Post on 01-May-2015
PAZIENTIPAZIENTIPAZIENTIPAZIENTI
25 pazienti25 pazienti 16 maschi e 9 femmine16 maschi e 9 femmine 14 pazienti con funzione renale normale14 pazienti con funzione renale normale età media: 54.9età media: 54.916.3 anni (range 19-82)16.3 anni (range 19-82) MODS: 2.0MODS: 2.01.0 organi coinvolti1.0 organi coinvolti Diuresi: Diuresi: 114.5114.555.4 ml/ora55.4 ml/ora APACHE II score APACHE II score prepre: 23.0: 23.05.05.0 SAPS II score SAPS II score prepre: 42: 4213.313.3 Noradrenalina 0.27Noradrenalina 0.270.23 0.23 /Kg/min/Kg/min
Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005
PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEI PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI TRATTATIPAZIENTI TRATTATI
PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEI PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI TRATTATIPAZIENTI TRATTATI
N°Apache II
scoren°organi insuff.
I.R.ANoradrenalina mcg/ Kg/ min
1 29 3 No 0,072 32 4 Si 0,073 26 5 Si 0,174 26 2 No 0,155 17 2 No 0,156 17 2 No 0,107 33 4 Si 0,158 23 2 Si 0,079 19 2 No 0,0410 20 2 No 0,2711 19 2 No 0,1812 27 2 Si 0,2113 14 2 No 0,1414 26 3 Si 0,8015 21 3 No 0,2016 19 1 No 0,1417 24 1 No 0,3018 23 3 Si 0,4519 25 2 No 0,7020 21 3 Si 0,8021 25 4 Si 0,4022 18 1 No 0,1723 19 1 No 0,7024 23 2 Si 0,4825 25 3 Si 0,10
ApacheApache•Media = 22,84•Range = 14 - 33
N° organi insuff. N° organi insuff. •Media = 2.5•Range = 1 – 5
% IRA% IRA = 40% = 40%
NoradrenalinaNoradrenalina
•Range = 0,07 – 0,80
Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005
PARAMETRI DEI PAZIENTIPARAMETRI DEI PAZIENTIPARAMETRI DEI PAZIENTIPARAMETRI DEI PAZIENTITipo di dialisi:Tipo di dialisi:
•18 paz. CPFA con CVVH• 7 paz. CPFA con CVVHD
Outcome:Outcome:•15 sopravvisuti•1 Dec. Shock settico•1 Dec. Infez. Protesi•1 Dec. Emorr.•3 ARDS•2 Isch. Intest•1 Epatite•1 ARDS
Cause:Cause:1 Emocoltura3 Polmonite (BAL)1 Perfor. corpo estraneo1 Infezione vie urinarie1 Emocoltura+ BAL1 Fissatore + BAL1 Raccolta addome1 Colture negative1 Peritonite1 Infarto intestinale1 Peritonite in occlusione intest1 Emorragia GEL1 ARDS post chemioterapia1 Peritonite in K fless splen col.1 Pancreatite acuta1 Emocoltura+ BAL1 ARDS in politrauma1 ARDS1 Meningite e ARDS1 Peritonite post int. Feocrom.1 Fascite necrotizzante1 Colangite in calcolosi colecist.
Durata ricovero in ICU Durata ricovero in ICU (giorni)(giorni)
•9 – 28 = 11•29 – 50 = 7•51 – 72 = 4•73 – 93 = 1
Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005
RISULTATIRISULTATI RISULTATIRISULTATI
203 trattamenti203 trattamenti media trattamenti: 8.12media trattamenti: 8.122.422.42 durata CPFA: prevista 10 oredurata CPFA: prevista 10 ore durata CPFA: reale 8.43durata CPFA: reale 8.431.37 h1.37 h durata ricovero ICU: 32.9durata ricovero ICU: 32.919.3 gg 19.3 gg (range 9-93)(range 9-93) sopravvivenza 28 gg: sopravvivenza 28 gg: 88%88% sopravvivenza 90 gg: sopravvivenza 90 gg: 60%60% recupero funzione renale: recupero funzione renale: 96%96% ESRD in HD: ESRD in HD: 4%4%
Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005
RISULTATIRISULTATIRISULTATIRISULTATI
APACHE II score APACHE II score pre pre : 23.0: 23.05.05.0 APACHE II score APACHE II score post post : 13.0: 13.04.14.1
interruzione prematura del trattamento interruzione prematura del trattamento (prima delle 10 ore previste):(prima delle 10 ore previste):
25%25% delle sedute delle sedute(coagulazione circuito, incremento delle pressioni nel(coagulazione circuito, incremento delle pressioni nel
plasmafiltro/cartuccia, esami-interventi chirur. urgenti)plasmafiltro/cartuccia, esami-interventi chirur. urgenti)
eparina sodica: 800eparina sodica: 800290 U/h290 U/hPozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005
PRESSIONE ARTERIOSA MEDIAPRESSIONE ARTERIOSA MEDIAPRESSIONE ARTERIOSA MEDIAPRESSIONE ARTERIOSA MEDIA
77.3
83.7
74
76
78
80
82
84
PRE POST
PRE
POST
p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001
mmHgmmHg
Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005
PCRPCRPCRPCR
28.3
6.6
0
5
10
15
20
25
30
PRE POST
PRE
POST
p<0.0001p<0.0001
mg/lmg/l
Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005
RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE INDICIZZATE (SVRI)INDICIZZATE (SVRI)
RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE INDICIZZATE (SVRI)INDICIZZATE (SVRI)
1310
1636
0
500
1000
1500
2000
PRE POST
PRE
POST
p<0.0001p<0.0001
dynes x sec/cmdynes x sec/cm5 5 x mx m22
Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005
INDICE CARDIACO (CI)INDICE CARDIACO (CI)INDICE CARDIACO (CI)INDICE CARDIACO (CI)
4.2
3.68
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
4
4.1
4.2
PRE POST
PRE
POST
p<0.0001p<0.0001
L/mL/m22/min/min
Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005
RAPPORTO PaORAPPORTO PaO22/FiO/FiO22RAPPORTO PaORAPPORTO PaO22/FiO/FiO22
207.5
244.5
180
190
200
210
220
230
240
250
PRE POST
PRE
POST
p<0.0001p<0.0001
Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005
ACQUA POLMONARE ACQUA POLMONARE EXTRAVASCOLARE INDICIZZATA EXTRAVASCOLARE INDICIZZATA
(ELWI)(ELWI)
ACQUA POLMONARE ACQUA POLMONARE EXTRAVASCOLARE INDICIZZATA EXTRAVASCOLARE INDICIZZATA
(ELWI)(ELWI)
11
10.8
10.7
10.75
10.8
10.85
10.9
10.95
11
PRE POST
PRE
POST
p=n.s.p=n.s.ml/Kgml/Kg
Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005
NORADRENALINANORADRENALINANORADRENALINANORADRENALINA
0.069
0.06
0.054
0.056
0.058
0.06
0.062
0.064
0.066
0.068
0.07
PRE POST
PRE
POST
/Kg/min/Kg/min
p<0.01p<0.01
Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005
DOPAMINADOPAMINADOPAMINADOPAMINA
4.1
3.6
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
4
4.1
PRE POST
PRE
POST
/Kg/min/Kg/min
p<0.01p<0.01
Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005Pozzato M, et al. Giorn It Nefrol 2005
pre post0
500
1000
1500
2000
75001000012500
CPFA session
IL6
pg
/ml
Interleuchina 6Interleuchina 6
pre post0
250
500
750
1000
1250
1500
1750
IL6
pg/m
l
Concentrazione ematica di IL6Concentrazione ematica di IL6 Concentrazione plasmatica di IL6 Concentrazione plasmatica di IL6 pre e post cartucciapre e post cartuccia
PAZIENTIPAZIENTI01/01/2001-31/12/200601/01/2001-31/12/2006
PAZIENTIPAZIENTI01/01/2001-31/12/200601/01/2001-31/12/2006
48 pazienti48 pazienti 33 m33 maschiaschi e 15 femmine e 15 femmine 22 pazienti con IRA22 pazienti con IRA Età media: 59.5Età media: 59.516.6 anni (range 19-82)16.6 anni (range 19-82) MODS: 2.0MODS: 2.01.0 organi1.0 organi SAPS II score SAPS II score prepre: 49: 4916.616.6 Terapia Int.: 32.9Terapia Int.: 32.919.3 giorni (range 9-19.3 giorni (range 9-93)93) Ventilazione: 23.7Ventilazione: 23.719.2 giorni19.2 giorni OspedalizzazioneOspedalizzazione: : 42.842.832.7 giorni32.7 giorni
RISULTATI 2001-2006RISULTATI 2001-2006RISULTATI 2001-2006RISULTATI 2001-2006
316316 trattamenti trattamenti media dei trattamenti: media dei trattamenti: 6.76.72.42.4 durata CPFA: durata CPFA: 1010 ore previste ore previste durata CPFA: durata CPFA: 8.338.331.231.23 ore reali ore reali sopravvivenza a 28 giorni: sopravvivenza a 28 giorni: 77.1%77.1% sopravvivenza a 90 giorni: sopravvivenza a 90 giorni: 60.4%60.4% ripresa funzione renale: ripresa funzione renale: 96%96% ESRD in HD: ESRD in HD: 4%4%
RISULTATI 2001-2006RISULTATI 2001-2006RISULTATI 2001-2006RISULTATI 2001-2006
316316 trattamenti (Qb 180-200 ml/min, trattamenti (Qb 180-200 ml/min, Qp 18 Qp 18±2%, Qinf 25 ml/Kg/h)±2%, Qinf 25 ml/Kg/h)
266266 con eparina non frazionata con eparina non frazionata durata CPFA: durata CPFA: 8.328.321.111.11 ore reali ore reali
3434 con dermatansolfato (Mistral) con dermatansolfato (Mistral) durata CPFA: durata CPFA: 8.378.371.281.28 ore reali ore reali
1616 con epoprostenolo (Flolan) con epoprostenolo (Flolan) durata CPFA: durata CPFA: 8.278.27±1.54±1.54 ore reali ore reali
CPFA: anticoagulazione con CPFA: anticoagulazione con eparina non frazionataeparina non frazionata
Prima di iniziare la CPFAPrima di iniziare la CPFA
controllo Hb e PLT controllo Hb e PLT antitrombina III (ATIII) antitrombina III (ATIII) aPTT e ACT aPTT e ACT valutare controindicazioni a eparina valutare controindicazioni a eparina
Correggere antitrombina al valore Correggere antitrombina al valore ≥≥ 80% della 80% della normale attivitànormale attività
Priming: utilizzare 10000 U/2 LPriming: utilizzare 10000 U/2 L Bolo: 1000 - 2000 U Bolo: 1000 - 2000 U
(opzionale, ma utilizzato nel nostro Centro)(opzionale, ma utilizzato nel nostro Centro)
Mantenimento: 10-15 U/kg/hr Mantenimento: 10-15 U/kg/hr target aPTT (non > 60 sec) e ACT (140-200 sec)target aPTT (non > 60 sec) e ACT (140-200 sec)monitoraggio alla 1 ora e ogni 4 oremonitoraggio alla 1 ora e ogni 4 ore
CPFA: anticoagulazione con eparina CPFA: anticoagulazione con eparina non frazionatanon frazionata
- Tabella di correzione -- Tabella di correzione -ACT Target ACT Target
(140-200 sec)(140-200 sec)aPTT Target aPTT Target (50-60 sec)(50-60 sec)
RispostaRisposta
< or = Paziente normale< or = Paziente normale <35<35Bolo 80 U/kg oBolo 80 U/kg o
Incremento infusione diIncremento infusione di4 U/kg/hr4 U/kg/hr
< 1.3 x Paziente normale< 1.3 x Paziente normale 35-5035-50Bolo 40 U/kg oBolo 40 U/kg o
Incremento infusione diIncremento infusione di2 U/kg/hr2 U/kg/hr
1.4 – 1.9 x Paziente normale1.4 – 1.9 x Paziente normale 51-6051-60 Infusione invariataInfusione invariata
2.0 - 2.5 x Paziente normale2.0 - 2.5 x Paziente normale 61-8061-80Decremento infusione diDecremento infusione di
2 U/kg/hr2 U/kg/hr
> 2.5 Paziente normale> 2.5 Paziente normale >80>80Stop infusione per 1 ora, riavvioStop infusione per 1 ora, riavvio
infusione ridotta diinfusione ridotta di3 U/kg/h3 U/kg/h
CPFA: anticoagulazione con CPFA: anticoagulazione con dermatansolfatodermatansolfato
Prima di iniziare la CPFAPrima di iniziare la CPFA
controllo Hb e PLT controllo Hb e PLT antitrombina III (ATIII) antitrombina III (ATIII) aPTT e ACT aPTT e ACT valutare controindicazioni a eparina valutare controindicazioni a eparina
Correggere antitrombina al valore Correggere antitrombina al valore ≥≥ 80% della 80% della normale attivitànormale attività
Priming: utilizzare 10000 U/2 LPriming: utilizzare 10000 U/2 L
Bolo: 50-100 mg di dermatansolfatoBolo: 50-100 mg di dermatansolfato
Mantenimento: 10 mg/hrMantenimento: 10 mg/hrtarget aPTT non > 60 sec target aPTT non > 60 sec monitoraggio alla 1 ora e ogni 4 ore (aumento o monitoraggio alla 1 ora e ogni 4 ore (aumento o riduzione di 2 mg/hr)riduzione di 2 mg/hr)
CPFA: anticoagulazione distrettuale CPFA: anticoagulazione distrettuale con UFH e epoprostenolocon UFH e epoprostenolo
Priming: utilizzare 10000 U/2 LPriming: utilizzare 10000 U/2 L
Mantenimento:Mantenimento:
Prefiltro:Prefiltro: Eparina 1000UI/hEparina 1000UI/h
Prostaciclina (Flolan) 4ng/kg/minProstaciclina (Flolan) 4ng/kg/min
Postfiltro:Postfiltro: Solfato di protamina 1mg/100 UI di eparina. Solfato di protamina 1mg/100 UI di eparina.
Consigli importanti:Consigli importanti:
diluire la prostaciclina come segue: 250000ng in 250 ml di diluire la prostaciclina come segue: 250000ng in 250 ml di soluzione fisiologica soluzione fisiologica
diluire il solfato di protamina come segue: 250 mg in 250 ml di diluire il solfato di protamina come segue: 250 mg in 250 ml di soluzione fisiologicasoluzione fisiologica
Mortalità al 90 giorno: Mortalità al 90 giorno: 39.6 %39.6 %
COUPLED PLASMA FILTRATION ADSORPTIONCOUPLED PLASMA FILTRATION ADSORPTION
2001-20062001-2006
48 PAZIENTI
Mortalità al 28 giorno: Mortalità al 28 giorno: 22.9 %22.9 %
COMPACTCOMbining Plasma-Filtration and Adsorption Clinical Trial
ClinicalTrials.gov - Protocol Registration Receipt 2006-05-31ClinicalTrials.gov - Protocol Registration Receipt 2006-05-31
CONCLUSIONICONCLUSIONI• I nostri dati evidenziano un ruolo I nostri dati evidenziano un ruolo
importante della CPFA nel migliorare importante della CPFA nel migliorare l'emodinamica, correggere la vasoparalisi l'emodinamica, correggere la vasoparalisi e risolvere l’IRA nei quadri di sepsi grave. e risolvere l’IRA nei quadri di sepsi grave.
• Il monitoraggio non invasivo dei Il monitoraggio non invasivo dei parametri emodinamici con il sistema parametri emodinamici con il sistema PiCCOPiCCO®® è risultato uno strumento utile nel è risultato uno strumento utile nel valutare la risposta al trattamento. valutare la risposta al trattamento.
• La percentuale di sopravvivenza ed il La percentuale di sopravvivenza ed il recupero funzionale renale dei pazienti recupero funzionale renale dei pazienti sono di sicuro rilievo.sono di sicuro rilievo.