PEDİATRİK RADYOTERAPİDE ANESTEZİ UYGULAMALARI

Dr.İlknur Yıldırım İ.Ü. Onkoloji Enstitüsü

2013

Dr. İlknur Yıldırım

İ.Ü. Onkoloji Enstitüsü

2013

• Pediatrik Anestezi-Tarihçe • Pediatrik Radyoterapide Neden Anestezi? • Pediatrik Radyoterapide Nerede Anestezi? • Nelerle Karşı Karşıyayız? • Preanestezik Değerlendirme-Bilgilendirme • Premedikasyon • Anestezi Esnasında Monitörizasyon-Ekipman • Anestezi Uygulamalarında Kullanılan Ajanlar • Postanestezik Bakım • Anestezinin Alternatifleri

Şerafeddin Sabuncuoğlu (1385-1468) Cerrahiyetul-Haniyye, imperfore anus

The Circumcision of Christ (1440-1450)

First public demostration of diethyl ether at the Massachusetts General Hospital on October 16, 1846, Morton

TARİHÇE

●1842- İlk kayıtlı pediatrik anestezi pratiği 8 yaş, erkek çocuk, parmak amputasyonu, eter anestezisi (WL Crawford, ABD)

1847- Kloroform açık damla metoduyla kullanılmaya başlandı 1920- Oksijen ve azot protoksit kullanımı 1924- Magill,Erişkin endotrakeal entübasyonu 1934- Siklopropan, Tiopental 1937- Ayre,T parçası ile pediatrik ventilasyon 1940- Smith, prekordial steteskop ve devamlı monitorizasyon 1950- Jackson Rees modifikasyonu 1950-Halotan uygulanması 1960- Kas gevşeticilerin kullanılmaya başlaması

●Harrison ve Bennet 1963 ilk kez genel anestezi altında pediatrik RADYOTERAPİ( OKSİJEN,NİTRÖZ OKSİT,HALOTAN)

• Pediatrik Anestezi-Tarihçe

• Pediatrik Radyoterapide Neden Anestezi?

• Pediatrik Radyoterapide Nerede Anestezi? • Nelerle Karşı Karşıyayız?

• Preanestezik Değerlendirme-Bilgilendirme • Premedikasyon • Anestezi Esnasında Monitörizasyon-Ekipman • Anestezi Uygulamalarında Kullanılan Ajanlar • Postanestezik Bakım • Anestezinin Alternatifleri

Pediatrik Radyoterapide Neden Anestezi?

AMAÇ HAREKETSİZLİK( Normal dokuyu koruyarak hedef hacimde en doğru doz dağılımını sağlamak)

0-1 yaşta olguların tümünde

1-5 yaş arasında hareketsizliği sağlamak zor olduğunda

Herhangi bir yaşta; Anksiete,karmaşık tedavi(prone pozisyon,uzun tedavi.. vs.),emosyonel immatürite varlığında SEDASYON/GENEL ANESTEZİ gerekir.

International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, vol. 49, no. 3, pp. 771–783, 2001

• Pediatrik Anestezi-Tarihçe • Pediatrik Radyoterapide Neden Anestezi?

• Pediatrik Radyoterapide Nerede Anestezi?

• Nelerle Karşı Karşıyayız? • Preanestezik Değerlendirme-Bilgilendirme • Premedikasyon • Anestezi Esnasında Monitörizasyon-Ekipman • Anestezi Uygulamalarında Kullanılan Ajanlar • Postanestezik Bakım • Anestezinin Alternatifleri

Pediatrik Radyoterapide Nerede Anestezi?

• BT –Simülasyon

• Eksternal Beam RT

• İntraoperatif RT

• Brakiterapi

• Stereotaktik Radyocerrahi

ASLAY I. ve ark.2012

• Pediatrik Anestezi-Tarihçe • Pediatrik Radyoterapide Neden Anestezi? • Pediatrik Radyoterapide Nerede Anestezi?

• Nelerle Karşı Karşıyayız? • Preanestezik Değerlendirme-Bilgilendirme • Premedikasyon • Anestezi Esnasında Monitörizasyon-Ekipman • Anestezi Uygulamalarında Kullanılan Ajanlar • Postanestezik Bakım • Anestezinin Alternatifleri

Nelerle Karşı Karşıyayız?

• ANESTEZİ CİHAZI BULUNDURMAK ZOR

Nelerle Karşı Karşıyayız?

• HASTAYA ERİŞİM GÜÇLÜĞÜTedavi odası-izlem odası mesafe uzunÇocukların akciğer rezervi düşük

Nelerle Karşı Karşıyayız?

• KAMERA SİSTEMİYLE MONİTÖRİZASYON

Nelerle Karşı Karşıyayız?

• POZİSYON SINIRLAMALARI(PRON POZİSYON)Hava yoluna erişim güçlüğü,genel anestezi gerekebilir,pratik değil

Nelerle Karşı Karşıyayız?

• Vakumlu ısırma bloğuHava yoluna erişim güçlüğü

kusma ve aspirasyonun geç farkedilmesi

• TERMOPLASTİK MASKEHava yoluna erişim güçlüğü

kusma ve aspirasyonun geç farkedilmesi

sıkı maske trakeaya dışardan bası

• Pediatrik Anestezi-Tarihçe • Pediatrik Radyoterapide Neden Anestezi? • Pediatrik Radyoterapide Nerede Anestezi? • Nelerle Karşı Karşıyayız?

• Preanestezik Değerlendirme-Bilgilendirme

• Premedikasyon • Anestezi Esnasında Monitörizasyon-Ekipman • Anestezi Uygulamalarında Kullanılan Ajanlar • Postanestezik Bakım • Anestezinin Alternatifleri

PREANESTEZİK DEĞERLENDİRME-BİLGİLENDİRME

●Standart preanestezik değerlendirme Yaş

Kilo

Kullandığı ilaçlar

Alerji

Sigara(Pasif içicilik!!)

Anestezi öyküsü

Aile öyküsü

Seroloji

Hava yolu değerlendirmesi(mallampati,boyun hareketleri,diş yapısı,ağız açıklığı vs.)

Sistemlerin fizik ve laboratuar değerlendirmesi

PREANESTEZİK DEĞERLENDİRME-BİLGİLENDİRME

●Mevcut enfeksiyon(ÜSYEaspirasyon riski-onkolog ve aile ile ortak karar ver)

●Enfeksiyona eğilim( Lökopeni,nötropeni,iv kateter,iv port,iv kanül mevcudiyetiSEPSİS)

●Epileptik nöbet ●İntrakranial kitleye bağlı bası ve basınç belirtileri ●RT öncesi ve/veya eşzamanlı KT – sistemik yan

etkileri Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007, 27:883-888

PREANESTEZİK DEĞERLENDİRME-BİLGİLENDİRME

Preanestezik Açlık

• Berrak sıvı 2 saat

• Anne sütü 4 saat

• Formül mama 6 saat

• İnek sütü 6 saat

• Katı gıda 8 saat

ASA Guidelines 2010

PREANESTEZİK DEĞERLENDİRME-BİLGİLENDİRME

Bulantı,kusma

İştahsızlık

Malnütrisyon şüphesi İV Hidrasyon düşün

BERRAK SIVILAR 2 sa ÖNCESİNE KADAR

TÜKETİLEBİLİR

INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY CLINICS Volume 47, Number 3, 45–53 2009, Lippincott Williams & Wilkins

PREANESTEZİK DEĞERLENDİRME-BİLGİLENDİRME

İNTRAVENÖZ ERİŞİM YOLU

Periferik ven kanülü

Santral ven kateteri(Hickman/Boviac)

Santral venöz port-Huber iğnesi

International Journal of Pediatrics Volume 2010, Article ID 870921, 9 pages

EMLA krem(lidokain+prilokain),Synera Patch(lidokain+tetrakain) International Journal of Pediatrics Volume 2010, Article ID 870921

EMLA Krem(lidokain+prilokain), Synera Patch(lidokain+tetrakain) International Journal of Pediatrics Volume 2010, Article ID 870921

• Pediatrik Anestezi-Tarihçe • Pediatrik Radyoterapide Neden Anestezi? • Pediatrik Radyoterapide Nerede Anestezi? • Nelerle Karşı Karşıyayız? • Preanestezik Değerlendirme-Bilgilendirme

• Premedikasyon • Anestezi Esnasında Monitörizasyon-Ekipman • Anestezi Uygulamalarında Kullanılan Ajanlar • Postanestezik Bakım • Anestezinin Alternatifleri

Anksiete ve korkuyu azaltmak İndüksiyonu kolaylaştırmak

Postoperatif analjezik etkinliği arttırmak Sekresyonları azaltmak ve bronkodilatasyon

PREMEDİKASYON

Premedikasyonda önerilen ilaç ve dozlar

İlaç Doz (mg/kg) Uygulama yeri Baslangıç (dk)

Midazolam 0.5-0.75

0.1/0.25

0.2-0.5

Oral/rektal

IV/IM

nazal

20-30

2-3

10-20

Ketamin 5-10

1-3

4-5

Oral

IV

IM

20-35

2-4

2-4

Kloralhidrat 75-100 Oral/rektal 5-15

Klonidin 2-4µ/kg Oral 100

Morfin 0.1-0.2mg/kg IM 60

Fentanil 10-20 µ/kg Oral 15-30

İndüksiyonda Ebeveyn

• Aile fizyolojik olaylardan etkilenebilir

• Çocuğun anksietesini arttırabilir

• Anestezi ve radyoterapi çalışanlarının gerginliğini arttırabilir

Anesth Jan 2007: 65-74

●Aile tatmini artar anksietesi azalır ●Sakin ebeveyn daha sakin çocuk ●Premedikasyon ihtiyacını azaltır

• Pediatrik Anestezi-Tarihçe • Pediatrik Radyoterapide Neden Anestezi? • Pediatrik Radyoterapide Nerede Anestezi? • Nelerle Karşı Karşıyayız? • Preanestezik Değerlendirme-Bilgilendirme • Premedikasyon

• Anestezi Esnasında Monitörizasyon-Ekipman

• Anestezi Uygulamalarında Kullanılan Ajanlar • Postanestezik Bakım • Anestezinin Alternatifleri

ANESTEZİ ESNASINDA EKİPMAN-MONİTÖRİZASYON

OLMAZSA OLMAZ EKİPMAN

1.OKSİJEN kaynağı(işlem süresince ve beklenmedik acil durumlarda yetecek kadar) 2.ASPİRASYON SİSTEMİ 3.ANESTEZİ CİHAZI-İNHALER GAZ ATIK SİSTEMİ (genel anestezi uygulanan tedavi

odalarında) 4.POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON SAĞLAYAN BALON-VALF SİSTEMİ (AMBU) 5.DEFİBRİLATÖR 6.ANESTEZİ VE ACİL İLAÇLARI,MALZEMELERİ 7.YETERLİ-KESİNTİSİZ ELEKTRİK KAYNAĞI,AYDINLATMA 8.PEDİATRİK ANESTEZİ HAKKINDA DONANIMLI ANESTEZİ

UZMANI/TEKNİSYENİ/HEMŞİRESİ( EN AZ 2 KİŞİ) Statement on nonoperating room anesthetizing locations-ASA 2008 Standards for basic anesthetic monitoring ASA 2011

OLMAZSA OLMAZ MONİTÖRİZASYON

1.OKSİJENİZASYON:●Pulse oksimetre:Kritik minimum

değer alarmı devrede,sesi anestezi ekibi tarafından duyulmalı

●İnspire edilen O2 miktarı(genel anestezi uygulanıyorsa)

2.VENTİLASYON:●KantitatifEkspirasyon havasındaki CO2

ölçümü

●KalitatifGöğüs duvar hareketleri,rezervuar balonun hareketleri,solunum seslerinin oskültasyonu

3.DOLAŞIM:EKG,KALP HIZI,KAN BASINCI monitörizasyonu

Standards for basic anesthetic monitoring ASA 2011

• Pediatrik Anestezi-Tarihçe • Pediatrik Radyoterapide Neden Anestezi? • Pediatrik Radyoterapide Nerede Anestezi? • Nelerle Karşı Karşıyayız? • Preanestezik Değerlendirme-Bilgilendirme • Premedikasyon • Anestezi Esnasında Monitörizasyon-Ekipman

• Anestezi Uygulamalarında Kullanılan Ajanlar

• Postanestezik Bakım • Anestezinin Alternatifleri

ANESTEZİ UYGULAMALARINDA KULLANILAN AJANLAR

ESKİ AJANLAR

Methohexital(rektal)

Cloral Hydrate

DPT karışımı

Pentobarbital

YETERSİZ SEDASYON!

UZAMIŞ DERLENME!

HAREKET ARTEFAKTI!

Anesthesia and Analgesia, vol. 64, no. 6, pp. 643–645, 1985.

Pediatric Clinics of North America, vol. 36, no. 5, pp. 1285–1291, 1989.

Pediatr Anesth 2004; 14:589–594.

ANESTEZİ UYGULAMALARINDA KULLANILAN AJANLAR

GÜNCEL AJANLAR ●Midazolam(oral,nazal,iv) ●Ketamin(im,iv)Anestezist olmadığında kullanılabilir? Radiology, vol. 225,

no. 2, pp. 457–465,2002.

Nistagmus yapabilirRetinoblastomda !!! İntrakranial basınç artışıİntrakranial yer kaplayan lezyonlarda !!!

PROPOFOL Hızlı başlangıç

Hızlı uyanma,derlenme Tolerans gelişmiyor Mobilizasyona,beslenmeye,oyuna erken başlama Anestezist olmadığında kullanılabilir? YÜKSEK DOZGENEL ANESTEZİYE GEÇİŞ VE APNE!! YANLIŞ KULLANIMDA ENFEKSİYON RİSKİ! PROPOFOL İNFÜZYON SENDROMU!!! Anesth Analg 2004;99:1355–1364. Pediatr Anesth 2005; 15:209– 213. Ann Emerg Med 2003; 42:792–797.

YENİ AJANLAR

DEKSMEDOTİMİDİN (endikasyon dışı kullanım)

Case report

Dexmedetomidine as the primary sedative agent

for brain radiation therapy in a 21-month old child-Pediatric Anesthesia 2005 15: 241–242

FOSPROPOFOL?EN YENİ AJANFDA ONAYI

• Pediatrik Anestezi-Tarihçe • Pediatrik Radyoterapide Neden Anestezi? • Pediatrik Radyoterapide Nerede Anestezi? • Nelerle Karşı Karşıyayız? • Preanestezik Değerlendirme-Bilgilendirme • Premedikasyon • Anestezi Esnasında Monitörizasyon-Ekipman • Anestezi Uygulamalarında Kullanılan Ajanlar

• Postanestezik Bakım • Anestezinin Alternatifleri

POSTANESTEZİK BAKIM

●Postanestezik Bakım Standartları ASA-2009

●Hastaların çoğu doğru ilaç,doğru doz kullanıldığı takdirde tedavi odasından evine gidebilmektedir. INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY CLINICS Volume 47, Number 3, 45–53 2009,

POSTANESTEZİK BAKIM

Eş zamanlı KEMOTERAPİ RADYOTERAPİnin kendisi BAZI ANESTEZİ İLAÇLARI

BULANTI,KUSMA BESLENME 2 SAAT SONRA

ONDANSETRON 0.1MG /KG International Journal of Pediatrics “Volume 2010, Article ID 870921, 9 pages

• Pediatrik Anestezi-Tarihçe • Pediatrik Radyoterapide Neden Anestezi? • Pediatrik Radyoterapide Nerede Anestezi? • Nelerle Karşı Karşıyayız? • Preanestezik Değerlendirme-Bilgilendirme • Premedikasyon • Anestezi Esnasında Monitörizasyon-Ekipman • Anestezi Uygulamalarında Kullanılan Ajanlar • Postanestezik Bakım

• Anestezinin Alternatifleri

RADYOTERAPİDE ANESTEZİNİN ALTERNATİFLERİ

●Tedavi odasında eğlenceli işitsel-görsel ekipmanlar

●Prosedürü anlatan resimli kitapçıklar,oyuncaklar

●Her tedavi seansından sonra ödül boncukları /hediyeleri

J Med Imaging Radiat Oncol 2010; 54:249–255. Eur J Oncol Nurs 2002;6:15-22.

●Hipnoz

Radiotherapy and Oncology 52 (1999) 185±190

TEŞEKKÜRLER

ANESTEZİST OLMAYANLAR İÇİN SEDASYON KLAVUZU

• ASA:“Guidelines for nonoperating room anesthetizing locations”-http:// www.asahq.org/ publicationsAndservices/standards/14.pdfOctober 19, 1994.

• 2. ASA “Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists.” American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists Anestesiology 2002; 96 : 1004-1017.