adanya kelainan organik seperti perlukaan genitalia,
erosi / radang atau polip serviks maupun mioma uteri.5.8
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pengukuran suhu basal badan
atau pemeriksaan hormon FSH dan LH.5.8
Penyebab organik
Penyakit traktus reproduktif
Komplikasi kehamilan
Keganasan
Infeksi
Lesi pada pelvik yang jinak
Penyakit sistemik
Gangguan pembekuan
Hipotiroid
Sirosis hepatis
Penyakit iatrogenik
Steroid
AKDR
10
Pbat-obat penenang.
MANIFESTASI KLINIS
Perdarahan uterus disfungsional dapat dikatakan memiliki
manifestasi khusus, yaitu kejadiannya tidak dapat diramalkan dan biasanya
tidak menimbulkan rasa nyeri, perdarahan dapat sangat banyak,
berlangsung lama setelah interval amenore atau berupa perdarahan yang
betul-betul tidak teratur dan timbul lebih sering. Biasanya keadaan ini
berhubungan dengan infertilitas.8.9.10
Perdarahan uterus disfungsional dapat diklasifikasikan menurut
penyebab kelainan hormonal, yaitu :
1. Perdarahan sela estrogen /Estrogen breakthrough bleeding
Akibat stimulasi yang terus menerus pada endometrium oleh estrogen
yang sangat dominan. Keadaan ini umumnya terjadi pada masa remaja
dan perimenars, pada masa perimenopause dan wanita dengan obesitas
akibat produksi estrogen yang berlebihan. Jika kadar estrogen terus
menerus rendah masa efek stimulasi pada endometrium berakibat
perdarahan intermitten dan berlangsung lama. Namun jika kadar
estrogen tinggi, maka perdarahan terjadi tiba-tiba dan sangat banyak.8
2. Perdarahan sela progestin
Terjadi bila terdapat perubahan rasio progesteron : estrogen yang
menjadi sangat tinggi. Permukaan endometrium tidak terorganisir
(susunannya tidak stabil) sehingga perdarahan dapat mudah terjadi dari
jaringan vaskuler yang mengalami proliferasi di bawah pengaruh
estrogen pada awal siklus. Sifat progesteron adalah menimbulkan
perubahan pada arteri-arteri menjadi bentuk spiral dan saat kadarnya
menurun terjadi kontriksi dinding-dinding pembuluh darah. Namun
jika kadar progesteron tetap bertahan maka vasokontriksi dan iskemia
membrana basalis tidak terjadi dan perdarahan berlangsung terus.
Contoh terbaik dalam hal ini adalah pada pemakaian pil yang hanya
mengandung progestin saja. Perdarahan menjadi lebih lama dan
11
bervariasi dari bentuk perdarahan bercak sampai ringan yang
berfluktuasi tanpa pola tertentu. Menurut penelitian, pada wanita-
wanita muda yang mendapat DMPA dalam 2 minggu pasca persalinan
mengalami perdarahan sedang dan terus menerus sampai saat kontrol 6
minggu pasca persalinan. Hal ini menjadi contoh yang baik dari
hilangnya dukungan jaringan vaskuler pada endometriumn. Karena itu
sesuai modul kontrasepsi, pemberian estrogen disini bersifat diagnostik
dan terapeutik.8
3. Perdarahan lucut estrogen
Perdarahan ini terjadi bila sumber estrogen tiba-tiba dihentikan.
Misalnya pasca – ooforektomi dan penghentian terapi hormon
pengganti secara tiba-tiba. Jaringan endometrium akan mulai
dikeluarkan sebagai akibat berhentinya suplai estrogen.8
Evaluasi dan Diagnosis6
Riwayat penyakit
Harus memenuhi kriteria yang telah dikemukakan di atas termasuk :
Ginekologi reproduksi. Pastikan tidak adanya kehamilan dengan
memeriksa haid terakhr, menars, pola haid ada tidaknya dismenore,
molimina, penggunaan tampon, benda asing, aktivitas seksual,
pemakaian kontrasepsi (tipe, efek, lamanya), riwayat SOP dan kelainan
perdarahan pada keluarga.
Tentukan karakteristik, episode perdarahan terakhir.
Coba tentukan banyaknya perdarahan. Jika seorang wanita berdiri
tanpa menggunakan tampon perlu dilihat apakah ada perdarahan yang
mengalir pada kedua kakinya. Jika ada maka perdarahan dikatakan
banyak.
Singkirkan penyebab lain dari perdarahan, seperti stress, kelainan pola
makan, olah raga, kompetisi atletik, penyakit kronis, pengobatan dan
penyalahgunaan obat.
12
Pemeriksaan fisis8
Pemeriksaan harus difokuskan untuk mengidentifikasi tanda-tanda
penyebab lain dari perdarahan. Sindroma Ovarium Polikistik (SOP) dapat
ditentukan karena gejalanya sangat jelas, sedangkan adanya anovulasi
kronik tidak menunjukkan tanda yang jelas.
Obesitas, SOP, disfungsi H-P dan hipotiroidisme (menometroragi)
Kelebihan hormon androgen
Tumor ovarium/adrenal-Virilisme (klitoromegali, kebotakan
daerah frontal, fisik maskulin)
SOP, Hirsutisme, jerawat.
Memar-memar – koagulopati
Galaktore – peningkatan prolaktin singkirkan kemungkinan adanya
adenoma hipofise.
Pembesaran uterus. Kemungkinan hamil, tumor atau miom.
Adanya masa pada adneksa
SOP Bilateral
Unilateral. Kemilan ektopik, tumor sel teka atau tumor granulosa
yang mengeluarkan estrogen.
Pemeriksaan Laboratorium8
Pemeriksaan laboratorium ini harus sudah terarah sesuai dengan
hasil pemeriksaan fisis dan anamnesis karena biayanya sangat mahal.
1. Tes kehamilan harus dilakukan.
2. PAP tes : untuk mencari displasia; kemungkinan STD harus selalu
dicari.
13
3. Htung jenis leukosit, menentukan derajat perdarahan apakah berupa
hematom atau hanya memar saja.
4. Fungsi koagulasi, bila ada memar-memar.
5. Fungsi tiroid, hati, glukosa, dan sistem endokrin yang mungkin
berinteraksi dan mengakibatkan perdarahan.
6. Pemeriksaan kadar hormon steroid:
DHEA dari ovarium dan adrenal
DHEA-S adrenal
LH/FSH rendah atau normal _ disfungsi poros H-P
LH tinggi, FSH rendah – SOP
FSH/LH tinggi, postmenopause, kegagalan prematur fungsi
ovarium poros H-P atau kegagalan prematur fungs ovarium.
Prolaktin tinggi pikirkan adenoma hipofise atau hipotiroidisme.
Progesteron midluteal.
7. Biopsi endometrium
Singkirkan kanker pada wanita dengan riwayat PUD > 1 tahun dan
onset pada perimenopause.
8. USG, singkirkan adanya massa, gambaran hiperplasia.
PENGELOLAAN8.10
Pengelolaan terhadap PUD dapat dilaksanakan dengan pemberian
obat-obatan atau dengan pembedahan/operasi. Cara pengelolaannya
tergantung dari : usia penderita, jumlah perdarahan, kadaan umum dan
keberhasilan terapi yang diberikan sebelumnya.
Sebelum memberikan terapi atau pengobatan terhadap pasien,
perlu diperhatikan faktor-faktor berikut :
1. Usia pasien.
2. Perdarahan kuantitas, durasi
3. Kemungkinan kondisi patologik organik (kehamilan, tumor, infeksi,
penyakit sistemik).
4. Keinginan hamil di kemudian hari.
14
Obat-obatan8
Terdapat tiga golongan obat-obat yang digunakan dalam
penatalaksanaan PUD yaitu : hormonal; nonsteroidal antiinflammatory
agents (NSAIDs) dan antifibrinolitik.
Hormonal
Tujuan terapi hormonal adalah menghentikan perdarahan yang
masif akibat pertumbuhan endometrium yang cepat. Sebagai contoh pil
kontrasepsi oral digunakan untuk menstabilkan endometrium secara cepat
dan progestin mempertahankan keadaan ini sampai keduanya dihentikan
pada akhir kemasan pil. Terapi hormonal yang digunakan terdapat dalam
tabel, termasuk : danazol, GnRH agonis, estrogen dosis tunggal, pil
kontrasepsi oral dan progestin.8.9.10
Nonsteroidal antiinflammatory agents (NSAIDs)
Mekanisme kerja NSAIDs ini adalah menghambat biosintesis dari
siklik endoperoksid yang mengubah asam arakhidonat menjadi
prostaglandin . Target primer dari penghambatan ini adalah prostasiklin
sehingga tidak satupun NSAIDs berefek hanya pada satu komponen.
Secara keseluruhan NSAIDs menghambat produksi siklooksigenase
sehingga menurunkan konsentrasi prostasiklin dan tromboksan. Perlu
diingat bahwa perdarahan yang timbul karena prostasiklin merelaksasi
pembuluh darah dan menghambat agregasi trombosit. Dengan
menghambat prostasiklin, perdarahan endometrium dapat diatasi. NSAIDs
lebih efektif bila digunakan bersama dengan pil kontrasepsi oral, keduanya
dapat mengurangi PUD sampai lebih dari 50%. Keduanya digunakan
sesegera mungkin saat haid mulai. Pada regimen terbaru penggunaan
NSAIDs dalam 24-48 jam menjelang haid dapat mengurangi perdarahan.8
Antifibrinolitik
Kelompok ini mekanisme kerjanya menghambat fibrinolisis dan
digunakan dalam mengatasi perdarahan. Antifibrinolitik bekerja pada
15
pembuluh darah endo-metrium, membersihkan darah haid yang tidak
membeku. Cycloapron (asam transeksamat) dan Amicar (asam
aminokaproat) sering digunakan. Seperti NSAIDs keduanya lebih efektif
bila digunakan dengan pil kontrasepsi oral dengan efektifitas melebihi
50%. Penelitian membuktikan bahwa semakin banyak darah hilang, maka
semakin efektif antifibrinolitik. Efek samping yang timbul : nausea,
pusing, diare, sakit kepala, nyeri perut, dn trombosis sistemik sehingga
penggunaan secara rutin dicegah.4
Beberapa jenis obat/preparat hormon yang digunakan untuk penanganan PUD
terlihat di bawah ini :
Danazol 200-800 mg qd Steriol androgenik
Menghambat ovulasi dan menyebabkan atropi endometrium
Efek samping : penambahan berat badan. Jerawat, turunya libido.
Penyesuaian dosis dapat mengurangi efek samping, biasanya tidak mempengaruhi perdarahan jika terkontrol pada dosis tinggi.
GnRH
Estrogen dosis tinggi*
Depot 3,75 mg
Konstan, kadar tinggi; E2
200 mcg EE untuk 5-7 hari
Menghambat pelepasan gonadotropin dengan meningkatkan kadar GnRH tetap tidak ada produksi.
Menimbulkan amenore, gejala menopause Estrogen atau progestin add back mengurangi efek samping menopause dan keropos tulang.
Perdarahan berhenti dalam 12 – 24 jam kemudian.
16
Estrogen dosis rendah* (Pil kontrasepsi oral)
Berisi EE 1 pil qd selama 5 hari
Menghentikan perdarahan dan interval tanpa perdarahan untuk pertumbuhan endometrium.
Dapat terjadi perdarahan banyak dengan nyeri dalam 2-4 hari terapi.
Kedua estrogen tersebut lebih nyaman, tetapi kurang efektif dibandingkan dengan estrogen konjugasi.
Estrogen konjugasi (premarin)
Progestin **(MPA)
Premarin kronis 10-20 mg qd selama 14-21 hari.
Perdarahan akut : 25 mg IV q 4 jam sampai perdarahan berhenti, kemudian E2 1,25 mg/MPA 10 mg qd kali per minggu.
10 mg po per 12 hari per bulan
Supresi disfungsional FSH/LH, E2/P4 dan menimbulkan siklus buatan.
Menghentikan perdarahan dengan segera.Perdarahan lucut yang timbul dapat ditoleransi.
Digunakan tunggal.MPA digunakan untuk wanita dengan kontra indikasi pemakaian estrogen.
Daftar preparat terapi hormonal untuk PUD7
* Penggunaan estrogen yang rasional adalah dalam dosis farmakologis,
estrogen mempercepat pertumbuhan endometrium. PUD berrespon
terhadap terapi ini karena pertumbuhan endometrium yang cepat
menutupi permukaan epitelial.
** Progestin menghentikan pertumbuhan endometrium, menunjang dan
membentuk lapisan sehingga timbul jaringan terorganisir yang
17
menghentikan perdarahan. Progestin juga merangsang pembentukan
asam arakidonat pada endometrium, meningkatkan prostaglandin.
Operatif
Tindakan operatif dilaksanakan bila terapi konservatif gagal,
tindakan operatif ini bukan saja sebagai terapi tetapi juga dibutuhkan
untuk diagnosis.5
Dilatasi dan Kuretase (D&K)
Tujuan dari D&K pada kasus PUD adalah menghilangkan jaringan
yang akan ber-proliferasi sehingga akan berfungsi normal. Walaupun
demikian D&K merupakan upaya kuratif pada sebagian kecil penderita
dengan PUD yang kronis. Yang harus diingat bahwa prosedur ini hanya
menghilangkan efek dari penyakit dan bukan menangani secara kausatif.
Pada perdarahanyang akut D&K cukup cepat dan efektif dalam
menghentikan perdarahan dan menjaga hemodinamik, sehingga untuk
wanita usia > 35 tahun D&K dapat memberikan informasi ada atau
tidaknya displasia. Oleh karena itu D&K dapat diterapkan pada penderita
dengan perdarahan akut, hipopolemi dan usia tua.5
Ablasi Endometrium
Tujuan dari cara ini adalah untuk menghancurkan sebagian atau
seluruh lapisan basal dari endometrium. Dapat terjadi infertilitas, oleh
karena itu cara ini diterapkan pada wanita yang mempunyai cukup anak.
Tindakan ablasi dilakukan pada penderita rawat jalan dengan fotovaporasi
endometrium, reseksi dengan menggunakan cutting loop atau roller-ball
dengan menggunakan histeroskop. Terapi supresif diberikan untuk
mengurangi perdarahan, mengurangi kejadian ablasi terlalu dalam sampai
ke miometrium dan memperbaiki lapang pandang pada saat ablasi. Supresi
pasca-operasi juga dilakukan untuk mengontrol perdarahan pasca-operasi.
Angka kegagalan rendah yaitu kurang dari 90%. Jika perdarahan tidak
berhenti dipertimbangkan untuk melakukan histerektomi.5.6
18
Histerektomi
Tindakan histerektomi dilakukan pada penderita yang mengalami
perdarahan hebat yang berulang atau pada kegagalan tindakan ablasi
endometrium. Dahulu histerektomi lebih sering dilakukan, tetapi dengan
keberhasilan terapi medikamentosa dan tindakan operatif pada penderita
rawat jalan seperti ablasi maka insidensi histerektomi menurun pada
wanita muda. Akan tetapi apabila histerektomi merupakan pilihan utama,
terapi supresif pre operatif dilakukan untuk mengurangi perdarahan dan
lebih memudahkan prosedur.5.6
Preparat hormonal yang digunakan untuk terapi supresif ablasi endometrium dan
histerektomi tertera di bawah ini.
Obat Dosis
DMPA
(depoprover
a)
150-400 mg IM Diberikan 4-8 minggu preop.
Menyebabkan perlunakan pada
desidua dan penebalan endometrium,
sehingga kurang cocok untuk ablasi
Danazol 600-800 mg po qd Diberikan 3-9 minggu preop.
Biasanya terjadi atrofi, tetapi kadang
dengan penipisan lapisan basal yang
tidak konsisten Endometrium menjadi
edem.
GnRH
Agonis
Depot
Lupron
Depot 7,5 mg sq
diikuti dalam 4
minggu kemudian
dengan 3,75 mg sq
Dengan pemberian depot, ablasi
dilaksanakan 2-4 minggu setelah
injeksi terakhir.
Untuk histerektomi, dosis 7,5 mg
diberikan dan responnya dievaluasi 6-
8 minggu. Dosis kedua dapat
diberikan.
19
Lupron
(setiap hari)
Harian : 0,5 mg sq
qd untuk 4-6
minggu konstan
Supresi konsisten
Endometrium atropi secara
menyeluruh.
Daftar preparathormonal untuk terapi supresif
Tindakan ablasi dan histerektomi
Prognosis
Prognosis dari kasus-kasus PUD belum jelas dapat dikemukakan
karena informasi yang jelas mengenai hal tersebut masih sangat sedikit
dan belum didasarkan pada penilaian jumlah keluarnya perdarahan secara
objektif. Suatu PUD yang terjadi satu periode pada masa remaja mungkin
mempunyai prognosis yang lebib baik dibandingkan dengan PUD dengan
beberapa episoda, terutama dikaitkan dengan kemungkinan terjadinya
perubahan pola haid yang persisten (30-80%), seringnya dilakukan
kuretase (40-55%), anemi (30%), perlunya terapi hormonal (40%),
kemungkinan terjadinya infertilitas (45-55%), laparotomi untuk kista
ovarium (10-30%) atau bahkan terjadinya karsinoma endometrium jika
keadaan PUD tersebut tidak ditangani secara adequat (1-2%) (Southam,
1959; Southam & Richart, 1966). Prognosis ini jelas akan sangat buruk
jika terjadi hipertropi glandular kistik, sehingga jika seorang remaja datang
dengan PUD yang berulang,kuretase merupakan suatu indikasi atau
tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan.5
Prognosis PUD pada kelompok usia pertengahan reproduksi cukup
baik walaupun belum ada bukti-bukti yang akurat. Di beberapa negara
banyak wanita dalam usia ini menjalani tindakan histerektomi. Dari data
yang dilaporkan tampak bahwa prognosis jangka panjang PUD
anovulatoar pada masa akhir reproduksi kurang baik/buruk sebagai akibat
sering terjadinya rekurensi.5
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Achadinat, C. Obstetri dan Ginekologi : EGC, Kediri. 2004.
2. Brenner PF. 1996; Differential diagnosis of abnormal uterine bleeding.
Am J Obstet Gynecol; 175;766-69.
3. Chalik, TMA. Hemoragi Utama Obstetri dan Ginetologi, 1997. Bagian
Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Syah
Kuala,1996.
4. Fraser IS. 1985; “Dysfunctional “ Uterus. Dalam : Shearman RP
(penyunting) Clinical reproductive endocrinology. Edinburg, London,
Melbourne,New York; 579-98.
5. Ginekologi : bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran Bndung. Bandung, 1981.
6. Perlmen, S., Herbweck, P : Clinical Potocols in Pediatric and
Adolescent Ginecology. 2004; 57 – 64.
7. Supriyadi, T ; Gunawan. J: Perdarahan Uterus Disfungsional. Dalam :
Supriyadi, T. Gunawan. J. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi : EGC.
2001. 469 – 474.
8. Yunizaf : Perdarahan Uterus Disfungsional. Dalam : Kapita Selekta
Kedokteran Edisi ke-3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta. 2001 : 375 – 376.
9. www.dexa.medica.com/test/htdoc/dexamedica/article-files/p.afibrinolitik.pdf
10. www.ob-ugm.com
21