Post on 14-Aug-2015
Diare Akut Disertai Dehidrasi Sedang
pada Anak Berumur 4 TahunSherly Liyo – 10.2010.271
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA) 2012
Jl.Arjuna Utara no.6
Jakarta 11510
sherlyliyo@gmail.com
Pendahuluan
Diare masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara
berkembang. Terdapat banyak penyebab diare pada anak. Pada sebagian besar kasus
penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit,
akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare, termasuk sindroma
malabsorpsi. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting, sehingga aspek terpenting
yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama
kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare.
Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan
asidosis metabolik karena kehilangan basa.1
Definisi
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai
perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung
kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air besarnya lebih
dari 3-4 kali per hari, keadaan ini tidak dapat disebut diare tetapi masih bersifat fisiologis atau
normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi
merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran
cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare yang praktis adalah
meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang menurut
ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak buang air
1
besar kurang dari 3 kali perhari, tetapi konsistensinya cair, keadaan ini sudah dapat disebut
diare.1
Anamnesa
Pada anamnesis, perlu ditanyakan hal –hal sebagai berikut :
- Lama diare,frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/ tidak lendir dan
darah
- Bila disertai muntah : volume dan frekuensinya
- Kencing : biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir
- Makanan minuman yang diberikan sebelum dan selama diare
- Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai, seperti : batuk, pilek, otitis media,
campak.
- Tindakan yang telah dilakukan orang tua selama anak diare, seperti : memberi oralit,
membawa berobat ke puskesmas/ rumah sakit
- Obat-obatan yang telah diberikan kepada anak selama diare
- Alergi obat-obatan / makanan pada anak.1
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung
dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi :
kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit abdomen serta tanda-tanda tambahan lainnya, seperti :
ubun-ubun besar cekung atau tidak , mata cowong atau tidak, ada atau tidaknya air mata, bibir,
mukosa mulut dan lidah kering atau basah.1
Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang lemah
atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan
capilarry refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi.1
Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara obyektif yaitu dengan
membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subyektif dengan menggunakan
2
kriteria WHO, Skor Maurice King, kriteria MMWR dan lain- lain dapat dilihat pada tabel
berikut.1
Tabel 1. Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995.1
Sumber : UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI . Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Ed ke-3. Jakarta : Badan penerbit
IDAI;2012.h.102-3.
Tabel 2. Penentuan derajat dehidrasi menurut sistim pengangkaan – Maurice King.1
Sumber : UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI . Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Ed ke-3. Jakarta : Badan penerbit
IDAI;2012.h.102-3.
3
Tabel 3. Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003.1
Sumber : UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI . Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Ed ke-3. Jakarta : Badan penerbit
IDAI;2012.h.102-3.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan, hanya
pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau
ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh :
pemeriksaan darah lengkap, kultur urin, tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih.1
Pemeriksaan yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut adalah :
Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes
kepekaan terhadap antibiotika.1
Urine : urine lengkap, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika.1
Tinja : pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare
meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja sebaiknya diperiksa dalam hal
volume, warna dan konsistensinya serta diteliti adanya mukus, darah dan leukosit. Tinja yang
watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa
atau disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal.2
4
Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan oleh infeksi bakteri yang
menghasilkan sitotoksin, bakterin enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau
parasit usus seperti : E.hystolitica, B.coli, dan T.trichiura. apabila terdapat darah biasanya
bercampur dalam tinja kecuali dengan infeksi karena E.hystolitica darah sering terdapat pada
permukaan tinja dan pada infeksi EHEC, terdapat garis-garis darah pada tinja. Tinja yang
berbau busuk didapatkan pada infeksi dengan salmonella, giardia, crpytosporidium dan
strongyloides.1
Selain itu, evaluasi pada tinja dengan dugaan virus, dapat diidentifikasi dengan menggunakan
ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay) untuk mengidentifikasi rotavirus.3
Pemeriksaan mikroskopik : pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya lekosit dapat
memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses
peradangan mukosa.1
Epidemiologi
Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di
Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak
terutama di bawah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal setiap tahunya karena
diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagai gambaran
17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan di Indonesia hasil Riskesdas
2007 diperoleh bawha diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terabanyak yaitu
42% dibanding pneumonia 24%, untuk golongan 1-4 tahun penyebab kematian karena diare
25,2% dibanding pneumonia 15,5%.1
Cara penularan dan faktor risiko
Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal – oral yaitu melalui makanan atau
minuman yang tercemar oleh enteropatogen atau kontak langsung tangan dengan penderita
atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat (4F =
finger, flies, fluid, field).1
Faktor risiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain : tidak
memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya
penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya saranan keberihsan, kebersihan
lingkungan, dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis
dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain hal hal tersebut, beberapa faktor pada penderita
dapat meningkatkan kecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain : gizi buruk,
5
imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus, menderita
campak dalam 4 minggu terakhir dan faktor genetik.1
Faktor umur
Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi
tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan
pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibodi
ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin
terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang
pada saat bayi mulai merangkak. Kebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak
sebagian kekebalan melawan infeksi atau penyakit yang berulang, yang membantu
menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak yang lebih besar dan pada orang
dewasa.1
Infeksi asimptomatik
Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini
meningkat setelah umur 2 tahun karena pembentukan imunitas aktif. Pada infeksi
asimptomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja penderita
mengandung virus, bakteri atau kista protozoa yang infeksius. Orang dengan infeksi
asimptomatik berperan penting dalam penyebaran banyak enteropatogen terutama
bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan dan berpindah-
pindah dari satu tempat ke tempat yang lain.1
Faktor musim
Variasi pola musiman diare dapat terjadi menuruk letak geografis. Didaerah subtropik,
diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare karena
virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Di daerah tropik
(termasuk Indonesia), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang
tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri
cenderung meningkat pada musim hujan.1
Epidemi dan pandemi
Vibrio cholera 0,1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemi dan pandemi
yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua golongan
usia.1
Etiologi
6
Pada saat ini kemajuan di bidang teknik laboratorium kuman-kuman patogen telah dapat
diidentifikasi dari penderita diare sekitar 80% pada kasus yang datang disarana kesehatan dan
sekitar 50% kasus ringan di masyarakat. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang
dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab
infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit. Dua tipe
dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non inflammatory dan inflammatory. 1
Berikut adalah tabel gambaran klinis pada penyakit diare.
Tabel 4. Gambaran klinis yang sering ditemukan pada diare.2
Sumber : Behrman RE, Vaughan VC. Nelson ilmu kesehatan anak. Ed ke-3 volume 2. Jakarta : EGC Penerbit Buku
Kedokteran;2000.h.23.
Enteropatogen menimbulkan non inflammatory diare melalui produksi enterotoksin oleh
bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan / atau
translokasi dari bakteri. Sebaliknya, inflammatory diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang
menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.1
Adapun di negara berkembang, kuman patogen penyebab penting diare akut pada anak anak
yaitu : Rotavirus, serta beberapa enterobacteriaceae seperti Escherichia coli enterotoksigenik,
Shigella, Camplyobacter jejuni dan Cryptosporidium.
7
Rotavirus
Rotavirus adalah penyebab utama penyakit diare pada bayi manusia dan hewan
mamalia lainnya. Infeksi pada orang dewasa juga sering. Beberapa rotavirus
merupakan agen penyebab diare infantile pada manusia. Rotavirus memiliki ukuran
diameter virion 60-80nm dan memiliki dua kulit kapsid yang terpusat dimana setiap
virion berbentuk ikosahedral. Rotavirus mempunyai 132 kapsomer dan tidak
beramplop. Partikel virus berkulit tunggal yang tidak mempunyai kapsid luar
berdiameter 50-60 nm. Genom mengandung RNA untai ganda dalam 10-12 segmen
tersendiri dengan ukuran total genom 16-27 kbp. Rotavirus tidak stabil terhadap
panas, pH 3,0 -9,0 dan pelarut lemak, tetapi dapat diinaktivasi oleh ethanol 95%, fenol
dan chlorin. Sedikit perlakuan dengan enzim proteolitik akan menambah
infektifitasnya.4
Rotavirus memiliki kapsid luar VP4 dan VP7 membawa epitop penting dalam aktivasi
netralisasi. Virus yang sering menimbulkan gastroenteritis pada manusia ini
digolongkan sebagai rotavirus group A.4
Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae merupakan bakteri gram negatif berbentuk batang yang pendek.
Tipe morfologi dilihat dalam perkembangannya diatas media padat in vitro.
Enterobacteriaceae mempunyai struktur antigenik yang sangat kompleks. Mereka
diklasifikasikan oleh lebih dari 150 antigen somatik O yang tahan panas
(lipopolisakarida) yang berbeda, lebih dari 100 antigen K (kapsular) yang tidak tahan
panas dan lebih dari 50 antigen H (flagellar). Pada Salmonella typhi, antigen kapsular
disebut antigen Vi. Antigen O merupakan bagian terluar dinding sel lipopolisakarida
dan terdiri dari unit berulang polisakarida. Biasanya antigen O berhubungan dengan
penyakit khusus pada manusia, misalnya tipe spesifik O dari E.coli ditemukan pada
diare dan infeksi saluran kemih. Antigen K merupakan bagian luar dari antigen O,
menyebabkan perlekatan bakteri pada sel epitelial yang memungkinkan invasi ke
sistem gastrointestinal atau saluran kemih. Sedangkan Antigen H, terletak pada flagella
dan didenaturasi atau dihilangkan oleh panas atau alkohol. 5
Enterotoxigenic Escherichia coli merupakan penyebab umum diare pada bayi di negara
berkembang. Beberapa strain ini memproduksi sebuah eksotoksin yang sifatnya labil
terhadap panas dibawah kontrol plasmida. Kelompok lain seperti klebsiella, shigella,
salmonella dan bakteri lain pun menyebabkan diare pada bayi di negara berkembang
meskipun prevalensi nya tidak sebanyak Rotavirus maupun ETEC.5
8
Di samping itu, penyebab diare non infeksi yang dapat menimbulkan diare pada anak antara
lain karena kesulitan makan, defek anatomis (seperti penyakit hirchsprung), malabsorpsi,
endokrinopati (seperti penyakit Addison), keracunan makanan karena logam berat,
neoplasma, dan lain-lain.1
Mekanisme Diare
Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi atau sekresi.
Terdapat beberapa pembagian diare :
Pembagian diare menurut etiologi
Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan absorpsi atau
gangguan sekresi.
Pembagian diare menurut lamanya diare :
- Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari.
- Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non-infeksi
- Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi.1
Kejadian diare secara umum terjadi dari satu atau beberapa mekanisme yang saling tumpang
tindih. Menurut mekanisme diare , maka dikenal diare akibat gangguan absorpsi yaitu volume
cairan yang berada di kolon lebih besar daripada kapasitas absorpsi. Disini diare dapat terjadi
akibat kelainan di usus halus, mengakibatkan absorpsi menurun atau sekresi yang bertambah.
Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas, inflamasi dan imunologi.1
- Gangguan absorpsi atau diare osmotik
Secara umum terjadi penurunan fungsi absorpsi oleh berbagai sebab seperti celiac
sprue atau karena defisiensi sukrase-isomaltase , adanya laktase defisien, dan lain-lain.
Adanya bahan yang tidak diserap menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus
bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis dan menyebabkan hiperosmolaritas.
Akibat perbedaan tekanan osmose antara lumen usus dan darah maka pada usus
jejunum yang bersifat permeabel, air akan mengalir ke arah lumen jejunum sehingga
air akan banyak terkumpul dalam lumen usus. Na akan mengikuti masuk ke dalam
lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar
Na yang normal.1
Sebagian kecil cairan ini akan diabsorpsi kembali, akan tetapi lainnya akan tetap
tinggal di lumen oleh karena ada bahan yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukose,
sukrose, laktose , maltose di segmen ileum dan melebihi kemampuan absorpsi kolon,
sehingga terjadi diare. 1
9
- Diare inflamasi
Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada beberapa keadaan.
Akibat kehilangan sel epitel , tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan limfatik
menyebabkan air, elektrolit , mukus dan protein dan seringkali sel darah merah dan sel
darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan
dengan diare tipe lain seperti diare osmotik dan diare sekretorik.1
Bakteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan fungsi tight junction,
menginduksi sekresi cairan dan elektrolit dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi.
Efek infeksi bakterial pada tight junction akan mempengaruhi susunan anatomis dan
fungsi absorpsi yaitu cytoskeleton dan perubahan susunan protein.1
- Gangguan sekresi atau diare sekretorik
Diare sekretorik pada anak-anak di negara berkembang, umumnya disebabkan
enterotoksin E.coli atau Cholera. Berbeda dengan negara berkembang, di negara maju,
diare sekretorik jarang ditemukan, apabila ada kemungkinan disebabkan obat atau
tumor seperti ganglioneuroma atau neuroblastoma yang menghasilkan hormon. Semua
kelainan mukosa usus, berakibat sekresi air dan mineral berlebihan pada vilus dan
kripta serta semua enterosit terlibat dan dapat terjadi mukosa usus dalam keadaan
normal.1
- Malabsorpsi umum
Keadaan seperti short bowel syndrom, celiac, protein, peptida, tepung, asam amino dan
monosakarida mempunyai peran pada gerakan osmotik pada lumen usus. Kerusakan
sel dapat disebabkan virus atau kuman seperti Salmonella, Shigella atau
Campylobacter. Sel tersebut juga dapat rusak karena inflammatory bowel disease
idiopatik, akibat toksin atau obat-obat tertentu. Gambaran karakteristik penyakit yang
menyebabkan malabsorpsi usus halus adalah atropi villi. Lebih lanjut, mirkoorgamisme
tertentu menyebabkan malabsopsi nutrien dengan mengubah faal membran brush
border tanpa merusak susunan anatomi mukosa. 1
Manifestasi Klinis
Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi
komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa
10
berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung
pada penyebabnya.1
Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium,
klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan
kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis
metabolik dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena
dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati
dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi
isotonik, dehidrasi hipertonik atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya, bisa
tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat.1
Mual dan muntah adalah simptom non spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh
karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti : enterik virus, bakteri
yang memproduksi enterotoksin, Giardia dan Cryptosporidium.1
Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita tidak panas atau
hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal yang tidak berat, watery diare, menunjukkan bahwa
saluran cerna bagian atas yang terkena. 1
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik , laboratorium yang mengarah
pada diare akut.1
Diagnosis banding
Beberapa diagnosis banding yang bisa dipikirkan adalah :
1. Alergi makanan terutama terhadap susu sapi, apabila terdapat eksim atau atopi
lainnya.
Alergi makanan didefinisikan sebagai suatu reaksi terhadap protein makanan yang
merugikan, yang disebabkan oleh suatu hipersensitivitas imun, yaitu suatu interaksi
antara sedikitnya satu protein makanan dengan satu atau lebih mekanisme imun.
Reaksi yang merugikan terhadap makanan dapat merupakan masalah, terutama pada
bayi dan anak, serta dapat memberikan spektrum yang luas dari reaksi-reaksi klinis
seperti gejala pada kulit, gastrointestinal , serta gejala lainnya. Pada bayi-bayi muda,
kulit dan saluran gastrointestinal merupakan organ target yang paling umum terkena,
sedangkan gejala-gejala respiratorik sangat jarang tampak. Adapun gejala gejala
gastrointestinal meliputi sindrom alergi total, anafilaksis gastrointestinal,enterokolitis
11
karena protein makanan, kolitis karena makanan, refluks gastroesofageal, dan
sebagainya.1,6
2. Infeksi kronis, terutama pada keadaan imunodefisiensi
Gejala saluran cerna sering ditemukan pada anak anak dengan keadaan defisiensi
kekebalan tertentu tetapi mekanisme yang menyebabkan gangguan fungsi usus pada
anak-anak ini tidak jelas. Hal ini bisa merupakan gabungan hipogamaglobulinemia
diaman pada penderita, ditemukan bercak pemendekan vilus yeyunum. Pada
defisiensi IgA , ditemukan bahwa banyak penderita nya mengalami penyakit
gastrointestinal seperti kolitis ulseratif, giardiasis, penyakit crohn, dan penyakit
seliak.2,6
3. Malabsorpsi et causa Giardiasis.
Infeksi Giardia lamblia hanya belakangan ini dikenal sebagai penyebab infeksi diare
umum di seluruh dunia. Infeksi lebih prevalen pada anak-anak dibandingkan pada
orang dewasa dan terutama bermakna pada mereka dengan malnutrisi atau
imunodefisiensi atau mereka yang tinggal pada institusi-institusi. Gejala yang dapat
terjadi adalah diare, kehilangan berat badan dan kegagalan untuk tumbuh. Infestasi
Giardia lamblia kebanyakan menderita malabsorpsi yang disertai diare. 2,6
Terapi
Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. Memperbaiki kondisi
usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu, ditetapkan
lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang
dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit yaitu :
1. Rehidrasi menggunakan oralit baru
Berikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi. Oralit
formula lama dikembangkan karena adanya kejadian disentri, menyebabkan
berkurangnya lebih banyak elektrolit tubuh, terutama natrium. Sedangkan diare yang
lebih banyak terjadi akhir-akhir ini disebabkan oleh karena virus. Diare karena virus
tersebut tidak menyebabkan kekurangan elektrolit seberat pada disentri. Karena itu,
para ahli diare mengembangkan formula baru oralit dengan tingkat osmolaritas yang
lebih rendah. Osmolaritas larutan baru lebih mendekati osmolaritas plasma , sehingga
kurang menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia. 1
Adapun komposisi oralit baru adalah :1
- Natrium : 75 Mmol/L
- Klorida : 65 Mmol / L
12
- Glucose, anhydrous : 75 Mmol / L
- Kalium : 20 Mmol / L
- Sitrat : 10 Mmol / L
Ketentuan pemberiannya adalah :
- beri ibu 2 bungkus oralit formula baru
- larutkan 1 bungkus oralit dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam
- berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan
sebagai berikut :
untuk anak berumur <2 tahun : berikan 50-100 ml tiap kali BAB
untuk anak berumur 2tahun atau lebih : berikan 100 – 200 ml tiap kali BAB
- Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan
harus dibuang.1
Adapun kontraindikasi pemakaian TRO adalah syok, volume tinja lebih dari
10mL/kg/jam, ileus atau intoleransi monosakarida. Pada pasien dengan temuan-
temuan ini, rehidrasi harus menggunakan cairan intravena. Pada pasien yang tidak
dapat atau tidak mau minum, larutan dapat diberikan melalui selang nasogastrik atau
gastrostomi. Muntah sering terjadi pada penyakit diare. Muntah bukan merupakan
kontraindikasi pemberian TRO dan tidak menurunkan angka keberhasilan keseluruhan
TRO.3
2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu
makan anak. Penggunaan zinc ini memang popular beberapa tahun terakhir karena
memiliki evidence based yang bagus. Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa
diare selama 10 hari kedepan secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas
pasien. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan
pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna
dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada
diare dapat meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan
kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical dan
meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dari usus. 1
Zinc diberikan selama 10 – 14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari
diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI atau oralit. Untk
anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang / oralit.
13
Untuk anak dibawah 6 bulan, pemberian 10mg (setengah tablet per hari). Untuk anak
diatas 6 bulan pemberian 20 mg ( satu tablet per hari).1
3. ASI dan makanan tetap diteruskan
ASI dan makanan tetap diteruskan untuk mencegah kehilangan berat badan serta
pengganti nutrisi yang hilang.1
4. Antibiotik selektif
Antiboitik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera.
Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare
karena akan mengganggu keseimbangan flora usus.1
5. Nasihat kepada orangtua.1
Nasihat diberikan kepada orang tua untuk kembali segera jika demam, tinja berdarah
dan berulang, ada gejala anoreksia, sangat haus, diare makin sering atau belum
membaik dalam waktu 3 hari.1
Pada kasus diatas, anak tersebut tergolong diare yang disertai dengan dehidrasi ringan-sedang.
Penatalaksanaan diare dengan dehidrasi ringan sedang adalah dengan Terapi Rehidrasi Oral
(TRO). Penderita diare dengan dehidrasi ringan-sedang harus dirawat di sarana kesehatan dan
segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah oralit yang diberikan 3 jam
pertama 75cc/kgBB. Bila berat badannya tidak diketahui, perkiraan kekurangan cairan dapat
ditentukan dengan menggunakan umur penderita yaitu : untuk umur <1 tahun adalah 300 ml,
1-5 tahun adalah 600 ml, > 5 tahun adalah 1200 ml dan dewasa adalah 2400 ml. bila penderita
masih haus dan masih ingin minum harus diberi lagi. Sebaliknya bila dengan volume diatas
kelopak mata menjadi bengkak, pemberian oralit harus dihentikan sementara dan diberikan
minum air putih atau air tawar. 1
Bila karena suatu hal, pemberian oralit tidak dapat diberikan peroral, oralit dapat diberikan
melalui nasogastrik dengan volume yang sama dengan kecepatan 20ml/kgBB/jam. 1
Persyaratan diet yang diperlukan pada anak dengan diare akut 7:
- Pasien segera diberikan makanan oral setelah rehidrasi atau keadaan telah
memungkinkan, sedapat mungkin dilakukan dalam 24 jam pertama. Pemberian
makanan secara dini penting untuk mengurangi perubahan keseimbangan protein
kalori sekecil mungkin.
- Makanan cukup energi dan protein. Bila terjadi gizi kurang dapat diberikan diet energi
lebih tinggi 25% dari kebutuhan normalnya dan tinggi protein.
- Pemberian ASI diutamakan pada bayi. Pada anak yang mendapat susu formula dapat
diberikan selang seling dengan oralit sehingga terjadi pengenceran laktosa di dalam
14
perut. Bila diare bertambah parah, pikirkan kemungkinan terjadinya intoleransi
terhadap laktosa sehingga susu formula bebas laktosa dapat dianjurkan kira-kira 2-3
minggu, selanjutnya dapat dicoba ke susu formula yang biasa dipakai sebelumnya. Susu
formula diberikan sedikit demi sedikit dan sering; di antara pemberian susu formula
dapat diberikan makanan yang bermanfaat untuk memfermentasi, pH susu menjadi
rendah sehingga dapat menghambat pertumbuhan bakteri dalam usus. Pemberian susu
formula diencerkan dalam jangka waktu yang lama hendaknya dicegah karena dapat
meningkatkan air pada feses.
- Pemberian cairan dan elektrolit sesuai dengan kebutuhan menurut berat badan dan
umur
- Pemberian vitamin dan mineral dalam jumlah yang cukup
- Makanan yang diberikan tidak merangsang (bumbu tajam, tidak menimbulkan gas dan
rendah serat)
- Makanan diberikan bertahap mulai dengan yang mudah dicerna ke bentuk yang sesuai
umur dan keadaan penyakit.
- Makanan diberikan dalam porsi kecil dengan frekuensi sering.
Selain terapi diatas, terapi medikamentosa juga telah digunakan untuk pengobatan diare
seperti : antibiotika, antidiare, absorben, antiemetik dan obat yang mempengaruhi mikroflora
usus. Beberapa obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya
mempunyai efek toksik sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak
berumur kurang dari 2-3tahun. Secara umum dikatakan bahwa obat-obat tersebut tidak
diperlukan untuk pengobatan diare akut.1
Antibiotika
Antibiotika umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut karena sebagian besar
diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh
dengan antibiotika. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh bakteri
patogen seperti V.cholera, Shigella, dsb. antibiotika yang bisa digunakan seperti
siprofloksasin, metronidazol dan tetrasiklin.1
Obat antidiare
Obat ini sering digunakan, tetapi tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada
anak. Beberapa dari obat-obatan ini berbahaya. Produk yang termasuk dalam kategori
ini adalah :
1. Absorben
15
Contoh : kaolin, atapulgit, smectite. Obat ini dipromosikan untuk pengobatan
diare atas dasar kemampuannya mengikat dan menginaktivasi toksin bakteri atau
bahan lain yang menyebabkan diare.1
2. Antimotilitas
Tidak satupun obat-obatan antimotilitas diindikasikan pada bayi dan anak
dengan
diare karena dapat menyebabkan ileus paralitik yang berat dan dapat fatal atau
dapat memperpanjang infeksi dengan memperlambat eliminasi dari organisme
penyebab.1
3. Bismuth subalicylate
Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada
anak dengan diare akut sebanyak 30 % akan tetapi , cara ini jarang
digunakan.1
Anti muntah
Termasuk obat seperti ini seperti prochlorperazine dan cholorpromazine yang dapat
menyebabkan mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi oral. Oleh
karena itu obat anti muntah tidak digunakan pada anak dengan diare, muntah karena
biasanya berhenti bila penderita telah terehidrasi.1
Komplikasi
Beberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapa di antaranya
membutuhkan pengobatan khusus.1
- Hipernatremi
Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan
berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-
lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena
dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit
adalah cara terbaik dan paling aman.1
- Hiponatremia
Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang mengandung sedikit
garam, dapat terjadi hiponatremi (Na < 130 mol/L). hiponatremi sering terjadi pada
anak dengan shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan oedema. Oralit aman
dan efektif untuk terapi dari hampir semua anak dengan hiponatremi.1
- Hiperkalemia
16
Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kasium
glukonas.1
- Hipokalemia
Dikatakan hipokalemia bila K <3,5 mEq/L. hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan
otot, paralitik ileus, gangguan fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat
dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan
memberikan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare berenti.1
- Kejang
Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya
pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang menetap,
tidak dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorpsi glukosa. Pada
keadaan-keadaan tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan intravena. Pada
anak yang mengalami dehidrasi walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang sebelum
atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh karena
hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk ,
hiperpireksia, kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebih 40oC , hipernatremia
atau hiponatremia.1
- Diare persisten atau diare kronik
Faktor seperti malnutrisi, defisiensi imun, defisiensi mikronutrien dan ketidaktepatan
terapi diare menjadi faktor risiko terjadinya diare berkepanjangan. Pada akhirnya
diare berkepanjangan akan menjadi diare persisten yang memiliki konsekuensi
enteropati dan malabsorpsi nutrisi lebih lanjut. Dua faktor utama mekanisme diare
kronis adalah faktor intralumen yang berkaitan dengan proses pencernaan dalam
lumen, termasuk gangguan pankreas, hepar dan brush border membran. Faktor
lainnya adalah faktor mukosal yang mempengaruhi pencernaan dan penyerapan
sehingga berhubungan dengan segala proses yang mengakibatkan perubahan
integritas membran mukosa usus maupun gangguan pada fungsi transport protein. 1
Kesimpulan
Diare yang dialami anak pada kasus diatas adalah diare akut dengan dehidrasi ringan
berdasarkan pengklasifikasian menurut WHO. Terapi yang terpenting adalah pemberian
rehidrasi oral sedini mungkin guna mencegah dehidrasi lebih lanjut. Namun, anak juga tetap
harus diberikan diet seperti biasa dan tidak boleh dipuasakan guna mempercepat proses
penyembuhan epitel usus halus. Dengan pelaksanaan yang tepat serta kerja sama yang baik
dari orang tua dalam menangani kasus diare akut yang disertai dehidrasi ini, prognosis dari
kasus diatas baik.
17
Daftar pustaka
1. UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI . Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Ed ke-
3. Jakarta : Badan penerbit IDAI;2012.h.87-116,125.
2. Behrman RE, Vaughan VC. Nelson ilmu kesehatan anak. Ed ke-3 volume 2. Jakarta : EGC
Penerbit Buku Kedokteran;2000.h.20-3,327;456.
3. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Buku ajar pediatri Rudolph. Ed ke-20. Jakarta :
EGC Penerbit Buku Kedokteran;2007.h.1142-4.
4. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawet’s mikrobiologi kedokteran. Ed ke-1 volume 2.
Jakarta: Mc Graw Hill Companies Inc;2005.h.170-2.
5. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawet’s mikrobiologi kedokteran. Ed ke-1 volume 1.
Jakarta: Mc Graw Hill Companies Inc;2005.h.352-9
6. Saputra L, Gultom E. Sinopsis pediatri. Jakarta : Binarupa Aksara;2012.h.228.
7. Suandi IKG. Diet anak sakit gizi klinik. Ed ke-2. Jakarta : EGC Penerbit Buku
Kedokteran;2012.h.73-4.
18