Post on 16-Oct-2021
PATOFYZIOLOGIE
Kolektiv autorů Ústavu patologické fyziologie
Lékařská fakulta UK v Hradci Králové
Hradec Králové, říjen 2018
2
Pořadatel skript:
Prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc.
Autoři:
Doc. MUDr. Lenka Borská, PhD.
Doc. Ing. Jan Kremláček, PhD.
Prof. MUDr. Miroslav Kuba, DSc.
Prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc.
MUDr. Jana Langrová, PhD.
MUDr. Andrea Málková
MUDr. Jana Szanyi, PhD.
3
PŘEDMLUVA
Vážení studenti,
dostáváte do rukou druhou, zatím stále ještě „pracovní“, autorizovanou českou verzi skript
pro studium patologické fyziologie na LFUK v Hradci Králové. Tato verze vznikla na podkladě
našich již delší dobu existujících skript v anglickém jazyce – za základ jsme vzali překlad anglické
verze, který pořídili nám neznámí studenti, kteří na hradeckém Ústavu patologické fyziologie
studovali před vámi. V některých kapitolách jsme jen opravili věcné chyby, jichž se vaši kolegové
při překladu dopustili, některé kapitoly jsme podstatně upravili a jiné jsou úplně nové, takže celek
teď odpovídá současné podobě výuky patologické fyziologie v Hradci Králové v českém jazyce
s tím, že jednotlivé kapitoly napsali nyní ti učitelé, kteří je u studentů všeobecného lékařství
v češtině aktuálně přednášejí. Oproti verzi, kterou dostali studenti ve školním roce 2017/18, došlo
k drobným změnám zejména ve formátování textu a opravě překlepů, nicméně jsou tu i některé
změny věcné, a proto vám ke studiu doporučujeme tuto novější verzi.
Skripta nejsou psána jako souvislý vše vysvětlující text, ale převážně jen v bodech, a proto
pro jejich plné porozumění je zapotřebí vaše účast na přednáškách a seminářích, kde vám vaši
vyučující podrobně vysvětlí jednotlivé popisované jevy a jejich souvislosti.
Přejeme vám, aby vám tato skripta pomohla při studiu patologické fyziologie, a těšíme se na
vaše dobré znalosti u závěrečné zkoušky.
jménem všech autorů
(pořadatelka a spoluautorka skript)
Hradec Králové, říjen 2018
UPOZORNĚNÍ
Text dáváme k dispozici v nechráněné podobě DOC souboru, protože se domníváme, že je
pro vás výhodné, když si do něj můžete jednoduše dělat vaše vlastní poznámky. Doufáme však, že
toho nezneužijete, budete respektovat náš „Copyright“ a po internetu se nebudou šířit různé vámi
upravené verze. Pro eventuálně potřebnou průkaznost naší originální verze, bude tato (a případně
všechny další novější) k dispozici (s příslušným datem vydání) na výukových web stránkách našeho
Ústavu.
4
OBSAH
Předmluva .......................................................................................................................................................... 3 Upozornění ........................................................................................................................................................ 3 Obsah ................................................................................................................................................................. 4 1. Organismus a prostředí, adaptace .................................................................................................................. 6 2. Zdraví a nemoc, etiologie a patogeneze, klinická a biologická smrt ............................................................. 8 3. Imunodeficience .......................................................................................................................................... 11 4. Alergie ......................................................................................................................................................... 16 5. Autoimunitní poruchy, Post-transplantační reakce ...................................................................................... 20 6. Neoplazie. Interakce mezi nádorem a organizmem ..................................................................................... 24 7. Poruchy vodního hospodářství .................................................................................................................... 28 8. Změny osmolarity, etiologie a patogeneze edémů....................................................................................... 31 9. Hyponatrémie, hypernatrémie ..................................................................................................................... 35 10. Hypokalémie, hyperkalémie ...................................................................................................................... 37 11. Význam železa, jódu a dalších stopových prvků ....................................................................................... 40 12. Vápník, fosfor, hořčík – metabolismus, důsledky změn............................................................................ 43 13. Osteoporóza, osteomalacie, renální osteodystrofie.................................................................................... 49 14. Patofyziologie křečových stavů ................................................................................................................. 50 15. Acidóza ...................................................................................................................................................... 51 16. Alkalóza ..................................................................................................................................................... 57 17. Poruchy periferního prokrvení ................................................................................................................... 60 18. Synkopy ..................................................................................................................................................... 63 19. Cirkulační šok ............................................................................................................................................ 65 20. Zánět .......................................................................................................................................................... 67 21. Sepse. SIRS ............................................................................................................................................... 72 22. Patofyziologie bolesti ................................................................................................................................ 77 23. Horečka a hypertermie ............................................................................................................................... 81 24. Hypotermie a reakce organismu na chlad .................................................................................................. 85 25. Stres, všeobecný adaptační syndrom ......................................................................................................... 88 26. Psychosomatická onemocnění ................................................................................................................ 91 27. Anémie – klasifikace ................................................................................................................................. 93 28. Anémie – důsledky .................................................................................................................................... 97 29. Krevní transfúze – komplikace, fetální erytroblastóza .............................................................................. 99 30. Lymfomy a Leukémie ............................................................................................................................. 101 31. Monoklonální gamapatie ......................................................................................................................... 110 32. Polycytémie ............................................................................................................................................. 113 33. Útlumy kostní dřeně ................................................................................................................................ 115 34. Krvácivé stavy ......................................................................................................................................... 117 35. Trombofilní stavy, DIC ........................................................................................................................... 121 36. Dyslipoproteinemie ................................................................................................................................. 124 37. Endoteliální dysfunkce, efekty oxidu dusnatého ..................................................................................... 129 38. Ateroskleróza ........................................................................................................................................... 131 39. Arteriální hypertenze ............................................................................................................................... 133 40. Arteriální hypotenze ................................................................................................................................ 137 41. Poruchy tvorby a vedení srdečního vzruchu ............................................................................................ 139 42. Ischemická choroba srdeční ..................................................................................................................... 141 43. Srdeční infarkt a jeho komplikace ........................................................................................................... 143 44. Vrozené chlopňové vady – patofyziologie .............................................................................................. 145 45. Získané chlopňové vady - patofyziologie ................................................................................................ 146 46. Srdeční selhání ......................................................................................................................................... 148 47. Kompenzační mechanismy při srdečním selhávání ................................................................................. 151 48. Plicní cirkulace, poměr ventilace a perfúze, poruchy difuze plynů v plicích .......................................... 153 49. Obstrukční choroby plicní ....................................................................................................................... 156 50. Restrikční choroby plicní ......................................................................................................................... 159
5
51. Plicní hypertenze, plicní edém ................................................................................................................. 163 52. ARDS – Adult (acute) Respiratory Distress Syndrome ......................................................................... 165 53. Respirační selhání..................................................................................................................................... 166 54. Hypoxie .................................................................................................................................................... 168 55. Hyperoxie, hyperbarie, dekomprese ......................................................................................................... 170 56. Glomerulonefritidy/glomerulopatie .......................................................................................................... 172 57. Nefritický syndrom, nefrotický syndrom ................................................................................................. 175 58. Pyelonefritida, intersticiální procesy v ledvinách .................................................................................... 178 59. Hydronefróza, nefrolitiáza ........................................................................................................................ 181 60. Akutní a chronické renální selhání ........................................................................................................... 183 61. Patofyziologie hypotalamo-hypofyzárního systému ................................................................................ 187 62. Hypofunkce adenohypofýzy ..................................................................................................................... 190 63. Hyperfunkce adenohypofýzy ................................................................................................................... 192 64. Poruchy funkce neurohypofýzy ................................................................................................................ 194 65. Hyperthyreóza. Hypothyreóza .................................................................................................................. 196 66. Hyperfunkce kůry nadledvin .................................................................................................................... 199 67. Hypofunkce kůry nadledvin ..................................................................................................................... 201 68. Změny hormonů dřeně nadledvin ............................................................................................................. 202 69. Diabetes Mellitus – etiologie, patogeneze ................................................................................................ 204 70. Diabetická komata .................................................................................................................................... 209 71. Diabetes Mellitus – komplikace ............................................................................................................... 211 72. Hypoglykemické stavy ............................................................................................................................. 214 73. Patofyziologie vitamínů ........................................................................................................................... 216 74. Nausea. Zvracení ...................................................................................................................................... 224 75. Žaludeční a duodenální vředy .................................................................................................................. 227 76. Gastritis. Patofyziologie stavů po resekci žaludku ................................................................................... 230 77. Gastrointestinální krvácení ....................................................................................................................... 233 78. Malabsorbce ............................................................................................................................................. 235 79. Ileus – střevní neprůchodnost ................................................................................................................... 240 80. Funkční poruchy tlustého střeva. Průjem. Zácpa ..................................................................................... 243 81. Pankreatitidy ............................................................................................................................................. 250 82. Cholelitiáza, cholecystitidy ...................................................................................................................... 252 83. Iktery ........................................................................................................................................................ 255 84. Cirhóza jater. Portální hypertenze ............................................................................................................ 259 85. Jaterní selhání. Jaterní kóma .................................................................................................................... 261 86. Hladovění. Malnutrice .............................................................................................................................. 263 87. Obezita ..................................................................................................................................................... 267 88. Patofyziologie poškození míchy............................................................................................................... 269 89. Poruchy periferního nervového systému a svalové funkce ...................................................................... 272 90. Poruchy vegetativního systému ................................................................................................................ 275 91. Ischémie mozku. Náhlé cévní mozkové příhody. .................................................................................... 277 92. Intrakraniální hypertenze. Mozkový edém ............................................................................................... 280 93. Změny neurotransmiterů – glutamát, GABA, Serotonin .......................................................................... 283 94. Změny neurotransmiterů – dopamin, acetylcholin ................................................................................... 285 95. Epilepsie – etiologie, patogeneze ............................................................................................................. 288 96. Demyelinizační onemocnění .................................................................................................................... 291 97. Patofyziologie nezralého novorozence ..................................................................................................... 294 98. Stárnutí ..................................................................................................................................................... 296 99. Patofyziologický pohled na alternativní (komplementární) medicínu ..................................................... 298 100. způsob záznamu a hodnocení elektrických biopotenciálů. Auto-biofeedback ....................................... 300
6
1. ORGANISMUS A PROSTŘEDÍ, ADAPTACE (M. Kuba)
- mezi tělem a vnějším prostředím probíhají neustálé interakce
- organismus se bez ohledu na vnější prostředí snaží prostřednictvím adaptačních mechanismů
(např. termoregulace) udržet stálost vnitřního prostředí (homeostázu)
- jakákoliv změna vnějšího prostředí pak vyžaduje přenastavení těchto regulačních mechanismů
k udržení homeostázy
- každý adaptační mechanismus má však svou kapacitu (která je omezená)
- selhání adaptace – zhroucení homeostázy → dysfunkce těla = nemoc
ADAPTAČNÍ KAPACITA (ADAPTABILITA)
- představuje míru adaptačních schopností těla
- může být vyjádřena jako rozsah parametrů vnějšího prostředí, ve kterém je organismus schopen
udržet homeostázu (přežít)
- je velmi individuální!!! a závisí na:
o genetických predispozicích
o věku
o pohlaví
o funkční rezervě tělních systémů zodpovědných za adaptaci a podílejících se na změnách
(závisí na předchozím životním stylu – výživě, fyzické aktivitě atd.)
- extrémní (nebo příliš rychlé) změny vnějšího prostředí nebo selhání adaptačních mechanismů (kvůli
selhání nějakého orgánu) → změna vnitřního prostředí (porušená homeostáza) → nemoc
- hraniční změny vnějšího prostředí vedoucí k přežití jen jedinců s nejlepšími adaptačními
mechanismy jsou příčinou přírodní selekce (Darwinova teorie) – zasahování/nezasahování medicíny
představuje citlivý etický problém
- např. vysoká teplota prostředí vyžaduje termoregulační odpověď v podobě periferní vazodilatace
→ ↓ tlaku krve (TK) – k udržení adekvátního TK je zapotřebí ↑ minutový výdej/objem (MV), lidé
s chronickým srdečním selháním nemají dostatečnou srdeční rezervu → kolaps/perifer. Synkopa →
bezvědomí (typické u starých lidí)
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ORGANISMUS
- neměnitelné – genetické, pohlaví, věk,
- měnitelné (ovlivnitelné) – výživa, životní styl, návyky
- faktory prostředí – virové a mikrobiální, chemické (toxiny, drogy, alergeny), fyzikální (ozáření,
teplota, opalování, nadmořská výška)
- psychologické faktory (rodinné prostředí, stres, víra,…)
VZNIK NEMOCI ZÁLEŽÍ:
- výhradně na genetických faktorech bez možnosti ovlivnění jejího projevu:
o autozomálně dominantní (polycystické ledviny dospělých, familiární hypercholesterolémie,
osteogenesis imperfecta, sférocytóza, von Willebrandova choroba)
o autozomálně recesivní (barvoslepost, cystická fibróza, fenylketonurie),
o X–vázané recesivní (hemofilie, Brutonův typ hypogamaglobulinemie, Duchenneova svalová
dystrofie)
- více na prostředí nebo životním stylu
7
o rakovina tlustého střeva – nízký výskyt při převážně rostlinné stravě s častější defekací
(např. některé oblasti Afriky), zvýšený výskyt v západních zemích – USA, Evropa – kvůli
↓ příjmu vlákniny a ↑ příjmu tuků a ↓ pohybu (zácpa)
o rakovina plic – kvůli kouření (velmi nízký výskyt u Mormonů a Adventistů sedmého dne –
striktní náboženský zákaz kouření – ale nekuřáci také mohou onemocnět rakovinou plic!)
o rakovina kůže – kvůli UV záření
o malárie – jen v zemích s výskytem moskytů přenášejících Plasmodia
- na kombinaci genetických predispozic a faktorů vnějšího prostředí nebo životního stylu, které
ovlivňují manifestaci choroby = nejčastější případ
o časné koronární onemocnění srdce – kvůli predispozici k hypercholesterolemii a vysokému
příjmu živočišných tuků a/nebo kouření, malé fyzické aktivitě, stresu,…
o obezita a inzulín non–dependentní diabetes mellitus – kombinace genetických predispozic se
stravovacími návyky a nízkou fyzickou aktivitou
8
2. ZDRAVÍ A NEMOC, ETIOLOGIE A PATOGENEZE, KLINICKÁ A
BIOLOGICKÁ SMRT (M. Kuba)
POJETÍ NORMÁLNÍHO ŽIVOTA (ZDRAVÍ):
- známé parametry lidského těla mají určité rozmezí intra- a inter-individuální variability a je důležité
znát rozmezí hodnot, které jsou považované za normální (ty mohou být rozdílné u různých etnických
skupin, pohlaví a obvykle v závislosti na věku)
- v normálním (standardním klidovém) stavu by měl zdravý jedinec vykazovat všechny hodnoty
(změřené standardizovaným postupem!) v normálním rozmezí. I když některá jednotlivá měření
(laboratorní výsledky, pozorování) mohou indikovat abnormalitu, tato abnormalita musí být vždy
posuzována v komplexním kontextu všech okolností ovlivňujících jednotlivce a jeho kondici – např.
jedno měření ↑ krevního tlaku nedělá z jedince hypertonika nebo jednou ↑ glykémie neznamená, že
je osoba diabetik
- pojetí zdraví (zvláště v oblasti psychických parametrů) může být závislé na kulturních hodnotách,
které se mohou lišit v různých populacích (např. dyslexie – neschopnost číst nemůže být považována
za poruchu funkce centrálního nervového systému u primitivních kultur (analfabeti))
- WHO definice zdraví: „zdraví je stav kompletní fyzické, duševní a sociální pohody“ - nejedná se
pouze o absenci nemoci; zdá se to být všezahrnující definice, ale nebere v potaz obvyklou frustraci
lidí, alespoň v nějakých aspektech jejich života – roli hraje inteligence a typ osobnosti (inteligentní
lidé nemohou být obvykle šťastni (v plné sociální pohodě) po dlouhou dobu, protože vždy si
uvědomují nějaké své problémy/resty, které mají)
KONCEPCE (POJETÍ) NEMOCI
- může být definováno jako stav organismu, který změní homeostázu – její parametry nejsou
v rozmezí normálních hodnot
- u psychických onemocnění však nemusí být žádné změny vnitřního prostředí měřitelné – výše
uvedená definice nemoci tedy fakticky nezahrnovala psychická onemocnění – dnes je ale evidentní,
že i psychická onemocnění doprovázejí některé již měřitelné změny vnitřního prostředí (např.
neurotransmiterů) podílející se na jejich vzniku
- nemoc může být chápána také jako stav, kdy jedinec není schopen vykonávat běžné denní aktivity
- u některých případů chronických nemocí může být homeostáza udržena, ale organismus má
↓ adaptační kapacitu → tělo může přežít pouze ve velmi limitovaném rozmezí vnějších podmínek
- zdraví a nemoc nejsou striktně odděleny – jsou zde určité hraniční stavy
PATOLOGICKÝ STAV
- organismus vykazuje nějakou abnormalitu (např. amputace končetiny), ale má normální homeostázu
SYMPTOMY A PŘÍZNAKY ONEMOCNĚNÍ
- symptomy – subjektivní projevy nemoci (př. nevolnost, bolest hlavy, únava) – nemohou být
objektivně ověřeny
- příznaky – objektivně změřitelné projevy (př. horečka, tachykardie, otok, hypertenze)
FÁZE ONEMOCNĚNÍ
1. latentní – doba od kontaktu s vyvolávajícím faktorem (patogenem) až po okamžik objevení se
prvních symptomů /příznaků nemoci (u infekčních onemocnění je to inkubační doba), žádné
manifestace nemoci nejsou rozpoznatelné
2. prodromální – období většinou nespecifických symptomů a příznaků (př. únava, horečka, bolesti
hlavy, zvýšená sedimentace), nelze ale zatím určit přesnou diagnózu, je evidentné, že jde o nemoc,
ale obvykle není možné stanovit diagnózu a zahájit kauzální léčbu (řešit skutečné příčiny nemoci) –
9
přesto je v mnoha případech třeba nějakou provizorní léčbu (symptomů jako bolest, horečka…)
zahájit
3. manifestní – k nespecifickým příznakům se přidruží příznaky a symptomy specifické (př. některá
typicky lokalizovaná bolest, vyrážka na kůži, změna koncentrace minerálů a jiných substancí v
plasmě) - při správné diagnostice lze zahájit správnou kauzální léčbu
4. rekonvalescence – postupné zotavení normálních funkcí těla
5. závěrečná fáze – zahrnuje následující možnosti:
- vyléčení ad integrum = celková obnova organismu bez následků nebo zotavení s některými
chronickými následky prodělané nemoci (př. snížená vitální kapacita po některých
respiračních nemocech)
- rozvoj do chronicity nemoci s remisemi (zlepšení klinického stavu) a opakovaným
zhoršením klinického stavu (exacerbace)
- smrt
SMRT
- klinická – představuje zástavu vitálních funkcí (dýchací, srdeční aktivity), je možno ji do cca 5 minut
zvrátit resuscitací (před ireverzibilními kortikálními změnami) – tento interval pro resuscitaci může
být delší při podchlazení způsobujím snížení rychlosti metabolismu a oddálení ireverzibilních změn
při hypoxii
- biologická – znamená ztrátu kortikálních mozkových funkcí (může být ověřena přes záznam EEG –
nebo reakce mozkových cév – přesné určení biologické smrti je velice důležité v transplantologii
(orgány pro transplantaci jsou vyjmuty z biologicky mrtvé osoby)
ONEMOCNĚNÍ S FREKVENCÍ ZÁVISLOU NA VĚKU
- některá onemocnění se typicky objeví v určitém věku (v souvislosti s expresí genetických poruch,
vývojem organismu, kumulacích škodlivých vlivů, degenerací tkání….):
- narození – 14 let: vrozené poruchy, alergie, dětské infekce, některé nádory (např. Wilmsův tumor,
leukémie), úrazy, časný začátek diabetu
- 15 – 30 let: alergie (astma), endokrinní poruchy, nehody (sebevraždy), pohlavní choroby
- 30 – 40 let: peptické vředy, hypertenze, alkoholismus, rakovina prsu
- 40 – 60 let: hypertenze, srdeční příhody, infarkt myokardu, cirhóza jater, rakovina plic, rakovina
tlustého střeva, rakovina prsu
- 60 – 80 let: srdeční selhání, kancerogeneze, autoimunitní choroby
- 80 – 100 let: srdeční selhání, kancerogeneze, osteoporóza, imunodeficit (infekce), iktus, nehody
(zlomeniny), Alzheimerova choroba
ETIOLOGIE
- popisuje příčiny nemoci
- dříve (na přelomu 19. a 20. století) byla uznávaná monokauzální teorie vzniku nemocí (např.
příčinou tonsilitidy je streptokoková infekce)
- v dnešní době je základem většiny nemocí hlavně polykauzální (multifaktoriální) etiologie – např.
vznik streptokokové tonsilitidy není závislý jen na expozici streptokokové infekci, ale také na stavu
imunity, která je neustále ovlivňovaná nutricí, odpočinkem (spánkem), fyzickým i psychickým stavem,
vystavováním se chladu (ten způsobuje periferní vazokonstrikci a pokles vstupu leukocytů do tonsil)
- obvykle může být jeden etiologický faktor označen za hlavní a ostatní jako přispívající
- je extrémně důležité (ale také obtížné) přesně určit etiologii nemoci, jinak je nemožné určit správnou
kauzální terapii – symptomatická terapie není dostatečná a je riskantní, protože může eliminovat
některé důležité projevy nemoci (= ztráta informací) – např. užití analgetik může utlumit bolest,
která může být signálem některých kritických stavů, jako je náhlá příhoda břišní (apendicitis)
10
- je nezbytné velmi komplexní chápání etiologie („holistický přístup“) s cílem rozeznat správné
pozadí zdravotních problémů (včetně psychických faktorů – psychosomatická medicína) –
poskytovatelé „alternativní/komplementární“ medicíny zneužívají současného stavu medicíny, kdy
mnozí doktoři nejsou schopni nebo ochotni trávit čas dostatečně detailním hledáním etiologie,
zahrnujícím i detekci různých sociálních frustrací – „alternativci“/léčitelé z toho profitují (tvrdí, že
jen oni mají komplexní přístup)
- spousta iracionálních teorií bohužel ovlivňuje lidi v jejich chápání pozadí nemoci – často se jedná o
marketingové triky, jejichž cílem je přinutit lidi utratit peníze za zbytečné léčebné metody a doplňky
stravy
- idiopatické (základní) nemoci – nemoci, jejichž skutečná etiologie ještě není známa
PATOGENEZE
- popis patogeneze chorob představuje vysvětlení mechanismu vzniku onemocnění, jeho vývoj, stav
kompenzačních mechanismů a objevení se možných komplikací – sekundárních onemocnění
- dobré znalosti patogeneze umožňují prevenci komplikací primárních onemocnění (např. prevenci
hypokalcémie a krvácení u primárních biliárních poruch, které vedou k malabsorpci tuků a v tucích
rozpustných vitamínů D a K a následně vedou k problémům s kalciem a vit. K–dependentními
koagulačními faktory)
Obojí – etiologie i patogeneze jsou v současnosti popisovány i na subcelulární úrovni. Ačkoliv je nezbytný
vývoj nových druhů kauzální terapie na principech molekulární biologie, pro praktické lékaře, je
zvládnutelné a důležitější pochopení principů onemocnění a terapie založených především na porozumění
orgánovým a systémovým procesům.
11
3. IMUNODEFICIENCE (L. Borská)
Primární (vrozené) a sekundární (získané) poruchy imunity (ID) = hypo-reaktivita IS
Klinické projevy:
- neschopnost fyziologické imunitní reakce (časté, těžké a vleklé infekce)
- snížená obranyschopnost i proti málo patogenním mikroorganizmům
- abscesy, hnisající rány, průjmy
- komplikace po očkování
- alergické komplikace
- autoimunitní choroby
- častější výskyt nádorů
Klasifikace
- ID primární (vrozené) - genetické (často monogenní) syndromy, vzácné, manifestace většinou po
narození
- ID sekundární (získané) - důsledek jiného onemocnění, časté, manifestace každý věk (děti, stáří)
PRIMÁRNÍ IMUNODEFOCIENCE
= závažnost velmi vysoká x prevalence je velmi nízká
Varovné symptomy primární imunodeficience
- výskyt imunodeficiencí v rodině (není trvalá imunita)
- opakované respirační infekce (i nepatogenní mikroorganismy, více než 8 za 12 měsíců)
- refrakterní sinusitidy (více než 2 těžké (refraktní) sinusitidy během 12 měsíců)
- nutnost dlouhodobé léčby atb. (více než 2 měsíce ATB léčba bez nebo s malým efektem), či potřeba
podání i.v. ATB
- pneumónie (více než 2 pneumonie během 12 měsíců)
- sepse, meningitidy (více než 2 těžké infekce v anamnéze - sepse, meningitida)
- přetrvávající kožní infekty a kvasinkové, soor
- opakující se hluboké kožní infekty u dětí
- neprospívání dětí
četnost výskytu
- 8 % fagocytóza
- 2 % komplement
- 70 % tvorba protilátek
- 20 % kombinované
členění primárních imunodeficiencí
- fce třídění vycházející ze znalosti genetické příčiny (moderní) - např.: Di George SY = 22
chromozóm
- klasické třídění vycházející z převažujícího dopadu na určitou složku imunitního systému
12
NESPECIFICKÁ IMUNITA
Buněčná složka = podmínky k diseminaci patogenních mikroorganismů
defekty kvantitativní - poruchy počtu fagocytárních buněk (leukopenie, agranulocytózy)
(časté kožní a slizniční nekrózy)
defekty kvalitativní (poruchy funkce, poruchy fagocytózy)
- příjem chemotaktických signálů: syndrom „líných leukocytů“
- porucha adheze: LAD SY (Leukocyte Adhesion Deficiency)
- porucha opsonizace: důsledek poruchy tvorby komplementu/protilátek
- poruchy usmrcení: chronická granulomatózní nemoc (enzymopatie)
Projevy: hnisavé lymfadenitidy, osteomyelitidy, pyogenní kožní infekce, nekrotické tonsilitidy,
plicní, jaterní abscesy
Humorální složka (poruchy složek komplementu) = sklon k pyogenní infekci
C1 = hereditární angioneurotický edém
C2 = opakované infekce, chronická kopřivka
C3 = sepse
Projevy:
defekty v časných fázích aktivace jsou spojeny především s imunopatologickými onemocněními (SLE)
defekty v pozdních fázích aktivace komplementu jsou spojeny s bakteriálními infekty (meningokokové
meningitidy, gonokokové sepse)
SPECIFICKÁ IMUNITA
Buněčná složka (T lymfocyty), = infekce virové, mykotické a parazitární
- lehké snížení počtu T lymfocytů: děti s opakovanými respir. infekce
- výrazné snížení:
o Di George SY = embryopatie (hypoplázie nebo ageneze thymu)
o Mukokutánní kandidóza
o Generalizované vakcinace
Humorální složka (B lymfocyty) = vysoká citlivost k bakteriálním a některým virovým infekcím
- hypogamaglobulinémie = snížení IgA, M, G ( až agamaglobulinémie, kdy Ig je pod 2 g/l;)
o Brutonova kojenecká (gonozomálně recesivní onemocnění, vázané na X-chromozom)
o přechodná
o běžný variabilní imunodeficit
- dysgamaglobulinémie = izolované snížení či zvýšení 1 nebo 2 tříd
o snížení IgA
o snížení IgM
o SY hyper IgM
o …….(např: snížení IgG = prakticky vždy sekundární….)
13
Humorální i buněčná složka (těžké kombinované B + T lymfocyty)
- defekty bez postižení kmenové buňky
- defekty s postižením kmenové buňky = často letální
SCID = Severe Combined Imunodeficiency
Nezařazené stavy s projevy primární imunodeficience (často i vrozené vývojové poruchy)
- Wiskott Aldrichův sy
- Ataxie teleangiectazia
SEKUNDÁRNÍ IMUNODEFICIENCE (ZÍSKANÉ)
jsou častější a proto relativně důležitější (děti, stáří)
Exogenní (vedlejší projevy léčebných a diagnostických postupů)
traumata, operace, transplantace, léky…RADIOTERAPIE
- příčina poškození - poškození tkání, základní choroba, imunosuprese, kortikoidy...
- důsledek - zánětová reakce, granulocytopénie, rejekce, imunosuprese...
Endogenní (vznikají jako příznak průvodní choroby) = různá onemocnění
- infekční
o příčina poškození - podmíněny patogenet. vlastnostmi konkrétního infekčního agens
o důsledek - hypofunkce kterékoliv složky imunity, poškozující zánětové reakce
- nádorová
o příčina poškození - poškození primárních imunitních orgánů, metabolický rozvrat,
prozánětové působení tumorů
o důsledek - hypofunkce všech složek imunity, kachektizace, poškozující zánět, diseminace
nádoru
- poruchy tvorby a diferenciace krevních buněk (aplastická anémie, myeloproliferace, myelodysplasie)
o příčina poškození- léky, chemikálie, infekce (viry), nádorová onemocnění, idiopatické
o důsledek - narušení přirozené imunity, kriticky malý počet granulocytů
- poruchy regulace imunitního systému - poruchy sekundárních orgánů imunitního systému
(splenektomie, hyposplenismus)
o příčina poškození - poruchy tvorby protilátek, abscence baktericidní aktivity slezinných
makrofágů, snížení IgM, dysfunkce populace T lymfocytů
o důsledek - fulminantní infekce baktériemi
- protilátková deficience - poruchy tvorby či ztráty imunoglobulinů (proteinů)
o příčina poškození- B lymfoproliferativní onemocnění (B-NHL, B-CLL, mnohočetný
myelom), nefrotický SY, exudativní enteropatie,…..
o důsledek - nedostatečná obrana proti bakteriální infekci
- poruchy metabolismu - malnutrice, primární, nebo sekundární katabolismus u jiných onemocnění,
např. nádory…
o příčina poškození - snížený přísun energie, bílkovin, vitamínů, stopových prvků
o důsledek- hypofunkce všech složek imunity
- diabetes mellitus
o příčina poškození - metabolické postižení buněk imunitního systému
o důsledek - dominují poruchy fagocytózy, snížení T lymfocytů
14
- jaterní dysfunkce
o příčina poškození - vývojové vady, infekce, metabolické poruchy, autoimunita
o důsledek- oslabení imunity jako celku
- chronická renální insuficience
o příčina poškození - urémie ...
o důsledek- dysfunkce fagocytujícíh buněk, dysfunkce T lymfocytů
- asociované s traumatem
o příčina poškození – poškození tkání, jež je spojeno se zánětlivou reakcí
o důsledek - dochází k dysregulaci signálních mechanismů s převahou tlumivých funkcí
- asociované se stresem (viz. otázka č. 25 - Stres)
HIV (human Immunodeficieny virus) = syndrom získané imunitní nedostatečnosti
- HIV virus: RNA genom (retroviry, lentaviry, onkoviry), (reverzní transkriptáza (DNA kopie RNA
genomu)
- několik typů:
o HIV 1 – ve střední Africe a v ostatních kontinentech, kam se rozšířil.
o HIV 2 – pouze v západní Africe, rozvoj onemocnění pomalejší než u infekce HIV 1
- rok 1981 (pneumocystová pneumonie), 1985 dg, 1987 AZT
- zdroj nákazy: infikovaný člověk i bez klinických příznaků
- přenos: sperma, krev, perinatálně, transplacentárně (mateřské mléko) (ve vaginální tekutině, slinách,
slzách a moči se nachází poměrně málo volných virionů)
- rizikové skupiny: hemofilici, narkomani, homosex., „sexuální turistika“ neboli šíření viru po Evropě
odpovídám letním cestovním trasám !!!, zdravotnický personál
- inkubační doba: 1/2 až 6 let x děti 2 měsíce
- diagnóza: 2-6 týdnů po infekci (přímá izolace viru z krve, protilátky)
Patogeneze - není úplně známa
- vstup infekce HIV do organismu je přes sliznice nebo traumata v pokožce
- první napadené buňky APC (dendritické buňky a pak makrofágy, které exprimují vstupní receptory
pro HIV, makrofágy jsou odolné vůči lýze a slouží jako rezervoár infekce
- dendritické APC buňky migrují do lymfatických tkání, kde předávají infekci T-lymfocytům (tzv.
infekční synapse, CD4+)
- cestou dendritických APC buněk (silně migrují) se infekce může šířit po organismu
Hlavní problematické systémy
- Imunitní systém – imunodeficience vedoucí k oportunním infekcím a vznikům malignit
- Centrální nervový systém – HIV encefalopatie (napadené mikroglie produkují cytokiny ovlivňující
neurony), poruchy paměti, osobnosti, demence
Klinický obraz
1. Necharakteristické stádium, primo - infekce HIV
- nespecifické přechodné příznaky virové infekce (únava, teplota, bolest hlavy, krku, zvětšení
uzlin), podoba chřipce, mononukleóze, odezní za 1-3 týdny
15
- množení viru, snižování CD4+ lymfocytů, produkce anti-HIV protilátek, objevuje se přechodná
virémie (rozsev viru)
2. Bezpříznakové stádium, Stádium latence (2 týdny až 20 let)
- PGL SY (Periglandulárni Lymfydenopatie) = generalizované zvětšení uzlin
- nemocný je zdrojem infekce!!!
- silná cytotoxická reakce CD8+ lymfocyty kontroluje počet virových částic, přežívají zejm.
v APC
- = o dalším průběhu onemocnění rozhoduje účinnost protivirové obrany = nemocní se dělí na
progresory a non-progresory (zvýšená a snížená vnímavost jedinci k infekci – rozhoduje o tom
genový polymorfismus)
• progresor: neschopnost potlačení replikace HIV, postupná deplece CD4+ T-lymfocytů =
AIDS
• non-progresor: dlouhodobé potlačení replikace HIV (kontrola), stálý počet CD4+ T-
lymfocytů
3. Symptomatické stádium = imunitní systém je vyčerpán
a. Časné „malé“ oportunní infekce (soor, leukoplakie), imunopatologické projevy (periferní
neuropatie, trombocytopatie), nepříznivým znakem je zmenšení adenopatie.
b. Pozdní – těžší oportunní infekce (pneumocystová pneumonie, encepahlitidy toxoplazmová,
kryptokoková meningitida, kandidová esofagitida, střevní infekce…,), deplece CD4+ T-
lymfocytů
c. Plně Symptomatické stadium: Plně vyvinutý AIDS (smrtelné komplikace, oportunní
infekce). Rozvinuté onemocnění AIDS (Acquired Immuno-Defficiency Syndrome) –
konečné stadium HIV infekce:
o infekce (cytomegaloviry generalizovaná CMV infekce);
o diseminované mykózy; nádory - Kaposiho sarkom, maligní lymfomy (Burkittův
lymfom, primární lymfom mozku) a další; HIV encefalopatie (demence, poruchy
paměti a soustředění, změny osobnosti, deprese).
16
4. ALERGIE (L. Borská)
ALERGIE = Hypereaktivita - Hypersenzitivita (reakce přecitlivělosti)
- nepřiměřené reaktivita organismu na antigenní (alergenní) stimuly
- reakce navozené imunologickými mechanismy několika typů
- reakce s celou řadou klinických projevů (respirační, kožní, zažívací a jiné, například oční)
Etiologie vzniku alergických onemocnění
- genetická predispozice
- nízká expozice bakteriálním antigenům v časných fázích ontogeneze, tzv. „hygienická teorie“
- silná, předčasná expozice alergenům v časných fázích ontogeneze, kojení, potravní zvyky
- znečištění zevního prostředí vně budov (saze, výfukové plyny aj.) i uvnitř budov (formaldehyd,
tabákový kouř aj.)
Hypotéza biodiverzity (biologické různorodosti) vzniku Alergie (WAO 2013)
(genofond individua + genofond mikrobioty + genofon environmentu)
Klasifikace hypersenzitivních reakcí (podle Gella & Coombse)
Typ I Typ II Typ III Typ IV Typ V
okamžitá, IgE-
zprostředkovaná
Cytotoxické
IgG(M)-protilátky
imunokomplexy Ag-Ig
ve tkáních
oddálená
cytotoxicita
antireceptorové
protilátky (IgG)
alergen působí
vazbou na IgE-
FcR mastocytů
a bazofilů
uvolnění
vasoaktivních
mediátorů
protilátky proti
povrchovým anti-
genům způsobují
destrukci buněk
komplementem,
fagocyty nebo
ADCC (NK-buňky)
imunokomplexy ve
tkáních aktivují
komplement zánět
senzibilizované
TDTH uvolňují
cytokiny aktivující
destrukci makro-
fágy nebo Tc
lymfocyty
stimulující nebo
naopak blokující
protilátky se váží
na povrchové
buněčné receptory
(anta-/agonisté)
(1) alergie resp.
anafylaxe
(rýma, astma,
ekzém,
potravinové)
(1) post-transfuzní
reakce
(2) fetální
erytroblastóza
(3) hemolytické
anemie
(4) jiné autoimunity
(1) autoimunitní onem.
(vaskulitidy,
revmatoidní artritida,
SLE, Goodpasturův
syndrom)
(2) chron. záněty (post-
streptokoková
glomerulonefritida)
(1) kontaktní
dermatitida
(2) granulomató-
zní léze (TBC,
lepra, syfilis)
(3) sarkoidóza (4)
transplantační
reakce
(5) autoimunity
(DM 1. typu,
sclerosis multiplex)
(1) Graves-
Basedovova
thyreoiditida
(aktivace TSH-R)
(2) myasthenia
gravis (blokáda
Ach-R)
(3) vzácné formy
diabetu typu 2
(blokáda Inz-R)
17
I. typ typ: alergická - anafylaktická reakce (IgE)
- časná reakce (sekundy, minuty)
- hypersenzitivita v důsledku patologicky produkce IgE protilátek = HUMORÁLNÍ TYP
- reakce mezi alergenem, respektive mezi volnými antigeny (pyl, prach, roztoči…) a IgE vázanými
na mastocyty (respektive tzv. žírné buňky = granulocyty pojivové tkáně) to vede k degranulaci =
mediátory časné přecitlivělosti = farmakologický účinek neboli = způsobuje uvolnění granul s
histaminem a zánětlivou odpověď (vazodilatace, kontrakce hladkých sval. bb. (vč.
bronchokonstrikce), permeability kapilár, chemotaxe, sekrece hlenu, agregace destiček..)
Příklady:
Alergie = neadekvátně zvýšená reakce na určitý antigen (alergen) z prostředí, na který většina populace
nereaguje = zpravidla lokalizovaná reakce po slizničním kontaktu s alergenem (dýchací trakt, kůže, GIT)
- atopická rýma
- astma bronchiale
- potravinové alergie
- atopická dermatitida
Alergeny = antigeny vnějšího prostředí reagující s IgE protilátkami na povrchu efektorových buněk a mající
schopnost vyvolat přecitlivělost I. typu. Antigeny jsou velmi různorodá skupina zahrnující vše, co člověka
obklopuje v pracovním procesu, doma i ve venkovním prostředí
Anafylaxe = generalizovaná, život ohrožující (šok) alergická reakce se současným postižením více
orgánových systémů (změna tlaku a průsvitu průdušek)
- zpravidla po parenterálním přestupu alergenu (léky, potraviny, hmyz alergenové extrakty, latex..)
Projevy
- sliznice, kůže: zarudnutí, vyrážka, svědění, kopřivka, otoky
- resp. trakt: bronchokonstrikce, rýma, kýchání, nosní obstrukce, dráždění ke kašli, pocit cizího tělesa
v hrdle
- GIT: zvracení, kolika, nucení na stolici, průjem
- KV systém: bušení srdce, tachykardie, hypotenze, arytmie
- urogenitální systém: inkontinence moče
- CNS: poruchy vědomí, křeče
Atopie = dispozice k rozvoji hypersenzitivní reakce I. Typu
- geneticky podmíněná dispozice k tvorbě IgE v reakci na běžné patogeny nebo antigeny prostředí
(tj. alergeny)
- cirkulujících eosinofilů
- pravděpodobně geneticky převaha Th2 odpovědi (IL-4 = stimulace k tvorbě protilátek) nad Th1
(IL-2, IF, TNF = stimulace cytotoxicity)
II. typ – cytotoxická reakce zprostředkovaná protilátkami (IgG, IgM)
- volné protilátky se váží na antigeny (viry, baktérie, léky…), které jsou na povrchu krevních buněk
(ery, trombo, leuko….)
- = HUMORÁLNÍ TYP, výsledkem je cytotoxická reakce = cytolýza buněk
- Protilátky třídy IgG a IgM mají různý mechanismus, jak vedou k lýze buněk:
o přímo aktivují komplement buněčná lýza
o opsonizace a aktivace Fc- nebo C3b-receptorů na fagocytujících buňkách lýza buněk
18
o reakce antigenu s protilátkou aktivuje cytotoxické buňky (zabíječské lymfocyty – NK
buňky nebo makrofágy) a vyvine se reakce „cytotoxicity závislé na protilátce a
zprostředkované buňkami“ (ADCC) apoptóza
Příklady:
Post-transfusní reakce
- Příčinou je existence protilátek proti povrchovým antigenům krvinek
- ABO inkompatibilita
o anti-A, -B IgM
o rychlá, dramatická reakce
- další krevní antigeny (Rh, Kidd, Kell, Duffy)
o IgG = opožděná (IgG jsou méně aktivní při aktivaci komplementu)
Fetální erythroblastóza - má podobný průběh jako transfuzní reakce
- anti-Rh IgM produkované matkou během 1. těhotenství neprochází placentou a nepoškodí dítě
- po porodu prvního dítěte odstraní tyto protilátky Rh+ antigen dítěte z oběhu Rh- matky
- paměťové anti-Rh B-lymfocyty v matčině oběhu produkují anti-Rh+ IgG během následující gravidity
- IgG prochází placentou a poškodí plod (hemolýza plodu)
- nutná prevence podáním anti-Rh protilátek do 48 hodin po prvním porodu - předejde se senzibilizaci
matky
- Je způsobena protilátkami proti antigenu RhD, pokud je matka RhD- a plod RhD+ a matka byla
předtím imunizována proti RhD. Dochází k přechodu IgG protilátek přes placentu a hemolýze
fetálních erytrocytů. Při tom se rozvíjí novorozenecká žloutenka
III. typ – zprostředkovaná imunokomplexy (IgM, IgG) vzniklými ze solubilních antigenů
- = HUMORÁLNÍ TYP (oddálený typ alergie)
- volné protilátky + antigeny reagují přímo v plazmě a na povrchy buněk se fixují až jejich
komplexy, ty poté aktivují komplement
- velké množství solubilních komplexů Ag-Ig prostupují endotelovou vrstvou, jsou zadrženy na
bazálních membránách cév (malé komplexy mohou i pronikat) a způsobují zánět
- ukládání imunokomplexů do stěny cév (klouby, kůže, cévy glomerulů ledvin)
Příklady:
Sérová nemoc (7 - 12 dní)
- Projevuje se bolestmi kloubů (artritida, polyartritida), kožními příznaky (nejč. kopřivka, ev. jiný typ
exantému), může být horečka, lymfadenopatie, průjem aj. Vzácněji dojde k postižení ledvin.
- Terapie kortikoidy
- glomerulonefritida, rheumatický proces..
IV. typ – buňkami zprostředkovaná reakce
- Pozdní přecitlivělost
- Imunopatologické reakce způsobené abnormální aktivací monocytů a T-lymfocytů (TH1, TH2, TH17
aj.)
- Reakce pozdního typu = BUNĚČNÝ TYP = v důsledku buněčné imunity poškozující organizmus
19
- = je zprostředkována aktivovanými Th1 lymfocyty (makrofágy), nikoliv volnými protilátkami
- existují dvě odlišné formy této reakce:
1) Tuberkulinová reakce
- Lokální reakce je způsobena zánětlivou reakcí závislou na aktivaci Th1 lymofcyty,
monocyty, makrofágy.
- antigen prostřednictvím APC (MHC-II) aktivuje Th1-typ (TDTH) T4 lymfocytů produkce
cytokinů (IL-2, IF-, TNF, ..)
- klasický příklad tuberkulinový test
o malé množství proteinu z tbc mykobakterií je vpraveno do kůže - žádná reakce u osob
neimunních
o u osob po očkování nebo kontaktu s tbc vznikne v kůži v místě vpichu perivaskulární
nahromadění mononukleárních fagocytů a lymfocytů - červená reakce po 24-72 hod.
2) Buněčná cytotoxická reakce (ekzémový, epidermální, kontaktní typ)
- Reakce podobná tuberkulinové, ale TH1-lymfocyty při ní aktivují další efektorové složky,
zejména CD8+ T-lymofycy.
- Fagocytující bb. prostřednictvím MHC-I aktivují T8 lymfocyty Tc-lymphocyty, které
zabíjejí cílové buňky pokryté příslušným Ag
- Příklady:
o virové exantémy, či hepatitidy (lymfocyty ničí infikované hepatocyty).
o akutní rejekce transplantovaného orgánu,
o některé formy autoimunitních tyreoiditid
o kontaktní dermatitidy vyvolané některými chemikáliemi (nikl, chrom, složky
kosmetických výrobků a další)..
V. typ - aktivace nebo inaktivace signálních mechanismů protilátkami (hormony, receptory, agonisté,
antagonisté)
- antireceptorová = HUMORÁLNÍ TYP
- je způsobena antireceptorovými protilátkami (viz. II. Typ)
- nevyvolá lýzu buněk, ale změnu její funkce s následnou blokací nebo stimulací receptoru
- Příklady:
o vazba na acetylcholinový receptor - inhibice aktivity – myastenia gravis
o vazba na receptor pro inzulin - inhibice aktivity – diabetes mellitus
o vazba na receptor pro TSH - stimulace aktivity – hyperthyreóza
20
5. AUTOIMUNITNÍ PORUCHY, POST-TRANSPLANTAČNÍ REAKCE (L. Borská)
AUTOIMUNITNÍ PORUCHY
- Schopnost imunitního systému rozpoznat a reagovat s vlastními autoantigeny buněčnou či humorální
reakcí je fyziologický jev, který se uplatňuje při udržení homeostázy = Autoimunita fyziologická
(odstranění buněk – starých, infikovaných, poškozených, apoptotických, jinak změněných)
- Autoimunita poškozující = selhání schopnosti rozpoznat (TOLEROVAT) škodlivé/neškodné, selhání
mechanismů autolerance = výsledkem autoimunitní imunopatologické reaktivity jsou
AUTOIMUNITNÍ IMUNOPATOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ, jejichž společným HLAVNÍM
RYSEM je = POŠKOZUJÍCÍ ZÁNĚT…. (jakožto důsledek prolomení autotolerance)
Patogeneze
Mechanismy UDRŽOVÁNÍ autotolerance (centrální a periferní)
- Centrální tolerance = se ustavuje v thymu pro T lymfocyty a v kostní dřeni pro lymfocyty B
- Periferní tolerance = doplňuje toleranci centrální
o její selhání je hlavní příčinou rozvoje autoimunity
o probíhá ve tkáních a uzlinách
o je udržována udržována několika mechanismy, kde klíčovou úlohu mají regulační T-
lymfocyty (imunosuprese)
Mechanismy narušující auto-toleranci:
A. Molekulární mimikry (zkřížená reakce na podobné antigeny (cizorodý a vlastní)
B. Proteinové změny, mystické antigeny: po poranění tkáně, buněčné smrti, oxidační stres, produkce
volných radikálů, a reparativní změny, jako je tomu u některých infekcí)…Uv záření..
C. Super antigeny (vazba na TcR bez ohledu na antigenní specifitu – následuje polyklonální aktivace B
lymfocytů)
D. „Epitop spreading“ (místní zánět = odkrytí dalších autoantigenů)
Příčiny vzniku patologické autoimunity/prolomení autotolerance = autoimunitních chorob
působení několika faktorů = jedná se o kombinaci faktorů
- vnitřních (genetických)
- vnějších (faktory zevního prostředí)
Mezi hlavní vnitřní faktory (genetika, pohlavní dymorfismus) patří:
- asociace s MHC (HLA).
o u řady autoimunitních chorob je známá asociace (nejznámější je asociace HLA B27
s Bechtěrevovou chorobou)
- polymorfismy genů kódujících cytokiny
o deficit nebo nadbytek určitého cytokinu
- polymorfismy genů řídících apoptózu
o při poruše apoptózy aktivovaných lymfocytů nedochází k adekvátní regulaci a ukončení
imunitní reakce
- asociace s imunodeficity (Deficit IgA – autoimunita 2x častěji)
- polymorfismy genů kódujících TcR a H řetězce imunoglobulinů, aj.
- faktory hormonální (ženy u některých chorob mají více než 80 %)
21
o většina autoimunitních chorob je častější u žen, dospívání a po porodu
Ze zevních faktorů se nejvíce uplatňuje infekce, stres, léky, chemikálie a UV záření, stresové faktory se
uplatňují zejména prostřednictvím neuroendokrinní osy.
Autoimunitní choroby postihují 5 - 7 % populace a podle rozsahu postižení obvykle se dělí na:
- systémové (orgánově nespecifické)
- lokalizované (orgánově specifické)
Teoretickým kritériem autoimunitního onemocnění je charakterizace autoantigenů, průkaz existence
autoprotilátky, průkaz autoreaktivních lymfocytů T, které reagují s autoantigenem
Autoprotilátky systémové
- Sjögrenův syndrom
- revmatoidní artritida
- dermatomyozitida
- systémový lupus erythematodes
Autoprotilátky orgánově specifické
- Hashimotova thyreoiditis
- Graves-Basedovova nemoc
- perniciozní anemie
- myasthenia gravis
- DM 1. typu
- sclerosis multiplex
- primární biliární cirhóza
- ulcerativní kolitida
- autoim. hemolytická anemie
- psoriáza
TRANSPLANTACE, POST-TRANSPLANTAČNÍ REAKCE
TRANSPLANTACE
= přenos buněk (krevní transfuze = nejčastější, kmenové buňky), tkání či orgánů (rohovka, plíce, srdce…) z
jednoho místa na jiné
Typy:
- autotransplantace - přenos tkáně z jednoho místa na místo jiné na témže těle. Nevyvolává žádné
imunologické reakce – MHC vnímá transplantát jako sobě vlastní (dárce = příjemce).
- isotransplantace - přenos mezi dvěma organismy se stejným genetickým základem. Příkladem jsou
transplantace u identických dvojčat.
- allotransplantace - přenos mezi dvěma organismy stejného druhu. Nejčastěji se vyskytující typ.
Problémem je rozlišné genetické pozadí. Hrozí riziko imunitní reakce a rejekce (odmítnutí) štěpu.
- xenotransplantace - přenos z jednoho živočišného druhu na jiný. Nastává velmi rychlá rejekční
reakce daná odlišností v genech.
Mechanismus transplantační imunologie
- Klíčovou buněčnou populací odpovědnou za imunologickou reaktivitu mezi štěpem (transplantátem)
a organismem příjemce jsou T-lymfocyty.
22
- TcR receptor T-lymfocytů rozpoznává aloantigeny přímo (bez HLA restrikce, např. rozpoznání HLA
štěpu) nebo nepřímo (nutná prezentace antigen prezentujícími buňkami příjemce cestou HLA
restrikce).
- Pro aktivaci T-lymfocytů je nutný dostatečný kontext rozpoznávání (kostimulace), který
zprostředkovává APC příjemce na základě identifikace endogenních signálů nebezpečí pocházejících
ze štěpu
- Štěp v závislosti na svém stavu (např. pocházející z mrtvého dárce) produkuje endogenní signály
nebezpečí, DAMP, alarminy a pro-zánětové cytokiny, které zprostředkují kontext rozpoznávání pro
přímou i nepřímou cestu rozpoznání aloantigenů T-lymfocytem příjemce.
Výsledkem aloreaktivity může být poškození nebo odvrhnutí štěpu (rejekce).
Rozlišujeme: hyperakutní, akutní a chronickou rejekci štěpu
POST-TRANSPLATAČNÍ KOMPLIKACE
1. Odvržení štěpu
- hyperakutní (destrukce štěpu za minuty, hodiny)
o = humorální reakce (protilátky aktivují komplement na endotelu štěpu, pak aktivace
srážecího systému)
o pacient presenzibilizován (předchozí porod, transfuze…předem vytvořené
izohemaglutininy/protilátky proti AB0 (typický příklad) či protilátky proti HLA I. třídy…
váží se na cévní endotel a spouští kaskádu imunitních dějů...
o výsledkem je destrukce bb. cévního endotelu, vznik sraženin a zablokování krevního
zásobení štěpu - trombóza drobných cév a infarzace štěpu (mikrotromby – ischémie -
nekróza štěpu) patologický ZÁNĚT
- akutní (dny až měsíce)
o = zprostředkováno buňkami (T - lymfocyty), ale i humorální/protilátkový mechanismus
o Vzniká často po vysazení imunosupresivní léčby, lze ji zvládnout opět imunosupresí
o Hlavním mechanismem je rozpoznání aloantigenů štěpu T-lymfocytárním systémem
příjemce. K tomu dochází dvojím způsobem:
- První mechanismus = rychlá cesta: kdy mohou T-lymfocyty příjemce rozpoznat
přímo aloantigeny štěpu.
- Druhým mechanismem = pomalá cesta: je zpracování a prezentace aloantigenů
antigen prezentujícími buňkami příjemce T-lymfocytům příjemce.
o následně aktivované T-lymfocyty příjemce diferencují preferenčně na subset Th1
podporující cytotoxickou aktivitu CD8+ T-lymfocytů a NK buněk příjemce namířenou proti
tkáním (především endotelu) štěpu.
o Cytotoxická reaktivita pak poškozuje endotel štěpu a to spolu s aktivací koagulačního
systému, aktivací trombocytů a akumulací neutrofilů vede k trombózám cév štěpu a jeho
odvržení.
o Typické příklady: lymfocytární infiltrace tubulů ledvin, edémy, fibrinoidní nekróza,
fibrinové tromby v cévách… patologický ZÁNĚT
- chronické (měsíce, roky)
o = mechanismus je buněčný i zprostředkovaný protilátkami
o Základní příčinou je opět neshoda v HLA molekulách dárce a příjemce. Chronická rejekce
může nastat i při dobré shodě v HLA. Na vině jsou pak vedlejší histokompatibilitní antigeny.
o Probíhá nepřímá prezentace aloantigenů dendritickými buňkami příjemce s následnou
aktivací T-lymfocytů příjemce. T-lymfocyty se aktivují do různých subsetů: Th1, Th2 i
Th17 a produkují celou řadu cytokinů podporujících rozvoj chronické zánětové odpovědi.
o Chronické rejekce se mohou účastnit i protilátky.
23
o Na chronické rejekci se mohou podílet i neimunitní mechanismy (ischemie) - primárně je
postižen endotel cev, který proliferuje, čímž obliteruje lumen tepen a vyvíjí se ischémie a
fibróza štěpu = Výsledkem je postupné nahrazování funkční tkáně vazivem se ztrátou
funkce – patologický ZÁNĚT s fibrotizací
2. Reakce štěpu proti hostiteli (GvH)
- nemoc z reakce štěpu proti hostiteli (Graft versus Host Disease - GvHD), kdy základním
mechanismem GvH je reaktivita T-lymfocytů štěpu proti buňkám a tkáním příjemce daná především
odlišností v HLA molekulách
Příčiny:
- imunitní systém příjemce je předem eliminován (cytostatika, ozáření) = u oslabeného jedince
imunosupresí!! (silné pro-zánětové prostředí)
Výsledek
- silná zánětová reakce s aktivací především Th1 subsetu CD4+ T-lymfocytů a následnou aktivací
cytotoxických T-lymfocytů a NK buněk, které poškozují tkáně příjemce (endotel aj.)
Rozlišuje se
- akutní GvH (po dnech až týdnech po transplantaci)
- chronická GvH (po měsících) se projevuje postižením kůže, jater, sliznice trávicího traktu
- potlačení GvH – imunosupresivní režimy (cyklosporin, takrolimus, kortikosteroidy),
- Výhoda této reakce - reakce štěpu proti nádoru (GvL, graft versus leukemia effect)
o nejčastěji k ní dochází při transplantaci krvetvorných buněk při léčbě leukemií
o T-lymfocyty štěpu vyvolávají kromě GvH také cytotoxickou reakci proti zbytkovým
nádorovým buňkám příjemce: žádoucí proces
o Výhoda reakce: Graft-versus-tumor effect (GVT) or "graft versus leukemia, reakce štěpu
zapříčiní nižší riziko relapsu po alogenní transplantaci než od identických dvojčat (ale je
pořád vysoké riziko vyplývající z reakce GvH
o proto cílem terapie leukémií dnes = je maximalizovat GvL a minimalizovat GvH
24
6. NEOPLAZIE. INTERAKCE MEZI NÁDOREM A ORGANIZMEM (J. Langrová)
DEFINICE
= ztráta diferenciace a kontroly buněčného růstu (růst – nekoordinovaný, autonomní)
= výsledek série náhodných událostí – genetických mutací
ZÁKLADNÍ KLINICKÉ DĚLENÍ
Benigní tumory
podoba s mateřskou tkání, částečně diferenciované, obdobná funkce jako tkáň, z které vznikají
pomalý, lokalizovaný růst, bez metastáz, zřídka nekrózy
nebezpečné v případě kritické lokalizace: např. intrakraniálně, v blízkosti srdce, velkých cév, trachey
Maligní tumory
nízká úroveň diferenciace, ztráta normálních funkcí, možnost paraneoplastického působení
rychlý, expanzivní růst, tvorba metastáz, časté nekrózy
ETIOPATOGENEZE
teorie několika zásahů (pro rozvoj solidních tumorů vznik minimálně 5-6 nezávislých mutací)
postižení genů kontrolující buněčný cyklus
porucha opravy poškozených buněk
důsledky dysfunkčních genů kontrolujících buněčný růst:
zvýšení proliferace postižené buněčné linie
potlačení účinků vedoucích k diferenciaci
ovlivnění mechanismů programované smrti
2 hlavní kategorie genů regulujících buněčný růst, jejichž porucha vede k nadměrné proliferaci
Proto-onkogeny (např. C-myc; N-myc; Ki-ras; N-ras; HER, PDGF)
abnormální aktivace příslušného genu (vznik onkogenu) → zvýšená proliferace postižené buňky
mechanismy abnormální aktivace: delece, bodová mutace, amplifikace genů, translokace, fúzní geny
Tumor supresorové geny (např. p53; BRCA 1,2, Rb gen)
inaktivace příslušného genu → ovlivnění reparačních mechanismů DNA → zvýšená proliferace
postižené buňky
mechanismy snížené funkce: delece, bodová mutace, ztráta chromozomu
DŮLEŽITÉ POJMY
Karcinogen – agens či látka způsobující či napomáhající při rakovinném bujení (iniciátor a/nebo promotor)
fyzikální: ionizující záření, UV záření
chemické: azbest, benzen, benzopyren, anilin, arzen, chrom, některé insekticidy, fungicidy
biologické: aflatoxin, retroviry, herpes viry, papilomaviry, Helicobacter pylori
25
Kancerogeneze – mnohostupňový proces vzniku nádoru
1. fáze – iniciace
o období genetických mutací: aktivace protoonkogenů, inaktivace tumor supresorových genů
2. fáze – promoce
o období proliferace postižené buňky
3. fáze – progrese
o období maligního chování – překotný růst, neomezený replikační potenciál, porucha
apoptózy, aktivace angiogeneze, tvorba metastáz
Angiogeneze – proces tvorby nových kapilár z již existujících
Nádorová angiogeneze – porucha regulace mezi angiogenními a antiangiogenními faktory ve prospěch
angiogenních
hypoxie – významný stimulus sekrece angiogenních faktorů
podíl na nádorovém růstu a metastazování
Metastázy – druhotná ložiska nádorových buněk
možnosti metastazování: hematogenně, lymfogenně, implantací, porogenně
nejčastější lokalizace: játra, plíce, mozek, kosti
Tumorové markery – substance asociované s nádorovými buňkami
možnost uvolnění do krve, likvoru, moče (např. antigeny: CEA, CA 125; hormony: hCG; enzymy:
alkalická fosfatáza, kyselá fosfatáza)
pomoc při identifikaci původu, zhodnocení prognózy a sledování úspěchu léčby
VZTAH NÁDORU A HOSTITELE – OBOUSTRANNÝ
PŮSOBENÍ HOSTITELE NA NÁDOR
A) Vliv imunitního systému
komplexní děj za účasti: dendritických buněk, T lymfocytů, přirozeně cytotoxických buněk,
cytokinů (IFN, TNF, IL)
imunodeficity zvyšují riziko vzniku nádorového onemocnění
Cancer Immune Editing (editace nádoru imunitním systémem)
popis vztahu imunitního systému a nádorových buněk
1. stádium – eliminace transformované buňky (tzv. elimination)
o rozpoznání nádorové buňky a její eliminace; hlavní role cytotoxické T lymfocyty
2. stádium – stanovení rovnováhy mezi transformovanou buňkou a imunitním systémem (tzv.
equilibrium)
o dynamická rovnováha mezi imunitním systémem a nádorovou buňkou
o nenastává eliminace nádorových buněk, ale ani jejich výrazná proliferace
3. stádium – únik transformované buňky před kontrolou (tzv. escape) – možnost rozvoje nádorového
onemocnění
o rostoucí genetická nestabilita → vznik nového genotypu s nízkou imunogenicitou
26
B) Hormonální působení
hormonální stimulace růstu – např. působení estrogenů na karcinom prsu
PŮSOBENÍ NÁDORU NA HOSTITELE
A) Lokální působení
závisí na konkrétní lokalizaci či velikosti novotvaru – porucha funkce okolní tkáně
častý příznak z lokálního působení: bolest
o mechanismy nádorové bolesti: tlakové působení, destrukce okolí, ischémie, zánět, nekróza,
vliv léčby, umocněno strachem pacienta
B) Systémové působení
nesouvisí s lokalizací primárního ložiska ani s metastázami
mechanismy systémového působení
o produkce cytokinů, hormonu podobných látek, zkřížená reaktivita vyvolaná nádorovými
antigeny, idiopatické
Vybrané systémové a paraneoplastické projevy
často projev pokročilé fáze onemocnění
Subfebrilie, febrilie
působením nádorových buněk zvýšená produkce cytokinů (endogenních pyrogenů)
vliv infekčních komplikací
Anorexie – ztráta chuti k jídlu
multifaktoriální patogeneze, především ovlivnění drah řídících příjem potravy cytokiny (např. TNF
alfa, serotonin, IL-6)
Kachexie – ztráta hmotnosti v důsledku nemoci (pokles váhy o minimálně 10% v průběhu 6 měsíců)
mechanismus není zcela znám – vliv cytokinů, prokachektických faktorů
+ možný dopad lokálního útlaku trávicího traktu, podíl léčby
Metabolické změny u nádorové kachexie
o převaha anaerobního metabolismu glukózy → tvorba laktátu
o zvýšení glukoneogeneze v játrech
o zvýšená produkce proteinů akutní fáze
o zvýšený rozpad svalových proteinů
o lipolýza
o snížená aktivita lippoproteinové lipázy
Paraneoplastické endokrinní syndromy
produkce hormonu podobných látek tkání, která tyto látky původně neprodukovala
nejčastěji vyvolané poruchy: Cushingův syndrom (např. bronchogenní karcinom – tvorba ACTH),
SIADH (např. karcinom pankreatu – tvorba ADH), hyperkalcemický syndrom (např. karcinom plic,
prostaty – tvorba PTHrP)
Neurologické příznaky
autoimunitní patogeneze – poškození struktur nervového systému (např. Purkyňových buněk,
myelinu) protilátkami v důsledku zkřížené reaktivity vyvolané nádorovými antigeny
možná manifestace: subakutní cerebelární degenerace, autonomní neuropatie, amyotrofická laterální
skleróza
27
Hematologické změny – změny v počtu krevních elementů + změny koagulace
Anémie – nejčastější porucha; komplexní etiologie: vliv cytokinů, imunologicky podmíněné
hemolýzy, chronických krevních ztrát, útlaku kostní dřeně, nedostatku erytropoetinu, působení léčby
(blíže viz anémie chronických chorob)
Trombocytopenie – díky zkřížené reaktivitě vyvolané nádorovými antigeny, DIC, útlaku kostní
dřeně
Trombocytóza – působení cytokinů (IL-6), nadprodukce trombopoetinu
Leukopenie – infiltrace kostní dřeně, vliv léčby – lokální projev nádorového procesu
Leukocytóza – klonální nadprodukce, infekce
DIC – prezentace tkáňového faktoru nádorovými buňkami, aktivace endotelových buněk
nádorovými cytokiny
ČASTÉ KOMPLIKACE NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ
infekce, nevolnost, zvracení, poruchy výživy, elektrolytové poruchy, bolest, nádorové výpotky
o způsobeno vlastním onemocněním či léčbou
NÁHLÉ PŘÍHODY V ONKOLOGII – akutní komplikace ohrožující život pacienta
nejčastěji způsobené akutním útlakem, infiltrací či účinky cytostatické léčby
Syndrom horní duté žíly
Pleurální, perikardiální výpotek
Nitrolební hypertenze
Tumor lysis syndrom – rychlý rozpad nádorové tkáně vedoucí ke zvýšené náloži katabolitů, které
nejsou včas vyloučeny ledvinami
o hyperkalémie (ohrožení činnosti srdce), hyperfosfatémie se sekundárním rozvojem
hypokalcémie (nebezpečí poškození ledvin), hyperurikémie (nebezpečí poškození ledvin)
28
7. PORUCHY VODNÍHO HOSPODÁŘSTVÍ (Z. Kubová)
FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY
Regulace objemu tekutin
závisí hlavně na “renin–angiotenzin–aldosteronovém systému“ (RAAS) aktivovaném hypoperfúzí
ledvin (snížení volumu vede přes baroreceptory v a. carotis a aortě k sympatoadrenální aktivaci a ta
vyvolá snížení tlaku ve vas afferens, který zvyšuje produkci reninu v juxtaglomerulárním aparátu).
Kromě vlivu na RAAS má adrenalin i přímý efekt – zvyšuje aktivitu Na/K pumpy v proximálním
kanálku – zvyšuje vstřebávání Na a vody.
protože je tento systém také aktivován při srdečním selhání nebo ateroskleróze renálních artérií,
může vést k dysregulaci objemu tekutin
pod vlivem aldosteronu se zvýší reabsorpce Na (přes amiloridové kanály v hlavních buňkách korové
části sběracích kanálků), což vede ke zvýšenému vstřebání vody ve dřeňové části sběracích kanálků
(díky hyponatremii v lumen tubulu je gradient větší), a proto se osmolarita plazmy nemění!!!
systém ADH primárně reaguje na osmotické změny, protože je vyplavován právě díky
osmoreceptorům v hypothalamu, nicméně má význam i v regulaci objemu
atriální natriuretický peptid produkovaný srdeční síní v případě zvýšeného preloadu nemá velký
význam na cirkulační objem (nicméně jeho funkce je testována při srdečním selhání)
HYPOVOLÉMIE – DEFICIT OBJEMU TEKUTIN
Příčiny
Neadekvátní příjem tekutin
o neuvědomování si nebo neschopnost vyjádřit žízeň
o narušený mechanismus pocitu žízně (při některých poruchách CNS, u velmi starých lidí)
o trauma dutiny ústní nebo neschopnost polykat
o nepodávání tekutin z terapeutických důvodů
Nadměrné ztráty tekutin
o krvácení
o ztráty kůží – pocení – horečka, vystavení horkému prostředí, fyzická aktivita (ztráta 1 l/h),
suché prostředí (extrémně nízká vlhkost na palubách letadel během dlouhých letů),
popáleniny a rány (ztráta plazmy!)
o gastrointestinální ztráty – zvracení, průjem (kritické hlavně u novorozenců), GIT sání
o ztráty močí – diuretická léčba, osmotická diuréza (hyperglykémie, Manitol), adrenální
insuficience (nedostatek aldosteronu – Addisonova choroba), tubulární selhání, diabetes
insipidus
o ztráty do 3. prostoru – střevní obstrukce (ileus), edém, ascites
Dělení podle osmolarity plazmy
isotonická hypovolémie (plasma má normální osmolaritu)
o krvácení
o popáleniny
o ascites, edémy, ileus
o zvracení
o léčba diuretiky (kromě osmotických diuretik)
o hypoaldosteronismus
29
hypertonická (hyperosmolární) hypovolémie - dehydratace (plazma má zvýšenou osmolaritu)
o pocení (pot je hypoosmolárná tekutina!)
o nedostatečný příjem vody
o vodnaté průjmy
o nedostatek ADH (centrální diabetes insipidus), necitlivost receptorů ve sběracím kanálku na
ADH (periferní diabetes insipidus – vrozená vada receptorů, mechanické poškození
receptorů při hydronefróze nebo jejich porucha při hypokalémii)
o osmotická diuréza u diabetes mellitus, osmotická diuretika (Manitol)
hypotonická (hypoosmolární ) hypovolémie – plasma má sníženou osmolaritu
o sůl ztrácející nefropatie – stavy, kdy se ledvinamí ztrácí víc Na než vody, patří sem např.
Cerebral salt wasting syndrom (CSWS) – může doprovázet úrazy mozku, subarachnoideální
krvácení, meningitidy, mechanismus je nejasný
o Důsledky: hypovolémie - hypotenze → aktivace sympatiku → aktivace RAAS → doplnění
objemu, teprve pak se může↓ ADH, aby se upravila osmolarita (náprava objemu má
přednost před nápravou osmolarity!)
Symptomy
Obecné příznaky dehydratace bez ohledu na osmolaritu plazmy
o vážný deficit extracelulární tekutiny: 5% ECT a více
o u pacientů, kteří nejsou při vědomí, je úroveň hydratace zjišťována nejlépe monitorování
centrálního žilního tlaku
o snížená náplň krčních žil, zapadlé oči, u dětí propadlá fontanela
o žízeň – hlavně při zvýšené plazmatické osmolaritě
o zvýšený hematokrit (zvýšená viskozita krve, tendence k tvorbě trombóz)
o zvýšená osmolarita moči, nízká produkce moči (nízká glomerulární filtrace a zvýšená
reabsorpce moči skrz sekreci ADH)
o tachykardie (k udržení MV při nízkém objemu cirkulující krve skrz sympatický systém)
o studené a bílé periferie, snížený tonus (turgor) kůže
o posturální hypotenze, snížené žilní plnění
o hypotenze až hypovolemický cirkulační šok
V případě změny osmolarity se k obecným příznakům připojují i příznaky hyper– nebo
hypoosmolární syndromu
Hyperosmolární syndrom
o přesun vody z buněk do plazmy – exikóza buněk (vysoušení) – suchá kůže a mukózní
membrány, popraskaný jazyk
o snížené slinění a slzení
o neuromuskulární slabost, únava, exikóza buněk v CNS → koma
Hypoosmolární syndrom
o přesun vody z plazmy do buněk – intracelulární edém
HYPERVOLÉMIE – NADBYTEK OBJEMU TEKUTIN
Příčiny
Nadměrný příjem
o zvýšený perorální příjem tekutin (nevyvíjí se u zdravých ledvin a srdce – objem je
eliminován skrze glomerulární filtraci)
o nadměrné podání parenterálních roztoků (monitorování centrálního žilního tlaku je
nezbytné)
30
Snížené vylučování vody
o renální choroby (oligurie, anurie)
o zvýšení mineralokortikoidů a/nebo glukortikoidů (Connův syndrom, Cushingův syndrom)
o městnavé srdeční selhání (snížená glomerulární filtrace, zvýšení aldosteronu)
o jaterní cirhóza (sekundární hyperaldosteronismus kvůli snížené degradaci)
Dělení podle osmolarity plazmy
Isoosmotická hypervolémie
o nadměrná infúze izoosmotické tekutiny
o primární hyperaldosteronismus - Connův syndrom – hyperplázie nebo adenom
v nadledvinách produkující aldosteron
o sekundární hyperaldosteronismus - zvýšení aldosteronu při některých onemocněních – např.
u jaterního selhání, pravostranného srdečního selhání
o hyperrenismus – hyperplazie buněk juxtaglomerulárního aparátu
o pseudohyperaldosteronismus - Liddleův syndrom – vrozená zvýšená aktivita amiloridových
kanálů na apikální straně hlavních buněk v kortikální části sběrného kanálku – zvýšené
vstřebávání Na připomíná hyperaldosteronismus, ale hladina aldosteronu je normální
o zvýšené množství glukokortikoidů (při fyziol mn. glukokortikoidů je jejich
mineralokortikoidní efekt blokován 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenázou (11BHD), která
mění v ledvinách kortizol na kortizon, který se na mineralokortikoidní receptory neváže) -
Cushingův sy
o Zdánlivý přebytek mineralokortikoidů – autosomomálně recesivní onemocnění
charakterizované hypertenzí a hypokalémií při normální nebo subnormální hladině
aldosteronu - defekt 11BHD
o předávkování lékořicí nebo její chronický abúzus (kyselina glycyrrhizinová inhibuje
11BHD)
Hypervolémie při nadbytku mineralokortikoidů a glukokortikoidů je zmírněna tzv. fenoménem
úniku – proti zvýšenému vstřebávání Na a vody v distálním a sběracím kanálku působí tlaková
diuréza (snížené vstřebání Na a vody v proximálním tubulu dané vyšším průtokem kvůli
vyššímu TK)
Hypertonická (hyperosmolární) hypervolémie
o velmi vzácná – např. parenterální aplikace hypertonické tekutiny nebo vypití velkého
množství slané vody
Hypotonická (hypoosmolární) hypervolémie
o otrava vodou (vypití velkého množství vody při oligurickém renálním selhání nebo těsně po
velkém pocení)
o Syndrom nepřiměřeného vylučování ADH (SIADH – Schwartz–Bartterův syndrom –
nadměrné nefyziologické uvolňování ADH většinou jako součást paraneoplastického
syndromu nebo při mozkových poruchách – meningitis, absces, mozkové nádory)
Symptomy
- klinicky signifikantní při vzrůstu 5% a více
- zvýšený krevní tlak se všemi důsledky (hydrostatické otoky, nebezpečí ruptury aneurysmat a
krvácení do mozku)
- u extrémních pijáků piva s normální funkcí ledvin dochází pouze k dilataci srdce („pivní srdce“ =
„Bavarian heart“)
- při současné změně osmolarity je navíc ještě hyperosmolární nebo hypoosmolární syndrom – zde
hrozí smrt v důsledku tzv. conus occipitalis (intracelulární edém je příčinou nitrolební hypertenze,
při které se mozeček tlačí do foramen magnum a utiskuje při tom mozkový kmen s vitálními centry)
31
8. ZMĚNY OSMOLARITY, ETIOLOGIE A PATOGENEZE EDÉMŮ (Z. Kubová)
ZMĚNY OSMOLARITY
Fyziologické poznámky
- osmolarita záleží na počtu osmoticky aktivních částic (1 mol glukózy – 1 osmol, 1 mol NaCl – 2
osmoly – Na + Cl) v 1l tekutiny
- je snaha vyrovnat osmolaritu ve všech kompartmentech, tedy mezi intracelulárním (ICT) a
extracelulárním prostředím (ECT zahrnujícím intravaskulární a intersticiální kompartment), což se
děje prostřednictvím přestupu vody (přesun vody z hyposmolárního do hyperosmolární prostředí) po
osmotickém gradientu
- osmotický gradient je vytvářen tzv. efektivními soluty, které se volně nepřesouvají mezi
kompartmenty. Hlavním takovým efektivním solutem je Na (je především v ECT, kde volně
přechází mezi plazmou a intersticiem, ale jeho koncentrace v ICT je velmi malá (výsledek činnosti
Na/K pumpy). Naproti tomu urea je typický neefektivní solut – přechází volně mezi všemi
kompartmenty a osmotický gradient tak nevytváří. Glukóza se za fyziologických okolností
(postprandiálně) pod vlivem inzulinu rychle přesouvá do buněk a chová se jako neefektivní osmol.
Když ale inzulin chybí nebo je na něj rezistence, tak se stává osmolem efektivním.
- normální osmolarita plazmy = 285-295 mOsm/l
- více než 90% plasmatické osmolarity je způsobeno Na, zbývající osmolarita je způsobena hlavně
glukózou a močovinou, v malé míře i proteiny a aminokyselinami (cca 1%)
- výpočet: 2Na (135-145 mmol/l) + urea (2,5-7,1 mmol/l) + glukóza (3,9-6,7 mmol/l) = 285-295
mOsm/l
- osmolarita plazmy je regulována antidiuretickým hormonem – ADH
- ADH se tvoří v hypotalamu v reakci na zvýšenou osmolaritu plazmy (uvolňuje se od osmolarity nad
280 mosmol/l, tedy i při zcela normální osmolaritě) detegovanou hypotalamickými osmoreceptory. Z
hypotalamu se ADH přenáší axony do neurohypofýzy, kde se uvolňuje do krve. Působí v dřeňové
části sběracích kanálků ledvin, kde se váže na V2 receptory, což vede k otevření aquaporinů a voda
se přesouvá do hyperosmolární dřeně ledvin a odtud do plazmy.
HYPEROSMOLARITA
Etiologie
Hypernatrémie
- Ztráty hypoosmolární tekutiny
o pocení (ztrácí se víc vody než Na → relativní hypernatremie, ale množství Na v plazmě se
snižuje), při náhradě ztracené tekutiny vodou ale hrozí hypoosmolarita (zbylé Na v plazmě
se naředí – tzv. otrava vodou) a mozkový edém, proto nutno dodat i sůl!!
o člověk ztracený v poušti (žádný příjem tekutin + pocení + tvorba vysoce koncentrované
moči (ztráty Na) – extrémní případ
o osmotická diuréza (diabetes mellitus, užití osmotického diuretika Manitolu)
o diabetes insipidus
o vodnaté průjmy
- Zvýšený příjem hyperosmolární tekutiny
o pití slané vody (člověk ztracený na moři)
o topení se v mořské vodě (přesun slané tekitiy z alveolů do kapilár)
o infúze hyperoosmolární tekutiny
32
Zvýšení jiných osmoticky aktivních látek
- hyperglykémie (diabetes mellitus – zvláště hyperosmolární koma (diabetes typu 2) a ketoacidotické
koma (diabetes typu 1 – kromě ketoacidózy je zde přítomná i hyperglykemie) – zvýšená glykemie
znamená hyperoosmolaritu sama o sobě + vyvolá osmotickou diurézu (exkrece glukózy spolu
s vodou močí)
- zvýšení močoviny – renální selhání
Manifestace
hyperoosmolární syndrom: zvýšená osmolarita → žízeň, polydipsie (nadměrná žízeň), snížený výdej
moči (aktivace ADH), horečka, přesun vody z buněk do plazmy → intracelulární dehydratace (exikóza),
exikóza v CNS → zmatenost, koma, ev. smrt
HYPOOSMOLARITA
Etiologie
- nadměrný příjem čisté vody (hypotonická tekutina) při nízké funkci ledvin nebo při příliš rychlé
parenternální infúzi
- nadměrný příjem čisté vody po velkém pocení
- SIADH syndrom (Schwartz-Bartterův syndrom - ↑ ADH)
- CSWS (Cerebral salt wasting syndrom) – SIADH a CSWS mohou mít stejnou příčinu
(subarachoideální krvácení, meningitidy), SIADH je ale doprovázen hypervolémií a CSWS
hypovolemií
- dysequilibrium syndrom – může vzniknout při dialyzační terapii renálního selhání – renální selhání
je doprovázeno zvýšením dusíkatých metabolitů, např. močoviny, která se může osmoticky
uplatňovat. Rychlé odstranění močoviny při dialýze může zapříčinit hypoosmolaritu.
Manifestace
Hypoosmolární syndrom
o Přesun vody z plazmy do buněk - intracelulární edém, nebezpečí otoku mozku a conus
occipitalis
o nausea, zvracení, zvlášť pokud dojde ke kompresi centra zvracení v mozkovém kmeni
o komprese vitálních center v mozkovém kmeni může vést ke smrti
EDÉMY
Intracelulární
- při hypoosmolaritě plazmy
- při ischémii buněk – normální aerobní metabolismus se mění na anaerobní a vzniká nedostatek ATP
– narušení funkce Na/K pumpy – Na se dostává do buňky a táhne za sebou vodu
Extracelulární (intersticiální) – mechanismy:
zvýšený hydrostatický tlak
o na venózním konci kapilár - venostáza (generalizovaná – pravostranné srdeční selhání,
lokální – trombóza, tromboflebitida, insuficience žilních chlopní, dlouhé stání)
o na arteriálním konci kapilár – hypervolémie – hypertenze – selhání ledvin,
hyperaldosteronismus, SIADH
snížení onkotického tlaku (hypoproteinémie, hypoalbuminémie)
o malnutrice - Kwashiokor (nedostatečný příjem bílkovin), maldigesce a malabsorpce
(nedostatek enzymů nutných pro trávení a vstřebávání bílkovin, celiakie, chronické průjmy
o proteinurie (nefrotický syndrom)
o exudativní enteropatie, exudativní gastropatie
o jaterní cirhóza a jaterní selhání
33
o ztráty plazmy – popáleniny
zvýšená permeabilita kapilár
o alergická reakce, zánět (zánětlivé mediátory zvyšují permeabilitu kapilár)
o acidóza!!! – zejména spjatá s hypoxií (cirkulační šok, respirační a kardiální selhání)
snížená lymfatická drenáž
o nádorová infiltrace lymfatických cév
o ztráta lymfatických cév – po chirurgii
o filarióza (parazitární onemocnění způsobené červy filariemi (vlasovci) vyskytující se hl.
v Africe a přenášené komáry)
změna hladiny ženských pohlavních hormonů → retence sodíku a vody
o premenstruační edémy
o edémy při braní antikoncepce (u nových variant ne tak časté)
- myxedém
o vzniká u hypothyreoidismu
• je způsoben hromaděním mukopolysacharidů ve tkáních, hlavně v kůži a podkoží
vyvolaného působením TSH
• mukopolysacharidy vážou vodu - prosáknutí a otok tkání - zvýšení váhy, oteklý
vzhled
o vzácněji i u hyperthyreodismu (Graves Basedowa ch. – produkce autoprotilátek, které se
vážou na receptory pro TSH a zvyšují funkci štítné žlázy, zároveň ale také aktivují
lymfocyty, které přes cytokiny také vyvolají hromadění mukopolysacharidů) – myxedém je
zde lokalizován jen na dolních končetinách – tzv. pretibiální myxedém a bývá doprovázen
„pomerančovou“ kůží
Poznámky
tendence k formování edému je odvislá od kvality podkožní pojivové tkáně – častěji u starších lidí
generalizovaný masivní edém = anasarka
tvorba ascítu u jaterní cirhózy předchází tvorbě generalizovaných edémů, protože zde přispívá
zvýšený hydrostatický tlak v portálním systému
Differenciální diagnostika edémů
Charakter otoků:
o „pitting“ edémy – po užití tlaku na místo otoku zůstává důlek, který se postupně vyrovnává
– vzniká při intersticiální retenci tekutin chudých na bílkoviny
o tuhé otoky (non-pitting) - retence tekutiny bohaté na bílkoviny v intersticiu – lymfedém,
zánětlivé otoky; myxedém
o „fingerprint“ otoky - známka intracelulárního edému (např. při hyponatrémii)
Lokalizace otoků:
o pravostranné srdeční selhání – symetrické edémy dolních končetin ve vertikální pozici
(hlavně odpoledne), obvykle doprovázené dyspneou, gastrointestinálními problémy (nausea,
ztráta chuti k jídlu)
o renální edémy – hlavně periorbitální po ránu (nižší glomerulární filtrace v průběhu noci),
obvykle současná hypertenze
jaterní cirhóza nebo intra-abdominální tumory – po rozvoji ascítu
34
ASCITES (HYDROPERITONEUM)
Etiologie
- jaterní cirhóza (portální hypertenze)
- další stavy spojené s portální hypertenzí (Budd Chiariho sy (uzávěr jaterních žil), trombóza portální
žíly)
- pravostranné srdeční selhání (portální hypertenze), konstriktivní perikarditida
- TBC, peritonitida
- akutní pankreatitida (zánět - zvýšená permeabilita kapilár), pankreatické tumory
- renální selhání, nefrotický syndrom
Patogeneze (při jaterní cirhóze)
- zvýšení hydrostatického tlaku v portálním systému
- snížený onkotický tlak (játra tvoří méně bílkovin + ascitická tekutina je relativně bohatá na proteiny)
- sekundární hyperaldosteronismus
o ↓ perfúze ledvin (vasodilatace mesenterických arteriol (↑ NO) + přesun tekutiny do ascitu)
→ aktivaci RAAS
o aldosteron se sníženě odbourává v selhávajících játrech
35
9. HYPONATRÉMIE, HYPERNATRÉMIE (Z. Kubová)
FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY
- natrémie = koncentrace Na iontů v plazmě
- normální hodnota Na v plazmě je 135 – 145 mmol/l, v buňkách – 10 mmol/l
- Na sám o sobě není ničím regulován
RAAS reaguje na změny objemu, aldosteron na změny K – tyto mechanismy nemění natrémii!!!
Vstřebávání nebo vylučování Na pod vlivem aldosteronu je doprovázeno adekvátním posunem vody.
- ADH reaguje na změny osmolarity zvýšeným nebo snížením vstřebáním vody – tím se mění
natrémie (Na je hlavním osmoticky aktivním iontem v plazmě)
HYPONATRÉMIE (NA< 135 MMOL/L)
Etiologie:
Hyponatrémie je nejčastější iontová porucha, doprovází především neurologická onemocnění (úrazy
hlavy a náhlé mozkové příhody, hl. spojené se subarachnoideálním krvácením, meningitidy) –
CSWS (cerebral salt wasting syndrom) a SIADH (syndrom nepřiměřeného vylučování ADH)
Hyponatrémie může být depleční nebo diluční
Depleční hyponatrémie
o CSWS (močí se ztrácí víc Na než vody - viz ot. 7)
Pozor! Při Adisonově chorobě se Na také ztrácí, ale ztrácí se stejně i voda, takže
natrémie zůstává normální.
Při pocení se Na také ztrácí, ale protože se vody ztrácí víc než Na, je natrémie
dokonce zvýšená!!
Diluční hyponatrémie – relativní hyponatrémie
o normální množství Na se naředí vodou
o SIADH (viz ot. 7)
o pití nadměrného množství hypotonické tekutiny po velkém pocení („muž v poušti“, velké
fyzické výkony, horké a suché prostředí)
o iatrogenní (infúze hypoosmolární tekutiny), psychogenní
Kromě SIADH se srovná samo prostřednictvím snížení ADH, musí ale být normální funkce ledvin!!!
Po pocení je návrat k normě pomalejší – Na se nejenom naředí, ale i chybí
Příznaky a symptomy
Hypoosmolární syndrom
- přesun vody z plazmy do buněk – intracelulární edém
- projevuje se „fingerprint“ edémy – při stisku otoku prstem prosti kosti zůstane na kůži otisk prstu
(intracelulární voda se nemůže snadno přesunout)
- nebezpečí otoku mozku a conus occipitalis
- nausea, zvracení, zvlášť pokud dojde ke kompresi centra zvracení v mozkovém kmeni, komprese
vitálních center v mozkovém kmeni může vést ke smrti
- kritická je náhlá hypoNa v prvních 3 hodinách (hrozí rozvoj hyponatremické encefalopatie), pak se
uplatňují adaptační mechanismy, chronická tak může být asymptomatická
- voda se dostává hlavně do astrocytů, méně do neuronů
- adaptační mechanismy zahrnují exkreci osmoticky aktivních látek z astrocytů (Na, Cl, Ca, ale i tzv.
organických osmolytů), takže se nitrobuněčná osmolarita sníží a vyrovná s hyponatremickou
36
plazmou. Pokud se za této situace doplní příliš rychle Na (i na učebnicově normální hodnotu), hrozí
po několika dnech nebezpečí vzniku syndromu pontinní a extrapontinní myelinolýzy (osmotického
demyelinizačního syndromu) zapříčiněného exikózou astrocytů – ireverzibilní nebo částečně
reverzibilní poruchy motorických nervů až ochrnutí.
HYPERNATREMIE (NA > 145 MMOL/L)
Etiologie:
nadměrný příjem Na
o nadměrné podávání infúzí s NaCl
o nadměrný orální příjem soli
o „skoro utopení se“ ve slané vodě
koncentrační hypernatrémie - vyšší ztráty vody než solutů
o pocení
o diabetes insipidus
o osmotická diuréza (diabetes mellitus)
o vodnatý průjem
o neschopnost pít, nemožnost nalézt vodu, zadržování vody z terapeutických důvodů
Příznaky a symptomy
Hyperosmolární syndrom
- žízeň
- posun vody z ICT → ECT → exikóza buněk → maniakální chování, koma, smrt
- zvýšená teplota
37
10. HYPOKALÉMIE, HYPERKALÉMIE (Z. Kubová)
FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY
- draslík je hlavní slabě hydratovaný intracelulární iont
- normální plazmatická koncentrace K je 3,8–5,1 mmol/l (intracelulární koncentrace cca 160 mmol/l)
hraje významnou roli v excitabilitě nervové a svalové tkáně
- je regulován aldosteronem (↑ aldosteron eliminuje nadbytek K močí) – ledviny jsou pro exkreci
nadbytečného K nejdůležitější (vylučují 90% nadbytku), při jejich selhání vzniká hyperkalémie.
Prostřednictvím GIT se vyloučí téměř 10% K (při hyperkalémii u selhávajích ledvin se toto množství
mírně, ale nedostatečně zvyšuje), ztráty kůží jsou malé.
- díky výměně K+ a H+ mezi ECT a ICT v závislosti na pH acidóza ↑ kalémii, alkalóza ↓ kalémii
- ↑ influx K+ do ICT (závisí na energii dostupné pro Na+/K+ pumpu) je také zprostředkován inzulínem
a adrenalinem
HYPOKALÉMIE
Etiologie
- neschopnost jíst, diety, alkoholici
- ztráty GIT
o zvracení – sama žaludeční šťáva moc K neobsahuje, ale zvracení vyvolá alkalózu (K
vstupuje do buněk výměnou za H) a hypovolemii (aktivace RAAS – aldosteron – exkrece K)
o průjem – střevní šťáva obsahuje sama o sobě dost K (přímé ztráty K) + hypovolemie
(aktivace RAAS). Vzniklá acidóza (ztráta bikarbonátů při průjmu) sice vyvolá přesun
K z buněk do ECT, ale hypokalémie převládá!
- nadměrná ztráta ledvinami
o primární hyperaldosteronismus – Connův syndrom
o sekundární hyperaldosteronismus - Bartterův syndrom (porucha vstřebávání Na, Cl a
K v ascendentím raménku Henleovy kličky vedoucí k aktivaci RAAS), Gitelmanův syndrom
(porucha vstřebávání Na a Cl v distálním tubulu vedoucí k aktivaci RAAS)
o pseudohyperaldosteronismus – Lidleův syndrom (zvýšená aktivita amiloridových Na kanálů
v kortikální části vedoucí ke zvýšenému vstřebání Na a zvýšenému vylučování K – efekt
stejný jako hypealdosteronismus, ale hladina aldosteronu je nízká)
o ↑ množství glukokortikoidů (mají také mineralokortikoidní efekt, jsou li ve větším množství
– Cushingův syndrom, terapie glukokortikoidy, intoxikace lékořicí)
o Zdánlivý přebytek mineralokortikoidů – autosomomálně recesivní onemocnění
charakterizované hypertenzí a hypokalémií při normální nebo subnormální hladině reninu a
aldosteronu - defekt 11BHD
o ↑ tok moči ledvinnými tubuly
diuretika kromě K šetřících (antagonisté aldosteronu)
Fanconiho syndrom (někdy nazývaný Fosfátový diabetes – porucha reabsorpce
v proximálním tubulu týkající se glukózy, fosfátů, některých aminokyselin a také Na
a vody, což vede ke zvýšenému vstřebání Na a vody v distálním tubulu spjaté se ↑
exkrecí K)
- přesun K+ do buněk
o Inzulin - akutní terapie inzulinem při hyperglykémii, inzulinom
o Metabolická alkalóza
o Hyperaldosteronismus (aldosteron mírně zvyšuje i přesun K do buněk)
o Rychlá buněčná proliferace (např. léčba perniciózní anémie)
o β2-Adrenergní agonisté – sympatomimetika
38
- Stres
- Terapeutické podání katecholaminů – např. léčba astmatického záchvatu
Příznaky a symptomy
- změny neuromuskulární dráždivosti
o svalová slabost až paralýza, hypoventilace, respirační tíseň
o snížené šlachové reflexy
o hladká svalovina
vazodilatace – hypotenze
zácpa, až paralytický ileus
- proarytmogenní vliv na srdce
o prodloužení komorové repolarizace (časná inaktivace napěťově řízených K kanálů IKr
uplatňujících se během repolarizace převáží zvýšený gradient pro únik K z buňky) – vede k
prodloužení QT intervalu
o zpomalení vedení vzruchu (důsledek hyperpolarizace a zvýšení prahu pro excitaci), ale
zkrácená efektivní refrakterní fáze (k excitaci může dojít už během repolarizace)
o abnormální komorová automacie (v buňkách Purkyňových vláken se zvyšuje rychlost
spontánní diastolické depolarizace)
→ vznik krouživých (reentry) vzruchů, různých arytmií až komorové fibrilace
- kaliopenická nefropatie
o polyurie (nedostatek K vyvolává rezistenci vůči ADH), nykturie (časté močení v noci)
- metabolická alkalóza
o K se přesouvá z buněk do ECT výměnou za H
o aktivace H/K ATPázy v ledvinách (K se vstřebává, H se vylučuje)
- ↓ uvolňování inzulínu z pankreatu
HYPERKALÉMIE
Etiologie
- nadměrný příjem
o není problém, pokud ledviny fungují normálně
- zvýšené uvolnění K z buněk
o masivní poškození tkáně (crush syndrom), popálení,
o hemolýza (např. inkompatibilní krevní transfúze)
o léčba cytostatiky (masivní lýza buněk)
- zhoršená renální exkrece K
o akutní renální selhání (hyperkalémie je jedna z nejdůležitějších indikací pro hemodialýzu)
o hypoaldosteronismus – Addisonova choroba – insuficience nadledvinek
o předávkování kalium šetřícími diuretiky
- acidóza (distributivní hyperkalémie – posun z ICT)
Příznaky a symptomy
vliv na excitabilitu nervové a svalové tkáně záleží na závažnosti hyperkalemie:
o mírná – snížený výstup K z buněk – mírná depolarizace membrány – snazší vznik akčního
potenciálu (průjmy)
o závažná a/nebo déle trvající – Na kanály se adaptují na depolarizaci a akční potenciály se
tvoří méně – příznaky se pak budou podobat těm u hypokalémie
39
- vliv na srdce
o zkrácená repolarizace (zvýšená aktivita IKr), zkrácené trvání AP
o při mírné hyperK - zvýšená excitabilita kvůli depolarizaci, při závažné hyperK méně Na
kanálů k dispozici – snížená excitabilita, prodloužené vedení vzruchů, bradykardie až bloky
až zástava srdce v diastole
zvýšené vylučování inzulinu – tendence k hypoglykémii
nespecifické příznaky: únava, nauzea, průjem
40
11. VÝZNAM ŽELEZA, JÓDU A DALŠÍCH STOPOVÝCH PRVKŮ (M. Kuba)
ŽELEZO
- obsah v těle 3–4 g
- 70 % v hemoglobinu, 5 % v myoglobinu (člověk ho má relativně málo, nejvíce zvířata s tmavým
masem – zvěřina, koně – lépe připraveni na anaerobní podmínky), 15–20 % je uloženo ve feritinu a
hemosiderinu (zásobní forma), 0,1 % ve transferinu (= transportní forma)
Feritin
- zásobní forma železa (železo + bílkovina)
- ve střevní sliznici, játrech, kostní dřeni, erytrocytech, plazmě
- mobilizovatelná forma železa
Hemosiderin
- v makrofázích jater a kostní dřeně
- obtížněji uvolňuje železo (zásobní forma železa)
Nedostatek železa
Etiologie
- ↓ příjem (< 6 mg/den) – špenát neobsahuje nijak významně moc železa
- ↓ absorpce
o defektní redukce Fe3+ → Fe2+ při žaludeční hypoaciditě (např. při chronické atrofické
gastritidě). V žaludku se vlivem HCl mění Fe3+ na Fe2+, které se resorbuje.
o nedostatečné vstřebání na úrovni střev – např. generalizovaná malabsorpce nebo chronické
průjmy (zrychlená pasáž střevem → ↓ vstřebávání)
- ↑ ztráty – u žen kvůli intenzivnímu menstruačnímu krvácení, těhotenství + laktaci, drobné chronické
okultní krvácení do GIT (okultní = ve stolici není krvácení makroskopicky vidět – projeví se až
sideropenickou anémií)
Projevy
- hypochromní (sideropenická) mikrocytární anemie
- atrofie sliznice GIT
- gastritis
- trofické změny na kůži a nehtech (zhoršená kvalita – lomivost)
- únava – nejen z anémie, ale i indukovaná z CNS, parestézie
- celotělové parestézie – které jsou indukované z CNS (↑ iritabilita CNS pociťovaná jako parestézie –
velmi nespecifický příznak)
Nadbytek železa
- hemochromatóza – vrozené autozomálně recesivní onemocnění charakterizované zvýšeným
vstřebáváním železa (kvůli nedostatečné produkci hormonu hepcidinu v játrech) s následných
ukládáním železa do parenchymatozních orgánů, které jsou postupně železem destruovány
(Fentonova reakce – tvorba volných kyslíkových radikálů). Játra – vznik cirhózy, zvýšené riziko
hepatocelulárního karcinomu. Pankreas – porucha tvorby inzulinu – bronzový diabetes. Srdce –
poruchy rytmu, srdeční selhání.
- hemosideróza – spíše příznak než onemocnění, především vzniká u hemolytických anemií nebo po
opakovaných transfuzích (zvýšená hemolýza hemosiderin - ukládá se v orgánech RES
JÓD
- doporučený denní příjem 200 μg
- přirozené zdroje – mořští živočichové (ryby, chaluhy, …),
41
- na horách – deficit jódu vede k endemické strumě (kompenzatorní hypertrofie štítné žlázy při
↓ hormonální produkci v důsledku deficitu jódu) – povrchová, velmi měkká voda na horách je chudá
na jód. ČR je do jisté míry riziková země – lidé, kteří mají od lékaře zakázáno výrazně solit
→ nedostatečný přísun i při solení jodidovanou solí. Může být i problém s inkorporací jódu do
tyreoglobulinu (pak nezáleží na tom, že množství jódu je dostatečné)
- suplementace (doplnění) jódu v soli (asi před 100 lety se začala jodidovat sůl) nebo ve vodě
- WHO nedávno ještě prokázala korelaci mezi dostupností jodu a IQ (viz hypothyreóza)
MĚĎ
- komponenta mnoha enzymů (cytochromoxidázy, aminooxidázy, tyrozinázy)
- vysoký obsah v přirozené potravě – deficit prakticky neexistuje
- 98 % je vázáno na ceruloplazmin (transportní bílkovina pro měď) – oxiduje železo z Fe2+ na Fe3+
(Fe2+ se vstřebává střevní sliznicí – ve formě Fe3+ je schopno se vázat s apotransferinem a vytvářet
tak transferin). Opotřebovaný ceruloplazmin je odbouráván v játrech, měď se z něj uvolňuje do žluči
→ odchod stolicí)
- nedostatek transportní ATPázy mědi (a deficit ceruloplasminu) vede k ukládání Cu do tkání =
Wilsonova choroba – autozomálně recesivní onemocnění – porucha zabudování mědi do
ceruloplazminu + špatné vylučování žlučí → volná měď v plazmě → hromadí se v játrech →
cirhóza, poruchy CNS, rohovka → Kayser–Fleischerův prstenec, hemolýza
Důsledky deficitu dalších stopových prvků jstou často jen spekulativní, z nabízených doplňků stravy
bývají neresorbovatelné!
ZINEK
- přítomen v enzymech (karboanhydráze, karboxypeptidáze A a B, alkoholdehydrogenáze)
- důležitý pro normální konformaci ribozomů a jejich uplatnění v proteosyntéze
Příčiny deficitu
- vázán v neresorbovatelných částech potravy
- ztráty pocením (zinek je relativně hodně obsažen v potu)
- při jaterní cirhóze (u alkoholiků)
- při chronických (opakovaných) infekcích
Důsledky nedostatku
- zpomalení růstu
- hypogonadismus
- hrubá kůže, poruchy nehtů a vlasů
- letargie, otupělost, zpomalené myšlení
CHROM
- vytváří komplexy s –SH skupinou buněčných membrán a A řetězcem inzulínu
- ↑ funkci inzulínu
- doporučuje se u obézních lidí – měl by snižovat chuť na sladké
SELEN
- endemický deficit – prevence cestou suplementace půdy Se (ve Skandinávii, jako částečná prevence
karcinogeneze??)
- deficit způsobuje údajně m.j. chronický únavový syndrom??
- ↑ zásobení se doporučuje sportovcům a lidem s ↑ psychickým stresem
42
KOBALT
- obsažen v některých enzymech a vitamínu B12
FLUOR
- nezbytná komponenta pro normální kvalitu tvrdých mineralizovaných tkání
- fluoridace vody a zubní pasty může způsobit kožní alergii
43
12. VÁPNÍK, FOSFOR, HOŘČÍK – METABOLISMUS, DŮSLEDKY ZMĚN (M. Kuba)
VÁPNÍK
Fyziologické poznámky
celkový vápník v plazmě – 2,25 – 2,75 mmol/l
volný ionizovaný vápník – cca 50% = 1,25 – 1,5 mmol/l – pouze volný ionizovaný vápník =
nevázané vápenaté ionty mají fyziologické funkce!!!
ionizace závisí na:
o vazbě kalcia hlavně na albuminy – hypoproteinémie může maskovat deficit vápníku a po
normalizaci proteinů se může manifestovat hypokalcémie
o pH krve – alkalóza zvyšuje vazbu na albuminy – snižuje se ionizované množství vápníku s
klinickou manifestací (tetanie)
o rychlá kompenzace acidózy → dochází ke snížení hladiny ionizovaného vápníku (musíme
sledovat hladiny a snažit se tomu předejít, zvláště na JIP)
o kalcium se také částečně váže na kalcium fosfát, hydrogen karbonát, citrát, oxalát, laktát
o u alkoholiků – možnost vzniku tetanie (i po „2 skleničkách“) → zvýšení volných mastných
kyselin v plazmě po požití alkoholu – ty zvyšují vazbu vápníku na albuminy
koncentrace intracelulárního vápníku je 10 000krát nižší (regulováno kalmodulinem) – zvýšení je
nebezpečné – je projevem stárnutí buněk, vede ke spazmu hladkého svalstva (arterioly – hypertenze,
bronchy – bronchospazmus)
intracelulární Ca2+ aktivuje kalcium senzitivní proteázu a NO syntázu → tvorba volných kyslíkových
radikálů → oxidativní stres – smrt buněk nebo genetická mutace
NMDA receptory (N–methyl–D–aspartát) – jejich aktivace vede k vzrůstu intracelulárního Ca2+
1. Více aktivovány při hypoxii mozku (glutamát se hromadí extracelulárně kvůli snížené funkci
Na/K pumpy)
2. pravděpodobná role u některých neurodegenerativních chorob (demence, Alzheimerova
choroba)
Fyziologická role vápníku
1. v základních buněčných mechanismech
o ovlivňuje permeabilitu membrán – změny membránových potenciálů
o zvýšení extracelulárního Ca2+ snižuje excitabilitu = stabilizace membrán
o snížení Ca2+ zvyšuje excitabilitu postsynaptických membrán – na neuromuskulárních
spojeních to vede k tetanii (dokonce i při normálním množství acetylcholinu) – v případě
dlouhodobé nízké koncentrace Ca2+ nedochází k tetanii, ale ke snížení kontraktility z důvodu
poklesu i intracelulárního Ca a zhoršení intracelulárních mechanismů pro interakci
komplexu aktin–myosin (vápník se zde váže na troponin C – TnC)
1. v srdeční funkci
o zvyšuje kontraktilitu (vedle Ca2+ kanálů je zde také výdej Ca2 – výměnou za Na+, závislý na
Na/K pumpě – kardiotonika zvyšují intracelulární Ca2+ skrze blokádu této výměny)
kardiotonika zvyšují TF, kontraktilitu
o vliv na tvorbu automatického vzruchu a srdeční převodní systém (zodpovídá za
prepotenciál)
- vliv na endokrinní a exokrinní funkce (druhý posel, zprostředkovává účinek hormonů, ...)
- enzymatické reakce – jako kofaktor, katalyzátor
- ovlivňuje koncentrační kapacitu ledvin – hyperkalcémie vede k polyurii
- důležitá role v hemokoagulační kaskádě
- morfogeneze kostí a zubů
44
Regulace extracelulárního vápníku
- doporučený denní příjem – cca 1 g (absorbuje se pouze 30–50%)
- eliminace proximálním tubulem – závisí na Na – diuretika zvyšují ztráty Na a Ca
- reabsorpce v distálním tubulu je závislá na parathormonu (PTH)
- PTH zvyšuje reabsorpci Ca2+ a zvyšuje ztráty PO43–
- Ca2+ a PO43– – jejich celkové množství je konstantní – když je jednoho více druhého je méně aby se
předcházelo precipitaci kalcium fosfátů – depozita v orgánech
Účinky parathormonu
- zvyšuje resorbci Ca2+ z kostí (aktivace osteoklastů)
- zvyšuje resorbci Ca2+ z distálního tubulu
- zvyšuje absorbci Ca2+ ze střeva – nepřímý vliv (působí skrze kalcitriol = 1,25
dihydroxycholekalciferol tvořený z vitaminu D3 – jeho druhá hydroxylace se uskutečňuje
v ledvinách pod vlivem PTH), při difúzním poškození ledvin hydroxylace neprobíhá
- usnadňuje influx Ca2+ do buněk (vápníkové ionofory)
Účinky kalcitoninu
- snižuje kalcémii cestou inhibice osteoklastů
- nedůležitý v případě normální regulace pomocí PTH
- negativní vliv při hyperprodukci (nádory produkující kalcitonin)
Hypokalcémie
Etiologie
hypoparathyroidismus
o poškození příštítných tělísek iatrogenně – po operaci štítné žlázy kvůli hypertyreóze, nádoru
(PTH lze ale suplementovat)
o Di Georgův syndrom (kongenitální aplazie příštítných tělísek a thymu – těžký deficit
dozrávání lymfocytů, deficit PTH)
o autoimunitní deficit PTH
pseudohypoparathyroidismus = Albrightova nemoc
resistence receptorů v kostech a ledvinách (distálních tubulů) k PTH
renální onemocnění
o snížená tvorba (hydroxylace) kalcitriolu → nedochází k resorpci vápníku ze střeva
o snížená reabsorpce kalcia
o snížená eliminace fosfátů → hyperfosfatémie→hypokalcémie
deficit vitaminu D3
o při malabsorpci tuků a v tucích rozpustných vitaminů (žlučníkové potíže, chronická
pankreatitida)
o generalizovaná malabsorpce – chronický průjem, širokospektrá antibiotika (dysmikrobie)
hypomagnesiemie → ↓ PTH → hypokalcémie (tento vztah není úplně jasný)
akutní pankreatitida – vazba Ca2+ v nekrotické tukové tkáni – tvorba mýdel
osteoblastické metastatické procesy v kostech (inkorporace vápníku do kostí) → možnost vzniku
tetanických stavů (osteoklastické metastázy → hyperkalcémie)
extrémní sekrece kalcitoninu (medulární karcinom štítné žlázy)
látky vázající vápníkové ionty v krvi – citráty – velké transfúze!!! → dodávat vápník při velkých
transfúzích
45
vazba vápníku ve střevě – organické kyseliny v zelenině – kyselina fytová hlavně ve špenátu,
oxaláty, také se Ca váže na vlákninu
alkalóza – např. respirační alkalóza při hyperventilaci (↓ ionizace vápníku) – i u „hysterických“
záchvatů
hyperfosfatemie – vyváže se vápník → precipitace kalcium fosfátů (kalcifikace a hypokalcémie)
o při renálním selhání
o při lýze buněk (terapie cytostatiky, crush syndrom)
zvýšení volných mastných kyselin vázajících kalcium – při stresu, alkoholismu (u senzitivních lidí),
akutní pankreatitida
u dětí – po skončení kojení (zvláště pokud tento kojenec trpí špatným vstřebáváním vápníku) –
kravské mléko obsahuje méně kalcia než mléko mateřské
Klinické manifestace hypokalcémie
zvýšená neuromuskulární dráždivost – TETANUS = tonická křeč – bez klonické fáze jako u
epileptických záchvatů (postihuje všechny svaly – laryngospasmus, spasmus bránice)
pomalý vývoj tetanu – latentní fáze:
o Chvostkův příznak – poklep na zygomatický oblouk aktivuje nervus facialis a dojde k
asymetrické motorické aktivitě v obličeji (mrknutí, záškub úst – latentní příznak) – při
normální kalcémii k němu nedochází
o Trousseaův příznak – manžeta tonometru na paži (100 mm Hg) vyvolá „ruku porodníka“ –
spasmus prstů („špetka“ – aktivita nervus medianus)
hypokalcémie zvyšuje dráždivost i na úrovni CNS – vede k centrálně indukovaným záchvatům
(křečím)
snížená dráždivost myokardu
poruchy hemokoagulace (pouze při velmi nízké kalcémii – až po vzniku tetanie)
chronická lehká hypokalcémie způsobuje hypokalcemickou kataraktu (zkalení čočky),
dermatologické poruchy, změny nehtů a vlasů (snižuje pevnost kůže, pokožky – účastní se tvorby
kolagenu), zde léčba lokálním Ca
akutní léčba – kalcium intravenózně (!!!striktně intravenózně!!! – paravenózní aplikace způsobuje
nekrózu tkání)
chronická léčba – vitamin D, zvýšený příjem vápníku v potravě a kauzální terapie
Hyperkalcemie
Etiologie
hyperparathyroidismus – primární (adenom příštítných tělísek), sekundární (kompenzatorní – např.
při deficitu kalcitriolu = bez hyperkalcémie)
osteoklastické metastázy nebo tumory
intoxikace vitaminem D3 (u novorozenců – předávkováni matkou) → vznik kalcitriolu → roste
vstřebávání vápníku ve střevě
syndrom „pijáků mléka“ (milk–alkali syndrom) – nadměrný příjem mléka (hyperkalcémie a
alkalóza)
poruchy ledvin (nízká degradace PTH nebo ztráty renální sekrece)
imobilizace – uvolnění vápníku z kostí (aktivace osteoklastů) – např. kosmonauti, na lůžku
46
hliníková osteopatie – hliník způsobuje zvýšené uvolňování vápníku z kostí → při chronickém
hemodialyzačním programu (dříve hliník nešel odstranit z dialyzačních tekutin) – dnes už není
problém
familiární hypokalciurická hyperkalcémie kvůli nízké eliminaci kalcia ledvinami
Klinické manifestace hyperkalcémie
při dlouhodobé hyperkalcémii se dostává vápník i do buněk – zvýšená svalová kontraktilita
srdce
o extrasystoly, arytmie (tachyarytmie) – přes 4 mmol/l (ovlivnění prepotenciálů) – zástava
srdce v systole
o zvýšená senzitivita k digitalisu
nervový systém
o snížená excitabilita
o změny stavu vědomí
o psychické změny
GIT
o zhoršená peristaltika, zácpa, nauzea
ledviny
o nefrokalcinóza (orgánové kalcifikace) → selhání ledvin
o nefrolithiasis
kalcifikace
o rohovka, spojivka – může a nemusí mít vliv na zrak
Léčba hyperkalcémie – při intoxikaci vitaminem D – jeho omezení; při selhání ledvin → diuretika nebo
hemodialýza
FOSFOR
Fyziologická role
- PO43– – intracelulární iont (v ECT 0,7 –1,6 mmol/l)
- začleněn v nukleových kyselinách
- makroergické látky – ATP, kreatinin fosfát
- v enzymech
- cAMP, cGMP (buněčná signalizace)
- přechodné látky – v glykolýze glc–6–P
- fosfolipidy v CNS
- pH pufrovací systém
- 80% ve formě hydroxyapatitu v kostech
- denní příjem cca 1,4 g (všudypřítomný ve stravě)
Regulace fosfatémie
- PTH – zvyšuje eliminaci ledvinami (tzn. snižuje hladiny P)
- kalcitriol zvyšuje absorpci ze střev (tzn. zvyšuje P, Ca)
Hypofosfatémie
Etiologie
47
nedostatečné vstřebání ve střevě
o nedostatek vitaminu D
o vitamín D rezistentní rachitis – geneticky nefunkční receptory pro D vitamin – extrémně
vzácné – křivice nereaguje na léčbu vitaminem D
o použití antacid obsahujících Al203 – hliník váže fosfáty ve střevě, zabraňuje jejich resorbci
redistribuce fosfátů do ICT (vstup do buněk je podporován inzulinem)
o léčba ketoacidotického kómatu u diabetes mellitus 1. typu
o součást realimentačního sy (viz ot. č. 86)
o respirační alkalóza (intracelulárně zvýšené pH stimuluje glykolýzu a tvorbu fosforylovaných
produktů, což vede k přesunu P do buněk)
ztráty ledvinami
o při zvýšené sekreci PTH
o Fanconiho syndrom „fosfátový diabetes“ – vrozená tubulární porucha způsobující nižší
reabsorpci glukózy, aminokyselin, fosfátů – ztráta fosforu močí
o diuretika – inhibitory karboanhydrázy (Acetazolamid) snižují resorpci fosfátů v proximálním
tubulu
o glukosurie, osmotická diuretika mírně zvyšují vylučování P
o chronický alkoholismus (nedostatek všeho i fosforu), malabsorbce, extrémní malnutrice (fosfor
je všude)
Manifestace
svalová dysfunkce kvůli sníženému ATP → slabost dýchacího svalstva → respirační nedostatečnost
↓ 2,3–DPG – snížená funkce erytrocytů → zvýšená afinita kyslíku k hemoglobinu → špatné
zásobení tkání kyslíkem
kardiomyopatie
metabolická alkalóza (kromě Fanconiho sy – zde je acidóza kvůli ztrátám bikarbonátů) – na
podkladě SID
Hyperfosfatémie
Etiologie
zvýšený příjem potravou
terapeutické užití – v laxativních látkách (proti zácpě – fosfátové soli)
při poklesu GF pod cca 25 ml/min – při této GF se už nevyloučí dost fosforu
při hypoparathyroidismu
při masivní lýze (zničení) buněk (cytostatika, crush syndrom) – fosfáty jsou více v ICT než v ECT
Manifestace
kalcifikace (při současné hyperkalcémii – precipitace Ca+P)
možnost sekundární hypokalcémie (na podkladě primární hyperfosfatémie může vzniknout i tetanie
– sníž. Ca)
48
HOŘČÍK
Fyziologická role
0,7 mmol/l (plasma), 50% v ICT, 50% v kostech
kompetice s vápníkem při absorpci ze střeva – náhrada při deficitu by měla být oddělena od vápníku
kompetice s vápníkem ve vazbě na plasmatické bílkoviny
Hypomagnesiémie
Etiologie
při hypokalcémii reabsorpce hořčíku v ledvinách klesá
obvykle současně s hypokalcémií
pokles příjmu potravou, malabsorbce
při terapii diuretiky
chronický alkoholismus
intracelulární influx – při terapii inzulínem
akutní pankreatitida (tvorba mýdel)
Manifestace
CNS a smysly
o poruchy paměti, snížení psychických funkcí
o bolest hlavy, závrať
o deprese, úzkost
o halucinace, poruchy sluchu (někdy se tyto symptomy léčí právě hořčíkem)
kardio–vaskulární problémy
o stenokardie, anginózní bolest
o tachykardie, extrasystoly
o zvýšená trombogeneze (proč??)
svalové potíže – křeče – podobné tetanii, parestesie končetin
brochospasmy (bez podílu vápníku)
GIT – difúzní břišní bolest (zvýšené křeče – tonus střev), nausea, pylorospasmus
Hypermagnesiémie
- při zvýšeném příjmu hořčíku nebo při ↓ GF pod 30 ml/min
- způsobuje sníženou excitabilitu neuromuskulárního spojení → hyporeflexie , až zástava dechu
- nausea a zácpa, velmi individuální symptomatologie
49
13. OSTEOPORÓZA, OSTEOMALACIE, RENÁLNÍ OSTEODYSTROFIE (M. Kuba)
OSTEOPORÓZA
- atrofie kosti bez změn v poměru anorganických/organických komponent kosti
- příčina patologických fraktur a bolesti
Etiologie
- primární (idiopatická) insuficience osteoblastů = Osteogenesis imperfekta
- sekundární
o postklimakterická – ↓ stimulačního efektu pohlavních hormonů v menopauze (u žen je
zvýšení výskytu kvůli současnému chybění efektu fyzické aktivity v dnešním životním stylu –
tělesná aktivita ve fitness centru 2x týdně není dostatečná), u mužů po kastraci
o senilní – po 60. roce (bez ohledu na pohlaví)
o imobilizační, dlouhodobý stav bez efektu gravitace (vesmír – astronaut)
o iatrogenní – při terapii glukokortikoidy nebo hormony štítné žlázy (proteinkatabolické stavy)
o jaterní poruchy nebo chronická renální insuficience (urémie) – zhoršená degradace a
vyloučení glukokortikoidů
o myelom
o důsledek ↓ prokrvení (ateroskleróza) nebo ztráty inervace
OSTEOMALACIE
- je nedostatečná mineralizace kostí – u dětí = „rachitis“ → deformity kostí (genua vara)
- zapříčiňují fraktury a deformity kostí
Etiologie
- nedostatek vápníku a fosfátů
- nedostatek vitamínu D – snížené vstřebávání Ca a P ve střevě (pozor na předávkování – kalcifikace!)
- hyperparathyreoidismus
- negativní bilance Ca (malnutrice, těhotenství, kojení)
- Fanconiho syndrom („fosfátový diabetes”= „vitamín D rezistentní rachitis” – snížená resorpce P
v proximálním tubulu ledvin)
- u nemocných v dialyzačním programu → intoxikace hliníkem (nyní už není hliník v dialyzační
tekutině)
RENÁLNÍ OSTEOPATIE/OSTEODYSTROFIE = „UREMICKÝ KOSTNÍ SYNDROM”
- osteomalácie zapříčiněná ↓ tvorbou kalcitriolu při chronickém renálním selhávání
- osteodystrofie kvůli sekundárnímu ↑ PTH → ↓ degradace (metabolismu) v ledvinách a jeho
kompenzační zvýšení při hypokalcémii (PTH způsobuje resorpci kostí → tvoří se malé dutinky
v kosti → které jsou později vyplněné granulomatózní tkání (je viditelná na RTG snímku) =
„osteosklerosis”)
- osteomalacie je také důsledkem chronické acidózy (získání bikarbonátů z kostních krystalů)
- úroveň kalcémie při chronickém renálním selhání může kolísat dle převažujícího mechanismu
(hypo–, normo– až hyperkalcémie). Hyperkalcémie je také možná u chronického hemodialyzačního
programu s „tvrdou vodou” užitou na přípravu dialyzační tekutiny)
- patologické zlomeniny, bolest
50
14. PATOFYZIOLOGIE KŘEČOVÝCH STAVŮ (M. Kuba)
- tetanie = tonické křeče – spazmy bez relaxační (klonické) fáze
- klonické křeče = rytmické záškuby
- tonicko–klonické křeče u epileptického záchvatu
-
Křeče – příčiny:
- svalová únava – po dlouhotrvající fyzické aktivitě (ischemie – chybí ATP nutné k odpojení myosinu
od aktinu), typicky kombinovaná s minerálovou dysbalancí (hyponatremie – časté při hrazení ztrát
tekutin potem čistou vodou)
- žilní trombózy, varikózní komplex (ischémie)
- změny membránového potenciálu kvůli minerálovým poruchám – hypokalémie, hyperkalémie
(mechanismus není zcela jasný), hypokalcémie (snížená stabilizace membrán – nedostatečné
uzavření Na kanálů během klidového membránového potenciálu) a hypomagnesiemie
- eklampsie = preeklampsie (zvýšení tlaku a proteinurie v těhotenství) + tonicko–klonické křeče
- centrální (CNS indukované) křeče:
o epilepsie – hlavně při záchvatu typu grand mal
o při hypoxii CNS, při meningitidě, encefalitidě
o febrilní křeče – hlavně u dětí s teplotou přes 39 °C, častěji u chlapců
o hypoglykémie pod 2,2 mmol/l
o u tetanu – Clostridium tetani – narušení interneuronů zajišťujících relaxaci antagonistů při
stahu agonistů → typické křeče (opistotonus = obloukovité prohnutí těla dozadu kvůli
křečím zádového svalstva, risus sardonicus = křeč obličejového svalstva připomínající
smích, trismus = čelistní kontraktura (křeč žvýkacích svalů provázená ztuhlostí šíjového a
břišního svalstva), hyperpyrexie, respirační insuficience, fraktury kostí
o vzteklina (= rabies – šílenství, hydrofobie) → křeče dýchacích svalů, laryngospasmus
→ smrt
o fenylketonurie
o hypertenzní encefalopatie
o intoxikace olovem, oxidem uhelnatým, alkoholem, chloroformem
o idiopatické neurogenní – při emocích, psychickém stresu (hyperventilace – alkalóza –
↓ frakce ionizovaného Ca2+)
HYPOKALCEMICKÉ KŘEČE
- rychle se vyvíjí při respirační alkalóze kvůli hyperventilaci (u emocí, hysterie)
- důležité je rozpoznat v latentní fázi bez rozvinutí manifestace – podle pozitivního Chvostkova
příznaku (pohyb ústního koutku a mrknutí při poklepu na výstup nervus facialis) a Trousseauova
příznaku („porodnická ruka” = křečovité postavení ruky vyvolané podrážděním n. medianus – např.
tlakem manžety tonometru)
- léčba – 10% kalcium chloratum (CaCl2) – striktně intravenózně!
HYPOMAGNESIEMICKÉ KŘEČE
- podobně jako u hypokalcemických křečí
NEUROGENNÍ KŘEČE
- subarachnoidální krvácení (opistotonus)
- intrakraniální hypertenze → centrální spastická paréza (tetanie není vhodný termín)
51
15. ACIDÓZA (Z. Kubová)
FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY
Acidobazická rovnováha
- = homeostáza H+ iontů v tělesných tekutinách
- Normální pH plazmy = 7,35 – 7,45
- Normální pH v buňkách – 6,8 – 7,1
- v těle vzniká neustále velké množství kyselin
Kyseliny:
- volatilní (těkavé, volné) – mohou se změnit v plyn – CO2 → exkrece plícemi
- organické – mohou být metabolizovány – (laktát, ketolátky, mastné kyseliny)
- fixní – všechny ostatní – např. kyselina sírová nebo fosforečná – vylučování výhradně ledvinami
Odpověď na acidobazické změny má 3 komponenty:
1. Pufry:
- extracelulární tekutina → hlavně HCO3– /CO2
– pufrovací systém
- intracelulární tekutina → hlavním pufrem jsou proteiny a PO4–
- pufrovací reakce jsou okamžité a extrémně efektivní, mají ale omezenou kapacitu
2. Kompenzace: Respirační poruchy jsou kompenzovány renálně, metabolické poruchy respiračně
3. Korekce: při metabolické acidóze nebo alkalóze mohou ledviny změnit výdej nebo zadržování H+
nebo bikarbonátů, aby upravily primární abnormality. Respirační poruchy musí být korigovány
normalizací plicní funkce a ventilace.
Časová regulace pH extracelulární tekutiny
- plazmatické pufry → okamžitá odpověď (sekundy)
- plíce → respirace (minuty)
- ledviny → moč (24 hodin až dny)
Role plic v acidobazické rovnováze
- acidóza vede k hyperventilaci
- alkalóza vede k hypoventilaci
Role ledvin v acidobazické rovnováze
- reabsorpce HCO3– v proximálním tubulu
- „nová tvorba“ HCO3– ve sběracím kanálku
- sekrece H+ – sběrací kanálek
- exkrece H+ – volně (velmi málo, ale způsobuje pH až do 4), pufrovaný přes fixní kyselinu nebo přes
amonné soli (hlavně chlorid amonný)
52
ZÁKLADNÍ VELIČINY VHODNÉ PRO POSUZOVÁNÍ STAVU ABR
1. pHa a paCO2
- umožňuje interpretaci poruch ABR v acidobazickém diagramu (normogramu) = závislost pH
na paCO2
2. koncentrace HCO3– v plazmě a stanovení Base deficit a Base excess
- Standartní bikarbonát = plasmatický HCO3– v případě, že krev má normální paCO2 = 40
mmHg
- Base deficit = množství bazí v mmol potřebné k obnovení pH 1 litru krve in vitro
k normálnímu paCO2 (na 40 mmHg)
- Base excess = množství kyselin v mmol potřebné k obnovení pH 1 litru krve in vitro
k normálnímu paCO2 = 40 mmHg
3. anion gap (anionové okno)
- „anion gap (AG)“ = [Na+ + K+] – [Cl– + HCO3–] = cca 14 mmol/l (10–18 mmol/l)
- do AG patří kyseliny - např. laktát, ketolátky a ev. i jiné kyseliny – např. kys mravenčí při
otravě netanolem)
- slouží pro diferenciální diagnostiku metabolické acidózy
- AG korigovaný na albuminy a fosfáty = AG + 0,22 Alb + 1,5 P (Alb = albuminy, P =
fosfáty)
4. diference silných iontů (SID – strong ion difference) – novější koncepce ABR podle Stewarta a Fencla
- SID = rozdíl mezi pozitivními silnými ionty (hl. Na+, ale i K++ Ca2+ + Mg2+) a silnými
negativními ionty (hlavně Cl–, ale i UA)
o UA – unmeasured anions – neměřené anionty – pojem označující veličinu zahrnující
možné anionty plazmy kromě chloridů, bikarbonátů, albuminu a fosfátů
- do SID patří HCO3 a slabé kyseliny (suma Alb a P je souborně označovaná koncentrace
slabých netěkavých kyselin a jak albuminy, tak i P za podmínek slučitelných se životem
vykazují negativní náboj)
výpočet SID: SID = HCO3– + 0,28 x Alb + 1,8 x Pi = 37- 41 mmol/l
ACIDÓZA
- metabolická
- respirační
53
METABOLICKÁ ACIDÓZA
= deficit HCO3– (HCO3
– < 22 mmol/l, pH < 7,35)
Základní příčiny
nadměrný přísun nebo tvorba kyselin
o ketoacidóza – diabetes mellitus, hladovění
o laktacidóza
Typ A – ischemie tkání (srdeční a resp. selhání, cirkulační šok)
Typ B - léčba DM biguanidy (nadprodukce laktátu), jaterní poruchy (snížená utilizace
laktátu v játrech)
o masivní rozpad buněk – rabdomyolýza – intracelulární prostředí je kyselejší než
extracelulární
o otravy: alkoholem (metabolizuje se na acetát), metanolem (metabolizuje se na kys.
mravenčí), etylenglykolem (Fridex, metabolizuje se na kyselinu šťavelovou a glykolovou) a
salicyláty
nedostatečné vyloučení kyselin ledvinami
o selhání ledvin
o hypoaldosteronismus (distální tubulární acidóza)
- ztráta bikarbonátů
o střevem (př. průjem, pankreatická fistula)
o ledvinami (př. proximální renální tubulární acidóza – porucha resorpce HCO3–
v proximálním tubulu – např. Fanconiho syndrom, terapie Acetazolamidem = diuretikum –
inhibitor karboanhydrázy v proximálním tubulu)
o ztráta HCO3– → více Cl– je zadržováno (v renálních tubulech, k udržování elektroneutrality)
→ pokles plazmatického HCO3– je doprovázen hyperchlorémií a AG je nezměněný (vzniká
hyperchloremická metabolická acidóza s normálním AG)
hyperfosfatémie – renální selhání, rozpad buněk
hyperchlorémie
o nadměrná infúze fyziologického roztoku (Na – 155 mmol/l, Cl 155 mmol/l x krev 140, 100
mmol/l)
diluční acidóza
o hyponatrémie (viz ot. č. 9)
Dělení metabolické acidózy podle anion gap:
- Metabolická acidóza s vysokým anion gap
o příjem nebo endogenní tvorba kyselin (obvykle organických), jejichž anionty nejsou běžně
měřeny
o Hyperfosfatémie
o Otravy látkami, které vedou ke vzniku kyselin
- Metabolická acidóza s normálním anion gap
o hyperchloremická – důsledek přímé ztráty HCO3– nebo podání většího množství
fyziologického roztoku
o nehyperchloremická - diluční – při hyponatrémii
54
Dělení metabolické acidózy podle strong ion difference:
- Metabolická acidóza se sníženým SID
o ztráta bikarbonátů
o hyperchlorémie
o zvýšení kyselin
o hyponatrémie
- Metabolická acidóza s normálním SID
o hyperfosfatémie
55
Kompenzatorní odpověď při metabolické acidóze
Pufry
o plazmatický HCO3–
o nadbytek H+ → vstup do buněk → pufrovány proteiny a fosfáty → H+ vstupuje do
intracelulární tekutiny; K+ teče z intracelulární tekutiny → tendence k hyperkalémii
(extracelulární)
Respirační odpověď (minuty)
- H+ stimuluje centrální chemoreceptory → hyperventilace → ↓ pCO2
Renální kompenzace – pomalé, ale finální řešení
o H+ je sekretován do tubulů a vylučován jako NH4 nebo titrovatelná kyselina H3PO4
- ↑ HCO3– reabsorpce a novotvorba HCO3
–
Kostní pufry – hlavně u chronických poruch ledvin
- poruchy krystalů hydroxyapatitu → uvolňování uhličitanu vápenatého → uvolňování
vápníku z kostí → osteodystrofie
Symptomy
- první příznaky acidózy se objeví až při poklesu hladiny sérového HCO3– pod 15 mmol/l – jinak
neurčité příznaky
- hyperventilace – Kussmaulovo dýchání → přímý efekt H+ na respirační centrum v prodloužené míše
- kardiovaskulární dysfunkce → pokles srdeční kontraktility (H kompetuje s Ca v pomalých Ca
kanálech), pokles senzitivity ke katecholaminům, periferní vazodilatace (kvůli laktacidóze), zvýšená
permeabilita kapilár – nebezpečí mozkového edému, může vzniknout šok (kombinovaný
hypovolemický a distribuční)
- neurologické – méně vyjádřené než u respirační acidózy (liposolubilní CO2 prostupuje
hematoencefalickou bariérou mnohem rychleji než ve vodě rozpustný HCO3–), deprese CNS
→ letargie až koma
Terapie
- Bikarbonát sodný (NaHCO3) – potřebné mn. se dá zhruba spočítat z rovnice
HCO3– = (kýžené HCO3
– – naměřené HCO3–) × 0.5 × váha
- hodí se u ztrát NaHCO3 (průjem, inhibice karboanhydrázy)
- u ketoacidózy, laktacidózy jen pokud je pH ˂ 6,9
RESPIRAČNÍ ACIDÓZA
- primární zvýšení pCO2 (hyperkapnie) má za následek ↓ pH
- paCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35, HCO3– – mírný vzestup (ale nemůže být užit pro pufrování)
- primární příčina = alveolární hypoventilace: způsobuje nejprve hypoxémii (nízký pO2 – kvůli
sníženému difúznímu koeficientu O2 → ↑ anaerobní mechanismus → laktátová acidóza –
metabolická acidóza!!!, teprve později (ev. současně) retence CO2 = respirační acidóza
- akutní – před viditelným efektem renální kompenzace
- chronická – s renální kompenzací
Etiologie
akutní obstrukce horních cest dýchacích
o aspirace cizího tělesa nebo zvratků
o laryngospazmus, laryngeální edém
56
inhibice respiračního centra v mozkovém kmeni
o léky: opiáty, sedativa
o kyslíková terapie při chronické hyperkapnii
o spánková apnoe
poruchy dýchacích svalů + hrudní stěny
o neuromuskulární onemocnění (myastenia gravis)
o poranění hrudníku
poruchy výměny plynů
o plicní onemocnění zapříčiňující hyperkapnii
Kompenzatorní mechanismy
akutní respirační acidóza: – pouze buněčné pufry! – nedostatečné! (pufrování extracelulární tekutiny
není aktivní v důsledku ↑ H2CO3 jako hlavní součásti pufru)
chronická respirační acidóza: – dobře kompenzovatelná (skoro normální pH) → ledviny zvýšeně
vylučují H+ + resorbují HCO3–
Symptomy
- klinické známky jsou více odpovídající hypoxemii
- chronický stav je lépe tolerován než akutní
- podobné metabolické acidóze
- vysoký pCO2 → dilatace mozkových cév, cévní kongesce → intrakraniální hypertenze → chronická
retence CO2 → přímá deprese respiračního centra
- respirační odpověď na konstantně zvýšený pCO2 se postupně ztrácí (adaptace)
- při zvýšení pCO2 nad 70 mmHg – útlum dechového centra, útlum mozku (tzv. CO2 narkóza)
Léčba
- obnovení efektivní ventilace
- oxygenoterapie – bezpečné u akutních pacientů, nebezpečné u chronických (odstranění hypoxického
stimulu pro ventilaci)
- léčba základní příčiny
57
16. ALKALÓZA (Z. Kubová)
- metabolická
- respirační
METABOLICKÁ ALKALÓZA
= nadbytek HCO3– → extracelulární HCO3
– > 26 mmol/l, pH > 7,45
- vzácná → renální exkrece bikarbonátu je normálně velmi výkonná
Příčiny
- nadbytek HCO3–
o podávání bazí (jedlá soda)
o Milk–alkali syndrom (mléko)
- ztráta H+
o ztráty žaludeční tekutiny (zvracení, odsávání tekutiny ze žaludku nasogastrickou sondou)
o ztráty ledvinami – nadbytek mineralokortikoidů a glukokortikoidů – Connův sy, Cushingův
sy
o Bartterův a Gitlemanův syndrom (vrozené tubulopatie – sekundární hyperaldosteronismus)
(aldosteron → exkrece K + exkrece H → alkalóza a kyselá moč; hypokalémie vyvolá přesun
K+ z buněk výměnou za H + (→ alkalóza) a aktivaci H/K ATPázy v α–interkalárních bb sběr.
kanálku (→ ↑ resorpce K +, exkrece H + → alkalóza)
o přesun H+ do buněk při hypokalémii
- Ztráta Cl–
o ztráty žaludeční tekutiny
o diuretika (kličková a thiazidová – ↑ vylučování Cl–)
o vrozená chloridorhea – porucha chlorido– bikarbonátového antitransportéru v ileu → ↑
vylučování Cl– + ↓ vyluč. HCO3–
- Hypofosfatémie
o snížená střevní resorpce P (průjmy, deficit vit D)
o zvýšený vstup P do ICT (realimentační sy)
o zvýšená renální exkrece (hyperpathyreoidismus; Fanconiho sy ne! – vyvolává spíš acidózu)
- Hypoproteinémie – plasmatické proteiny = slabé nevolatilní kyseliny
o Kwashiokor (nedostatečný příjem bílkovin)
o nefrotický syndrom
o poruchy jater
- Hypernatrémie (koncentrační alkalóza)
o pocení
o diabetes insipidus
o vodnaté průjmy
Kompenzace
1. intracelulární pufry – H+ z buněk, K+ do buněk → hypokalémie
2. respirační vzestup pH je detekován chemoreceptory → hypoventilace (limitováno potřebou O2)
3. ledvinné – exkrece base excess (nadbytku bazí) – obtížné u hypochloremické alkalózy!!!
Problémy při kompenzaci hypochloremické alkalózy
- chloridová deplece brání exkreci HCO3– (z důvodu elektrické rovnováhy, jejíž stabilita má přednost)
→ přetrvávající alkalóza!!!
58
- objemová deplece (kvůli zvracení) stimuluje systém renin–angiotenzin–aldosteron (regulace objemu
má přednost před regulací pH!!) – aldosteron ale prohlubuje alkalózu a vyvolá hypokalémii!! (viz
výše) – kyselá moč! (aldosteron aktivuje H pumpu)
Klinické příznaky
- srdeční dysrytmie – při vážné alkalóze > 7,6 (kvůli hypokalémii)
- tetanie (přímé zvýšení neuromuskulární dráždivosti) – Ca2+ se více váže na albumin, je méně
ionizovaného – pozitivní Trousseauovo znamení a Chvostkův příznak, porodnická ruka
Léčba
- hypochloremická metabolická alkalóza (zvracení, nazogastrická výživa, diuretika) – náhrada
objemového deficitu + KCl
- hyperaldosteronismus – K šetřící diuretika blokující účinek aldosteronu (Spironolakton)
RESPIRAČNÍ ALKALÓZA
= HCO3– deficit kvůli poklesu pCO2 (hypokapnie) → vyústí ve ↑ pH
- pCO2 < 35 mmHg, pH > 7,45
Etiologie
- centrální stimulace respirace
o úmyslná (nafukování nafukovacích předmětů)
o psychogenní hyperventilace zapříčiněná emočním stresem (panické stavy, hysterie)
o hypermetabolický stav – thyreotoxikóza, horečka
o trauma hlavy, tumor mozku
hypoxie = stimul pro hyperventilaci → hypokapnie
o vysoká nadmořská výška
o cvičení, fyzická námaha
nadměrná umělá ventilace
Kompenzace
Akutní fáze
- intracelulární pufry → H+ je uvolňováno z tkáňových buněk
- méně extracelulární pufry
Chronická fáze
- renální tubulární reabsorpce a produkce HCO3– je inhibována – to se vyvine zhruba za 24
odin po začátku
Klinické projevy
- závratě
- neschopnost koncentrace, únava, palpitace, úzkost
- cirkumorální parestezie (kolem úst)
- při vážné alkalóze tetanie
Léčba
- jedinou možností je léčba základní příčiny
- při umělé ventilaci – je nezbytné správné nastavení
- při emočních záchvatech → plastikový sáček
KOMBINOVANÁ PH DYSBALANCE
- 2 a více primárních poruch se může objevit dohromady → komplexní zdravotní problémy
- s aditivním efektem na pH
59
o metabolická acidóza + respirační acidóza
o metabolická alkalóza + respirační alkalóza
- bez aditivního efektu na pH (výsledky pH mohou být normální)
o metabolická acidóza + respirační alkalóza
o metabolická alkalóza + respirační acidóza
Příklady kombinovaných pH poruch
- celkové respirační selhání a srdeční selhání → respirační + metabolická acidóza
- septický šok → respirační alkalóza (kvůli hyperventilaci při vysoké horečce) + metabolická acidóza
(kvůli hypoperfúzi na periferii)
- chronická obstrukční choroba plicní + zvracení → respirační acidóza + metabolická alkalóza
- hysterie + zvracení → respirační + metabolická alkalóza
60
17. PORUCHY PERIFERNÍHO PROKRVENÍ (Z. Kubová)
FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY
- proudění krve závisí (dle Poiseuillova zákona) nepřímo úměrně na délce trubice a na viskozitě
kapaliny (odpor, kterým kapalina působí proti síle snažící se uvést ji do pohybu) a dále závisí přímo
úměrně na čtvrté mocnině poloměru trubice (cévy) – jakákoliv změna poloměru má významnou
změnu krevního toku a tlaku krve
- hlavní faktory ovlivňující periferní cévní průtok:
o tonus sympatiku (hladina katecholaminů) společně s α a β adrenergní receptorovou
distribucí
o intracelulární (hladké svalové buňky) koncentrace Ca2+ iontů
o endoteliální NO, tvorba endotelinu
o účinky vazoaktivních látek (např. zánětlivé mediátory)
o účinky nedostatku O2, CO2, laktátu
o účinky viskozity krve
- „kritický uzavírací tlak” = tlak, při kterém krevní cévy kolabují, a krevní průtok určitým orgánem se
zastaví
ZMĚNY PERIFERNÍHO PROKRVENÍ
↑ krevní průtok → hyperémie
↓ krevní průtok → hypoperfúze, ischémie
o systémový – ↓ cirkulujícího objemu, tlaku
o lokální – vazospazmy, cévní obstrukce (strukturální změny – ateroskleróza, záněty, tromby,
emboly, diseminovaná intravaskulární koagulace)
HYPERÉMIE
aktivní hyperémie – ↑ krevní influx – účinek vasodilatátorů (histamin, bradykinin, PGE, NO, CO2,
laktát)
o reaktivní – po přechodné (dočasné, krátkodobé) okluzi cévy
o funkční – nezbytné pro zvýšení funkce (termoregulace, svaly při námaze – β2 účinky
adrenalinu)
pasivní – stagnace krve → městnání (např. žilní insuficience dolních končetin, generalizované
pravostranné srdeční selhání)
OBECNÉ PŘÍČINY PORUCH PERIFERNÍHO PROKRVENÍ
Ateroskleróza (viz ot. 38)
Trombóza (viz ot. 35)
Embolie
Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIK)
EMBOLIZACE
Etiologie
- 99% – trombóza
- vzácně – tuk (např. při zlomeninách dlouhých kostí – má mechanické + biochemické důsledky)
- uvolnění volných MK – lokální narušení endotelu
- nebezpečí DIK
61
- vzduch, dusík (Kesonová nemoc)
- nádorové fragmenty
- amniální tekutina (cévy krčku a hrdla dělohy) – vysoce antigenní materiál → DIK
Důsledky
- emboly ze srdce a z arterií → uzávěr arterie v systémovém řečišti – ischemie, infarkt
- emboly z vén – plicní embolie
INFARKT
= nekróza buněk v důsledku nedostatku kyslíku
Faktory ovlivňující vývoj infarktu
- vývoj infarktu závisí na:
o trvání okluze
o rychlosti obturace
o vlastnosti cévního systému – existence kolaterál, dvojitý cévní systém – funkční a nutriční
(plíce, játra), terminální arterie → infarkt
o senzitivita tkáně k hypoxii (neurony 3–4 minuty, kardiomyocyty 20 minut)
o obsah O2 v krvi
Patogeneza
- anaerobní metabolismus – tvorba laktátu → nedostatek ATP → poruchy aktivního přenosu iontů
(porucha Na/K pumpy – Na dovnitř, K ven, intracelulární edém (voda následuje Na) + vstup Ca)
- anaerobní glykolýza – vznik laktátu – intracelulární acidóza
- rozpad lysozymů – uvolnění enzymů (hydrolázy, fosfolipázy, proteázy, RNázy a DNázy)
→ poškození proteinů (včetně membránových a nukleoproteinů) a také RNA a DNA
- výtok buněčného obsahu → zánět v okolí
DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE (DIK)
= patologicky zvýšená hemokoagulace v cévách vedoucí k tvorbě trombů a postupnému vyčerpání
koagulačních faktorů
Etiologie
- proces je nastartován uvolněním tkáňového faktoru III – aktivace „vnější“ cesty
- polytraumata, chirurgické zákroky
- produkce nádorovými bb (např. Ca pankreatu)
- sepse, šok
- gynekologicko–porodnické komplikace – např. embolie plodové vody
Důsledky
- mikrotrombózy → lokální ischemie
- spotřeba koagulačních faktorů + trombocytů → krvácení
ONEMOCNĚNÍ PERIFERNÍCH ARTÉRIÍ
vazospasmus
o Raynaudův fenomén – doprovází autoimunní choroby – např. sklerodermii nebo je vyvolán
prací s vibrujícími nástroji) x Raynaudův syndrom (idiopatické onemocnění, 4x častější u
žen)
o ataky vazospasmu (hlavně u prstů na rukou) vyvolané většinou působením chladu
o ↑ tonus sympatického nervového systému, ↑ počtu α–receptorů) → zbělání prstů (nosu),
bolest (později reaktivní hyperémie – zčervenání)
62
akutní obstrukce arterie
o trombus nebo embolus obvykle ze srdce → ischémie, infarkt – bolest, bledá, chladná
končetina a chybění tepu
chronická obstrukce arterie
o arterioskleróza (viz ot. 38)
o arteriální trombóza – vzniká nejčastěji v souvislosti s arteriosklerózou
o diabetická mikro– a makroangiopatie (zrychlení průběhu aterosklerózy – dyslipoproteinémie
+ ↑ glykace proteinů)
o trombangitis obliterans (Bürgerova choroba) – muži, kuřáci, hlavně ve věku 20–24 let –
postihuje hlavně plantární a digitální arterie dolních končetin – zánět arteriální cévní stěny a
vznik trombů vedoucí často k nekrózám tkáně a nutnosti amputace
o Sheehanův syndrom – poporodní ischemická nekróza hypofýzy matky v důsledku
periporodní ztráty krve a hypotenze; projevuje se neschopností kojení, neobnovením
menstruace a hypofunkcí štítné žlázy, ev. hypofunkcí nadledvin
aneurysma – ohraničené rozšíření tepny (výduť) v důsledku strukturálních změn v její stěně
(vrozená slabost stěny, zánět, ateroskleróza)
o nejčastěji postihuje aortu, femoropopliteální oblast a arterie Willisova okruhu
o komprese, neb. Ruptury
o disekující aneurysma – intramurální hematom, nejčastěji v aortě
ONEMOCNĚNÍ PERIFERNÍCH VÉN
venózní trombóza – flebotrombóza
o povrchový systém – známky zánětu (zčervenání kůže nad vénami, zvýšená teplota), většinou
neembolizuje
o hluboký systém (hluboké žilní trombózy) → bez známek zánětu, otok, bolest v lýtku,
pozitivní Homansovo znamení (bolest v lýtku při dorzální flexi nohy), vysoké riziko plicní
embolie
varixy – rozšíření žil povrchového systému
o primární – vrozená slabost stěny žil (často spolu s výskytem kýl)
o sekundární – důsledek patologie hlubokého systému syst. (uzavření)
o nedomykavost spojek mezi hlubokým a povrchovým žilním systémem – hromadění krve ve
varixech – nebezpečí vzniku žilní insuficience
chronická žilní insuficience
o důsledek chronické venostázy
o přenos tlaku z hlubokého do povrchového systému → přesun tekutiny z kapilár do podkoží
– edém, útlak kapilár, hypoxie
o sklerotizace podkoží (důsledek fibrotizace)
o nedostatečná výživa kůže – ztenčení, šupinatění, event. velmi obtížně hojící se vředy
o pigmentace (hemosiderin)
63
18. SYNKOPY (Z. Kubová)
Synkopa je přechodná, krátkodobá ztráta vědomí vyvolaná hypoperfúzí mozku v důsledku náhlého poklesu
tlaku
- je doprovázena ztrátou posturálního tonu – pád
- většinou nastává vestoje nebo vsedě
- většinou spontánně do několika minut odezní
presynkopa = neúplná synkopa – závratě, „černo před očima“ bez bezvědomí
nepravé synkopy – bezvědomí např. u epilepsie, metabolických kómat (hypoglykémie) nebo tzv.
psychogenní bezvědomí (posttraumatická ztráta vědomí)
Evropská patofyziologie tradičně rozlišovala „KOLAPS“ (periferní synkopu) – způsobený ↓ preloadem
a „SYNKOPU“ (centrální synkopu) – způsobenou přechodným (dočasným) ↓ MV na rozdíl
od anglických/amerických učebnic, které užívají termín „SYNKOPA“ pro jakékoliv krátké bezvědomí kvůli
hypoperfúzi mozku. Od tohoto dělení se v poslední době ale už i nás upouští.
SYNKOPA (mdloba) – klasifikace je nejednotná a jednotlivé zdroje se výrazně liší
Dělení podle mechanismu
- Kardiální synkopa – arytmie, strukturální změny v srdci vyvolají snížený minutový objem a tím
sníženou perfúzi mozku
- Cerebrovaskulární synkopa – porucha v cévách zásobujících mozek
- Neurogenní synkopa – reflexní (abnormální aktivace baroreceptorů vede ke zvýšení tonu
parasympatiku) nebo dysregulace ANS
- Synkopa z nedostatečného návratu krve k srdci – dřív označovaná jako kolaps
Kardiální synkopa
- Arytmie
o bradykardie
o paroxysmální supraventrikulární a komorové tachyarytmie
o dysfunkce SA uzlu, AV bloky
o porucha funkce kardiostimulátoru
- Strukturní změny v srdci
o námaha u aortální stenózy
o dysfunkce chlopenní náhrady
o infarkt myokardu
o myxom, trombus
o nemoci perikardu, srdeční tamponáda
o kardiomyopatie
o extrémní bradykardie
o léky snižující srdeční výdej (např. beta–blokátory, digitalis, antiarytmika)
Cerebrovaskulární synkopa
- stenózy karotid
- nedostatečnost vertebrálních nebo bazilárních tepen na podkladě aterosklerotických stenóz
64
- steal syndrom – hlavně podklíčkový (subclavian steal sy) – snížený průtok v a. subclavia do HK vedoucí
k obrácení toku ve vertebrálních cévách
Neurogenní synkopa
- nervově zprostředkovaná, reflexní – hyperaktivita vagu vyvolávající náhlé snížení srdeční činnosti
o uměle – okulokardiální reflex (tlak na oční bulby), sinokarotický reflex (tlak na a. carotis)
o syndrom karotického sinu (mechanické podráždění karotického sinu (např. těsným límečkem u
košile)
o úder na solární plexus
- vazovagální synkopa – narušená regulace ANS – kromě aktivace parasympatiku cestou limbický
systém – hypotalamus – kardiomotorické centrum (→ bradykardie) dojde i k útlumu sympatiku (→
vazodilatace) – až 40% synkop
o dlouhé stání v přetopeném prostředí
o bolest, emoční rozrušení
Synkopa z nedostatečného návratu krve k srdci – dřív označovaná jako kolaps!!
- přechodné ↓ žilního návratu (↓ preload) – náchylní jsou zejména staří lidé, u kterých je snížené
pocení, mladá astenická děvčata a lidé léčení antihypertenzivy
o hypovolémie
o vazodilatace v periferii (horko)
o ortostatický (posturální) kolaps (rychlá změna polohy z leže do stoje – přesun krve do
dolních končetin a snížený preload)
o gravitační kolaps (dlouhé stání – přesun krve do dolních končetin vlivem gravitace)
o situační – ↑ nitrohrudního tlaku (Valsalvův manévr, kašel, obtížná defekace nebo mikce)
Prognóza synkop
- Onemocnění srdce – nebezpečí náhlé smrti – nutno dovyšetřit (Holter, tilt up test)
- Ostatní synkopy jsou víceméně benigní, hrozí ale poranění při pádu
65
19. CIRKULAČNÍ ŠOK (Z. Kubová)
- cirkulační šok je selhání cirkulačního systému (delší než synkopa či kolaps) se sníženou periferní
perfúzí a neadekvátní oxygenací orgánů a tkání (obvykle nedojde k spontánnímu návratu a
uzdravení). Může nastat během mnoha život ohrožujících, traumatických nebo chorobných stavů.
TYPY
Hypovolemický šok
snížený objem cirkulující tekutiny – nízký žilní návrat
- krvácení – ztráta více než 20 – 30% krve
- popáleniny, ztráty isotonické tekutiny
- dehydratace – nedostatečný přísun vody, pocení, zvracení, průjem, polyurie, Adisonova choroba
(kromě hypovolémie je zde i vasodilatace – chybí permisivní účinek glukokortikoidů na
katecholaminy) – hemokoncentrace (↑ Ht) – ↑ viskozita – zhoršení mikrocirkulace
- sy „děravých“ kapilár (capillary leak sy) – přesun tekutiny z oběhu do intersticia (otoky), dutiny
břišní (ascites)
Kardiogenní šok
Objem cirkulující krve je normální, je ale snížená schopnost srdce udržet minutový objem
- infarkt (v případě velkého postižení > 40% levé komory myokardu), kardiomyopatie
- změny rytmu – blokády, vážná bradykardie, tachykardie
- mechanické – defekty papilárních svalů, ventrikulární aneurysma, ventrikulární defekt septa
- obstrukce srdce – pneumotorax, srdeční tamponáda
kompenzační mechanismus v podobě sympato–adrenální aktivace tento typ šoku zhoršuje – zvyšují se
nároky na myokard a stoupá žilní návrat
Distribuční šok
Objem cirkulující krve a činnost srdce jsou normální, dochází ale ke generalizované vazodilataci, která vede
ke sníženému návratu krve k srdci
- Neurogenní šok
o např. transverzální léze míchy, přerušení truncus sympatikus – ztráta sympatické inervace
cév (vážnost závisí na úrovni léze) – vazodilatace – přiklad „čistého“ distribučního šoku
- Anafylaktický šok
o výsledek alergické reakce – vazba komplexu antigenu s protilátkou typu IgE na mastocyty –
uvolnění histaminu, aktivace bradykininu
o vzniká vasodilatace, zvýšená permeabilita kapilár a bronchokonstrikce
o je to tedy kombinovaný šok (distribuční + hypovolemický)
- Septický šok
o výsledek generalizovaných infekcí – sepsí
o endotoxin (uvolněný z G– bakterií makrofágy, komplementem) se váže na lipopolysacharidy
vážící proteiny a ty potom na makrofágy → aktivace interleukinů, TNFα – aktivace NOS
(syntázy oxidu dusnatého) → NO → vasodilatace, pyrogenní účinek, aktivace komplementu,
prostaglandinů, leukotrienů – ↑ permeabilita kapilár (otoky, ARDS), aktivace destiček
→ DIK
66
OBECNÉ FÁZE ŠOKU
- rozvoj náhlé hypotenze kvůli specifickým podmínkám
- kompenzovaná (neprogresivní) fáze
- dekompenzovaná (progresivní) fáze
- ireverzibilní (refrakterní) fáze
1) kompenzovaná (neprogresivní) fáze – vede k aktivaci následujících kompenzačních mechanismů
- hypotenze aktivuje baroreceptory, chemoreceptory → aktivace sympato–adrenergní osy (endogenní
reakce na stres) → pozitivní vliv na srdeční aktivitu + periferní a splanchnická vasokonstrikce
(centralizace oběhu) + respirační efekt (bronchodilatace) snahou těchto dějů je udržet oxygenaci
životně důležitých orgánů
- aktivace RAAS jako odpověď na renální hypoperfúzi + zvýšení ADH se snaží zvýšit cirkulační
objem – při výrazné a dlouhotrvající splanchnické vasokonstrikci se ale nemůže dostatečně uplatnit
- tyto mechanismy mohou být efektivní u hypovolemického šoku a distribučního šoku (kompenzace
objemu a krevního tlaku), jsou ale naopak kontraproduktivní u kardiogenního šoku, kde se zvýší
stah srdečního svalového vlákna a plnění srdce, což vede k rychlejšímu srdečnímu selhání (kvůli
↑ nároků na myokard) – proto je nezbytné tyto kompenzační mechanismy blokovat!!!
2) dekompenzovaná (progresivní) fáze
- prolongovaná centralizace oběhu → hypoperfúze periferie (→ anaerobní metabolismus → laktát,
nárůst CO2 + nedostatek ATP – porucha iontových pump – vstup Na a Ca do buněk) a hypoxie
splanchnických orgánů – GIT (zvýšená propustnost stěny → nebezpečí peritonitidy), ledvin
(vlivem hypoxie se vyvíjí až akutní tubulární nekróza – může vést k vážné polyurii po eventuálním
zotavení z šoku)
- protrahovaný nedostatek kyslíku a acidóza vedou k tomu, že lokální požadavky tkání převládnou nad
centrálními kompenzačními mechanizmy a dojde k tzv. násilné vazodilataci → krevní tlak dále
klesá, do již narušených tkání se krátkodobě dostane krev a kyslík, což vede k reperfúznímu
poškození a z tkání se vyplaví obsah nekrotických buněk – proteolytické enzymy (spolu s hypoxií a
laktátem vyvolají změnu permeability kapilár), tkáňový faktor (vyvolá DIK) a draslík a fosfáty
(hyperkalémie a hyperfosfatémie)
3) ireverzibilní fáze
- zvýšení permeability kapilár vede k neustálému úniku tekutiny do intersticia – generalizované otoky
a nemožnost udržet tekutinu v oběhu
- vyvíjí se multiorgánové poškození orgánů neslučitelné se životem
67
20. ZÁNĚT (L. Borská)
Zánět = regulační mechanismus homeostázy na jakýkoliv druh exogenního i endogenního poškození, cílem
je rozpoznat a eliminovat, obsahuje složku obrannou i sebepoškozující
- Fyziologický zánět = primárně jako obranný fenomén (regulační mechanismus homeostázy)
o soubor akutních reakcí tkání na patogenní podnět různého charakteru: (INFEKCE, fyzikální
nebo chemické tkáňové poškození, metabolické, imunologické ..)
- Patologický zánět = autoagresivní fenomén
o nepřiměřeně velký nebo opakující se patologický podnět nebo neschopnost normální
imunitní reakce
o při imunodeficitu.. až SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome - Syndrom
systémové zánětlivé odpovědi) = generalizovaná akutní zánětová reakce (delokalizace,
dysregulace)
- Příklady patologického zánětu:
o chronický zánět jako důsledek imunopatologické reakce: vazivo…
o perzistující infekce
o alergie (atopie)
o autoimunita
o odhojení (rejekce) transplantované tkáně
- Cílem zánětu je: odstranění příčiny, odstranění poškozených tkání a obnovení původního
stavu/návrat do normy (odezní bez následků)
- Dělení zánětu:
o Lokální
o Systémový (nemusí mít autoagresivní charakter)
o o tom, zda má reakce povahu lokální či systémovou rozhoduje rozsah poškození/množství
antigenu, cesta vstupu, délka působení a celkový stav organizmu
FÁZE ZÁNĚTU = výsledek koordinovaného působení buněčných a humorálních složek imunitního
systému, koagulačního a neuroendokrinního
1. Fáze: rozpoznání antigenu/PATOGENU = INICIACE ZÁNĚTU = mechanismy vrozené imunity
(minuty, hodiny)
- identifikace PAMP, DAMP pomocí PRR
- aktivace makrofágů, uvolnění pro-zánětových látek (IL-1β, TNFα, IL-6)
- exprese adhezních molekul na endotelu, diapedéza, migrace leukocytů
- aktivace granulocytů
- vazodilatace, produkce bílkovin akutní fáze zánětu (c-reaktivní protein, CRP…)
- aktivace krevní koagulace a komplementového systému
68
Adapted from Cavaillon J-M. IN Infectiologie en réanimation, P. Charbonneau & M. Wolff, Eds, Springer
2013
https://www.wikiskripta.eu/w/Hore%c4%8dka_(pediatrie)
69
http://www.wobenzym.cz/cdweb/zanet-schema.htm#
2. Fáze: aktivace zánětu= fáze AMPLIFIKAČNÍ = zánětlivé celulizace, uvolnění mediátorů zánětu,
zapojení mechanismů získané imunity (dny), je to vrcholná fáze zánětu
aktivace dendritických buněk, zpracování a prezentace antigenů = specifická imunitní reaktivita (T a B-
lymfocyty) a jejich následná klonální expanze
Přehled buněčných složek zánětu:
- buňky vrozené imunity: monocyto-makrofágy, granulocyty, dendritické buňky, mastocyty
70
- epitelové buňky, endotelové buňky, fibroblasty, keratinocyty, trombocyty, adipocyty, buňky
specifické imunity (Ta B lymfocyty)
Přehled humorálních složek zánětu:
- Cytokiny, proteiny komplementového systému, proteiny koagulačního systému, hormony,
neurotransmitery, hormony, prostaglandiny, leukotrieny, tromboxany, mediátory (histamin…)
Přehled mediátorů zánětu:
I. Celulární původ
- mastocyty (bazofily) - histamin
- destičky - serotonin …H + S = zvýšení cévní permeab. a vznik zánětlivého edému
- neutrofily - prostaglandiny
- monocyty/makrofágy ….
II. Plasmatické mediátory
- kininový systém .. Bradykinin
- systém komplementu
- koagulační-fibrinolytický systém
- metabolity kys. Arachidonové – eikosanoidy, prostagladiny a leukotrieny
Makroskopické znaky lokálního zánětu Celsus, Virchow
- ZČERVENÁNÍ (rubor): výsledkem zvýšeného průtoku krve (hyperémie)
- ZTEPLÁNÍ (calor): dáno zvýšeným průtokem krve, zvýšením katabolických procesů a
vznikem pyrogenních látek (hyperémie, zvýšený metabolismus)
- OTOK (tumor): zvětšení objemu zanícené tkáně je výsledkem zvětšeného objemu krve v
ložisku a následným výstupem tekutiny a leukocytů do tkání, vazodilatace (exudace,
infiltrace = zvýšený hydrostatický tlak a zvýšená permeabilita tkání)
- BOLEST (dolor): nahromaděním kyselých metabolitů; zvýšený osmotický a onkotický tlak
v tkáni; mechanický tlak na nervová zakončení, výstupem tekutiny, iritace volných
nervových zakončení zánětlivými mediátory – prostaglandiny, komprese nervů (acidóza,
osmotický a onkotický tlak), bolest = ochrana před přetížením
- ALTERACE (functio laesa): poškození buněk tkáně, degenerace tkáně, vazivo (nová
pojivová tkáň), neopkapilarizace (opět i jako prevence přetížení)… pozor toto již patří do
poslední fáze zánětu
Systémové projevy zánětu
71
Kapetanovic & Cavaillon. Expert Opin Biol. Ther. 2007, 7, 907
- Při překročení určité hranice intenzity zánětové odpovědi se mění zánět z obranného na
autoagresivní tzv: SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome - Syndrom systémové
zánětlivé odpovědi)
o = delokalizovaný a deregulovaný autoagresivní proces (více viz. ot. č. 21. Sepse, SIRS)
- septický x neseptický, s nežádoucími hemodynamickými následky na podkladě
dysfunkce endotelu
- charakterizovaný systémovou vazodilatací, hypotenzí, depresí myokardu, postižením
mikrocirkulace s únikem tekutiny do intersticia, otokem a tvorbou mikrotrombů (rozvoj
DIC…
o = bez terapeutické intervence vede SIRS k multiorgánovému selhání neboli rozvoji sekundární
multiorgánové dysfunkce (MODS) a smrti (viz. ot. č. 21. - Sepse, SIRS)
3. Fáze: efektorová (spolu se zpětnou regulací)/fáze reparace = TERMINÁLNÍ FÁZE (týdny) = fáze
eliminace příčin poškození
- cílené tlumení imunitní reaktivity (Treg) a likvidace efektorových buněk imunitního systému
apoptózou , imunologická paměť (paměťové T a B-lymfocyty)
- Reparace nejen eliminuje poškozené buňky, ale i aktivuje fibroplastické mechanizmy, angiogenezi,
regeneraci a remodelaci tkání. Ta může vést k fibróze orgánu.
72
21. SEPSE. SIRS (L. Borská)
Při překročení určité hranice intenzity zánětové odpovědi se mění zánět z obranného na autoagresivní tzv.
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome - Syndrom systémové zánětlivé odpovědi)
SYNDROM SYSTÉMOVÉ ZÁNĚTLIVÉ ODPOVĚDI (SIRS)
- = delokalizovaný a deregulovaný autoagresivní proces s nežádoucími hemodynamickými
následky na podkladě dysfunkce endotelu (charakterizovaný systémovou vazodilatací, hypotenzí,
depresí myokardu, postižením mikrocirkulace s únikem tekutiny do intersticia, otokem a tvorbou
mikrotrombů (rozvoj DIC)…
- = bez terapeutické intervence vede SIRS k multiorgánovému selhání neboli rozvoji sekundární
multiorgánové dysfunkce (MODS) a smrti
Intenzita SIRS závisí na velikosti inzultu
- odpověď normálních jedinců na inzult velké intenzity
(Intenzita SIRS závisí na individuální reaktivitě organismu/GENETICKÉ DISPOZICI)
- odpověď na malé inzulty u jedinců se zvýšenou reaktivitou (alergie)
Klinická diagnostická kritéria:
- Teplota > 38oC nebo < 36oC
- Tachykardie > 90/min
- Dechová frekvence > 20/min nebo PaCO2< 4,3 kPa (pod 32 mmHg) (Tachypnoe)
- Leukocyty > 12x109/l nebo < 4x109/l nebo > 10% nezralých forem leukocytů
- musí být přítomny 2 a více kritéria
Je-li přítomna kultivačně potvrzená infekce, jde už o SEPSI (SIRS = v těle není ložisko infekce)
KLASIFIKACE SIRS
1. Neseptický = neinfekční příčiny SIRS
Zdroje:
- traumata, popáleniny, operace
- ischemické inzulty tkání – AIM
- nekróza tkáně – pankreatitida, tumor lysis syndrome
- krvácení, hematomy, krvácení do CNS
- posttransfúzní reakce, polékové reakce
- metabolické a endokrinní choroby
- otravy
2. Septický (sepse) prokazatelně přítomnost infekce (G+), i dnes každý třetí umírá!
Zdroje:
- úrazy a operační rány, protézy a kanyly
- infekce močových cest, infekce žlučových cest
- kožní infekce, otogenní infekce
- porody, potraty mastitidy
- nenalezeno primární ložisko
- agranulocytóza - imunodeficit
73
Platí - neinfekční SIRS zpravidla přechází v sepsi - příčinou je selhání mikrocirkulace střevní stěny
v průběhu SIRS (střevo = „motor sepse“)
Varianty:
- SIRS - těžký SIRS - SIRS šok – MODS - smrt
- SEPSE – těžká SEPSE – septický ŠOK (patofyziologie = kombinace hypovolemického,
kardiogenního i distribučního šoku) – MODS – smrt
SIRS
- Sepse (sepse je podmnožinou SIRS) = vyvolaná dokumentovanou infekcí
- Těžká sepse - Sepse spojená s hypoperfuzí orgánů či hypotenzí anebo dysfunkce orgánů
- Septický šok - Těžká sepse spojená s:
o hypotenzí (TKs < 90 mmHg nebo pokles > 40 mmHg pod obvyklou hodnotu),
o hypoperfuzí (známky hypoperfúze = laktát, oligurie, alterace mentálního stavu) a
o dysfunkcí orgánů, která přetrvává i při adekvátní terapii např. katecholaminy, nereaguje na
doplnění objemu) Predispozice k sepsi: věk nad 50 let, imunodeficience, DM, malnutrice,
stav po splenektomii
o Patofyziologie sepse = potvrzená infekce
http://www.internalizemedicine.com/2012/02/defining-systemic-inflammatory-response-syndrome-sirs-and-
sepsis-criteria.html
74
https://www.atsu.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/sepsis.htm
Obecné příznaky:
- horečka (třasavka), nebo hypotermie
- tachykardie a tychypnoe
- porucha vědomí
- hyperglykémie bez příčiny
- zánětlivé ukazatele: CRP, leukocytóza či leukopenie
- ukazatele tkáňové perfúze: zvýšený laktát
- příznaky orgánové dysfunkce: nevysvětlitelný hypoxie, oligurie, koagulační poruchy (DIC),
trombocytopenie, …..
75
Někdy může následovat CARS (compensatory anti-inflammatory response syndrome)
- = přemrštění proti-zánětové reakce (terapeuticky velice obtížně zvladatelné)
http://pfyziolklin.upol.cz/?p=2367
SYNDROM MULTIORGÁNOVÉ DYSFUNKCE (MODS - Multiple Organ Dysfunction Syndrome)
- = dysfunkce dvou a více životně důležitých orgánů, kdy homeostázu tělo nedokáže zajistit bez zevní
intervence
76
- Primární MODS = přímý inzult na jednotlivé orgány (např: kontuze plic, traumata) X Poruchy
mikrocirkulace v průběhu SIRS vedou k poruše perfúze orgánů a k jejich hypoxii. Následkem je:
Sekundární MODS = přímý důsledek autoagresivního SIRS (komplikace SIRS)
- statisticky první plíce, dále játra, GIT, ledviny, DIC, cirkulace, CNS….
- Respirační insuficience – plíce = nejčastější a nejdříve postižený orgán (tachypnoe,
respirační alkalóza, hypoxie, rozvoj ARDS)
- Jaterní selhání
- Selhání GIT (ileus)
- Metabolická dysfunkce (anaerobní metabolismus - zvýšení laktátu, metabolická acidóza)
- Renální selhání (oligurie/anurie, zvýšení kreatininu, rozvoj akutního renálního selhání)
- DIC
- Oběhové selhání (tachykardie (arytmie), hypotenze)
- Poruchy vědomí
77
22. PATOFYZIOLOGIE BOLESTI (A. Málková)
DEFINICE BOLESTI A JEJÍ VÝZNAM:
- bolest = subjektivně nepříjemný, senzorický a emocionální zážitek spojený s bezprostředním nebo
potenciální tkáňové poškození
- způsobuje reakce namířené k odstranění bolestivých stimulů (neuvědomělé reflexy)
- představuje pravděpodobně nejčastější příznak nemoci, který motivuje člověka k vyhledání
profesionální pomoci
- bolest má vysokou informační hodnotu pro lékaře, proto by neměla být úplně eliminována před
rozeznáním její příčiny (kritické hlavně u skrytých procesů – např. abdominálních).
- v některých případech bolest pomáhá předejít přetížení částí těla patologickými procesy (např.
arthralgie, lumbago, zánětlivý proces na končetině) a přispívá k hojení
SLOŽKY BOLESTI
- 4 základní složky, určující charakter a projevy bolesti
1. Senzoricko–diskriminační komponenta – vnímání bolesti a její lokalizace
2. Afektivní (emocionální) komponenta – emocionální zabarvení bolesti, jako nepříjemného
prožitku
3. Vegetativní (autonomní) komponenta – změny vegetativních funkcí (aktivace SY – ↑TF,
TK, DF, …)
4. Motorická komponenta – únikové reakce
NOCICEPCE
- nocicepční systém probíhá společně s drahami somatosenzorického systému (neoddělený senzorický
počitek – oddělený nociceptivní systém)
- nadměrná excitace některého z dalších senzorických systémů (přes tlak, chlad, tepelné receptory)
Receptory bolesti
- nociceptory = primární receptory bolesti (reagují pouze na bolest)
o volná, nekorpuskulární nervová zakončení
o většina je za normálních okolností v klidu = tzv. „silent receptors“
o nerovnoměrná distribuce v kůži, svalech, kloubech, sliznicích, CNS, endoneuriu, cévách
- nocisenzory = sekundární a terciální receptory bolesti (primárně reagují na ↑↓ teploty, tlak, tah,
vibrace)
o polymodální nociceptory – Ruffiniho a Krauzeho tělíska (C vlákna)
o mechanosenzory – Vater–Paciniho a Meissnerova tělíska, Merckelovy disky (Aδ vlákna)
Způsob nociceptivní stimulace
- po iniciálním poškození/dráždění tkáně (chemicky, teplem/zimou, mechanicky) → uvolnění
endogenních chemikálií
- přímá stimulace nociceptorů (otevření Na/Ca kanálů nebo uzavření K+ kanálů → depolarizace) nebo
senzibilizace nociceptorů
Původ endogenních chemikálií
- buněčná destrukce → uvolnění H+, K+, ATP → přímá stimulace nociceptorů
- buněčná destrukce → aktivace fosfolipázy A2 → kys. arachidonová → cyklooxygenáza
→ prostaglandiny (PGE2)
- buněčná destrukce → aktivace fosfolipázy A2 → kys. arachidonová → lipooxygenáza
→ leukotrieny
- zánět – bradykinin, histamin, serotonin → přímá stimulace nociceptorů
- ischémie – laktátová acidóza → ↓ pH → ASIC (acid sensing ion channels) → přímá stimulace
nociceptorů
zánět
78
- nepoškozující mechanické + termální stimuly mohou způsobit „neurogenní zánět”
o mechanické a teplotní informace vcházejí do míchy cestou zadních provazců a tato
informace je mediována zpět do aferentních zakončení → uvolnění substance P, neurokininů
a CGRP (calcitonin gene related peptide) → vasodilatace, leukocytární adheze, uvolnění
zánětlivých mediátorů stimulujících nociceptory = „neurogenní zánět“
Senzibilizace nociceptorů
- fyziologická odpověď na bolestivé podněty → hyperalgésie
- periferní – ↓ prahového napětí + aktivace sousedících nociceptorů („silent receptors“ se probudí a
začnou reagovat)
- centrální – v míše (hradlová teorie)
Desenzitizace nociceptorů
- ↓ prahu citlivosti nociceptorů – např. chlazení (zabraňuje senzitizaci receptorů a snižuje zánět),
lokální anestetika (blokují Na+ kanály)
- centrální mechanismy – hradlová teorie, stresová analgézie (poměr aktivity descendentního
inhibičního a facilitačního antinociceptivního systému); opioidní a neopioidní analgézie, sladká
analgézie (opioidní mechanismy)
o descendentní dráhy vycházejí z periakveduktální šedi a rafeálních jader (endorfiny a
dynorfiny)
Přenos informace o bolesti
- dráha bolesti – 3–neuronová aferentní dráha
1. neuron – pseudounipolární bb. spinálního ganglia
o C a Aδ vlákna vstupují do páteřní míchy zadními kořeny a tvoří synapse s druhým neuronem
dráhy bolesti (+ synapse s α–motoneurony – reflexní okruh)
2. neuron – zadní rohy míšní (neurotransmitery jsou glutamát, substance P)
o tr. spinothalamicus – ostrá, pronikavá, bodavá bolest
o tr. spinoreticularis (tr. spinoreticulothalamicus) – pomalá, tupá, špatně lokalizovatelná bolest
3. neuron – thalamokortikální dráhy do
o primární somatosenzorické kůry (rozpoznání lokalizace a intenzity stimulu)
o asociační somatosenzorické kůry
o limbického systému (odpovědný za emocionální zážitek a paměť)
o hypothalamu (odpovědný za doprovázející vegetativní příznaky a vagově mediovanou
vasodilataci)
o periaquaeduktální šedi (endogenní anestetické centrum), které vysílá zpětné informace
neuronům v dorzálních rozích k ovlivnění přenosu bolesti (uvolněním enkefalinů, pokles
uvolňování substance P)
Hradlová/vrátková teorie (zjednodušeno)
- teorie dosud není zcela potvrzená
- hradlo v míše v substantia gelatinosa Rolandi (ascendentní inhibiční systém)
- vnitřním mechanismem je pravděpodobně presynaptická inhibice na zakončeních primárních
aferentních vláken
- periferní stimulace silných vláken A (dotyk) → omezuje (uzavírá) prostup bolestivých vzruchů = ↓
vnímání bolesti
o kolaterály silných vláken A stimulují substantia gelatinosa Rolandi a tím omezují průchod
impulzu z periferie
- stimulace tenkých C vláken (teplo, bolest) → zvyšuje (otevírá) prostup vzruchů= ↑ vnímání bolesti
o kolaterály slabých vláken C inhibují substantia gelatinosa Rolandi a zvyšují účinnost
aferentní signalizace
- hradlové mechanismy jsou i ve vyšších strukturách CNS
o descendentní inhibiční systém:
79
• opioidní systém – z locus coeruleus
• adrenergní systém – z locus coeruleus
• serotoninergní systém – z mozkového kmene
• vlákna DOPA – z substantia nigra, hypotalamu a diencefala
TYPY BOLESTI
Dělení dle lokalizace
1. Somatická bolest
o povrchová somatická bolest – receptory v kůži
• rychlá (první) bolest – myelinizovaná Aδ vlákna – velmi rychlý, dobře lokalizovaný,
rychle se zmenšující podnět
• pomalá (druhá) bolest – nemyelizovaná C vlákna – objevuje se později, trvá déle,
není přesně lokalizovaná
o hluboká somatická bolest – svaly, fascie, klouby, periost
• podobnější viscerální bolesti; může být přenášena nebo vyzařovat do jiných oblastí
• nepřesně lokalizovatelná
• často doprovázena nauseou, pocením a dalšími vegetativními symptomy
2. Viscerální bolest – původem z vnitřních orgánů hrudníku a břicha
o příčina = ischémie (laktátová acidóza), chemické látky – zánět, spasmus nebo nadměrné
rozpětí dutého orgánu
o je difúzní, špatně lokalizovatelná (malá hustota nociceptorů)
o často doprovázená vegetativními příznaky, také reflexním spazmem kosterních svalů
o často je přenášena nebo vyzařuje do jiných oblastí
Dělení dle trvání
1. Akutní bolest
2. Chronická bolest
Akutní bolest
- = symptom, který intenzivně informuje o tkáňovém poškození
- trvá sekund až týdny, max. 3 měsíce
- etiologie:
o zánět (kvůli kompresivnímu efektu edému, uvolnění mediátorů bolesti, rozvoj acidózy)
o kolická bolest (způsobená intenzivní periodickou peristaltikou při obstrukci a distenzi střeva,
žlučovodu, ureteru)
o akutní ischémie – IM, ischemická kolitida
o traumatická bolest, popáleniny, pooperační bolest
o porod
- = silný stresor → organismus reaguje sympatickou odpovědí – tachykardie, ↑ srdeční objem, krevní
tlak, hyperventilace, katabolismus + úzkost, strach
Chronická bolest
- = bolest trvající více než 3–6 měsíců (nepřesná definice, bolest se může opakovat léta – např. angina
pectoris, migrény)
- ne–sympatický typ odpovědi, ale vegetativní + psychosociální změny (= algogenní psychosyndrom)
– poruchy spánku, ↓ chuť k jídlu, ↓ tolerance bolesti, deprese, nepřátelství, hypochondrie,
abnormální bolestivé chování, sociální izolace
80
- bolest pohybového aparátu, hlavy, obličeje, u nádorových onemocnění, po traumatech
- fantomová bolest, neurogenní bolest (neuralgie), kořenová bolest, neuropatická bolest
- thalamický syndrom (thalamická bolest) = poškození thalamu spojené s hyperalgésií
- kauzalgie – po devastačním zranění (střelba); doprovázeno reakcí cév + trofickými změnami kůže
81
23. HOREČKA A HYPERTERMIE (L. Borská)
HOREČKA (KOMPLEXNÍ FYZIOLOGICKÁ REAKCE NA PODNĚT, OCHRANNÁ TĚLESNÁ REAKCE, PŘÍZNAK
NEMOCI)
Je provázena zvýšení tělesné teploty nad normu … 37,2 oC (vliv patogenního podnětu)
- Horečka = změna v nastavení termoregulačního centra v Hypothalamu x Hypertermie = selhání
termoregulace
- 36–37o C – norma
- 37–38o C – subfebrilie
- nad 38o C – horečka
- nad 40o C – hyperpyrexie
Etiologie horečky (exogenní pyrogeny)
(všechny změny, které umožní tvorbu endogenních pyrogenů)
- Infekce (ale i aseptické poškození tkáně)
- Akutní metabolické procesy, tyreotoxikóza, plicní emoblie..
- Nádory (feochromocytom – katecholaminy, vazokonstrikce a metabolismus), rozpad tkání
- Poškození tkání (traumata zvláště v CNS, chirurgické zákroky)
- Imunitní reakce (imunodeficity, alergické a autoimunitní procesy, transplantace)
- Toxické látky, léky (dehydratace anebo podání solí)
Patogeneze horečky
- exogenní pyrogeny – infekční agens (bakterie, viry....), toxiny, léky
- endogenní pyrogeny – mediátory zánětu, nádorové buňky (uvolněné látky), zraněné tkáně, látky
imunitních reakcí (PGE2, IL–1, IL–6, TNF ...)
- Hypothalamus (PGE2) – (nastavení na požadovanou hodnotu, area preoptica)
https://www.wikiskripta.eu/w/Hore%C4%8Dka_(pediatrie)
Fáze horečky
- prodromální – přenastavení termoregulačního centra (exogenní pyrogen–endogenní pyrogen–
termoregulační centrum)
- vzestupné (incrementi) charakterizované zvýšením tvorby tepla, zabránění ztrátám tepla
(vazokonstrikce, třes, chlad, zvýšený metabolismus….)
- vrchol (acme) – vyrovnání teploty s nastavením v termoregulačním centru
- sestupné (decrementi) charakterizované snížení tvorby tepla, eliminací tepla z těla (vazodilatace,
pocení, pocit tepla…..) !!! Pozor na prudký pokles teploty
Význam horečky
- horečka je obranná reakce: likvidace termosenzibilních bakterií a virů
82
- přímé poškození některých mikroorganismů
- hlavně u některých virů, je to jediná možná reakce těla pro eliminaci infekce (pokud viry neaktivují
imunitní systém) – proto není dobré při jakékoliv horečce podávat ihned antipyretika (měly by být
použity při teplotě nad 38 °C, hlavně u malých dětí, ale pozor na nebezpečí febrilních křečí)
- horečka stimuluje imunitní systém: zvyšuje produkci protilátek a fagocytózu (zvýšená aktivita APC),
tvorba HSP
Typy horečky
- v dobách před používáním ATB, kortikoidů, antipyretik aj. léků míval průběh teplot a jejich kolísání
velkou diagnostickou cenu. Dnes je význam měření teploty „pouze“ orientační (ale stále
neopomenutelnou!!!) metodou hodnocení stavu pacienta. Rozlišujeme:
- kontinuální horečka (febris continua) – kolem 38 °C, kolísání v průběhu dne o 1 °C (břišní tyfus –
Salmonella typhii, neléčená pneumonie..)
- remitentní horečka (febris remittens) – kolísání v průběhu dne o více než 2 °C (těžké infekce,
chřipka, virová onemocnění, bronchopneumonie.. )
- intermitentní horečka (febris intermittens) – teplota se vrací do normálu (až subnormálu) alespoň
jednou za 24 h (pyelonefritidy i sepse)
- sepse („septická horečka“) – rychlý vzestup + třesavka, rychlý pokles až do normy (cholangoitidy,
pyelonefritidy)
- návratná (febris rekurens) horečka – pravidelně se střídají období dnů bez horeček – návratný tyfus
(Borrelia reccurens), malárie
- vlnitá horečka (febris undulans) – teplota během několika dnů pozvolna stoupá a pak několik dní
pozvolna klesá a to se opakuje – Hodgkinův lymfom („Pelův–Epsteinův typ horečky“)
Krátkodobá = do 14 dní (infekce…)
Dlouhodobá = týdny, měsíce (malignity…)
Rychlost vzestupu teploty a její výška závisí na:
- noxe, která k vzestupu vedla
- reaktivitě organismu
- věkový faktor: nejvyšší teplota u dětí do cca 6 let, u starých lidí dokonce i nízká teplota může
znamenat těžké onemocnění
Následky (manifestace) horečky
- tepová frekvence vzrůstá se vzestupem teploty o 1°C o cca 10–15 úderů/min – může být kritické u
starých lidí s kompenzovaným srdečním selháním (vysoká mortalita starých lidí při epidemiích
chřipky)
- velmi náročná na dodávku energie (je nezbytné zajistit dobrou výživu u dlouhotrvajících horečnatých
chorob jako prevenci katabolického stavu a to navzdory nízkému apetitu (pravděpodobné kvůli
uvolnění TNF),
- teplota 40o C = zvýšený bazální metabolismus až o 50%
- hyperventilace z důvodu zvýšeného bazálního metabolismu (produkce CO2)
- rychlý vývoj dehydratace – důležitý je příjem tekutin – hlavně u starých lidí bez vyjádření žízně
- nechutenství, snížená motilita GIT, zácpa
- katabolismus proteinů, hyperglykémie
- hyperaktivita CNS (halucinace) až deprese, nad 42oC (mozkové léze), syndrom neklidných nohou
- za horní hranici, kterou dokáže lidský organismus ještě přežít, se považuje teplota 41,9 stupňů Celsia
– denaturace bílkovin při teplotě nad 42 °C
REAKCE NA EXPOZICI TEPLA
Popáleniny – lokální působení tepla nad 50oC
- místní komplikace: jizvy, deformity, ztráta tkání, porucha citlivost, hybnosti, Ca v jizvě..
83
- celkové komplikace:
o akutní komplikace – popáleninový šok (hypovolemický šok), infekce (septický šok)
o subakutní a chronické – infekce, metastatické abscesy, uvolnění toxinů, psychiatrické
komplikace, porucha, energetická bilance, tromboflebitidy, stresové vředy…., anémie, ztráta
plazmy bílkovin)
1. stupeň – hyperémie se slabou zánětlivou reakcí
2. stupeň – exsudativní zánět, puchýře
3. stupeň – nekrotické změny kůže, vznik vředů
4. stupeň – zuhelnatění tkáně
HYPERTERMIE (PŘEHŘÁTÍ)
- selhání termoregulace
- tepelný ráz – teplota jádra přes 40°C – porucha vědomí
Horečka x Hypertermie
- změna nastavení termostatu (působení pyrogenů) x selhání termoregulace (nejčastěji teplo + vlhko)
- T < 41 °C x T > 41 °C (diurnální kolísání x absence diurnálního kolísáni)
- komplikace vzácné x komplikace časté
Etiologie (zvýšená tvorba tepla, porucha odvodu tepla, selhání hypothalamu)
- Vnější: vysoká teplota a vlhkost prostředí, termoregulační chování, tělesná námaha, nedostatečná
aklimatizace
- Vnitřní:
o porucha prokrvení (dehydratace),
o porucha metabolismu (hypermetabolismus–hypertyreoza),
o léze hypothalamu – nádory, traumata, krvácení,
o kardiální insuficience = všude tam, kde má organismus omezenou schopnost zvýšit
minutový výdej,
o obesita, DM,
o léky - periferní ztráty tepla mohou být sníženy antihistaminiky, atropinem, tricyklickými
antidepresivy, sympatomimetiky – způsobující vazokonstrikci, hypersenzitivní reakce na
léky
o Neuroleptický maligní syndrom s tachykardií (30% mortalita, incidence do 2 %),
komplikace: rhabdomyolýza, akutní selhání ledvin, KVS selhání
o Maligní hypertermie – autozomálně dominantní choroba (mutace genu pro ryanodinový
receptor) s nekontrolovanými kontrakcemi kosterního svalstva (potencionálně fatální –
teplota až do 43°C s vzestupem 1° C za 5 minut) – způsobená uvolněním intracelulárního
vápníku z mitochondrií a sarkoplazmatického retikula – spuštěné stresem nebo celkovou
inhalační anestézií = příznaky – svalový spasmus maseterů; tachypnoe (vliv vzestupu CO2);
tachykardie, hypertenze; acidóza; hypertermie; vyčerpání svalových buněk – rozpad buněk –
hyperkalémie, myoglobinémie (nebezpečí selhání ledvin, rozvoje šoku, DIC)
Manifestace
Úpal (klasický = teplo + vlhko, námahový)
teplota nad 40,6 °C
horká, suchá kůže
dehydratace
84
tachykardie, hyperventilace
hypotenze – 25% postižených
poruchy CNS – křeče, poruchy vědomí
Vyčerpání z horka (hypovolemický šok z dehydratace), nadměrná ztráta tekutin, nebo přechod do úpalu
Křeče příčně pruhovaných svalů z tepla – ztráty minerálů (Na, K, Mg..) při nadměrné fyzické námaze,
příznaky náhlé = svaly končetin, břišní svaly – simulace NPB
Synkopa – mírná forma vyčerpání z horka, vyvoláno dlouhým stáním v horkém prostředí
nahromadění krve v rozšířených cévách dolních končetin
x Sluneční úžeh = důsledek nadměrné expozice kůže ultrafialovému záření (přímo na hlavu)
Akutní příznaky
- lokální: kožní erytém až puchýře (solární erytém či alergický projev)
- celkové: několik forem
o GIT: nauzea, zvracení, žízeň…. dehydratace až hypovolemický šok!
o Psychosomatická: bolest hlavy, halucinace, …… Edém mozku!
o Synkopální: krátkodobá ztráta vědomí
o Hyperpyretická:
o Insolační vyčerpanost:
85
24. HYPOTERMIE A REAKCE ORGANISMU NA CHLAD (L. Borská)
TERMOREGULACE LIDSKÉHO TĚLA = SCHOPNOST UDRŽET RELATIVNĚ KONSTANTNÍ TEPLOTU TĚLESNÉHO
JÁDRA (i přes výkyvy prostředí); ČLOVĚK = HOMOIOTERMNÍ ORGANISMUS (TEPLOKREVNÍ ŽIVOČICHOVÉ)
- konstantní tělesná teplota je udržovaná navzdory širokému rozmezí teplot okolí
- konstantní tělesná teplota zajišťuje normální funkce tělních systémů (normální enzymatické reakce a
metabolismus)
Tělesná teplota se liší na různých místech těla:
- axilární – 36,7 °C (95 % mladých lidí)
- orální – 37,0 °C (+0,3 °C)
- rektální, vaginální (nejblíže tepelnému jádru těla – také infračervené měření v ušním bubínku) –
37,3°C (+0,5 °C)
Faktory ovlivňující teplotu těla
- cirkadiální změny – kolísání +/– do 1 stupně – minimální teplota ráno (mezi 2–6 hodinou, maximální
odpoledne mezi 17–18 hodinou (v závislosti na metabolismu, závislé na hladině glukokortikoidů)
- hormony: katecholaminy, glukokortikoidy, tyroxin, STH
- ženy: menstruační cyklus, těhotenství
- bazální teplota je měřena rektálně, či vaginálně, hned ráno po probuzení před opuštěním lůžka,
vyloučí se tím vliv svalové práce a potravy
- potrava: specificko–dynamický účinek
- fyzickou zátěži, sport (vzestup o 2–3 °C)
- emoce, stres
- věk (děti, stáří), vliv tělesné konstituce, celkový zdravotní stav, stav výživy
Tepelná pohoda
- příjemná teplota okolí: bez aktivace potních žláz, bez třesu, prokrvení kůže na střední úrovni 20 –
21°C u oblečené osoby, 28–30°C u nahé osoby
Termoregulace = cílem je tepelná HOMEOSTÁZA
Soubor adaptačních mechanismů, které zajišťují rovnováhu mezi tvorbou, příjmem a výdejem tepla
- termoregulační centrum (TRC) v hypotalamu reaguje na teplotu perfundující krve a na signály z
centrálních a periferních termoreceptorů (viz. obrázek)
Zdroj, produkce a distribuce tepla
- Příjem tepla (teplota těla menší než teplota okolí)
- Tvorba tepla (teplo = vedlejší produkt metabolismu),
o Svalová činnost (třes) x Netřesová termogeneze (tyroxin, katecholaminy = kalorigenní efekt)
o v klidu tvoří svaly jen okolo 20% tepla (více než 60% vnitřní orgány), ale při fyzické zátěži
je to obráceně (více než 60% svaly, vnitřní orgány okolo 20%)
o pozor! novorozenec (do 1/2 roku), hnědý tuk a pouze netřesová termogeneze
- Distribuce tepla – sympatikus – KVS – krev
o lidé s nízkou kardiovaskulární kapacitou mají malou kapacitu termoregulace – během
vazodilatace na periferii nemohou dostatečně zvýšit srdeční výdej, což vede k hypotenzi a
86
synkopě (krátká ztráta vědomí z důvodu hypoperfúze mozku) – kritické hlavně se současnou
dehydratací – proto by staří lidé neměli být vystaveni horku
Regulace tepelných ztrát
- Záření, sálání – nezávislé na teplotě okolí
- Vedení – musí být tepelný spád (vzduch–kůže)
- Proudění – pouze při pohybu vzduchu (jízda na kole)
- Vypařování (nejdůležitější je pocení, ale zahrnuje se sem i respirace a tělní tekutiny) předpokladem
je relativně suchý vzduch (při fyzické zátěži až 75%)
Aklimatizace na teplo: zvýšený příjem tekutin, pocení, ale je snížení obsahu soli v potu!
Mechanismy regulující produkci/ztráty tepla v organismu
zvýšený svalový tonus snížení svalového tonu
zvýšený svalový třes (práce) snížení svalové činnosti
zvýšená hormonální sekrece snížená hormonální sekrece
zvýšený příjem potravy snížený příjem potravy
vazodilatace kožních cév vazokonstrikce kožních cév
zvýšený pocení zmenšení tělesného povrchu
termoregulační chování termoregulační chování
(odložit oblečení) (teplejší oblečení)
REAKCE NA EXPOZICI CHLADU
Omrzliny – hypoxie a ischémie tkání (přímý účinek chladu na tkáň – výjimečně), následek omezeného
prokrvení tkání (uši, prsty…) – většinou
- 1 st. – přechodná vazokonstrikce – bledost kůže (stresová reakce — efekt katecholaminů)
- 2 st. – vazodilatace – edematózní změny (červenání, puchýřky) – aktivní hyperémie
- 3 st. – trvalá vazokonstrikce – ischémie tkáně, arteriální trombotizace s nekrózou
- při delší expozici extrémnímu chladu, hlavně v kombinaci s vysokou vlhkosti) – „omrzlina“
(dokonce při teplotách okolo nuly)
87
- vliv alkoholu - způsobuje periferní vazodilataci → subjektivní pocit tepla, prevence omrzlin ale
zvýšená ztráta tepla vede k hypotermii tělního jádra → smrt – opilí lidé mohou zemřít v chladu dříve
HYPOTERMIE
- teplota jádra pod 35 °C (mírná 32 – 35 °C, střední 28 – 32 °C, těžká pod 28 °C)
Etiologie
- Vnější: nízká teplota a vysoká vlhkost prostředí, termoregulační chování
(voda, hory + fyzické vyčerpání)
- Vnitřní: sepse, intoxikace (alkohol, barbituráty – sedativa), neurologické poruchy (kóma), hypoxie
acidóza stáří/děti (snížený metabolismus – hypotyreóza), traumata – zvláště mozku (krvácení do
CNS), malnutrice, popáleniny
Patogeneze
36–35oC – Aktivní rezistence: zvýšená tvorba tepla, snížený výdej (centrální teplota jen zvolna
klesá) – příznaky mírné, pocit chladu, svalový třes, parestézie, vazokonstrikce, bílá akra,
tachykardie, zvýšení TK, zvýšená látková výměna – zvýšený metabolismus, zvýšená sekrece
hormonů, zvýšená tvorba tepla v játrech a svalech
34–30 oC – Relativní rezistence: (centrální teplota rychle klesá)
o pod 34oC – různé stupně poruch vědomí
o pod 32oC – bezvědomí, poruchy citlivosti, stav stuporu, případně křeče, snížení látkové výměny,
svalová rigidita, snížení dechové frekvence, bradykardie, snížení TK
27oC – příznaky zdánlivé smrti, ztráta reakce zornic na osvit, hypertonus, mizí šlachové reflexy,
minimální látková výměna (hypoglykémie, acidóza), puls nehmatný, nereaguje na bolest
25–22oC – obrna dýchacího a vazomotorického centra (zástava plicní ventilace nebo srdeční zástava
či fibrilace komor)
- Řízená hypotermie použití v klinické medicíně – hypotermie snižuje metabolismus a spotřebu
kyslíku – takže je používaná v chirurgii jako prevence ireverzibilních změn tkání během ischémie.
Rizika:
- platí, že při poklesu teploty pod 28oC se disociační křivka hemoglobinu posunuje doleva, zhoršené
odevzdávání kyslíku (hypoxie)
- za chladu se zvyšuje propustnost sodíku do mozkových buněk = chladový edém mozku
Choroby z prochlazení
- Infekční choroby jsou více časté po expozici chladu (tonsillitis, chřipka, pneumonie atd.) kvůli
zhoršené rovnováze mezi patogeny a místní imunitní reakci – kvůli vazokonstrikci (reakce na chlad),
je zde nižší zásoba leukocytů, protilátek
Zákopová noha:
- chlad, vlhko, vznik vazokonstrikce a ischemických změn a poškození periferního nervu a svalové
tkáně
Chladová kopřivka:
- přecitlivělost na chlad, získaná – druhotný příznak lymfomu, mnohočetného myelomu
88
25. STRES, VŠEOBECNÝ ADAPTAČNÍ SYNDROM (L. Borská)
- je to stav, do kterého se organismus dostaneme pod vlivem působení „stresora“ přitom se
mobilizuje systém obranných a regulačních mechanismů, které nastupují při ohrožení či narušení
homeostázy za účelem přežití zátěžové situace
Stresory
- Fyzikální a chemické faktory
o teplo, chlad, hluk, vibrace, toxické látky v potravě, mediátory zánětu…
- Biologické faktory
o choroby, úrazy, nedostatek potravin, bolest…nemoc (metabolické, kardiovaskulární,
imunitní…)
- Psychosociální faktory
o intenzivní duševní činnost, životní ztráty, prudké sociální změny, pocity nedocenění,
konflikty, nedostatek duševní činnosti...
Všechny změny při stresu jsou zaměřené na vytvoření „nového ustáleného stavu“, při kterém je organismus
schopný podat mimořádný fyzický a psychický výkon
Historie: boj /útěk W. Cannon
dříve hlavně fyzický a dnes hlavně psychický výkon!
= Stav ohrožení homeostázy vede k aktivaci adaptivní kompenzační odpovědi organismu
- Stresová reakce je geneticky (epigeneticky) programovaná a soustavně modulovaná
environmentálními faktory
- schopnost stejných stresorů vyvolat různorodé reakce u různých individuí ukazují rozdílnou
adaptační kapacitu (genetická predispozice, věk, pohlaví, stravovací návyky, spací návyky, léky
atd.), a také dynamika stresoru je důležitá pro případnou adaptaci.
- Člověk je bytost bio-psycho-sociální, stejný význam jako přikládá nebezpečí biologickému, přikládá
i nebezpečí z oblasti mezilidské.! 5-10% pacientů na psychiatrii = maladaptace na životní změny
- většina příznaků a projevů stresové reakce je běžná pro všechny stresory, nicméně některé mohou
být i specifické
Eustres x distres
- individuální stresová tolerance = genetické polymorfismy
- odpověď (sled reakcí) na stres byla definována jako VŠEOBECNÝ ADAPTAČNÍ SYNDROM (General
Adaptation Syndrome = GAS Hansem Seylem v roce 1936) – umožňuje organismu vzdorovat
stresovým faktorům nejlepší možnou cestou spřažením funkcí systému.
- „Stres je nespecifická, stereotypní odpověď na jakýkoliv požadavek kladený na organismus“
Fáze všeobecného adaptačního syndromu (VAS)
1. Poplachová reakce (ALARM) – aktivace CNS – uvědomění si podnětu
- rychlá mobilizace sil pro odvrácení stresu, excitace sympatické soustavy (katecholaminů), dřeně a
později kůry nadledvinek
- podnět/stresor – smysly/interoreceptory – CNS interakce mezi
89
o jádry v mozkovém kmeni: locus coeruleus, nucleus raphe, nucleus gigantocellularis ..
o limbickým systémem (talamus, amygdala – emoční centrum, hipokampus)
o mozkovou kůrou
- výsledek:↑ srdečního minutového objemu (tachykardie, zvýšená kontraktilita), ↑ TK (vasokonstrikce
na periferii, ale ne ve svalech!!! – jiné adrenergní receptory), ↑ glykémie, ↑ lipoproteinémie (včetně
LDL) atd….
2. Stadium rezistence
dlouhotrvající aktivizace adaptace, organismus si adaptačními mechanismy na stresující faktor
zvyká, „otužuje se“, adaptuje na zátěž. To se projevuje ve zvýšení činnosti předního laloku
hypofýzy a kůry nadledvinek, jež produkují adrenokortikotropin (ACTH) a kortikoidy
2 hlavní komponenty – sympato–adrenomedulární systém a hypothalamus – hypofýza – nadledviny
– NA, A, 5–HT, endorfiny, CRH, ACTH, kortizol, TSH, tyroxin, RAAS, glykogenolýza,
glukoneogeneze zvýšení glykémie…
Klinické projevy: tachykardie, tachypnoe, hypertenze, centralizace oběhu, hypoperfúze GIT a
splanchniku, vazokonstrikce v periferních cévách, vazodilatace ve svalech, zvýšení svalového tonu,
zvýšené pocení, mydriáza, akomodace na dálku, zvýšení pozornosti, pocit napětí až euforie
Příklady účinků katecholaminů při stresu:
o Stimulace glykogenolýzy ve svalech a játrech
o Stimulace lipolýzy v tukové tkáni
o Blokáda výdeje inzulínu
o Zvýšení srdečního výdeje (pozitivní iono, batmo, chrono i dromotropní účinek)
o Redistribuce krve (z viscerální oblasti i do kosterního svalstva)
o Zvýšená ventilace
o Snížená únava kosterního svalstva
o Zvýšená hemokoagulace
Příklady účinků glukokortikoidů při stresu: projev za 30 minut
o Inhibice vstupu glukózy do buněk
o Stimulace glukoneogeneze
o Proteokatabolický efekt
o Vaskulární účinek – senzibilizují cévy k účinku noradrenalinu – vazokonstrikce
o Ovlivnění paměťových mechanismů – ACTH a vazopresin facilitují učení a paměť, ale!
dlouhodobé působení stresu zhoršuje učení – kortizol poškozuje neurony hipokampu
Účinky glukokortikoidů při stresu: protizánětlivý účinek:
o z poraněné tkáně se uvolňují proteolytické enzymy, histamin, bradykinin x kortizol
stabilizuje lyzosomální membránu
o v oblasti zánětu je zvýšený průtok krve – vazodilatace x kortizol působí vazokonstrikčně
o únik plazmy do poškozené oblasti x kortizol snižuje permeabilitu kapilár, zabraňuje ztrátám
plazmy
o oblast zánětu je infiltrovaná leukocyty x kortizol omezuje migraci bílých krvinek
o kortizol má imunosupresivní efekt, snižený počet T lymofcytů
90
Imunitní reakce podle délky stresu
Akutní a časově limitovaný stresor (5 –100 min) – aktivace nespecifické imunity → vzestup
počtu NK a neutrofilů v periferní krvi, stimulace lymfocytární proliferace - živelná katastrofa
Střednědobý psychosociální stresor (1/2 roku) – nedošlo k vzestupu buněk v periferní krvi, ale
největší efekt byl v produkci cytokinů → shift Th1 na Th2 (dysregulace)
Dlouhodobý stresor (delší než rok)
1. ztráta blízké osoby …vzestup hladiny kortizolu → pokles NK bez alterace lymfocytární
proliferace ani počtu T helper či cytotoxických T lymfocytů v periferní krvi..
2. život s hendikepem – nespecifická i specifická imunita je negativně ovlivněna, Th1 i Th2 →
globální imunosuprese
= tato fáze může být docela dlouhá až do několika týdnů – záleží na kapacitě pro produkci glukokortikoidů a
zdrojů energie pro glukoneogenezi
3. Stadium exhausce, vyčerpání – dlouhodobý/nadprahový stres, chronický stres
je charakterizované celkovým vyčerpáním a selháním adaptačních obranných schopností organismu,
což vede k rozvoji různých onemocnění, patologickým změnám v organismu (ireverzibilní),
eventuálně i smrti (vysoké hladiny kortizolu, imunosuprese)
Chronická aktivace sympatiku působí změny:
Cirkulační – ↑ TF, ↑ periferní a renální vazokonstrikce
Renální – ↑ reabsorpce Na, ↑ angiotenzinu II (RAS)
Nežádoucí účinky kortikoidů
hyperglykemie u pacientů s dispozicí k diabetu
snížení imunity se zvýšením rizika infekčních nemocí.. IMUNOSUPRESE
urychlení kostních ztrát až patologické zlomeniny při osteoporóze,
u dětí zástava růstu, zhoršení stavu svalové hmoty se svalovou slabostí
poruchy chování, včetně psychóz, neurodegenerativní změny…PAMĚŤ
facies lunata, abnormální rozložení tuku, strie, akné, poruchy ochlupení
porucha minerálového hospodářství, retence vody a solí (jde o tzv. reziduální účinek
mineralokortikoidní)
91
26. PSYCHOSOMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ (L. Borská)
Modely psychosomatických onemocnění
- Franz Gabriel Alexander: „chicagská sedma“:
o Asthma bronchiale
o Revmatoidní artritis
o Ulcerózní kolitida
o Hypertenze
o Neurodermatitida
o Tyreotoxikóza
o Vředová choroba gastroduodena
Dnes ve světě nové vědní disciplíny: psychoneuroimunologie x psychoneuroendokrinologie
- WHO 1977 psychosociální faktory
- Lipowský – zakladatel psychosomatické medicíny zařadil psychické faktory mezi etiologické
činitele nemocí (1984)
- Poplachová reakce je nepodmíněný reflex, okamžitý, stereotypní, chybí mu plasticita, výhodný
pro akutní ohrožení
- Při stresové reakci tělo funguje „jako by šlo o život“
- DNES x Převažují psychosociální stresory
- Co jsme zmobilizovali, se nespotřebuje v „pracujících svalech“
- Stres může vyvolat, nebo zhoršit celou řadu onemocnění
Civilizační choroby x Funkční poruchy
Příklady
Psychosomatické poruchy v kardiologii
esenciální hypertenze
koronární skleróza
funkční srdeční obtíže
„neurocirkulační astenie“
Psychosomatické respirační poruchy
bronchiální astma (neimunologická forma)
Psychosomatické poruchy v gastroenterologie
vředy
dráždivý tračník, meteorismus, průjmy, zácpy
psychogenní nauzea, zvracení, žaludeční dyspepsie
nespecifické střevní záněty
achalázie jícnu, pálení žáhy – refluxní nemoc jícnu…
Metabolický kardiovaskulární syndrom (Reavenův syndrom X) - ↑ TK, ↑ agregability destiček, ↑
koagulace, ↑ glykemie, porušení citlivosti receptorů pro inzulin
Psychosomatické poruchy v endokrinologii
DM II. typu, obezita
92
hyper/hypotyreoidismus
Psychogenní poruchy příjmu potravy
Psychosomatické poruchy v neurologii
bolestivé syndromy páteře
cévní mozkové poruchy
Psychosomatická problematika u dětí a dorostu
hyperventilační stavy
psychogenní kašel
bolesti břicha
febrilní stavy, subfebrilie
Logopedie?, poruchy růstu!!!
Psychosomatické poruchy v imunologii
infekční až onkologické
autoimunitní (nespecifické střevní, poruchy štítné žlázy, revmatoidní artiritida…psoriáza)
alergické
Psychosomatické poruchy v dermatologii
psychodermatózy
atopické ekzémy, psoriáza….
Psychosomatická problematika sexuálních dysfunkcí a sterility
premenstruační syndrom ….
erektilní dysfunkce
Psychosomatické poruchy v psychiatrii
obsedantně kompulzivní porucha: vtíravé myšlenky, které se nositel snaží zmírnit různými způsoby
nutkavého chování
fobie…zvířata, lidé, prostor…
Prevence stresu
dostatek dynamické pohybové aktivity
dodržování zdravého životního stylu
opakováním ztrácí stresor charakter stresoru
zvyšování své sociální zdatnosti (trénink asertivity)
dobré plánování vlastních aktivit
minimalizace odkládání činností a úkolů
93
27. ANÉMIE – KLASIFIKACE (J. Langrová)
DEFINICE ANÉMIE
= snížení celkového množství hemoglobinu pod normu pro daný věk a pohlaví
DEFINICE RELATIVNÍ ANÉMIE
= relativní snížení hemoglobinu a hematokritu při nadbytku intravaskulární tekutiny (např. v těhotenství)
fyziologické množství hemoglobinu:
dospělá žena: 120-160 g/l
dospělý muž: 130-175 g/l
Anémie – pokles transportní kapacity pro kyslík → hypoxie, ale není ovlivněno množství rozpuštěného
kyslíku v plazmě → normální hodnoty parciálního tlaku kyslíku
Klasifikace morfologická – dělení anémií podle velikosti (objemu) erytrocytů
1. Normocytární (erytrocyty – 80-95 fl)
2. Makrocytární (erytrocyty – nad 95 fl)
3. Mikrocytární (erytrocyty – pod 80 fl)
Klasifikace etiopatogenetická – dělení anémií podle příčiny a mechanismu vzniku
1. poruchy tvorby erytrocytů
1.1. porucha syntézy hemu
1.1.1. sideropenická anémie
1.1.2. sideroblastická anémie
1.1.3. anémie chronických chorob
1.2. poruchy syntézy globinu
1.2.1. alfa talasémie
1.2.2. beta talasémie
1.3. poruchy syntézy DNA (= megaloblastové anémie)
1.3.1. při deficitu vitaminu B12 (např. perniciózní anémie)
1.3.2. při deficitu kyseliny listové
1.4. porucha na úrovni kmenové krvetvorné buňky (postižení kostní dřeně)
1.4.1. aplastické anémie
1.4.2. anémie při myelodysplastickém syndromu
1.4.3. anémie při infiltrativních procesech kostní dřeně
1.5. nedostatek erytropoetinu
1.5.1. anémie u chronického selhání ledvin
1.5.2. anémie při hypometabolismu (např. při hypofunkci štítné žlázy)
2. zvýšené ztráty či destrukce erytrocytů
2.1. korpuskulární hemolytické anémie
2.1.1. membranopatie (např. hereditární sférocytóza, hereditární stomatocytóza)
2.1.2. enzymopatie (např. defekt G6PD, defekt pyruvátkinázy)
2.1.3. hemoglobinopatie (např. srpkovitá anémie)
2.2. extrakorpuskulární hemolytické anémie
94
2.2.1. imunitní hemolytické anémie
2.2.2. neimunitní hemolytické anémie
2.3. anémie posthemoragické
2.3.1. akutní posthemoragická anémie
2.3.2. chronická posthemoragická anémie (blíže viz sideropenická anémie)
v případě kombinace více patogenetických mechanismů řadíme anémii do skupiny podle
převládajícího děje
CHARAKTERISTIKA VYBRANÝCH ANÉMIÍ
Sideropenická anémie
nejčastější anémie ve světě i v ČR
Etiologie:
chronické ztráty krve (např. krvácení z gastrointestinálního traktu – vředová choroba gastroduodena,
jícnové varixy, kolorektální karcinom, chronická gastritida, hemoroidy; děložní krvácení –
hypermenorea, metroragie; pravidelní dárci krve)
nedostatečný přívod (nedostatek železa v potravě, porucha vstřebávání ze střeva při onemocnění
trávicí trubice)
zvýšená spotřeba (při růstu, v těhotenství)
Patogeneze:
nejprve pokles zásob železa, poté pokles cirkulujícího železa → porucha syntézy hemoglobinu
(pokles transportní kapacity pro kyslík) + porucha funkcí řady enzymových systémů (železo důležité
pro funkci mnoha mitochondriálních a jaterních enzymů)
Klinické příznaky:
výslednice příznaků základní choroby, obecných projevů anémie (projevy tkáňové hypoxie) a
příznaků tkáňové sideropenie (trofické změny kůže a kožních adnex, angulární cheilitida, dysfagie;
při závažné sideropenii zvýšený sklon k infekcím, koilonychie)
Anémie chronických chorob
2. nejčastější typ anémie v ČR, provázející řadu chronických chorob (nádorová onemocnění,
systémová onemocnění pojiva, chronická zánětlivá onemocnění, chronická infekční onemocnění)
Etiologie:
dominantně vliv zánětlivé reakce organismu
Patogeneze:
velmi komplexní
chronickým onemocněním společné zvýšení zánětlivých cytokinů a hepcidinu vedoucí k poruše
homeostázy železa – blok výstupu železa z enterocytů a monocytomakrofágového systému →
relativní nedostatek pro erytropoézu
další působení cytokinů – suprese erytroidních prekurzorových buněk, redukce tvorby erytropoetinu,
zkrácení životnosti erytrocytů
možné přidružené mechanismy vzniku anémie u nádorových chorob: infiltrace kostní dřeně,
splenomegalie, porucha metabolismu vitaminu (B12, kyseliny listové), krvácení, hemolýza,
nedostatek erytropoetinu, podíl léčby
Klinické příznaky:
v popředí příznaky základního onemocnění
+ známky tkáňové hypoxie, sama anémie chronických chorob nemá specifické projevy
95
Perniciózní anémie
Etiologie:
nedostatek vitaminu B12 v organismu na autoimunitním podkladě – porušení resorpce vit.B12 z
tenkého střeva
Patogeneze:
možnosti ovlivnění vstřebání vit.B12 působením protilátek
o autoprotilátky proti parietálním buňkách (zde tvorba vnitřního faktoru nezbytného pro
vstřebání vit.B12 v ileu); autoprotilátky proti vlastnímu vnitřnímu faktoru; blokující
protilátky zabraňující vazbě komplexu vnitřní faktor a vit.B12 na receptory v ileu
možnost uplatnění autoprotilátek při vzniku atrofické gastritidy a hypochlorhydrie
nedostatek vit.B12 – porucha syntézy thymidinu → porucha syntézy DNA → tvorba krátkých
Okazakiho fragmentů DNA – porucha zrání jádra (vyzrávání cytoplazmy není ovlivněno) →
plazmojaderná asynchronie – megaloblastová přestavba v kostní dřeni
o megaloblastová přestavba v KD – ovlivnění vyzrávání nejen erytrocytů, ale i granulocytů a
trombocytů → anémie, leukopenie, trombocytopenie
nedostatek vit.B12 – poruchy syntézy methioninu a jeho přeměny na S-adenosylmethionin (faktor
potřebný k syntéze myelinu)
Klinické příznaky:
obecné projevy anémie (projevy tkáňové hypoxie) v kombinaci s neurologickými obtížemi, které
nekorelují s tíží anémie
neurologické obtíže: postižení bílé hmoty laterálních a dorzálních provazců míšních a mozkové kůry
o symetrické parestézie prstů, porucha vibračního a polohového čití, kognitivní deficity,
změny reflexů, pozitivní Babinského příznak
Imunitní hemolytické anémie
zkrácená doba života erytrocytů způsobená imunitními mechanismy – protilátkami namířenými proti
antigenním strukturám erytrocytů
dělení dle místa rozpadu erytrocytů
monocyto-makrofágový systém sleziny, jater, kostní dřeně – extravaskulární hemolýza
o hlavní mechanismus hemolýzy: buňkami zprostředkovaný – erytrocyt s navázanými
protilátkami rozpoznán prostřednictvím Fc fragmentu (zejména ve slezině) nebo receptoru
pro C3 složku komplementu (v játrech) efektorovými buňkami a následně fagocytován
uvnitř cévy – intravaskulární hemolýza
o hlavní mechanismus: způsobený komplementem – komplex antigenu erytrocytů a protilátky
(hlavně IgM) vedoucí k úplné aktivaci komplementu až po C5b komplex způsobí hemolýzu
samotným komplementem
dělení dle protilátek
aloimunitní hemolytické anémie
o aloprotilátka – protilátka proti antigenům jiného jedince téhož druhu
o hemolytická posttransfuzní reakce – inkompatibilita v ABO systému mezi dárcem a
příjemcem
o hemolytické onemocnění novorozence – inkompatibilita v Rh systému mezi matkou a
plodem
autoimunitní hemolytické anémie (AIHA)
o autoprotilátka – protilátka proti vlastním antigenům vznikající při selhání kontrolních
mechanismů imunity; nejčastěji vznik autoprotilátek ve slezině
o primární AIHA – idiopatické onemocnění
96
o sekundární AIHA – stav spojený s definovaným chorobným procesem
Autoimunitní hemolytické anémie
Etiologie:
tvorba tepelných autoprotilátek: nádory (CLL, lymfomy, mnohočetný myelom, akutní leukémie,
CML), revmatická onemocnění (SLE, revmatoidní artritida), imunodeficity (AIDS), různé (penicilin,
jaterní cirhóza, ulcerózní kolitida, demyelinizační onemocnění CNS)
tvorba chladových autoprotilátek: nádory (lymfoproliferativní onemocnění), infekční choroby
(infekční mononukleóza, syfilis, spalničky, zarděnky)
Patogeneze:
spouštěcí faktor tvorby protilátek dosud neobjasněn, základním mechanismem porucha kooperace
mezi pomocnými a supresorickými T a B lymfocyty v procesu imunitního dozoru
AIHA s tepelnými protilátkami (75% pacientů) – tepelné protilátky (IgG) reagující optimálně při
teplotě 37 °C namířeny nejčastěji proti Rh systému – extravaskulární hemolýza
syndromy chladové hemolýzy (15% pacientů) – po expozici chladem vazba autoprotilátky (IgM)
s antigeny erytrocytů – částečná aktivace komplementu → extravaskulární hemolýza; úplná aktivace
komplementu → intravaskulární hemolýza
polékové hemolytické anémie – 2 důležité mechanismy: léky indukované imunitní mechanismy
vedoucí k tvorbě protilátek, lékově navozená oxidace hemoglobinu vedoucí k hemolýze (spadá do
kategorie korpuskulární hemolytické anémie)
Klinické příznaky:
závisí na místě, intenzitě a rychlosti vzniku hemolýzy
retikulocytóza
hemoglobinemie/hemoglobinurie – intravaskulární hemolýza
o nebezpečí precipitace v ledvinných tubulech – rozvoj akutního selhání ledvin
ikterus – výraznější u extravaskulární hemolýzy
pokles haptoglobinu – intravaskulární hemolýza
zvýšení LDH (laktátdehydrogenáza) – nespecifický znak hemolýzy
cholelitiáza (pigmentové kameny) – extravaskulární hemolýza
splenomegalie (méně často současné zvětšení jater) – extravaskulární hemolýza
+obecné známky tkáňové hypoxie
97
28. ANÉMIE – DŮSLEDKY (J. Langrová)
pokles hemoglobinu (↓ transportní kapacity pro kyslík) i při fyziologické saturaci způsobí snížení množství
kyslíku v 1 litru krve → nedostatečná dodávka kyslíku do tkání – zapojení kompenzačních mechanismů →
nedostatečnost kompenzačních mechanismů – dopady tkáňové hypoxie
DODÁVKA KYSLÍKU do tkání závisí na minutovém srdečním výdeji (MSV) a obsahu kyslíku v arteriální
krvi; obsah dán zejména množstvím hemoglobinu a jeho saturací v arteriální krvi
za normálních podmínek dodávka kyslíku do tkání 3-5x převyšuje jeho spotřebu → až výrazné snížení
koncentrace hemoglobinu u pacienta s normální funkcí KVS a plic vede ke tkáňové hypoxii
KOMPENZAČNÍ MECHANISMY sloužící k ochraně organismu před účinky hypoxie
zvýšení tvorby 2,3 difosfoglycerátu (2,3 DPG reguluje afinitu hemoglobinu ke kyslíku) → posun
disociační křivky hemoglobinu doprava (rychlá reakce) – zvýšené uvolnění kyslíku
stimulace HIF-1 (hypoxií indukovaný faktor) – stimulace tvorby erytropoetinu, indukce anaerobního
metabolismu, stimulace angiogeneze, indukce tvorby NO
tkáňová hypoxie → vasodilatace (lokální autoregulace krevního průtoku) → kompenzační zvýšení
MSV v klidu (+ podíl snížené viskozity) → hyperkinetická cirkulace
periferní vasodilatace – pokles středního arteriálního tlaku – aktivace RAAS – ↑ zpětného vstřebání
sodíku a vody – zvýšení cirkulujícího objemu, zvýšení preloadu → ↑ MSV
o dopady ↑ MSV – zkrácení trvání diastoly, vyšší nároky na dodávku kyslíku → vyšší riziko
vzniku srdečního selhání
zvýšení respiračního úsilí – není výrazně zvýšen gradient pro kyslík – omezený význam,
metabolicky náročný děj – zvýšená spotřeba kyslíku dýchacími svaly
zvýšená tvorba erytropoetinu (EPO)
o EPO – tvorba probíhá v peritubulárních fibroblastech ledvin vlivem HIF-1
o EPO – indukce proliferace erytroidních prekurzorů, stimulace diferenciace
závažná ztráta erytrocytů
první fáze (trvající 2-3 dny) více hemodynamický než hematologický problém – dominance známek
hypovolémie, přesun krve ze tkání méně citlivých na nedostatek kyslíku (kůže, splanchnikus,
ledviny) ke tkáním citlivým (srdce, mozek, nadledvina); ohrožení rozvojem hypovolemického šoku
druhá fáze charakterizovaná doplněním objemu, známkami anémie
ANEMICKÝ SYNDROM
soubor příznaků vyskytujících se u anémie
závisí na tíži anémie, etiopatogenezi, rychlosti vzniku (možnosti aktivace kompenzačních
mechanismů), celkovém stavu a věku pacienta
o tíže anémie: hemoglobin nad 100 g/l většinou bez příznaků, hemoglobin pod 80 g/l většinou
plně vyjádřený anemický syndrom
o etiopatogeneze: specifické projevy při nedostatku železa, vitamínů řady B, hemolýze apod. –
viz níže
o rychlost vzniku: rychle vzniklá anémie – nedostatek času pro aktivaci kompenzačních
mechanismů – brzká manifestace tkáňové hypoxie
o zhoršený celkový stav zejména díky zvýšené spotřebě kyslíku, snížené dodávce kyslíku
tkáním či nemožnosti zapojení kompenzačních mechanismů → dřívější a výraznější projevy
anémie
např. srdeční selhání, CHOPN, plicní fibróza, horečka, infekce, sepse, chronické
renální onemocnění
o věk pacienta: starší pacienti horší tolerance anémie díky přidruženým chorobám zejména
ICHS
98
A) Subjektivní příznaky
slabost, únava, zhoršená tolerance zátěže, poruchy spánku, emoční labilita, bolest hlavy, závratě
B) Objektivní příznaky
kůže, sliznice
o anemický vzhled, přítomnost ikteru (hemolytické anémie), petechie, hematomy (aplastická
anémie), angulární stomatitida, Hunterova glositida (nedostatek vitaminu B, železa)
urogenitální systém
o zvýšení propustnosti glomerulů – lehká albuminurie
endokrinní systém
o hypofunkce hypofýzy, štítné žlázy, gonád – poruchy libida, u žen změny menstruačního
cyklu
nervový systém
o porucha výkonnosti, soustředění, ospalost, emoční labilita
gastrointestinální trakt
o dyspeptické obtíže: nadýmání, říhání, poruchy pasáže
kardiovaskulární systém
o snížená viskozita krve, zrychlení krevního proudu, funkční systolické šelesty, otoky (zvýšení
propustnosti cévní stěny)
vlivem aktivace kompenzačních mechanismů
tachykardie nejčastěji sinusová, extrasystoly, palpitace, hučení v uších, tachypnoe
díky kompenzatorního zvýšení produkce erytrocytů v kostní dřeni, even. extramedulárně
o deformity obličeje – rozšíření spongiózy plochých kostí – např. u beta talasémie
o splenomegalie, hepatomegalie – hemolytické anémie
o vyčerpání zásob železa, vitaminu B12 (závažné, chronické anémie) → sekundární
sideropenie, megaloblastová krize
pozor u nálezu anémie doprovázené pocením, hubnutím, subfebriliemi – podezření na nádorové
onemocnění
specifické příznaky u vybraných typů anémie
nedostatek železa: koilonychie, lomivé nehty, třepivé vlasy, polykací obtíže, pika (pojídání
nezvyklých látek – hlíny, ledu, omítky, syrových brambor)
nedostatek vitaminu B12 – neurologické obtíže: symetrické parestézie, porucha kognitivních funkcí,
změny reflexů, poruchy vibračního a polohového čití
hemolytické anémie: hyperbilirubinémie, hemoglobinémie/hemoglobinurie, splenomegalie,
pigmentové kameny
závažné komplikace chronických hemolytických stavů
hemolytická krize: náhlý intravaskulární rozpad erytrocytů vlivem akutní virové infekce → rychle
vznikající anémie, ↑ volný hemoglobin, ↑ uvolnění tkáňového faktoru → poškození ledvin, vznik
DIC → riziko MODS
aplastická krize: exacerbace hemolytické anémie daná přechodným útlumem krvetvorby – útlum
krvetvorby nejčastěji vyvolaný infekcí parvovirem B19 (nebezpečí poklesu hemoglobinu až o 60 g/l
→ nutné krevní převody)
DŮSLEDKY ANÉMIE
obecně anemické
zhoršení průběhu základního onemocnění
zhoršení kvality života
99
29. KREVNÍ TRANSFÚZE – KOMPLIKACE, FETÁLNÍ ERYTROBLASTÓZA (M. KUBA)
- vzhledem k tomu, že jsou relativně časté komplikace (hlavně přenos infekcí, jako je hepatitida nebo
HIV – navzdory pečlivému výběru dárců) je indikace transfúzí poměrně omezená. Rodinní
příslušníci nebo přátelé mohou být použiti jako přímí dárci, při plánovaných výkonech je prováděna
autologní transfúze (vlastní krve). Striktní odmítnutí krve u některých náboženství – Adventisté
sedmého dne
- při Hb > 100 g/l je transfúze indikovaná vzácně
- při Hb < 70 g/l je transfúze obvykle nezbytná
- k prevenci některých možných zdravotních komplikací transfúzí jsou před aplikací prováděny různé
testy:
o tradičně byly bezprostředně před transfúzí používané 2 křížové testy (reakce proti
erytrocytům dárce a proti erytrocytům příjemce) k ověření kompatibility (v systému AB0 a
Rh)
o „biologický test“ – po aplikaci 10 ml (event. ve 2. fázi ještě 20 ml) je příjemce pozorován,
zda se neobjeví nějaké příznaky inkompatibility, což může nastat už během 15 minut
- současné požadavky na provedení transfuze popisuje doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství
ČLS JEP
- univerzální dárcovství – skupina 0– je užívána jen při extrémní urgentnosti (nedostatek krve při
velkých katastrofách)
- normální rychlost aplikace je 80 kapek/min
- masivní transfúze – náhrada celkového krevního objemu pacienta v méně než 24 hodinách
KOMPLIKACE
- pyretická reakce (pyrogeny v krevní konzervě)
- hemolytická reakce (v případě inkompatibilní krve, neadekvátní teplotě krevní konzervy, sepse,..)
o bolest v lumbální oblasti (ledviny)
o tachykardie, hypotenze, nauzea a dyspnoe → nutnost zastavení transfúze
o oligurie až anurie vedoucí s možností akutního renálního selhání (v důsledku
mikrotrombotizace nebo embolizace v glomerulech nebo v důsledku ucpání tubulů
hemoglobinem při významné hemoglobinurii – nutnost hemodialýzy
o vývoj ikteru, svědění
- cirkulační reakce – kvůli přetížení levé komory u starých lidí nebo nezralých novorozenců při příliš
rychlé transfúzi → hypotenze, ↑ centrálního žilního tlaku
- alergická reakce – kopřivka, svědění, otoky, dyspnoe → až astma a anafylaktický šok
- septická reakce – infikovaná konzerva → ↑ teplota (horečka)
- toxická reakce – příliš masivní transfúze (nebo ↓ metabolické/detoxikační funkce jater), citrát vážící
vápník → tetanie, hypotenze
- embolie – vzduch – v plicní cirkulaci, mikrotromby – hlavně v glomerulech
- hemosideróza – při opakované transfúzi
- vzácně ARDS nebo diluční trombocytopenie (trombocyty přežívají v krevní konzervě jen po několik
dní)
Přenosné infekce
- hepatitida C (asi 1 na 10 000 transfúzí), HIV, CMV, bakteriální infekce, malárie
100
FETÁLNÍ ERYTROBLASTÓZA
- hemolytická nemoc novorozenců
- projev Rh inkompatibility mezi Rh– matky a Rh+ plodu
- vzniká pouze na základě předchozí imunizace matky
o po Rh+ krevní transfúzi
o po předchozím porodu, potratu Rh+ plodu (vstup fetální krve do cirkulace)
o po amniocentéze
o dokonce během těhotenství – přenos fetálních erytrocytů přes placentární bariéru je možný
při transplacentárním fetálním krvácení
- závažné poruchy se zvyšují s opakujícími se těhotenstvími (1. je obvykle bez problémů)
- prevence – všem Rh– matkám jsou podávány anti–D (RHEGA) protilátky bezprostředně po porodu
(do 72 hodin) – to eliminuje Rh+ erytrocyty v cirkulaci matky – prevence imunizace
- v případě imunizace anti–D protilátkami přenesenými přes placentu do fetální cirkulace a
zapříčiňujícími hemolýzu → uvolňování nezralých erytroblastů z kostní dřeně plodu
- příčina deficitu fetálních jater (hepatosplenomegalie) → hypoproteinemie → otoky = „hydrops
fetalis” → smrt
- ↑ hladina bilirubinu z hemolýzy může zvýšit depozita v bazálních gangliích = „kern ikterus”–
způsobuje dysfunkce CNS
- běžná žloutenka novorozenců – bilirubin až 12 mg/100 ml (kvůli destrukci velkého počtu erytrocytů
s HbF)
- nezralí novorozenci s bilirubinem > 15 mg/100 ml – začíná být riskantní → je používána fototerapie
– ozáření modrým světlem (vlnové délky 420–470 nm) → v subepidermálních kapilárách je
nekonjugovaný bilirubin přeměněn na formy lépe rozpustné ve vodě (lepší eliminace z těla
nezralými játry) a méně toxické
- v nejhorších případech výměnná transfúze krve (depozita do bazálních ganglií začínají při
koncentraci 25 mg/100 ml)
- v kritických případech je dokonce provedena intrauterinní transfúze
- těžká fetální erytrobastóza způsobuje smrt, mentální retardaci, atetózu
- při současné AB0 inkompatibilitě anti–A nebo anti–B protilátky mohou ničit fetální erytrocyty před
Rh imunizací a fetální erytroblastóza se nemusí vyvinout
- individuální rozdíly v Rh imunizaci
101
30. LYMFOMY A LEUKÉMIE (L. Borská)
patří mezi lymfoproliferativní choroby
maligní systémové nádorové onemocnění, maligní transformace lymfocytů
Podle WHO klasifikace je dělíme na lymfo-proliferace vycházející z B nebo T-lymfocytů (případně z NK
buněk)
heterogenní skupina zahrnující:
- Lymfomy - Hodgkinova choroba (MH) x Non-Hodgkinovy lymfomy (NHL)
- Chronické lymfatické leukémie (CLL = BCLL)
- Akutní leukemii lymfoblastovou (ALL)
- Mnohočetný myelom (MM)
Maligní lymfogranulom (Hodgkinova choroba, MH)
- systémový maligní nádor vycházející z lymfatické tkáně (lymfatické uzliny a jiná lymfatická tkáň) =
typická je lymfadenopatie
- nádor imunitního systému, dobře léčitelné
Výskyt:
- 1% všech zhoubných malignit (mezi 20 - 35 rokem a po 50 roce), více muži
- děti 10% nádorů jsou lymfomy (45% = MH)
Příčina
- není známa
- výsledná interakce endogenních a exogenních faktorů + genetika
- častější výskyt u HLA identických dvojčat (možnost genetické dispozice)
- infekční etiologie (více než 50% EB virus) - EB + geneticky predisponovaný jedinec = aktivace
IS/dysregulace = maligní transformace
- u lidí s imunodeficiencí a s autoimunitními chorobami (chronický zánět)
Histologie = patologie (přesně histologicky definován)
Reedové-Sternbergovy buňky (RS = tvoří cca 1% buněk v nádorové tkáni)
(jejich mladší prekurozory - Hodgkinovy buňky)
- transformované B lymfocyty
- čím více RS tím agresivnější forma
klasifikace (četnost), prognostický význam....
- bohatý na lymfocyty - výborná prognóza
- nodulárně sklerotický - prognóza dobrá (nejčastější forma)
- smíšený - prognóza dobrá
- chudý na lymfocyty - špatná prognóza
Teorie občanské války lymfocytů – postupná lymfopenie - špatný prognostický znak
Klasifikace - stádia
1. jedna oblast lymfatických uzlin
2. dvě a více skupin uzlin na téže straně bránice (orgán)
3. uzliny na obou stranách bránice (orgán) (je anebo není postižení sleziny)
4. diseminované postižení
A: celkové příznaky x B: bez příznaků
102
Klinický obraz
- lymfadenopatie - zduření mízních uzlin (70 % krční, axila, třísla… mediastinum, nebolestivé,
pohyblivé, měkké)
- celkové příznaky (30%) únava, malátnost, nechutenství, hubnutí, noční poty, subfebrilie (horečka
Pellova-Ebsteinova typu)
- kůže „bílé kávy“
- hepatosplenomagalie
- imunodeficience- infekce
Diagnostika
- typická známka: biopsie uzliny - RS buňky
- chromozomalnich aberaci (např. 2p25 –16, 9p24, 12q23–24)
- obecné známky: zvýšená FW často lymfopenie, anemie (může být KO+diff. v normě)
- Rtg, UZ, CT…
Prognóza
- první stádium: lze vyléčit i více než 90 %
- (lymfogenní šíření)
- dále přežití 5 let 40-60 % děti (60-90%)
Non-Hodgkinovy lymfomy (NHL)
heterogenní skupina maligních lymfomů s monoklonální proliferací neoplastických transformovaných
imunokompetentních buněk/lymfocytů (společný znak – původ v lymforetikulární tkáni)
výrazná histologická pestrost
- v 70 % původ v transformovaných B lymfocytechč
- na kterémkoliv stupni vývoje od kmenové bb.
- kterýkoliv orgán (hematogenní šíření)
- vysoce maligní = charakter: nádorový x leukemický
Výskyt
- incidence narůstá, mezi 20 až 40 rokem života
- významná malignita mladého věku, děti okolo 10 let, chlapci (patří mezi nejrychleji rostoucí dětské
nádory, leukemizace, infiltruje meningy, CNS, extralymfatické postižení..)
Etiologie: není objasněna
Specifický genetický polymorfismus + imunodeficity + chronický zánět (chronická imunostimulace) +
autoimunita + ???
Infekční etiologie
- Viry: HIV, EBV, lidský T-lymfotropní virus-1 (HTLV-1), Herper virus, virus žloutenky C
- Bakterie: Helicobacter pylori, Borelia burgdorferi, Campylobacter jejuni, Chlamydia psittaci
- Burkitův lymfom (děti – EB virus)
- T-lymfom dospělých (HTLV-1)
- MALT (Mucosa associated lymphatic tissue) lymfomy - Helicobacter pylori
- Kožní lymfomy – Borrelia burgdorferi
Onemocnění s vyšší frekvencí NHL
- Revmatická artritida difuzní = velkobuněčný lymfom, 1,5–4, zánětlivá aktivita, extraartikulární
choroba
- Systémový lupus erythematodes = difuzní velkobuněčný lymfom, 3–7, dosud nepublikováno
- Celiakie = enteropatický T i B –lymfom, 3–6, nedodržování bezlepkové diety
- Hashimotova tyreoiditida = MALT lymfom, 3–4, dosud nepublikováno
103
- Psoriáza = kožní T buněčný
Patogeneze
- není objasněna
- soudí se, že významnou roli hrají molekulárně genetické změny (chromozomální aberace)
Například
nejčastěji reciproční translokace (14;18) (snížená citlivost k apoptóze „cytostatika)
- téměř u 90% NHL s nízkou malignitou a 30% vysoce maligních NHL se nacházejí charakteristické
chromosomální aberace
- Nejčastější změnou je translokace t(14:18) u folikulárních lymfomů, při které jen gen bcl-2 přesunut
z 18. na 14. chromosom
= dysregulace exprese proteinu Bcl-2 (B cell lymphoma) kódovaného genem Bcl-2.
- Tento protein inhibuje apoptózu patologického klonu lymfocytů, působí jejich akumulaci a snižuje
citlivost k nejrůznějším podnětům indukujícím buněčnou smrt, včetně cytostatik.
- To vysvětluje, proč při nízké proliferační aktivitě narůstá pool lymfomových buněk a proč je u NHL
omezená citlivost k chemoterapii!
- příkladem je Folikulární lymfom = t(14;18) - 90% - Bcl-2 - antiapoptotický - deregulace transkripce
Klasifikace: komplikovaná, asi 40 typů NHL. Používá se mnoho metod cytochemie, imunologie a
cytogenetiky - z praktického hlediska:
- NHL s nízkým stupněm malignity (paradoxní efekt)
- NHL s vysokým stupněm malignity
Dle WHO
lymfoproliferace B řady
- prekursorové
- B-lymfoblastický lymfom/leukémie
- Periferní (B-CLL,…
lymfoproliferace T řady
- prekurzorové
- T-lymfoblastický lymfom/leukémie
- Periferní (T-prolymfocytární leukémie,..
Existují i extranodální lymfomy - projev progrese nodální formy nebo primárně.
- maltomy: varianta lymfomů marginální zóny, v plicích, faryngu a GIT…. příznivé chování.
- primární kožní lymfomy a primární lymfomy CNS: u HIV časté, mozek, meningy i mícha
Klinický obraz
- 2/3 pacientů má zvětšení uzlin - uzlinové formy – respektive vznikají primárně v uzlinách, později
mohou infiltrovat jinde (šíření krevní cestou)
- často je i primární ložisko mimo uzlinu (infiltrace orfánů se snížením jejich fce = trávicí ústrojí,
štítná žláza, orbita, kůže,..)
náhlý začátek!!! Obstrukce.. atd.!!..uzávěr horní duté žíly, fluidothorax, infiltrace ledvin..
- na rozdíl od MH mohou na počátku chybět systémové příznaky
- celkové příznaky (horečky, noční pocení, hubnutí), hepatosplenomegalie
- infekce - imunodeficit
- Riziko Leukemizace
K určení klinického stádia se používá stejná klasifikace viz. MH
Diagnostika - základ: histologické a imunologické vyšetření uzliny
- KO+diff. = dlouho norma (lymfopenie, hypogamaglobulinemie)
104
- podle lokalizace (rtg, CT břicha, MR, neurologické, trepanobiopsie kostní dřeně, ORL, ….)
Prognóza - závisí na typu a rozsahu onemocnění
- časté jsou komplikace (infekce, imunodeficience, extranodulární postižení…)
- (75-85 % = děti x III. IV. St. 60%)
- Burkittův lymfom (dnes super prognóza)
- (dospělí = vysoká malignita = měsíce, 2 roky)
LEUKEMIE
Chronická lymfatická leukemie (CLL)
- patří mezi lymfoproliferativního onemocnění = monoklonální expanze buněk lymfoidní vývojové
řady, řadí se mezi lymfomy
- 95% z B řady B-CLL
- významné zvýšení lymfocytární masy s postupnou infiltrace kostní dřeně, mízních uzlin, jater,
sleziny a dalších orgánů
- nejčastější typ leukémie, incidence dnes nestoupá
- typický je vyšší věk 60 a více, více muži (2x častěji), není u dětí
- variabilně maligní, většinou nízce = výborná prognóza (1-20 let)
Etiologie = neznámá
- z hematologických malignit je zde nejvyšší genetická predispozice
- chemické látky, záření, atd. výzkum nepotvrdil
- nejpravděpodobnější je infekční etiologie
Patogeneze = chronická antigenní stimulace (a následná role dalších signálů z mikroprostředí) = zánět
Prognostické markery u B-CLL
- Mutační status genu pro těžký řetězec imunoglobulinu
- Chromosomální aberace (až 80% pacientů) = v průběhu onemocnění, nové genové aberace!!
- Mutační status genu pro p53 (do 2 let od diagnózy zemře 6x více pacientů s p53 mutací) (vliv
mikroprostředí = inhibice apoptózy, necitlivost na cytostatika)
- Exprese CD38+ (horší prognóza….)
Klinický obraz
- může být dlouho asymptomatická 70 %
- X Richterův SY (masivní lymfadenopatie)
- nespecifické příznaky (únava, noční pocení, subfebrilie, váhový úbytek)
- uzlinový syndrom
- později hepatosplenomegalie
- časté komplikace: imunodeficity (opakované bakteriální infekce)
Stádia
- 0 lymfocytóza
- 1 lymfocytóza, uzliny
- 2 lymfocytóza, uzliny, hepatospleno., (Ig def.)
- 3 lymfocytóza, uzliny, hepatospleno., anémie
- 4. lymfocytóza, uzliny, hepatospleno., anémie, trombocytopénie
Diagnóza
- leukocytóza (lymfocytóza) = (proliferace a zvýšená odolnost vůči apoptóze)
o leukemická forma 100.109/l
o aleukemická forma 10.109/l
105
- periferní krev – nátěr (Gumprechtovy stíny),
- kostní dřeň je masivně infiltrována lymfocyty, které utlačují ostatní krvetvorbu anémie,
granulocytopenie, trombocytopenie.
- punktát dřeně…Imunofenotypizace (různé formy)..
• prolymfocytární leukémie: subvarianta CLL, chybí adenomegalie, výrazný počet prolymfocytů
• vlasatá leukémie: abnormální mononukleární buňky podobné lymfocytům s vláskovitými výběžky
cytoplazmy, atypické B-ly. KO: nespecificky (subfebrilie, noční pocení, hubnutí), splenomegalie,
adenomegalie, infekce. ….
Chronická myeloidní leukémie (CML)
- Patří mezi myeloproliferativní onemocnění = myeloproliferativní syndrom (MPS) charakterizovaný
nekontrolovatelnou proliferací:
- Společné znaky:
klonální onemocnění postihující pluripotentní kmenovou buňku, (nekontrolovatelná proliferace a následná
kumulace 1-3 buněčných linií s přebytkem v perif. krvi, extramedulární hematopoeza, fibróza kostní
dřeně…), kdy patologický klon potlačí normální klon
- Chronická myeloidní leukémie (CML)… (granulo)
o Primární (chronická) myelofibróza (MF)… (trombo)
o Esenciální trombocytémie (ET) …(trombo)
o Primární polycytémie (PV)…(ery)
Výskyt
- 25 % všech leukémií u dospělých, děti vzácně
- nejčastěji mezi 45 -50 rokem života, muži (1,4:1)
Etiologie: Neznámá, dědičnost roli nehraje
- ionizující záření
- chemické karcinogeny – nepotvrzeno (benzen)
- = 95% Ph - Philadelfský chromosom, (fúzní gen BCR-ABL = prodloužení životnosti, mutace genu,
jež způsobí nekontrolovatelnou proliferaci = aktivovaná tyrozinkináza)
Klinický obraz
- splenomegalie 50-90%
- váhový úbytek 20-45%
- únava 35-40%
- hepatomegalie 13-50%
- pocení 25-37%
- hemorhagická diatéza 12-26%
- teploty 6-17%
- nadprodukce granulocytů vedoucí k splenomegalii a leukocytóze, lymfadenopatie známka často
blastického zvratu
nespecifické známky: bolesti kostí, kloubů, nechutenství, dušnost, kožní infiltráty, hubnutí
z hyperkatabolismu, záchvaty dny, priapismus, otoky
Průběh = 3 fáze
- Chronická benigní fáze cca 5-25 let
- Akcelerovaná fáze cca 1rok (další mutace)
- Blastický zvrat cca měsíce (více než 30 % blastů) = neboli přechod do akutní leukémie většinou
AML ale i ALL) (měsíce), extramedulárního postižení (kosti, kůže, CNS)
Diagnóza
- leukocytóza 50-250.109/l
106
- neutrofilní granulocyty s posunem do leva, zvýšeny i eosinofily a basofily
- anémie, destičky často norma
- dřeň je zvýšeně buněčná
- blastická forma viz AL
- není hiatus leucaemicus = v diferenciálu se nacházejí i všechna vývojová stadia granulocytů
- při zvýšeném rozpadu buněk: hyperurikémie, hyperkalémie i hyperkalcémie (osteolýza)
- Cytogenetika – průkaz Ph chromozomu u 95%.
Typ bez Ph-chromosomu špatná prognóza
Akutní leukémie
- skupina vysoce maligních chorob = kumulace/proliferace leukemických buněk/blastů s defektní
diferenciací a maturací v kostní dřeni = útlak normální krvetvorby (extramedulární krvetvorba
- klonální onemocnění (2 populace: normální a leukemická) vznikající maligní transformací
hematopoetické kmenové buňky (případně na dalším vývojovém stupni)
- podmínky 6 mutace a více/1 buňka
Klasifikace: myeloidní (AML) a lymfoblastové (ALL)
Leukémie, kde blasty vykazují současně znaky obou vývojových linií, se označují jako leukémie se
smíšeným fenotypem (MPAL = mixed phenotype acute leukemias).
Výskyt u dospělých:
20% Akutní lymfoblastická leukémie (ALL)
80% Akutní myeloidní leukémie (AML)
Pozor: u dětí je výskyt opačný! Leukémie jsou nejčastější nádorová onemocněni u dětí, tvořící 30 % všech
zhoubných novotvarů, 80% ALL, CLL u dětí není
Etiologie
- většinou nezjištěné příčiny
- genetické poruchy: například Downův SY (10x vyšší výskyt leukémie v prvních 10 letech života než
zdravé děti)
- virus HTLV-1 (human T-lymphotropic virus) - leukémie T-buněk dospělých
- ionizující záření
- chemikálie, benzen….
- polékové: chloramfenikol, cytostatika
Primární (idiopatické) x Sekundární leukémie: vývoj z jiných chronických onemocnění krvetvorby
(například po radioterapii)
Akutní leukémie lymfoblastická (ALL)
- ALL nejčastější malignita dětského věku (typ) ALL tvoří 80% leukemií u dětí, častější u chlapců,
vrchol výskytu mezi 2.-5. rokem života
- Pětileté přežití dětských pacientů je u 87 %
Dospělí: výskyt = vyšší věk, nad 60 let, pětiletého přežití 35 % pacientů ve věku 18 až 60 let.
Patogeneze
- ALL vzniká opakovaným poškozením genetické výbavy lymfoidniho prekurzoru, vedoucí k zástavě
diferenciace a apoptózy při pokračující proliferaci
- Vznikají leukemickým zvratem lymfoidních prekurzorů v thymu nebo kostní dřeni a díky velmi
dobrému zásobení dřeně cévami se šíří do všech orgánů a tkáni.
- 85% ALL vznikají z prekurzorů B-lymfocytů (BCP-ALL)
- 15 % je klasifikováno jako T-ALL.
Prognóza se určuje dle typu ALL a změny karyotypu
107
- Změny počtu a/nebo struktury chromozomů jsou nalezany prakticky u všech pacientů s ALL
- přítomnost Ph chromosomu je nalézána u 25 % dospělých, ale jen u 4% dětských ALL a tam, ale je
špatná prognóza!!
- přestavba MLL genu na dlouhem ramenku 11. chromozomu (vyskytujici se u 80 % kojenců s ALL),
- dobrá prognóza - translokace t (12; 21) (25 % děti ALL)
Klasifikace: dle imunofenotypu podle EGIL (European group for the imunological charakterisation of
leukemias) – podle toho, co exprimují (CD a jiné antigeny) na povrchu (odpovídá stupni vývoje).
Klinický obraz
- „SY neprospívajícího dítěte“, nechutenství, hubnutí, únava, brečení
- často rozvoj prudce: teploty, infekce (angíny), gingivitidy
- uzlinový SY (lymfadenopatie, hepato-splenomegalie, infiltrace orgánů= gonád, kůže, mediastina,
dásní)
- krvácivé projevy, bolesti kloubů…
- meningeální postižení je typické pro děti!
- poruchy zraku
Laboratoř
- anémie, leukocytóza (ale i normální či leukopenie), trombocytopenie
- blastické buňky v periferii, KD – více než 30% jsou blasty.
Cytogenetické vyšetření
Biochemicky: viz. níže: syndrom lýzy nádorů
Prognóza: u dětí dobrá prognóza, u dospělých ne
Akutní leukémie myeloblastická (AML)
- AML je nejčastějším typem akutní leukémie u dospělých pacientů (80% akutních leukémii u
dospělých, u dětí cca 10%)
- Její incidence narůstá s věkem, medián věku při diagnóze je 65 let.
Patogeneze
- onemocnění vznikající maligní transformací kmenové hemopoetické buňky, která se diferencuje na:
o myeloidní nebo myelomonocytární
o vzácněji erythroidní nebo megakaryocytární blasty
= heterogenní skupina onemocnění
- V klinické praxi rozlišení na AML vznikající de novo a na sekundární AML vznikající v terénu
chronického onemocnění kostní dřeně, nejčastěji myelodysplastického syndromu (CHL)
- Specifickou kategorií je AML po léčbě (t-AML), která se vyvíjí zpravidla 5-10 let po léčbě
alkylačními látkami (cyklofosfamid, busulfan, cisplatina a další) a zářením nebo 1-5 let
Myelodysplastický syndrom (MDS)
- skupina krevních onemocnění s poruchou na úrovni genomu pluripotentní kmenové buňky
- typický znak: přítomností abnormálního klonu (jedné nebo i více krevních řad) s poruchou
diferenciace - blasty
- vzniká tak autonomní klon s dysplastickými rysy, který nemá (zatím) dostatečnou proliferační
aktivitu, pokud ji získá, vznikne AML) = preleukémie, doutnající leukémie,
= pokud patologický kmen rovněž nekontrolovatelně proliferuje = je společným znakem pak častý přechod
do akutní myeloidní leukémie
Typická je k neefektivní krvetvorba, projevující se pancytopenií a hypercelulární kostní dřeně (dif. dg rozdíl
od aplastická anémie/dřeňového útlumu).
Podle počtu blastů v KD, prstenčitých sideroblastů a nálezu v periferii se podle FAB a WHO dělí do 5
skupin:
108
1. RA – refrakterní anémie (málo blastů, pod 1%)
2. RARS – refrakterní anémie se zmnožením prstenčitých sideroblastů (hodně prstenčitých sideroblastů
ve KD – 15%)
3. RAEB – refrakterní anémie s nadbytkem blastů (více blastů v KD – 5-20%, v krvi méně než 5%)
4. CMML – chronická myelomonocytární leukémie (momocytů v periferii nad 1 x 109/l)
5. RAEB-T – refrakterní anémie s nadbytkem blastů v transformaci (více blastů v krvi nad 5% i dřeni
20-30%)
Etiologie:
- primární = neznámá etiologie (benzen, toluen)
- sekundární = důsledek chemoterapie, ozařování
Klinický obraz: dle toho, která řada je postižena – anémie, infekce, krvácení; fyzikální nález nespecifický –
splenomegalie u CMML, zvětšené uzliny
ALL patří mezi onemocnění, kde se kombinuje MDS a MPS syndrom. Tedy vznikla kombinace obou typů
mutací – nekontrolovatelná proliferace i porucha vyzrávání/diferenciace – objevují se nezralé formy – hiatus
leukemicus – nezralé blasty vedle zralých forem, které postupně ubývají v důsledku agresivní expanze.
Klasifikace: uvedeno jen jako příklad různorodosti!! (klasifikace se neustále mění)
- Akutni myeloidni leukemie s opakujicimi se genetickymi změnami
- AML s balancovanymi translokacemi/inverzemi :
- AML s t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1
- AMLs inv(16)(p13.1;q22) nebo t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
- APL s t(15;17)(q22;q12); PML-RARA
- AML s t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL
- AML s t(6;9)(p22;q34); DEK-NUP214
- AML s inv(3)(q21;q26.2) nebo t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1
- AML /megkaryoblastova/ s t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1
- AML s mutacemi genů (zatim dale nerozděleno)
- Akutni myeloidni leukemie s myelodysplastickymi změnami
- Akutni myeloidni leukemie po lečbě (cytotoxickymi latkami a/nebo
- radioterapii)
- Akutni myeloidni leukemie jinak bliže nespecifikovana
- AML s minimalni diferenciaci
- AML bez znamek maturace (nevyzravajici)
- AML se znamkami maturace (vyzravajici)
- Akutni myelomonocytarni leukemie
- Akutni monoblasticka a monocytarni leukemie
- Akutni erytroidni leukemie
- Akutni megakaryoblasticka leukemie
- Akutni bazofilni leukemie
- Akutni panmyeloza s myelofibrozou (akutni maligni myelofibroza)
- Myeloidní sarkom
- Myeloidní proliferace při Downově syndromu
- Neoplazie z blastickych plazmatickych dendritickych buněk
Klinický obraz:
- diagnostický interval“ (1-3 měsíce), hubnutí atd…
109
- Anémie: únava, bledost, dušnost, nevýkonost..
- Infekce: (chřipkovité příznaky = únava, subfabrilie, slabost, nechutenství…)
o kůže (furunkly, karbunkly a jiné abscesy, flegmóny)
o ORL oblast (angíny, otitida)
o GIT (orofaryngeální mukozitida, enterokolitidy, perianální infekce)
o plíce (pneumonitidy, tracheitidy či bronchitidy)
o urogenitální trakt (cystitida, kolpitida atd.).
Vyvolávajícími agens mohou být grampozitivní i gramnegativní mikrobi, protozoa, viry či houby; někdy v
kombinaci.
- Krvácení:
o do kůže - obvykle petechie
o z nosu (nejběžněji epistaxe)
o GIT (gingivoragii, hematemeze, meléna, enteroragie atd.)
spontánní krvácení však může postihnout jakýkoliv orgán, včetně CNS, plic, osrdečníku, ledvin atd.
- infiltrace kůže, CNS, jakýkoliv extramedulární orgán…. zvětšené uzliny, slezina a játra málo
Diagnostika
- periferní krev (většinou leukocytóza/ ale i leukopenie (aleukemické formy) + anémie)
- v diferenciálu zralé granulocyty a různé procento blastů (střední vývojová stádia chybí) – hiatus
leucaemicus
- rozvoj anémie, trombocytopenie, bolest kostí,
- Vyšetření dřeně z punkce – zvýšená buněčnatost, mnoho blastů – leukemických buněk
- likvor (infiltrace mening)
- cytogenetika, imunofenotipizace. cytochemie. Pozitivní reakce na myeloperoxidázu (x ALL).
Prognóza
- často fatální (bez léčby smrt během týdnů), x děti 50 %
- příčina úmrtí: infekce, krvácivé komplikace (DIC)…
- lepší prognózu má APL promyelocytová s cytogenetickým nálezem (15;17) v
o APL tvoří 10 % všech AML (samostatná)
- závažné krvácivé komplikace, často aktivace DIC
- přesto příznivá prognóza 75%
Dif dg: Leukemoidní reakce
- v krvi se nacházejí málo zralé formy bílých krvinek
- může připomínat nález při leukemii, ale vzniká v důsledku nadměrného vyplavování bílých krvinek
z kostní dřeně v průběhu těžké infekce a po jejím vyléčení odeznívá.
- metamyelocyty až blasty = vystupňovaný posun doleva
Syndrom lýzy/rozpadu nádorů: hyperurikémie, hyperfosfatémie, hyperkalémie (selkání ledvin, arytmie)
110
31. MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE (L. Borská)
- skupina vysoce maligních chorob
- charakterizovaná klonální, nekontrolovatelnou proliferací a následnou akumulací neoplasticky
transformovaných elementů = B - lymfocytárního klonu (na úrovni diferenciace v plazmatickou
buňku)
- společný znak = tvorba monoklonálního patologického imunoglobulinu (paraproteinu)
Klinické příznaky z monoklonální gamapatie
- zvyšují viskozitu séra (hyperviskózní SY)
Hyperviskózní syndrom (HVS) syndrom, v důsledku zvýšené viskozity krve, (při zvýšených hladinách
imunoglobulinů) = nekorpuskulární hyperviskozita
x pod pojem HVS se řadí i případy zvýšené viskozity krve spojené se zmnožením krevních elementů
(např. myeloproliferativní onemocnění – typicky polycytemia vera, blastická fáze chronické
myeloidní leukemie, hyperleukocytóza u akutních myeloidních leukemií) = korpuskulární
hyperviskozitu
Klinické projevy HVS - z hypoperfuze tkání v důsledku stázy hyperviskózní krve (neurologické a
psychické postižení – zmatenost, bolesti hlavy, sopor, ev. i kóma, mohou být přítomny epileptické
paroxysmy či projevy mozkové ischemie ve smyslu tranzitorních ischemických atak, v extrémním
případě až mozkových příhod. Zhoršení základních onemocnění – anginózní obtíže, projevy celkové
srdeční slabosti, akutní koronární léze či rytmické poruchy … srdeční selhání, v případě chronických
plicních onemocnění pak projevy dechové tísně, zhoršení chronické ledvinné nedostatečnosti, mohou
být známky periferní ischemizace – např. ve smyslu akrocyanózy, Raynaudův fenomén, poruchy
zraku, přítomny krvácivé projevy – zejména slizniční (epistaxe, krvácení z dutiny ústní či
metrorrhagie) a petechie v důsledku interakcí trombocytů a patologické vazby koagulačních faktorů
s molekulami imunoglobulinu.
- precipitují za chladu (kryoglobulinémie)
- vyvolávají aglutinaci erytrocytů, trombocytů a vytváří komplexy s plazmat. proteiny (včetně
koagulačních faktorů) (koagulopatie a trombocytopatie)
- vznik amyloidu (amyloidoza)
- neuropatie
- IMUNODEFICIT
benigní monoklonální gamapatie = incidence tvorby paraproteinu stoupá s věkem
(nejasného významu), věk (75 let =10% lidí)
porucha T-buněčných regulačních mechanismů s následnou klonální B-proliferací (bez progresivní
proliferace)
hlídat! pro možnost maligního zvratu
WALDENSTRÓMOVA MAKROGLOBULINÉMIE (lymfoplazmocytární lymfom)
- relativně vzácné lymfoproliferativní onemocnění vyššího věku
- Podobá se plazmocytomu (paraprotein IgM) i CLL …
- zde lymfoplazmocytoidní buněčná populace…
Klinický obraz: epistaxe, únava, slabost, adenomegalie, hepatosplenomegalie. Hyperviskózní syndrom a
další příznaky vycházející z přítomnosti paraproteinu, není poškozen skelet ani hyperkalcémie, je neuropatie
(z neurotoxicity IgM).
111
Diagnostika:
- FW (hyperviskózní sérum)
- imunoelfo prokáže paraprotein v IgM
- anémie
- KD infiltrovaná lymfoplazmocytoidními buňkami
MNOHOČETNÝ MYELOM (Plazmocytom, „Kahlerova choroba“)
- K maligní transformaci dochází na úrovni zárodečného centra B lymfocytu (pro plazmatickou
buňku) = maligně transformovaný plazmocyt zakládá buněčný klon, který produkuje identické
imunoglobuliny (paraproteiny) a kumuluje se v kostní dřeni
Výskyt:
- nejčastější monoklonální gamapatie (paraproteiny IgG, IgA , IgM+ kostní postižení)
Etiologie: není známa
- genetická predispozice (rodinný výskyt 5x vyšší riziko)
- protrahované antigenní stimulace – chronická onemocnění?
- environmentální faktory: ionizující záření, pesticidy, chemikálie…
Patogeneze = klinické projevy chorob
1. Insuficience kostní dřeni
- klinické příznaky z kumulace „myelomových buněk“ (cytopenie až pancytopénie), anemie, infekce
(navíc chybí imunoglobuliny), krvácivé komplikace
- zpočátku je proliferace a kumulace plazmocytů vázána na kostní dřeň.
- B - Klinické příznaky ze zvýšené osteoresorpce, ložiska plazmocytomu – osteolytické leze
- hyperkalcémie
- 80% bolesti páteře, žeber, končetin.., 30 -70 % patologické zlomeniny, kompresní zlomeniny
- útlak míšních kořenů, míchy- parézy, deformace skeletu - nápadná vyklenutí kalvy
2. Monoklonální imunoglobulin
- viz. výše.. přítomnost paraproteinu ( hyperviskozní syndrom), poruchy hemostázy (DIC)
3. Extramedulární proliferace
- Zpočátku je proliferace a kumulace plazmocytů vázána na kostní dřeň.
- S progresí nemoci dochází k dalším genetickým změnám v maligních buňkách.
- Ty pak přestávají být závislé na prostředí kostní dřeně a začnou vytvářet infiltráty v dalších tkáních a
orgánech, výjimečně může konečná fáze nemoci nabýt podoby plazmocelulární leukémie.
- Klinické příznaky z extramedulární proliferace: lymfadenopatie, hepatosplenomegalie
- extralymfatické infiltrace
Klinický obraz
projevy specifické orgánové dysfunkce = CRAB
- C – hyperkalcémie
- R – renální postižení – lehké řetězce jsou toxické pro tubuly, napomáhá dehydratace, hyperkalcémie,
hyperurikémie, v moči Bence-Jonesova bílkovina, amyloidoza
- A – anémie
- B - „bone disease“ = kostní postižení (bolest, spontánní patologické fraktury)
nespecifické příznaky = společné v posledním stádiu jakéhokoliv maligního hematologického nádorového
procesu
- únava, slabost, subfebrilie, noční poty, úbytek na váze, příznaky z pancytopenie….(anemický
syndrom, epistaxe – krvácivé projevy, infekce- imunodeficit)
112
- bolest – komprese, expanze orgánů GIT – zvýšený tlak na kapsulu, acidóza, látky uvolněné bolestí
- kachexie způsobená extrémními metabolickými nároky nádorů, nízkou chutí k jídlu (kvůli nauzee –
chemoterapie, intraabdominální expanze – adenomegálie), malabsorpcí (GIT dysfunkce)
- anémie, krvácivé choroby
- imunodeficience s vážnými infekcemi
Diagnostika:
- imunoelektroforéza (paraproteiny Ig)
- v moči Bence-Jonesova bílkovina
- rtg: osteolytické (průbojníkové) léze, (lebka, páteř, pánev)
- myelomové buňky ve dření
- vysoká FW (problém určit ABO), pancytopenie - anémie, mírná leukopenie, trombocytopenie
- hyperkalcémie, hyperurikémie.
Diagnostika = jistá (2 velká či 1 velké a 1 malé)
Velká kritéria
- plazmocytom podle histologie
- myelomové buňky ve dřeni
- kvantita paraproteinu
- bílkovina v moči
Malá kritéria
- myelomové b. ve dřeni méně než 30%
- paraprotein méně než VK
- osteolytické léze
- snížená kvantita imunoglobulinů
113
32. POLYCYTÉMIE (J. Langrová)
DEFINICE
= zmnožení počtu erytrocytů (erytrocytóza, polyglobulie)
Klasifikace
1. Primární polycytémie
2. Sekundární polycytémie
3. Relativní polycytémie
Primární polycytémie = Polycythaemia vera = Vaquezova-Oslerova nemoc
chronické myeloproliferativní onemocnění vycházející z multipotentní hematopoetické buňky
vedoucí k nadprodukci morfologicky normálních erytrocytů, trombocytů, granulocytů i monocytů
Etiopatogeneze:
etiologie není dosud zcela známa
většina pacientů (90-95%) – mutace genu pro Janus 2 kinázu (JAK2) → zvýšená tvorba krevních
elementů myelocytární řady bez fyziologických regulačních mechanismů
charakteristika patologického klonu – zvýšená citlivost k růstovým faktorům
stimulace zejména erytropoézy – zmnožení morfologicky normálních erytrocytů → zvýšení
celkového objemu erytrocytární masy, zvýšení hematokritu (většinou nad 60%) → zvýšení viskozity
→ zpomalení krevního proudu → porucha mikrocirkulace
Klinické příznaky:
pletorické zbarvení kůže
zvýšený krevní tlak – vliv hypervolémie
o kompenzace vasodilatací → teplá akra
splenomegalie – vliv zvýšeného počtu elementů, aktivace extramedulární hematopoézy
pruritus – vliv zvýšeného množství histaminu, zánětlivých cytokinů
bolest břicha – vliv splenomegalie
bolest hlavy – vliv zvýšené viskozity krve
bolest svalů, únava – vliv zánětlivých cytokinů, zvýšené viskozity
hyperurikémie – vliv zvýšeného buněčného obratu
zhruba u 1/3 pacientů bez symptomů
možné dlouhodobé důsledky
trombóza
o zvýšené riziko u starších osob nad 60 let a pacientů s pozitivní anamnézou trombotického
stavu
o riziko CMP, IM, onemocnění periferních cév
zhoršení stávajícího stavu – noční pocení, ztráta váhy, zvětšení velikosti sleziny
progrese onemocnění – myelofibróza, akutní leukémie (špatná prognóza)
laboratorní nález
zvýšení hematokritu, koncentrace hemoglobinu
počet erytrocytů nad 6 x 1012/l
114
počet leukocytů nad 12 x 109/l
počet trombocytů nad 400 x 109/l
snížený endogenní erytropoetin (EPO)
Sekundární polycytémie
absolutní zvýšení počtu erytrocytů, nejde o klonální onemocnění červené krevní řady
Etiologie:
kompenzační fyziologická odpověď na generalizovanou hypoxii
o pobyt ve vyšší nadmořské výšce
o pokročilé chronické plicní onemocnění
o KVS onemocnění s pravolevým zkratem
o alveolární hypoventilace
o methemoglobinémie, hemoglobinopatie – vysoká afinita hemoglobinu ke kyslíku vedoucí ke
tkáňové hypoxii
neadekvátní stimulace tvorby EPO
o benigní či maligní léze produkující EPO (např. nádory ledvin, jater, vaječníků, polycystická
onemocnění ledvin)
o lékově navozené (např. nadměrný přívod androgenů)
o doping – exogenní přívod EPO
Familiární polycytémie
o vzácná onemocnění vycházející z vrozených poruch regulace tvorby erytrocytů
Klinické příznaky:
vycházející ze zvýšeného množství erytrocytů a zvýšené viskozity
oproti polycytemia vera není vyjádřen chronický pruritus, nebývá splenomegalie
laboratorní nález
zvýšení hematokritu, koncentrace hemoglobinu
zvýšený počet erytrocytů
zvýšení EPO
počet leukocytů, trombocytů v normě
Relativní polycytémie
relativní zvýšení počtu erytrocytů dané poklesem objemu plazmy (není porucha krvetvorby, ale
regulace krevního objemu)
Etiologie:
dehydratace, abusus alkoholu, stres
laboratorní nález
zvýšení hematokritu, koncentrace hemoglobinu
erytrocytární masa v normě
normální hodnoty EPO
115
33. ÚTLUMY KOSTNÍ DŘENĚ (L. Borská)
Dřeňový útlum (neboli nedostatečnost kostní dřeně) = aplastická anémie (aplastická pancytopenie)
= heterogenní skupina onemocnění vznikající v důsledku poškození krvetvorné kmenové buňky pro
„myeloidní větev“
všechny 3 řady (erytroidní pro červené krvinky, myeloidní pro bílé krvinky a megakaryocytární pro
destičky) = aplastická anémie (útlum kostní dřeně)
je charakterizovaná nedostatečnou tvorbou krvinek v kostní dřeni s pancytopenií v periferní krvi a
sníženou buněčností kostní dřeně
v diferenciální diagnostice dřeňového útlumu, je myelodysplastický syndrom (MDS) s normocelulární či
hypercelulární kostní dření
Incidence
stejně u žen i u mužů (více pacienti s přítomností HLA–DR2), 2 : 100 000
ve věku 10–25 let a potom u pacientů ve věku nad 60 let
Etiologie:
primární x sekundární (přímé toxické x idiopatické)
Primární (vrozené) 15–20 %
Fanconiho anémie (FA), což je onemocnění s dědičností autosomálně recesivní, vzácně i na X
chromosom vázané, spojené s porušenou reparační schopností DNA, hrozí přechod do akutní
leukemie
Sekundární (přímé toxické, „předvídatelné“, profesionální)
léky:
některá antibiotika (chloramfenikol, sulfonamidy..)
některé protizánětlivé léky (indometacin, diklofenak.. ,
léky proti křečím (fenytoin, karbamazepin),
antityreoidální preparáty (karbimazol, thiouracil),
antidepresiva (dothiepin, fenothiaziny),
antidiabetika (chlorpropamid, tolbutamid),
antimalarika (chloroquin)
další léky (thiazidy, alopurinol).
chemické látky:
benzen a jiná organická rozpouštědla, některé pesticidy a insekticidy používané v zemědělství
(organochlorové přípravky, organofosfáty, DDT karbamáty), anorganické olejové emulze a mazadla
používaná v průmyslu, některé „rekreační“ drogy, ionizující záření a chemoterapie – iatrogenní
účinky léčby
infekční:
infekční agens (nejčastěji viry hepatitid, méně často pak EB virus či parvovirus B19 nebo jako
důsledek infekce HIV)
chronické záněty
116
idiopatické 70–80 % většina!!!
co není vlastní dřeňový útlum!!!
X hypoproteinémie, malnutrice a malabsorbce, jaterní selhání, nefrotický syndrom, Cushingův sy,
hypotyreoidismus (nízká zásoba substrátu)
X infiltrace kostní dřeně metastatickým procesem
Patogeneze
kromě přímého toxického poškození kmenové krvetvorné buňky či hemopoetického mikroprostředí se
dnes u získaných neboli idiopatických forem přisuzuje hlavní role autoimunitním mechanismům
Vyvolávající podnět (chemické látky, lék nebo virus – většinou neznámý) zde působí jako antigenní
stimulus a následná imunitní odpověď vede k aktivaci cytotoxických T lymfocytů = poškození cílové
buňky s následnou indukcí procesu apoptózy = zánik kmenových krvetvorných buněk
Autoimunitní odpověď je namířena proti buňkám exprimujícím HLA–DR, jako je tomu typicky u
zralejších progenitorových buněk, zatímco méně vyzrálé progenitorové buňky tyto antigeny exprimují
buď slabě, nebo vůbec – proto zabírá imunosupresivní terapie
Genetický polymorfismus
Klinický obraz
může být náhlý x plíživý = podle stupně cytopénie
anémie: dušnost, palpitace, závratě, bledost, bolesti hlavy, únava až těžký stupeň anémie – srdeční
selhání
neutropénie: infekční komplikace nebývají prvním příznakem AA, ale nevysvětlitelné febrílie
(bakteriální a kvasinkové infekce), chronická stomatitida, riziková komplikace – sepse
trombocytopénie: může být epistaxe, tvorba petechií či hematomů, retinální či subkonjunktivální
krvácení, krvácení z dásní, výrazné menstruační krvácení.
Laboratorně:
těžká aplastická anémie – malá buněčnatost KD pod 30%, neutrofily pod 0,5 x 109/l, trombocyty pod 20
x 109/l a retikulocyty pod 1%; anémie je makrocytární, z leukocytů převažují lymfocyty.
117
34. KRVÁCIVÉ STAVY (M. Kuba)
4 fáze hemostázy:
1. reakce cévních stěn na poranění – vazokonstrikce
2. reakce trombocytů – tvorba primárního trombu
3. hemokoagulace – tvorba fibrinového vlákna – zpevnění trombu
4. fibrinolýza – rozpuštění trombu
NĚKOLIK FYZIOLOGICKÝCH POZNÁMEK
1. fáze – vazokonstrikce
- v prvním okamžiku reflexní (krátké trvání), poté humorální (serotonin, tromboxan A2 –
z trombocytů)
- může zastavit krvácení malých cév
2. fáze – tvorba primárního trombu
- adheze trombocytů na zraněný endotel (normálně je endotel intaktní, kvůli jeho vysoce
negativnímu náboji, představuje nesmáčivý povrch, který odolává adhezi) – subendoteliální
kolagen
- reverzibilní agregace destiček
3. fáze – hemokoagulace
- přes vnitřní systém aktivovaný kontaktem s obnaženým kolagenem (smáčivý povrch) – fXII
→ XIIa → XIa → IXa → VIIIa + destičkový lipoprotein + Ca2+ → Xa
- přes vnější systém aktivovaný uvolněním “tkáňového tromboplastinu” (f. III, z poraněných
tkání→ VII+ destičkový lipoprotein + Ca2+ → Xa
- společná část hemokoagulační kaskády: Xa + destičkový fosfolipid + V
→ protrombin/trombin → fibrinogen/fibrinové vlákno (monomer) – XIII → fibrin
monomer/fibrin polymer – stabilizace primárního trombu
- retrakce koagula pod vlivem trombosteninu (z destiček) snižuje velikost trombu (uvolnění
séra = plazma minus proteiny) – umožňuje částečný krevní tok v poraněné cévě
- vitamín K dependentní faktory formované v játrech: II, VII, IX, X (blokováno Warfarinem)
- inhibitory koagulace: antitrombin III – podporován heparinem; protein C – podporován
proteinem S
4. fáze – fibrinolýza (po reparaci cévní stěny – cca 5–7 dní)
- XIIa + aktivátory pocházející z tkání nebo baktérií → plazminogen/plazmin → fibrin ve
sraženině/látky degradující fibrin
VASKULOPATIE – ABNORMALITY CÉVNÍCH STĚN (PORUCHY 1. FÁZE HEMOSTÁZY)
- primární – vrozené (velmi vzácné)
o m. Rendü–Osler – (autozomálně dominantní) = „hereditární hemoragická teleangiektázie“
= abnormální vazivo cévních stěn
o m. Ehlers–Danlos – (autozomálně dominantní) – křehkost cév kvůli abnormálním
elastickým vláknům
118
- získané
o m. Henoch Schönlein – „chronická anafylaktoidní purpura“ = toxická kapilaritida –
alergická reakce na infekci či léky (ATB) – ↑ permeability (purpura = zčervenání barvy kůže
kvůli mnohočetným petechiím (malé bodové hemoragie))
o trombotická mikroangiopatie, trombotická trombocytopenická purpura (TTP)
o Hemolyticko–uremický syndrom (narušení endotelu vyvolané nejčastěji Shiga toxinem
některých kmenů E. coli vedoucí k trombocytopenii, hemolytické anémii a renálnímu
selhání; postihuje převážně děti)
o Goodpasterův syndrom (protilátky proti bazální membráně – pulmonární krvácení,
glomerulonefritida)
o Purpura fulminans – vlivem bakteriálního endo- a exotoxinu (tyfus)
o avitaminóza C – malá mechanická resistence cév (syntéza abnormálních vláken koagenu) –
u dospělých kurděje (gingivální krvácení), u dětí – scorbut → krvácení pod periost (m.
Möller–Barlow)
o Purpura senilis – senilní atrofie cév – tvorba hematomů (podobně ale i u asthenických
mladých žen)
o hadí jed
ABNORMALITY TROMBOCYTŮ (PORUCHY 2. FÁZE HEMOSTÁZY)
- kvantitativní – trombocytopénie
o centrální – amegakaryocytární
o poruchy maturace vlivem ozáření, léků, nádorovou infiltrací kostní tkáně
o periferní – zvýšená destrukce – neimunitního původu (DIC), autoimunní – Idiopatická
trombocytopenická purpura (m. maculosus Werlhoffi), terapeutická – ATB, antiepileptika,
analgetika, diuretika
o hypersplenismus (m. Gaucher, m. Banti)
o hyperutilizace – umělé chlopně, masivní transfuze
- kvalitativní – trombocytopatie – trombastenie
o Trombasthenia Glanzmann–Naegeli (autozomálně recesivní) – abnormální agregace
destiček a retrakce koagula
o Wiskottův–Aldrichův syndrom (recesivní X-vázané onemocnění
charakterizované trombocytopenií a abnormální agregací trombocytů, ekzémem a zvýšenou
náchylností k infekčním chorobám)
o získané – snížení destičkového faktoru 3 a agregační abnormality – při léčbě kyselinou
acetylsalicylovou, dipiridamol + další nesteroidní protizánětlivé léky (terapeutické využití
jako prevence spontánní trombózy – po IM, prevence iktu)
PORUCHY KOAGULAČNÍCH FAKTORŮ – HEMOKOAGULACE
- vrozené
o Hemofilie A (nejvíce častá a závažná porucha – deficit f. VIII – gonozomálně recesivní), B
(f. IX), C (f. XI)
- Hemofilie A – přenášena ženami, klinické příznaky pouze u mužů (homozygotní
ženy jsou potraceny), závažné krvácení – typicky do kloubů – hemartróza –
imobilizace
- obtížná léčba – přímá transfúze (f. VIII je velmi termosenzitivní) nebo Desmopresin
Acetát (DDAVP)
o deficity některých jiných faktorů jsou možné ale vzácné
o von Willebrandova choroba –
119
- deficit von Willebrandova faktoru, velkého polymerického glykoproteinu, který
funguje jako proteinový nosič pro f. VIII.
- Tento faktor je také nezbytný pro normální destičkovou adhezi. V druhé fázi
hemostázy se váže von Wilebrandův faktor (vWF) na destičky a jejich specifický
receptorový glykoprotein Ib a hraje roli jakéhosi adhezivního můstku mezi
destičkou a destruovaným subendotelem v místě poškozené cévy.
- Nedostatek vWF znamená vážnou a nedostatečnou tvorbu primárního trombu.
- Von Willebrandova nemoc je nejčastější primární (vrozená) krvácivá porucha. Je
rozpoznatelná přes prodloužený Dukeho test krvácivosti (tvorba primárního trombu
je normální při hemofilii A)
Principy terapie:
- Menší krvácivé poruchy, jako jsou podlitiny nebo krátkodobé krvácení z nosu
nemusí vyžadovat specifickou léčbu.
- Při větší závažnosti je cílem terapie napravit defekt v adhezi destiček (zvýšením
hladiny efektivního vWF) a defekt v hemokoagulaci (zvýšením hladiny f. VIII).
- V současné době se stal Desmopressin (DDAVP - syntetický
analog ADH (vasopresinu)) základní terapií pro většinu pacientů s mírnou von
Willebrandovou chorobou. Ve vhodné dávce, DDAVP způsobuje dvoj- až
pětinásobné zvýšení hladiny vWF a f. VIII (u zdravých lidí a u pacientů
odpovídajících na terapii).
- získané
o antikoagulační projevy při revmatoidní artritidě, po porodu, mnohočetném myelomu
o deficit vitaminu K – při malabsorpci tuků, dlouhodobém užívání širokospektrých ATB
(↓ střevní flóry), selhání jater
o vážná hypokalcémie
o pozdní DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace) = fáze „konzumpční koagulopatie“
chybějící spotřebované srážecí faktory – pokles koagulace (celkem častý problém po
porodu, dříve smrtelný – odloučení placenty, embolizace plodovou vodou → DIC
→ poruchy koagulace → vážné krvácení matky → smrt (v dnešní době řešeno náhradou
chybějících faktorů – hlavně fibrinogenu)
ZÁKLADNÍ TESTY PRO VYŠETŘENÍ HEMOSTATICKÝCH FUNKCÍ (ne všechny tyto testy jsou doposud klinicky
užívané)
- Rumpel–Leedův test: maximálně 10 petechií na 16 cm2
- Doba krvácení (Dukeův test): 2–5 minut
- Trombocyty: 150–300×109/l
- Protrombinový čas (Quickův test) – norma = 12–16 s, 70–110 % z kalibrační křivky, výsledek
závisí na použitém tkáňovém tromboplastinu, proto se výsledek udává jako INR (international
normalized ratio = poměr naměřeného času pacienta a normální hodnoty). Normální hodnota INR =
0,8 – 1,2 (80 – 120%)
o po přidání tkáň. tromboplastinu se vytváří protrombinový aktivátor přes vnější cestu –
rychlost tvorby fibrinu závisí na koncentraci faktorů V, VII, X, protrombinu a fibrinogenu.
o Terapeutické rozmezí pro terapii Warfarinem (dlouhotrvající snížení koagulační aktivity
přes inhibici vitamin K dependentních koagulačních faktorů II, VII, IX, X)
indikace hodnota INR
prevence žilní trombózy 2,0–3,0
léčba žilní trombózy 2,0–3,0
léčba plicní embolie 2,0–3,0
prevence systémové embolie 2,0–3,0
120
mechanické protetické srdeční chlopně 2,5–3,5
prevence rekurentního infarktu myokardu 2,5–3,5
- Test na retrakci koagula: snížen při trombocytopénii a trombastenii
- Protrombinový konzumpční test (určení protrombinu 2 hodiny poté, co se srazí krev): normálně přes
45 sekund (patologie v případě prodloužené tvorby protrombinového aktivátoru (= „krevní
tromboplastin“ – podle klinického názvosloví)
- Srážení krve – Lee–White: 5–10 minut (testování vnitřní cesty srážení – aktivována kontaktem krve
se subendoteliální tkání (například kolagen)
- Tromboplastin generační test (aktivovaný parciální tromboplastinový čas APTT): testuje tvorbu
protrombinového aktivátoru („krevní tromboplatin) přes vnitřní cestu – nejcitlivější test na odhalení
hemofilií a jejich rozlišení (modifikovaný APTT)
Diferenciace krevních poruch použitím základních testů
laboratorní test vaskulopatie trombocytopenie trombastenie hemofilie
A, B
deficit
faktorů
II, V,
VII, X
von
Willebrandova
choroba
DIC
Rumpel–Leedův
test A A A N N N N
doba krvácení
(Dukeův test) ↑ ↑ ↑ N N ↑ ↑
počet trombocytů N ↓ N nebo ↓ N N N ↓
protrombinový čas
(Quickův test, INR) N N N N ↑ N ↑
test retrakce
koagula N ↓ ↓ N N N –
protrombinový
konzumpční test N ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑
srážení krve – Lee–
White N N N nebo ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
APTT N N N A A N N
- N – normální výsledek, A – abnormální, ↑ – zvýšený (prodloužený), ↓ – snížený (zkrácený) čas
121
35. TROMBOFILNÍ STAVY, DIC (Z. Kubová)
Klasifikace trombofilních stavů
- primární trombogeneze je projevem vrozené dysbalance mezi hemokoagulačním systémem
a fibrinolytickým systémem
- sekundární trombogeneze – získaný stav
Podle Virchowa je zvýšené riziko trombózy v jedné ze tří následujících situací (tzv. Virchowova triáda):
- stáza nebo turbulence krve
- změny endotelu – ateroskleróza, poranění, vaskulitidy
- zvýšená srážlivost krve
Etiologie
- v cca 30% je trombofilní stav způsoben neznámou příčinou
Primární trombofilní stavy
- Leidenská mutace – vrozená mutace faktoru V – rezistence proti aktivovanému proteinu C (APC) –
4–6% obyvatelstva
- Nedostatek proteinu C a proteinu S (snížená tvorba aktivovaného proteinu C)
- Nedostatek antitrombinu III – snížená inaktivace aktivovaného faktoru Xa a trombinu
- Abnormální protrombin
Sekundární trombofilní stavy
- stáza nebo turbulence krve
o imobilizace (upoutání k lůžku kvůli nějaké chorobě nebo práce ve stoje – stáza krve v
dolních končetinách)
o vliv pomalého nebo turbulentního proudění krve – při síňové fibrilaci, aneurysmatech
o stáří – obvykle se srdečním selháváním – nízký minutový objem a pomalý krevní tok na
periferii
o kombinace těchto faktorů zvyšuje riziko (stará žena imobilizovaná v nemocnici na lůžko,
dyhydratovaná, s varixy, chronickou respirační insuficiencí (kompenzatorní polycytémie) a
srdečním selháním = téměř jistá trombogneze – nezbytné je denní vyšetření ultrazvukem,
bandáž dolních končetin, chronické užívání antikoagulační terapie – warfarin)
- změny endotelu
o poraněná tunica intima (endotel) – ateroskleróza, zánět (flebitida), ischemické poškození –
obnažení subendotelového kolagenu aktivuje adhezi a agregaci destiček
- zvýšená srážlivost krve
o polycytémie – zvýšená viskozita → zpomalení krevního toku
o dehydratace – zvýšená viskozita (syndrom „ekonomické třídy“ – dehydratace + imobilizace
během dlouhého letu)
o získaná hyperkoagulabilita
antikoncepce (estrogeny → ↑ fibrinogenu + K dependentních faktorů)
deficit antitrombinu III (např. při nefrotickém syndromu – srážecí faktory mají větší
molekulu než protisrážlivé faktory → protisrážlivé faktory se ztrácejí víc)
patologická přítomnost tkáňového faktoru (operace, porod, poranění) –
diseminovaná intravaskulární koagulace
122
rakovina – hlavní roli hraje nádorem aktivovaný tkáňový faktor
Důsledky trombofilních stavů
- embolizace (z hlubokého žilního systému dolních končetin do plic, ze srdce do systémového řečiště)
- arteriální tromby vyvolávají ischémie až infarkty
- venózní tromby vyvolávají venostázu a otoky
Terapie
- rozpuštění trombu (fibrinolýza) – např. streptokináza – hlavně v koronárních a mozkových artériích
- hluboká žilní trombóza – heparin a warfarin
o Warfarin je obvykle dáván preventivně po první trombotické epizodě pacientům s touto
poruchou.
DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE (DIC)
Je patologicky zvýšená hemokoagulace v cévách vedoucí k tvorbě mikrotrombů a postupnému vyčerpání
koagulačních faktorů a krvácení
Etiologie
- ústředním problémem je uvolnění tkáňového faktoru do krve a zahájení vnější cesty srážení
- příčiny rychle se rozvíjející DIC:
o sepse a septický šok (méně i jiné typy šoku)
o okolnosti kolem porodu – embolizace plodové vody, zanechaná placenta, septický porod
o trauma (operace, crash syndrom, popáleniny, tuková embolie)
o destrukce tkání – akutní pankreatitida
o hadí jed
o Waterhouseův-Friderichsenův syndrom (WFS)
- příčiny pomalu se rozvíjející DIC:
o nádorová onemocnění – nádorové buňky mohou produkovat tkáňový faktor
o aortální aneurysma spojené s poškozením stěny cévy
Waterhouseův-Friderichsenův syndrom (WFS)
- je závažný stav charakterizovaný
o šokem
o DIC
o kožními lézemi a petechiálními hemoragiemi
o bilaterálními adrenálními hemoragiemi
o a přítomností sepse
- Etiologie
o nejčastěji fulminantní infekce Neisserií meningitidis, ale i další bakterie a viry
- Projevy
o Hypotenze
o Petchie až purpura fulminans (důsledek DIC)
o Adrenální hemoragie - relativně vzácná (10% postižených WFS) – adrenální selhání až v
případě zničení 90 % obou nadledvin – Adisonská krize
123
Patogeneze DIC (příznaky)
- mikrotrombózy – lokální ischemie až infarkty – časté tam, kde je jemná kapilární síť –
hypothalamus, hypofýza, ledviny, plíce, což může mít za následek např. hypothalamo–hypofyzární
dysfunkci
- spotřeba koagulačních faktorů + trombocytů → krvácení v důsledku „konsumpční (spotřební)
koagulopatie“
rychle se rozvíjející DIC je charakterizována hlavně krvácením, pomalu rozvíjející spíš venózními
trombózami a embolizací
Principy léčby
- Terapie příčiny stavu
- Rychle se rozvíjející DIC - náhrada trombocytů a srážecích faktorů
- Pomalu se rozvíjející DIC - někdy heparin
124
36. DYSLIPOPROTEINEMIE (J. Langrová)
DEFINICE
= metabolické onemocnění hromadného výskytu (postižena velká část populace v ČR) charakterizované
změnou plazmatické koncentrace lipidů a lipoproteinů, která je způsobena jejich zvýšenou tvorbou nebo
sníženým odbouráváním
nejzávažnější rizikový faktor pro vznik ICHS
Lipoproteiny – částice sloužící k přenosu lipidů v krvi, v lymfě
základní lipoproteiny: chylomikra, remnanta chylomiker, VLDL, IDL, LDL a HDL – rozdílná
schopnost ovlivnit proces aterosklerózy a vznik ICHS při změně jejich plazmatické koncentrace
lipoproteinová částice riziko vzniku ICHS
chylomikra bez ovlivnění
remnanta chylomiker vysoké
VLDL mírné
IDL velmi vysoké
LDL velmi vysoké
HDL velmi snížené
Žádoucí hodnoty krevních lipidů [mmol/l]:
celkový cholesterol < 5,0; LDL cholesterol < 3,0; triglyceridy < 2,0; HDL cholesterol ˃ 1,0
(respektive 1,2 pro ženy)
poměr celkového cholesterolu/HDL cholesterolu < 5,0
o použití k posouzení rizika vzniku závažných kardiovaskulárních příhod
Klasifikace dyslipoproteinemií (DLP)
1. dle laboratorního nálezu
1.1. Fredericksonova klasifikace – dělení podle zvýšené partikule/í v krvi, založeno na elektroforéze;
dnes se tato klasifikace nepoužívá
1.2. terapeutická klasifikace
1.2.1. izolovaná hypercholesterolémie (zvýšení celkového cholesterolu, převážně LDL částic)
1.2.2. izolovaná hypertriacylglycerolémie (zvýšení TAG v kombinaci s normální hladinou
cholesterolu)
1.2.3. kombinovaná hyperlipidémie (zvýšení celkového cholesterolu i TAG, často i snížení HDL
částic)
2. dle příčin
2.1. primární DLP (podmíněné geneticky) – většina DLP – 60-90%
2.2. sekundární DLP (důsledek jiných poruch či chorob)
125
ETIOLOGIE DLP
genetické vlivy: monogenní poruchy – defekt jednoho genu, např. defekty genu pro receptor LDL
částic, pro apoprotein B; polygenní poruchy – interakce genetických polymorfizmů
faktory zevního prostředí: nevhodná dieta, nedostatek pohybu, nadváha, kouření, alkohol
důsledek jiných chorob či poruch: např. hypotyreózy, obezity, dekompenzovaného diabetu,
nefrotického syndromu, chronického selhání ledvin, onemocnění jater, lékově indukovaných
→ většinou současné působení genetických predispozic a faktorů životního stylu
CHARAKTERISTIKA VYBRANÝCH DLP
Primární DLP
A) Monogenní DLP
Familiární hypercholesterolemie – nejzávažnější DLP → vysoké riziko předčasné ICHS
o defekt genu pro LDL receptor vedoucí k prodloužení eliminace LDL částic z cirkulace →
vzestup LDL částic
Familiární defekt apolipoproteinu B – nejzávažnější DLP → vysoké riziko předčasné ICHS
o defekt genu pro apolipoprotein B (apo B100 – ligand pro LDL receptor) vedoucí
k prodloužení eliminace LDL částic z cirkulace → vzestup LDL částic
o klinicky a laboratorně těžko odlišitelné od familiární hypercholesterolemie → diagnostika na
základě molekulárně-biologických metod
B) Polygenní DLP
polygenní DLP > monogenní DLP
povaha polygenních DLP – komplexní, sčítání účinků různých genových variant s vlivy vnějšího prostředí
Familiární kombinovaná hyperlipidemie – nejčastější genetická DLP (frekvence v populaci 1:50 až
1:100)
o není známá konkrétní genová porucha, podíl faktorů zevního prostředí; podkladem
nadprodukce apo B100 a atypických VLDL bohatých na TAG + u části pacientů snížená
aktivita lipoproteinové lipázy → vzestup VLDL, LDL částic
Polygenní hypercholesterolemie
o není známá konkrétní genová porucha, podíl faktorů zevního prostředí; podkladem
nadprodukce VLDL se zvýšenou konverzí na LDL a zpomalený katabolismus LDL částic →
vzestup VLDL, LDL částic
Sekundární DLP
Hypotyreóza – nejčastější příčina sekundárních DLP
vliv T3 na metabolismus lipidů, lipoproteinů – podpora tvorby LDL receptorů v játrech, zvýšení
exkrece cholesterolu do žluči, zvýšení intenzity metabolismu (utilizace TAG), stimulace aktivity
hormon senzitivní lipázy, zvýšení aktivity lipoproteinové lipázy
snížený T3 – nedostatečná eliminace LDL, zpomalené odbourávání částic bohatých na TAG →
vzestup LDL, méně i vzestup VLDL částic
Obezita
126
pro vznik dyslipidemie rizikový zejména abdominální typ obezity se zvýšenou akumulací
viscerálního tuku, rozvojem inzulinové rezistence a podílem některých adipocytokinů
zvýšení mobilizace mastných kyselin, snížená schopnost tlumit produkci glukózy v játrech vlivem
inzulinové rezistence → zvýšená tvorba TAG v játrech, porucha degradace apo B-100, snížená
tvorba receptorů pro vychytávání částic bohatých na TAG → zvýšení VLDL částic
zvýšená syntéza cholesterolu, zvýšení VLDL bohatých na TAG → zvýšená výměna TAG za estery
cholesterolu (CE) díky cholesterol ester transferovému proteinu (CETP) mezi VLDL a LDL →
vznik LDL bohatých na TAG → zvýšení malých denzních LDL částic
o charakteristika malých denzních LDL částic – zvýšená náchylnost k oxidaci, snazší prostup
cévní stěnou, nižší afinita k LDL receptorům na hepatocytech, vyšší afinita ke
scavengerovým receptorům na makrofázích → podpora vzniku a rozvoje aterosklerózy
zvýšení VLDL – zvýšená výměna TAG za CE díky CETP mezi VLDL a HDL → vznik HDL
bohatých na TAG – působením lipáz vznik malých HDL částic → vyloučení ledvinami → snížení
HDL částic
Diabetes mellitus
rozvoj DLP při nedostatečné kompenzaci či při dekompenzaci DM 1. typu, u DM 2. typu závislost
na vzniku metabolického syndromu a inzulinové rezistence + zhoršeno působením zánětlivých
adipokinů
přetrvávající DLP u dobře kompenzovaného diabetika → vysoká pravděpodobnost výskytu primární
DLP
hlavní efekty inzulínu na metabolismus lipoproteinů:
aktivace lipoproteinové lipázy → odbourávání lipoproteinových částic bohatých na TAG
inhibice hormon senzitivní lipázy → snížení hydrolýzy TAG tukové tkáně a tím snížení volných
mastných kyselin v krvi
inhibice produkce VLDL částic v játrech
zvýšení exprese LDL receptorů → vychytávání LDL částic játry
127
aktivace LCAT → esterifikace cholesterolu v HDL a přesun do nitra částice → uvolnění prostoru
pro další zachycení cholesterolu v obalu HDL
DM 1. typu (absolutní nedostatek inzulínu) – neléčený
výrazný nedostatek lipoproteinové lipázy a insuficientní útlum tvorby VLDL částic – zvýšení
produkce a nedostatečné odbourávání částic bohatých na TAG (hl. VLDL) → zvýšení VLDL částic
snížený katabolismus VLDL vlivem výrazného nedostatku lipoproteinové lipázy → snížení LDL
zvýšená aktivace hormon senzitivní lipázy – zvýšená nabídka MK játrům – výrazná beta oxidace,
pokud Krebsův cyklus nestačí zpracovat acetylCoA → možnost vzniku ketolátek
DM 2. typu (inzulinová rezistence, relativní nedostatek inzulínu)
inzulinová rezistence – klasická trias: zvýšení VLDL, zvýšení malých denzních LDL, snížení HDL
(bližší vysvětlení viz DPL u obezity)
působením hyperglykémie zvýšení glykace apoproteinů → snížení afinity k receptorům v játrech,
zvýšení afinity ke scavengerovým receptorům makrofágů
shrnutí změn v metabolismus lipoproteinů u DM 2. typu
lipoprotein kvantitativní změna kvalitativní změna změna metabolismus
VLDL zvýšení veliké, bohaté na TAG zvýšená produkce
glykace apoproteinů snížené odbourávání
LDL mírné zvýšení malé, bohaté na TAG snížené odbourávání
zvýšení oxidace
glykace apoproteinů
HDL snížení malé, bohaté na TAG zvýšené vylučování
glykace apoproteinů
Nefrotický syndrom
zvýšení tvorby apoproteinu B-100 játry jako odezvy na zvýšenou ztrátu albuminu močí, podíl ztráty apo
C II (kofaktor pro lipoproteinovou lipázu) a LCAT (sloužící k maturaci HDL) do moči → zvýšení tvorby
VLDL a LDL v játrech (negativní korelace sérového cholesterolu a sérového albuminu)
Chronické selhání ledvin
porucha aktivity lipoproteinové a jaterní lipázy (vliv uremických toxinů?) → akumulace VLDL a
IDL částic
možnost rozvoje inzulinové rezistence v čase a s tím související porucha lipidového spektra
Onemocnění jater
játra významný vliv na metabolismus lipidů a lipoproteinů → při onemocnění možnost rozvoje DLP;
nemá typický obraz DLP, záleží na typu postižení
Cholestáza
blok exkrece cholesterolu do žluči – možnost refluxu do krve, zvýšená tvorba v játrech a snížené
vychytávání cholesterolu z krve do jater → zvýšení LDL cholesterolu
128
Alkoholismus
při metabolismus alkoholu nadbytek NADH + H+ (inhibice enzymů glukoneogeneze a citrátového
cyklu) a zvýšení acetyl-CoA → vznik mastných kyselin → syntéza TAG v játrech → podpora tvorby
VLDL částic
alkohol – vysoký energetický obsah → zvýšení TAG
Lékově indukované DLP
Beta blokátory (zvláště neselektivní)
o ovlivnění aktivity lipoproteinové lipázy; navození redistribuce krve – menší průtok
kosterním svalstvem (zde vysoká koncentrace lipoproteinové lipázy) → zvýšení TAG,
snížení HDL
Léčba steroidními hormony
o komplexní mechanismus vzniku DLP – podíl zvýšené lipolýzy, abdominální obezity,
inzulinové rezistence – podoba s působením metabolického syndromu
o nadbytek steroidních hormonů stimulace tvorby TAG, → zvýšení VLDL i LDL
cholesterolu
KLINICKÉ PROJEVY DLP
manifestace aterosklerózy v podobě ICHS, CMP či ICHDK – hlavní projevy
o vliv ↑ LDL (zejména malých denzních LDL) a ↓ HDL
akutní pankreatitida
o vliv výrazného ↑ TAG
možnost akumulace tukových částic a rozvoj arcus cornae, xantomatózy (xantelazma palpebrarum,
šlachové xantomy, eruptivní xantomy)
akcelerace rozvoje základního onemocnění u sekundární DLP
129
37. ENDOTELIÁLNÍ DYSFUNKCE, EFEKTY OXIDU DUSNATÉHO (J. Langrová)
Endotel
= jednovrstevná výstelka tvořící rozhraní mezi krví a tkáněmi plnící důležité fyziologické funkce
(kontrola permeability, kontrola optimálního průtoku, zajištění nesmáčivého povrchu, reparačních
pochodů, angiogeneze)
Látky produkované endotelem:
nejdůležitější s vazoaktivním účinkem: VD – oxid dusnatý (NO), prostacyklin, endoteliální
hyperpolarizující faktor (EDHF); VK – endotelin-1 (ET-1), angiotenzin II, PAF
faktory regulující hemostázu: antitrombotické – glykosaminoglykany, NO, AT III, t-PA,
trombomodulin; protrombotické – tkáňový faktor, PAF, fibrinogen, PAI, ET-1, TXA2, vWf
DEFINICE ENDOTELIÁLNÍ DYSFUNKCE
= lokalizované (vzácně generalizované) funkční postižení endotelu vedoucí ke zvýšené propustnosti
cévní stěny a k nerovnováze mezi vazoaktivními mechanismy a hemokoagulačními působky
výsledek endoteliální dysfunkce: vyšší průnik aterogenních lipidů, převaha vazokonstrikčních a
protrombotických působků
endoteliální dysfunkce – časná, morfologicky němá fáze aterosklerózy
role v patogenezi morfologicky zřejmých fází aterosklerózy, arteriální hypertenze, srdečního selhání,
renálního selhání, komplikacích diabetu mellitu a dalších
ETIOLOGIE
dyslipoproteinemie – zejména zvýšení LDL částic→ indukce vazoadhezivních molekul, zvýšení
prozánětlivých cytokinů, snížení tvorby NO
arteriální hypertenze – zvýšení angiotenzinu II → vazokonstrikce, aktivace zánětlivé reakce
v intimě, aktivace buněk hladké svaloviny medie, stimulace tvorby endotelinu (postiženy zejména
úseky tepen, kde dochází ke změně proudění, např. bifurkace)
kouření – toxické poškození endotelu, chemická modifikace LDL částic, zvýšení markerů zánětu
diabetes mellitus – působení vlivem dyslipoproteinemie, arteriální hypertenze, obezity;
hyperglykémie – faktor vedoucí k chemické modifikaci LDL částic → zvýšení oxidačního stresu,
zánětlivých mediátorů
hyperhomocysteinemie – inhibice tvorby NO, zvýšení exprese vazoadhezivních molekul, aktivace
destiček
obezita (zvláště viscerální typ) – indukce zánětu → zvýšení reaktivních forem kyslíku → chemická
modifikace LDL částic, konverze kyseliny arachidonové na aktivní eikosanoidy
toxické vlivy, infekce
o reakce na přítomnost mikroorganismů, ↑ IL-1, TNF-ɑ → zvýšená tvorba IL-6
o zvýšený IL-6 → stimulace tvorby CRP → snížení eNOS, ↑ PAI, ↓ t-PA → zvýšení
vazoadhezivních molekul, snížení fibrinolýzy
příčiny endoteliální dysfunkce = rizikové faktory aterosklerózy
130
riziko endoteliální dysfunkce stoupá s věkem, u mužů, v přítomnosti některých genetických abnormalit
(zejména v metabolismus lipoproteinů)
ženy v premenopauzálním období – nižší výskyt endoteliální dysfunkce → nižší výskyt
kardiovaskulárních příhod
o mechanismus protektivního účinku estrogenů: stimulace NOS → zvýšení syntézy NO; down
regulace receptorů pro angiotezin II; stimulace syntézy prostacyklinu, snížení syntézy
endotelinu 1; antioxidační působení (snížení oxidace LDL)
OXID DUSNATÝ (NO)
= endoteliální relaxační faktor (EDRF)
NO – signální molekula v cévách, v CNS, v imunitním systému
NO – labilní volný radikál, krátký biologický poločas (3-5s)
vznik v endoteliální buňce, neuronu, makrofágu, neutrofilu z L-argininu za přítomnosti
molekulárního kyslíku působením tří izoenzymů NO syntázy (NOS)
izoenzymy NOS: nNOS (neuronální), eNOS (endoteliální), iNOS (inducibilní)
cNOS (konstitutivní) – společný název pro nNOS, eNOS
cNOS – trvale přítomná v buňce, aktivovaná vzestupem koncentrace vápníku v ICT
o faktory ↑ obsah ICT vápníku → aktivující cNOS: wall shear stress (smykové napětí),
acetylcholin, ADP, glutamát
iNOS – vznik de novo, nezávisle na vápníku
o faktory ovlivňující syntézu iNOS: IFN alfa, beta, gama, TNF alfa, IL-1, bakteriální
lipopolysacharidy
vzniklý NO – vazba na hemovou složku guanylátcyklázy → zvýšení cGMP – následná relaxace
hladké svaloviny, inhibice destiček, alterace neurotransmise, antiproliferace
činností iNOS vznik 1000 x více NO než při stimulaci cNOS
vysoká koncentrace NO – přímé cytotoxické účinky, inhibice aktivity enzymů dýchacího řetězce →
poškození mikrobů, nádorových buněk → ochrana hostitele
shrnutí účinků NO: vazodilatační, protizánětlivé, antiapoptotické, antimitogenní, antitrombotické, podíl na
procesu paměti, percepce bolesti, neurotransmise
změna syntézy NO – vliv na celou řadu chorob a patologických stavů
snížená tvorba NO podíl na vzniku či rozvoji: aterosklerózy, arteriální hypertenze, diabetu mellitu,
hypercholesterolémie
zvýšená tvorba NO podíl na vzniku či rozvoji: bakteriální sepse, anafylaktického šoku,
kardiomyopatie, zánětlivých onemocnění, neurodegenerativních chorob
131
38. ATEROSKLERÓZA (J. Langrová)
DEFINICE
= chronické zánětlivé onemocnění intimy středních a větších tepen s tvorbou vazivových plátů
vazivový plát = zánětlivě reparační reakce v důsledku akumulace lipidů v intimě cévy
ateroskleróza – nejvýznamnější zdravotní problém západní civilizace
historický pohled na vznik aterosklerózy
Insudační (lipidová) teorie Rudolfa Virchowa
primární příčina – akumulace LDL, IDL a VLDL částic v subendotelovém prostoru díky jejich
zvýšené koncentraci v krvi vyvolávající poškození intimy → spuštění tvorby plátu
Inkrustační (trombogenní) teorie Karla Rokitanského
primární příčina – poškození funkce cévního endotelu následované adhezí a agregací destiček →
činností faktorů uvolněných z destiček spuštěn proces tvorby plátu
dnešní pohled – shrnutí obou teorií
význam fyzikálních faktorů v rozvoji aterosklerózy
wall shear stress (WSS) = smykové napětí – dáno třecí silou proudové vlny působící tangenciálně na
cévní stěnu; hlavní faktor ovlivňující tvorbu NO
WSS – přímo úměrné rychlosti proudící krve, její viskozity a nepřímo poloměru cévy
vlivem abnormálně nízkého WSS: změna morfologie endotelu, struktury cytoskeletu, stimulace
vazokonstrikce cévy → podpora aterogeneze
efekty nízkého WSS: ↓ eNOS, ↑ reaktivních forem kyslíku, ↑ oxidace LDL, ↑ exprese
vasoadhezivních molekul, podpora prozánětlivých dějů, procesu angiogeneze
oblasti s nízkým WSS – vnější stěna větvení cév či na vnitřní straně ohybu cévy → predilekční
oblasti vzniku aterosklerotických lézí
RIZIKOVÉ FAKTORY ATEROSKLERÓZY (= příčiny endoteliální dysfunkce)
ovlivnitelné: dyslipoproteinémie, arteriální hypertenze, kouření, DM, hyperhomocysteinemie,
obezita centrálního typu, infekce?, toxické vlivy, léčiva
neovlivnitelné: vyšší věk, genetická predispozice, mužské pohlaví
STÁDIA ATEROSKLERÓZY
endoteliální dysfunkce, postupná akumulace ateromových hmot s tvorbou plátů, komplikace
vazivových plátů
PATOGENEZE
klíčová role oxidované LDL částice díky svým prozánětlivým, prokoagulačním a protaterogenním
působením
počátek procesu: poškození funkce endotelu s rozvojem endoteliální dysfunkce
infiltrace LDL částic a jejich retence v subendotelovém prostoru → chemická modifikace LDL
částic (oxidace, glykace, acetylace)
132
změněná LDL částice = zánětlivý stimul → uvolnění fosfolipidů, aktivace endotelu (iniciace
zánětlivého procesu): exprese vasoadhezivních molekul na povrchu endotelové buňky, produkce
zánětlivých cytokinů, chemokinů, potlačení produkce NO → adheze a migrace monocytů do místa
s akumulací LDL částic
diferenciace zachycených monocytů v makrofágy, aktivace makrofágů – produkce zánětlivých
cytokinů, volných radikálů, růstových faktorů (např. PDGF), pohlcení modifikovaných LDL částic
díky „scavengerových“ receptorů → podpora zánětu, vznik pěnových buněk → rozpad pěnových
buněk – uvolnění depozit tuků
průnik dalších buněk do místa poškození – zejména T lymfocytů, dendritických, žírných buněk a
buněk hladké svaloviny cévní stěny
změna vlastností buněk hladké svaloviny působením chemokinů (př. PDGF) a cytokinů → sekrece
proteinů, složek nebuněčné matrix, schopnost proliferace a migrace → zdroj kolagenu v plátu
aterosklerotický plát = místo intenzivní metabolické činnosti
hlavní součásti aterosklerotického plátu: ICT lipidy v pěnových buňkách, extracelulární lipidy,
kolagenní matrix, buňky hladké svaloviny, T-lymfocyty
možnost růstu plátu do lumen cévy nebo do stěny cévy vedoucí k tzv. tepenné remodelaci
převaha kolagenolýzy, buněčné akumulace, nekrotických hmot → nestabilní plát
o nestabilní plát: zvýšené riziko trombózy (náhlého uzávěru tepny) → vznik akutního
koronárního syndromu
o příčiny zvýšeného rizika trombózy: větší zranitelnost díky menší pevnosti, větší zastoupení
makrofágů produkujících elastázu a kolagenázu narušujících fibrózní kryt, vysoký obsah
tkáňového faktoru v lipidovém jádře plátu
převaha depozit kolagenu, nízkého obsahu tuků → stabilní plát
o stabilní plát: v případě postupného zužování lumen → vznik námahové stenokardie
stabilita/nestabilita nesouvisí s růstem plátu do lumen cévy či do cévní stěny
→ stabilní plát tak může i nemusí obturovat cévní lumen, stejně to platí pro plát nestabilní
KOMPLIKACE ATEROSKLERÓZY
kalcifikace různého stupně, ruptury a ulcerace, trombóza, krvácení do plátu
DOPADY ATEROSKLERÓZY
zúžení lumen vlastní stenózou a nasedajícími spasmy, event. tvorba trombu → ischemie
oslabení cévní stěny → vznik aneurysmatu
predilekční místa aterosklerotické léze: koronární tepny, větve břišní aorty, arteria poplitea a iliaca, vnitřní
karotida, arterie Willisova okruhu
KLINICKÁ MANIFESTACE ATEROSKLERÓZY
až při orgánovém poškození
nejčastěji postižené orgány s možnými projevy:
o srdce → ICHS
o mozek → hemoragie nebo malacie
o ledviny → infarkt ledvin
o tepny dolních končetin → gangréna
o tenké střevo → infarzace střeva
133
39. ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (J. Szanyi)
Definice
Arteriální hypertenze je důsledkem absolutní nebo relativní převahy presorických, nebo nedostatku
depresorických mechanismů podílejících se na udržení dynamické rovnováhy tlaku. Podle WHO/ISH
z roku 1999 je definovaná jako trvalé a opakovanými měřeními potvrzené zvýšení systolického
krevního tlaku na 140 mm Hg a zvýšení diastolického krevního tlaku na 90 mm Hg, zjištěné alespoň ve
2 ze 3 měření.
Humorální faktory podílející se na homeostáze tlaku
1. Presorické (natriumretenční, růst stimulující)
katecholaminy (noradrenalin, adrenalin)
renin–angiotenzinový systém
mineralokortikoidy
vazopresin
endotelin, TXA2
2. Depresorické (natriuretické, růst inhibující)
dopamin
kalikrein–kininový systém
PGE2, PGI2
natriuretické peptidy
endotelem derivovaný relaxační faktor (EDRF/NO)
Dělení z etiopatogenetického hlediska
primární (esenciální)
sekundární (symptomatická)
Esenciální hypertenze
95% hypertenzí
multifaktoriální onemocnění
genetické faktory + vliv prostředí
porucha vnitřních regulačních mechanismů ovlivňujících rovnováhu objemu tekutin
1. genetické faktory
30% podíl na vzniku hypertenze
polygenní a heterogenní typ dědičnosti
změny např. v polymorfismu genů osy renin–angiotenzin
omezená schopnost ledvin vylučovat sodík
změny transmembránového buněčného elektrolytového transportu – důsledkem vrozené
odchylky dochází ke zvýšení Na a následně Ca intracelulárně → ↑citlivost hladké svaloviny
cév k presorickým podnětům → ↑ pohotovost k vazokonstrikci a zvýšení TK
134
inzulinorezistence akcentovaná obezitou → sekundární hyperinzulinismus
2. faktory zevního prostředí
zvýšený přívod sodíku
zvýšený přívod kalorií
obezita
zvýšený přívod alkoholu
kouření
stres
nedostatečná fyzická aktivita
Metabolický kardiovaskulární syndrom
arteriální hypertenze
inzulinorezistence
porucha glukózové tolerance až NIDDM
hyperinzulinémie
obezita
aterogenní dyslipidémie
hyperurikémie
hyperleptinémie
Patofyziologie esenciální hypertenze
objemový typ (sůl–senzitivní)
vazokonstrikční typ (necitlivá k příjmu solí)
smíšený typ
Objemový typ
Nadbytek tekutin z nedostatečného vylučování sodíku a vody ledvinou z různých příčin vede k zvětšení
volumu cirkulující krve → zvýšený žilní návrat → zvýšený srdeční výdej → příliš vysoký průtok tkáněmi →
↑ periferního odporu → přírůstek odporu násobí počáteční zvýšení tlaku → hypertrofická remodelace
v arteriálním řečišti a prořídnutí mikrocirkulace → srdeční výdej se normalizuje, ale periferní odpor zůstává
zvýšen v důsledku přestavby mikrocirkulace
Hypertenze vede k hyperfiltraci glomerulů → glomeruloskleróza s poklesem glomerulární filtrace →
postupný rozvoj chronická renální insuficience
Vazokonstrikční typ
Jakákoliv stenóza v arteriálním řečišti od aortální chlopně po aferentní arterioly → adekvátního filtračního
tlaku v glomerulech se dosáhne vzestupem systémového tlaku před překážkou → nízká perfuze ledvin vede
k aktivaci osy renin–angiotenzin → angiotenzin II působí jednak silně vazokonstrikčně, a také vede k retenci
sodíku a vody ledvinou → zvýšený žilní návrat → zvýšený srdeční výdej → hypertenze takového stupně,
aby zaručila vyrovnanou bilanci solí a tekutin za stenózou. Ischemizovaná ledvina dokáže vnutit celé
cirkulaci novou úroveň tlaku a hladina reninu se pak normalizuje.
135
Sekundární hypertenze
5% hypertoniků
důsledek nebo příznak jiného primárního onemocnění
Renální
o akutní a chronická onemocnění renálního parenchymu
o renovaskulární
o renin–produkující tumory ledvin
Endokrinní
o feochromocytom
o primární hyperaldosteronismus
o Cushingův syndrom nebo choroba
o hypertenzní forma adrenogenitálního syndromu
o primární reninismus
o hypertyreóza
Koarktace aorty
Těhotenská – preeklampsie, eklampsie
Neurogenní – poškození mozku v oblastech kontrolujících krevní tlak
Iatrogenní – navozená farmakoterapií
Hypertenzní krize
naléhavý, život ohrožující stav závisející nejen na absolutní výši krevního tlaku (obvykle se uvádí >
210/130 mm Hg), ale také na rychlosti jeho vzestupu
může vzniknout jako komplikace těžké, neléčené nebo přerušovaně léčené primární nebo sekundární
hypertenze
emergentní – náhlý vzestup krevního tlaku se zhoršením funkce některého orgánu nebo rozvojem
závažné diagnózy (hypertenzní encefalopatie, IM, disekce aorty, eklampsie, feochromocytom,
ledvinné selhání, mozkové krvácení,…)
urgentní – náhlé, výrazné zvýšení krevního tlaku bez známek zhoršení funkce některého orgánu
Orgánové komplikace arteriální hypertenze
Mozek
o tranzitorní ischemická ataka, hypertenzní encefalopatie, cévní mozková příhoda
Srdce
o angina pectoris, infarkt myokardu, srdeční selhání
Sítnice
o krvácení a exsudáty s nebo bez papiloedému
Ledviny
136
o ledvinné selhání
Cévy
o disekující aneuryzma, ischemická choroba tepen dolních končetin
Orgánové změny se manifestují hypertrofií levé komory, změnami očního pozadí, proteinurií nebo
mírným vzestupem kreatininu v plazmě.
Hypertenze je jedním z hlavních rizikových faktorů aterosklerózy.
137
40. ARTERIÁLNÍ HYPOTENZE (J. Szanyi)
Patogenetické mechanismy arteriální hypotenze
nízký intravaskulární objem
nízký srdeční výdej
nízká periferní cévní rezistence
Nízký intravaskulární volum je důsledkem velkých ztrátách tělních tekutin z organismu nebo jejich únikem
mimo cirkulaci.
Nízký srdeční výdej je zapříčiněn různými kardiálními patologiemi, nedostatečným návratem k srdci, nebo
obstrukcí krevního oběhu.
Rezistence periferního řečiště může být snížena u diagnóz poškozujících vegetativní nervový systém, u stavů
charakterizovaných převahou vazodilatačních působků v cirkulaci, či v důsledku jiných poškozujících
procesů v periferní cirkulaci.
Primární esenciální konstituční hypotenze
trvalé snížení systolického tlaku pod 100 torrů a diastolického pod 65 torrů v každé poloze těla
sportovci s bradykardií a zvýšeným klidovým tonem vagu
mladiství se známkami zvýšené činnosti sympatiku
ortostatický syndrom – pokles tlaku při změně polohy z lehu do stoje doprovázený závratí, mžitky
před očima, hučením v uších z přechodného poklesu prokrvení mozku, následovaný přestřelující
sympatikovou protiregulací s tachykardií a návalem potu.
Reflexní oblouk regulace krevního tlaku: ortostáza → aferentní podnět z baroreceptorů karotického sinu a
oblouku aorty do mozkového kmene → eferentní sympatiková aktivace v podobě tachykardie a
vazokonstrikce
Neurogenní hypotenze (polohová, posturální, asympatikotonní syndrom)
pokles systolického tlaku o 20 torrů a diastolického tlaku o 10 torrů při zaujetí vzpřímené polohy
z polohy vleže
primární idiopatická forma je pravděpodobně degenerativní onemocnění vegetativního nervového
systému s projevy anhidrózy, impotence, poruchou svěračů, GIT příznaky, s poklesem systolického i
diastolického tlaku při Schellongově testu a chyběním sympatikové protiregulace
sekundární polohová hypotenze se vyskytuje v rámci nejrůznějších neurologických onemocnění
postihujících vegetativní nervstvo, jako jsou cukrovka, alkoholismus, syndrom Guillain–Barré,
neurosyfilis, a také ve stáří…
Sekundární (symptomatická) hypotenze
Endokrinní
o Addisonova choroba – hypotenze z nedostatečného působení aldosteronu
o nedostatečnost předního laloku hypofýzy
o hypotyreóza – hypotenzi způsobuje poškození srdečního svalu (hypotyreózní kardiomyopatie)
Kardiovaskulární
o kardiogenní šok, infarkt myokardu, těžká srdeční nedostatečnost
o tachykardie nebo bradykardie
138
o znesnadnění diastolického plnění srdce: patologie perikardu, plicní embolie, mitrální či aortální
stenóza
Renální
o renální ztráty sodíku a vody
o léčba diuretiky
o uremická polyneuropatie
o perikardiální výpotek při uremické perikarditidě
Infekčně toxické
o septický šok
o anafylaktický šok
o intoxikace alkoholem, sedativy, hypnotiky, antihypertenzivy
Hypovolémie
o dehydratace: zvracení, průjem, diabetes mellitus, diabetes insipidus
o ztráty krve: krvácení při poranění tkání, předávkování antikoagulancii, hemoragické diatézy
o ztráty plazmy: peritonitida, pleuritida, pankreatitida, popáleniny
139
41. PORUCHY TVORBY A VEDENÍ SRDEČNÍHO VZRUCHU (M. Kuba)
Etiologie
Velké množství následujících faktorů může vést k poruchám srdečního rytmu a vodivosti:
- poruchy srdce včetně onemocnění koronárních artérií, kardiomyopatie, prolaps mitrální chlopně, atd.
- abnormální hladiny elektrolytů v krvi (↓ i K+ a/nebo Mg2+ → jsou nejčastěji sdruženými
abnormalitami elektrolytů – obojí mohou být zapříčiněny užíváním diuretik, renálním selháním aj.)
- kongenitální (familiární) příčiny ventrikulárních arytmií
- změněná aktivita vegetativních nervů
- ↑ hormony štítné žlázy
- toxiny včetně alkoholu
- stimulancia (např. kofein, nikotin, kokain)
- infekce, zánět nebo degenerace myokardu
- často se zhorší při stresu nebo při nedostatečném spánku
Následky (manifestace)
hemodynamicky signifikantních arytmií: bolest hrudníku, dechová nedostatečnost, závratě, synkopy,
presynkopy, mdloby
PORUCHY TVORBY VZRUCHU
Sinusová bradykardie – srdeční frekvence < 60, ↓ minutový výdej, ↓ tlaku krve (zapříčiněno
hyperkalémií, vagovou aktivitou)
Sinusová tachykardie – srdeční frekvence > 100–150, ↓ plnícího času, ↓ tlaku krve, ↑ požadavků na
myokard (zapříčiněno katecholaminy, Ca2+ influxem, horečkou, časným selháním)
Síňové extrasystoly – změna P vlny a abnormální PQ interval, ovlivnění plnění komor (výsledek
hypoxie, ↑ preloadu, hyperkalcémie, poruch buněčné membrány)
Flutter síní – frekvence F vln do 360, ↓ plnění komor → ↓ minutového výdeje (stárnutí, příčiny jako
u extrasystol)
Fibrilace síní – frekvence f vln > 360, ↓ plnění komor → ↓ minutového výdeje (příčiny jako u
extrasystol)
Junkční rytmus – absence vlny P nebo je nezávislá, srdeční frekvence do 60, pravidelná, ↓
minutový výdej (sinusová bradykardie, nečinnost nebo blok)
Junkční extrasystola – předčasný QRS bez P vlny, ↓ minutový výdej (hyperkalémie nad 5,4
mmol/l, hyperkalcémie, hypoxie, ↑ preload)
Idioventrikulární rytmus – vlna P chybí nebo je nezávislá, QRS > 0,11s, srdeční frekvence 20–40,
vážné ↓ minutového výdeje (sinusová, síňová a junkční bradykardie, nečinnost nebo blok)
Komorová bradykardie – jako výše, srdeční frekvence 20–60
Komorová extrasystola – předčasný QRS bez P vlny, QRS > 0,11s, ↓ minutového výdeje (stárnutí,
anestézie, hypoxie, hyperkalémie, hyperkalcémie)
Komorová tachykardie – P vlny chybí nebo je nezávislá, „QRS“ > 0,11s, srdeční frekvence > 100,
těžké ↓ minutového výdeje (stárnutí, anestézie, hypoxie, hyperkalcémie)
Fibrilace komor – P vlna chybí, frekvence > 300, žádný minutový výdej (jako při komorové
nečinnosti)
o fibrilace komor se objevuje v různých klinických situacích (podávání antiarytmik, hypoxie,
fibrilace síní, velmi rychlá frekvence komor při preexcitačním syndromu, při podání
140
elektrického šoku u kardioverze nebo zapříčiněno náhodným kontaktem s nesprávně
uzemněným přístrojem).
o Nejčastěji vzniká u onemocnění koronárních tepen – akutní infarkt, ischemie, ale i jizva po
infarktu. Při ischemii se na vzniku fibrilace podílejí nitrobuněčná akumulace Ca, volné
kyslíkové radikály, metabolické změny a změny autonomní modulace. Trombolytická léčba
(reperfuze) snižuje výskyt ventrikulárních arytmií.
PORUCHY VODIVOSTI
Sinusový blok – příležitostná absence P vlny a QRS, ↓ minutového výdeje (lokální hypoxie, jizvy
vodivého převodního systému, elektrolytová dysbalance, ↑ síňového preloadu)
A–V blok 1. Stupně – PQ interval > 0,2 s, bez funkčních následků (hyperkalémie / hypokalémie,
endokarditida s abscesem, stárnutí)
A–V blok 2. stupně
o Mobitz I – Wenckebachovy periody – progresivní prodlužování PQ intervalu až po výpadek
jednoho QRS → ↓ minutového výdeje (hypokalémie, digoxinová toxicita, β–blokátory,
diabetes mellitus)
o Mobitz II – konstantní prodloužení PQ intervalu s některými chybějícími QRS (pravidelný
vzor), ↓ minutového výdeje → nebezpečí přechodu v A–V blok 3. stupně (hypokalémie,
porušení buněčného metabolismu pod AV uzlem, antiarytmika, cyklická antidepresiva,
hypoxie, diabetes mellitus)
A–V blok 3. stupně – P vlny nezávislé na QRS, minutový výdej závisí na frekvenci
idioventrikulárního rytmu → může být až kriticky nízký → v některých případech asystolie
s okamžitou nutností pacemakeru (příčiny jak výše uvedeno)
Preexcitace – syndrom Wolf–Parkinson–White – kratší PQ interval < 0,12s, přítomnost δ (delta)
vln na začátku QRS → depolarizace komor před ukončením síňové systoly → může ↓ plnění komor
a minutový výdej → není znatelné v klidu (příčina kongenitální – existence Kentova svazku a
Maheimových vláken obcházejících A–V uzel a tudíž zapříčiňujících časnější depolarizaci komor
→ nebezpečí ventrikulární tachykardie)
Bloky Hisova svazku – u žádného z nich není normální koordinace komorové kontrakce,
hemodynamicky nejvýznamnější je u blokády levého Tawarova raménka – LBBB (příčina –
porušení buněčného metabolismu, jizva po infarktu)
- RBBB (blokáda pravého Tawarova raménka)
- LBBB (blokáda levého Tawarova raménka) – méně častá
- LAH (levý přední hemiblok)
Všechny poruchy srdečního rytmu a vedení jsou demonstrovány na praktických cvičeních
141
42. ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ (M. Kuba)
- Ischemická (koronární) choroba srdeční představuje nedostatečnou perfúzi (oxygenaci) myokardu
koronárními artériemi.
- Insuficience koronárních artérií může být absolutní (↓ objem perfundující krve) – nejčastěji kvůli
ateroskleróze, nebo může být relativní (normální nebo dokonce ↑, ale i tak neadekvátní vzhledem
k potřebě myokardu) – typicky vzniká při myokardiální hypertrofii nebo anémii.
- díky podobnému charakteru bolesti u myokardiální hypoxie u většiny pacientů (za sternem,
vyzařující do krku, paže, pod lopatku) – je pojmenovaná jako angina pectoris
Etiologie
absolutní nedostatečnost koronárních artérií
o nejčastěji ateroskleróza (se všemi predisponujícími faktory) – koronární artérie reprezentují
jednu z nejčastěji postižených lokalit
o vazospasmus (predominuje v zemích s nízkou incidencí aterosklerózy – např. Japonsko) →
vznik v emočních situacích – zapříčiněno katecholaminy (? – β receptory by měly způsobit
vazodilataci), histamin, serotonin, endotelin, tromboxan A2 (z destiček), intracelulární influx
Ca2+ (něco z toho to zřejmě způsobí)
o embolizace
o kongenitální abnormality koronárních artérií (pouze 1–2 % v populaci)
o systémové příčiny – hypotenze, hypovolémie, postižení aortální chlopně – snížené plnění
koronárních artérií
relativní nedostatečnost koronárních artérií
o myokardiální hypertrofie (nepoměr mezi tloušťkou myokardu a jeho zásobením)
o anémie, hypoxie jiného původu (respirační insuficience, nízký pO2)
o polyglobulie (může ↓ tok krve kvůli ↑ viskozitě)
o signifikantní (významná) tachykardie (↓ koronárního plnícího času díky zkrácené diastole) –
při fyzické aktivitě, horečce, hyperthyroidismu, když jsou ↑ potřeby myokardu)
Typy anginy pectoris
Stabilní angina pectoris – klasická, námahová (sdružená s fyzickou aktivitou nebo emočním
stresem), obvykle předvídatelná, zapříčiněná aterosklerotickým procesem, bolest ustupuje v klidu
nebo při požití nitrátů – v nepříznivém případě → infarkt myokardu
Nestabilní angina pectoris – preinfarktová, crescendo angina – pokročilá ischémie,
nepředvídatelná, projevuje se také v klidu, ischémie je zapříčiněná kombinací aterosklerotických
změn a vazospazmu
Prinzmetalová angina pectoris (variantní) – transmurální ischémie, nepředvídatelná, výhradně
v klidu vyvolaná vazospazmem (dokonce bez aterosklerózy), často v noci – v REM spánku →
vysvětluje se hyperaktivitou sympatického nervového systému (? – β receptory?), influxem Ca2+,
prostaglandiny nebo tromboxanem A2
142
Diagnostika
- EKG – může být normální při absenci bolesti, mělo by se provádět během záchvatu anginy pectoris
nebo při námaze (bicyklová ergometrie) – zahrnuje přechodné změny ST úseku – depresi a inverzi
vlny T (subendokardiální ischemie) nebo ST elevaci u transmurální (Prinzmetalovy) anginy
- radioizotopem Thalium–201 – ischemická oblast je zobrazena jako „studená obast“ na obrázku
- koronární angiografie – velmi důkladné vyšetření před provedením bypassu, perkutánní
transluminální koronární angioplastika (PTCA – používá se balónková dilatace katétrem – obvykle
jen dočasný efekt) nebo použití stentů
Patogeneze
- hypoxie vzniká do 10 s po snížení perfúze (málo myoglobinu na rozdíl od některých zvířat)
- srdeční buňky zůstávají živé zhruba po 20 minut v ischemickém stavu – pak dochází k ireverzibilním
změnám → infarktu myokardu
- bolest je přechodná – trvá asi 3–5 minut, dočasná ischemie má pouze reverzibilní změny (charakter
bolesti je někdy zaměněn s problémy se zažíváním)
- ↓ kontraktilita zapříčiňuje ↓ minutový výdej, ↓ tlak krve → aktivuje sympatikus → tachykardie
- použití nitrátů snižuje koronární spasmus, periferní vazodilatace snižuje afterload a preload → ↓
spotřeby O2
- β–blokátory snižují kontraktilitu a srdeční frekvenci → ↓ spotřeby O2, prodloužení diastoly
napomáhá plnění koronárních arterií
- blokátory Ca2+ kanálů → ↓ vazospasmu a kontraktility (↓ spotřeba O2)
143
43. SRDEČNÍ INFARKT A JEHO KOMPLIKACE (M. Kuba)
- = nekróza srdeční svaloviny vlivem rozsáhlé ischémie
- infarkt myokardu byla a je nejčastější příčina smrti v rozvinutých zemích – dnes jeho incidence díky
moderní diagnostice ischemické choroby srdeční a její preventivní léčbě (kardiochirurgie) klesá
Etiologie
- nekróza myokardu vzniká zhruba po 20 minutách ischémie kvůli obstrukci větší větve koronární
artérie (mnohem častěji je postižena levá)
- obstrukce je zapříčiněna aterosklerotickým procesem a jeho komplikacemi: krvácením do plátu,
embolizací trombu nebo ateromového materiálu nebo vazospazmem
- tvorba trombu na plátu se zdá být nejčastější příčinou okluze
- fisury a ruptury aterosklerotického plátu stimulují agregaci destiček a ↑ vazomotorický tonus
- k vazospasmu přispívají serotonin, tromboxan A2, ATP, ADP, PAF (faktor aktivující destičky)
Patogeneze
- zásoby myokardiálního O2 jsou spotřebovány do cca 10 sekund
- následná anaerobní glykolýza neposkytuje dostatek energie
- akumulace H+ a kyseliny mléčné, ↓ pH pufrační kapacity a ↑ senzitivity myokardu k ↓ pH
- potlačení vodivosti, kontraktility → srdeční selhání → kardiogenní cirkulační šok
- aktivace lyzozomálních enzymů → poškozující efekt
- elektrolytové poruchy → ztráta K+, Ca2+ a Mg2+ z buněk
- uvolňování katecholaminů → dysrytmie, hyperglykémie, hyperlipidemie
- po 20 minutách vzniká nekróza tkáně → změny jsou však jednoznačně rozpoznatelné (např. na
EKG) až po 6–12 hodinách po začátku infarktu myokardu
- časnou diagnózu umožňuje detekce myoglobinu (nespecifický) nebo enzymů uvolňovaných
myokardiálními buňkami - kreatinkináza (CK) – nejvíce specifický pro infarkt myokardu je
izoenzym CK–MB a laktátdehydrogenáza (LDH) v plazmě
- ještě specifičtějším markrem myokardiálního poškození jsou monoklonální protilátky proti troponinu
I
- pokusy o reperfúzi by měly být uskutečněny nejlépe do 20 minut po začátku infarktu myokardu –
později může vzniknout „reperfúzní poškození“ → vznik volných radikálů O2 (reaktivní formy
kyslíku = reactive oxygen species = ROS)
- během ischemické fáze se v myokardu akumuluje hypoxantin, který je po reperfúzi (přívodu O2)
transformován na kyselinu močovou se současnou tvorbou radikálů O2– a OH způsobujících
poškození myokardu
- efekty antioxidantů při infarktu myokardu byly intenzivně studovány bez přesvědčivých výsledků
- ,,pre–conditioning”– přechodné epizody ischémie předcházející infarktu myokardu se zdají být
výhodou při rozvoji infarktu myokardu – snižují myokardiální poškození, což je založeno nejen na
vzniku anastomóz (lepší výsledek infarktu myokardu u lidí s anginou pectoris v porovnání s pacienty
bez zjevné koronární ischémie), ale také díky indukci enzymů, které napomáhají ochraně myokardu
během prolongované ischémie → např. proteinkináza C (PKC) – její aktivace se zdá být pozitivně
ovlivněna i příjmem alkoholu několik minut před ischémií
- ischemický myokard také uvolňuje kininy, které se zdají být kardioprotektivní (podobný efekt jako
ACE inhibitory)
- poinfarktová jizva (v závislosti na velikosti) může značně ↓ kontraktilitu a její koordinaci → vede ke
značnému ↓ minutového výdeje
144
EKG změny při infarktu myokardu
- 12–ti svodové EKG → pomůže lokalizovat postiženou oblast (přední, spodní – diafragmatický,
laterální, zadní, transmurální, subendokardiální, epikardiální, …)
- při akutním trensmurálním infarktu myokardu vzniká Pardeho vlna (elevace ST)
- velká jizva po transmurálním infarktu myokardu → patologické Q po 2–3 týdnech, malé infarkty
myokardu jsou „non–Q infarkty“
- změny ST segmentu a T vlny jsou změnami reverzibilními, patologické Q jako známka jizvy
přetrvává
Principy léčby
- rozpuštění trombu trombolytiky – např. streptokináza, plasminogen nebo nověji převážně
katetrizačně - rekanalizace speciálním katétrem (použití stentu)
- kyselina acetylsalicylová nebo warfarin - prevence trombotizace
- aplikace O2
- tišení bolesti – morfin
- prevence arytmií (atropin nebo β–blokátory)
- β–blokátory jsou doporučeny k redukci velikosti infarktu myokardu (↓ spotřebu O2) i k prevenci
arytmií (případně atropin při bradyarytmii)
- experimenty s využitím kmenových buněk k náhradě postiženého úseku
Komplikace infarktu myokardu
- dysrytmie – kvůli hypoxii, nerovnováze ve vegetativním nervovém systému, laktátové acidóze,
elektrolytovým abnormalitám, léková toxicitě
o fibrilace komor → častá příčina smrti
o fibrilace síní → bez nebezpečných hemodynamických efektů
o bradykardie → může zapříčinit kritické ↓ minutového výdeje
- selhání levé komory srdeční s plicním otokem
- kardiogenní šok – postižení 40 % a víc levé komory myokardu zapřičiní smrt v prvních minutách
- perikarditida – zhruba po 2–3 dnech
- Dresslerův syndrom → po jednom týdnu – opožděná imunologicky zapříčiněná perikarditida –
bolest, horečka, pleurální výpotek, tření, artralgie
- ruptura srdečních struktur – ruptura stěny po vzniku aneurysmatu → hemoperikard, srdeční
tamponáda, ruptura septa, ruptura papilárních svalů
- systémový trombembolismus – nezbytná dlouhá profylaktická antikoagulační terapie
145
44. VROZENÉ CHLOPŇOVÉ VADY – PATOFYZIOLOGIE (M. Kuba)
- incidence – okolo 1 % novorozenců (bez potratů)
- asi 1/3 jich zemře v 1. roce života
- zlepšení intrauterinní diagnostiky (ultrazvuk) vede k poklesu úmrtnosti
Etiologie
Genetické vlivy
- Trisomie 18 – 90 % defektů: defekt septa komor, otevřený ductus arteriosus Botali, otevřené
foramen ovale, bikuspidální aorta, dextrokardie
- Trisomie 13–15 – 80 % defektů: defekt septa komor, defekt septa síní, otevřený ductus arteriosus
Botali, anomálie napojení plicních žil, bikuspidální aorta
- Trisomie 21 (Downův syndrom) – 12–44 % defektů: defektní endokardiální tukový polštář, defekt
septa komor, otevřený ductus arteriosus Botali, defekt septa síní, transpozice velkých cév, Fallotova
tetralogie, perzistující truncus arteriosus, koarktace aorty
- Turnerův syndrom (monozomie chromozomu X) – 20–40 % defektů: koarktace aorty, pulmonální
stenóza, aortální stenóza, otevřený ductus arteriosus Botali, septální defekty
Vlivy prostředí
- intrauterinní virové infekce (hlavně rubeolla = zarděnky)
- diabetes mellitus, fenylketonurie, alkoholismus matky, hyperkalcémie
- léky – thalidomid, lithium, dilantin
- vyšší věk matky
- předporodní krvácení, předčasný porod
Incidence kongenitálních srdečních defektů (v procentech všech případů)
- defekt septa komor – 25–30 % → L–P zkrat
- defekt septa síní – 6–8 % → L–P zkrat
- otevřený ductus arteriosus Botali – 6–8 % → krev z aorty proudí zpět do pulmonální arterie
- koarktace aorty – 5–7 % → enormně ↑ afterload → levostranné srdeční selhání
- Fallotova tetralogie – 5–7 % → defekt septa komor + dextropozice aorty + obstrukce výtoku pravé
komory + hypertrofie pravé komory → P–L zkrat
- stenóza pulmonální chlopně – 5–7 % → ↓ pulmonální tok + hypertrofie pravé komory
- stenóza aortální chlopně – 4–7 % → ↑ afterload, levostranné srdeční selhání
- transpozice velkých cév – 3–5 % → neslučitelné se životem pokud není současně přítomný defekt
septa komor (jako při Fallotově tetralogii)
Klasifikace
- acyanotické
o bez zkratu
o nebo s L–P zkratem, po hypertrofii pravého srdce kvůli objemovému přetížení plicního
řečiště a následné prekapilarní plicní hypertenzi se může L–P zkrat změnit na P–L zkrat –
Eisenmengerův syndrom
- cyanotické – s významným P–L zkratem – dušnost, paličkovité prsty
- zkrat se může lišit v závislosti na aktuálních tlakových poměrech mezi pravým a levým srdcem
(závisí na obstrukci výtoku)
146
45. ZÍSKANÉ CHLOPŇOVÉ VADY - PATOFYZIOLOGIE (M. Kuba)
Etiologie získaných chlopňových vad
revmatická horečka – zpožděná imunitní odpověď na Streptococcus A (β–hemolytický) → zkřížená
autoimunitní reakce (jak buněčná tak i humorální) primárně proti antigenům streptokokové
membrány, 10 % lidí po revmatické horečce vykazuje postižení srdečních chlopní, prevence – léčba
faryngeální streptokokové infekce (tonsilitis) ATB až do 9. dne od začátku onemocnění
o akutní forma → pankarditis, polyarteritis, poškození kloubů, CNS, subfebrilie 7–14 dní po
streptokokové infekci, nejcitlivější jsou děti mezi 5–15 lety
o chronická forma → chlopňové vady (dokonce až za několik let po akutní atace) – většinou
výlučně v levém srdci, fibro–hyalinní ztluštění + adheze komisur → nedostatečnost a / nebo
stenóza (často kombinace)
o infekce kůže nemohou způsobit revmatickou horečku, ale mohou vést ke glomerulonefritidě
infekční (bakteriální) endokarditida – nedostatečnost chlopní levé komory, predispozice – dřívější
primární poškození chlopní, poškození endotelu
o infekce → bakterémie (kvůli hemodialýze, operaci, močové infekci, zubní infekci, infekci
kůže, intravenózní narkomanii)
o v 60 % streptokoková → na dříve poškozených chlopních
o v 20 % stafylokokové → i na normálních zdravých chlopních, velmi smrtící – až v 70 %
o kolonizace na endokardiálního povrchu → růst vegetací → destrukce chlopní – akutní →
smrt, chronická → adaptace (hypertrofie)
o uvolnění vegetace = septikémie (centrální pyémie) → abscesy
imunitní reakce – imunokomplexy (SLE, …)
mechanická poranění – katetrizace, turbulentní průtok při primární poruše
hypoxie, stres, nestabilní angina pectoris, vysoká nadmořská výška, vystavení se chladu
nebakteriální trombotická endokarditida
prolaps mitrální chlopně
Patogeneze – manifestace
valvulární stenóza
o tlakové přetížení = ↑ afterload → koncentrická myokardiální hypertrofie (s relativní
insuficiencí koronárních artérií)
o dlouho trvající kompenzace je možná, dekompenzace nastává později
valvulární insuficience
o objemové přetížení = ↑ preload → excentrická hypertrofie
o krátká kompenzace → dilatace (nedostatečné překrývání myosinu a aktinu – neumožní
kontrakci) → dekompenzace
Mitrální stenóza
- stáza krve v plicích → post–kapilární plicní hypertenze s plicním edémem
- selhání pravé komory (se všemi důsledky)
147
Mitrální insuficience
- objemové přetížení levé komory a síně → dyspnoe, hemoptýza – plicní postkapilární hypertenze
není tak častá, levostranné srdeční selhání → ↓ minutový výdej → únava, slabost
Aortální stenóza
- ↑ afterload → levostranné srdeční selhání, únava, dyspnoe při námaze (plicní edém), angina pectoris
(hypertrofie – relativní insuficience koronárních artérií, jejich plnění je zhoršeno kvůli Venturiho
efektu (↑ rychlost krve → sací efekt u koronárního ústí), synkopy zejména při námaze (mohou být
prvním příznakem onemocnění)
Aortální insuficience
- objemové přetížení levé komory → levostranné srdeční selhání, dyspnoe, synkopy, angina pectoris,
velká pulzní amplituda (Quinckeho kapilární pulzace – pulzace patrná při jemném stlačení v oblasti
nehtového lůžka)
- zhorší se při hypervolémii – nebezpeční podání objemných infúzí před UZ vyšetřením srdce!!
Trikuspidální regurgitace
- většinou výlučně kongenitální porucha – pravostranné srdeční selhání, periferní otok, fibrilace síní,
dyspnoe
148
46. SRDEČNÍ SELHÁNÍ (M. Kuba)
- srdeční selhání je situací, ve které srdce jako pumpa není schopno dostát metabolickým nárokům
tkání. Selhání je definováno v poměru k metabolickým nárokům, takže není možné definovat
konkrétní srdeční objem, který není dostačující.
- myokardiální selhání odpovídá specificky abnormalitám funkce myokardu – kompenzační oběhové
mechanismy mohou odvrátit selhání srdce jako pumpy.
- cirkulační selhání označuje neschopnost kardiovaskulárního systému adekvátně perfundovat tkáně
(zahrnuje změny krevního objemu a vaskulárního tonu).
- srdeční selhání je nejčastějším onemocněním vyžadujícím zdravotní péči u pacientů ve věku přes 65
let, má 50% mortalitu a náklady na léčbu jsou vysoké
- klasifikace: akutní x chronické, systolické x diastolické
Etiologie
onemocnění myokardu
o kardiomyopatie
o myokarditidy
o koronární insuficience – IM
onemocnění srdečních chlopní
o valvulární stenóza
o valvulární regurgitace
vrozené srdeční vady
onemocnění perikardu
o konstriktivní perikarditida
o srdeční tamponáda (hemoperikard)
o vrozené choroby nebo neoplázie
zvýšená tlaková práce
o systémová hypertenze
o plicní hypertenze (např. emfyzém, embolizace)
o polycytémie
zvýšená objemová práce
o arteriovenózní zkrat
o hypervolémie
zvýšená perfuzní práce
- tyreotoxikóza
- feochromocytom
- anémie
LEVOSTRANNÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ – PATOGENEZE
- nízký srdeční výdej (nedostatečný pro aktuální potřebu organismu) působí generalizovanou hypoxii,
která ovlivňuje funkce všech orgánů
149
- aktivace sympatiku způsobí centralizaci oběhu, což udržuje životně důležité orgány perfundované
lépe než periferní tkáně a splanchnickou oblast
- kvůli periferní hypoxii a anaerobnímu mechanismu se může vyvinout acidóza, jejíž kompenzace je
obtížná navzdory hyperventilaci (nízká perfuze); ledvinná kompenzace acidózy selhává kvůli
ledvinné ischémii
- acidóza vede k vazodilataci, zvýšené permeabilitě kapilár a tvorbě edémů – tyto mechanismy
následně způsobí cirkulační selhání
- hypoperfuze ledvin → kumulace tekutin během dne a zvýšená produkce moči v noci (perfuze ledvin
se zvětšuje v klidu) – jedna z příčin nykturie
- chronická hypoxie zvyšuje erytropoézu se zvýšením viskozity krve, což přispívá
k levostrannému srdečnímu selhání kvůli zvýšenému afterloadu a horší perfuzi koronárních artérií
- příznaky jsou stejné jako při jakékoliv jiné primární poruše způsobující periferní hypoxii
s laktátovou acidózou
- krev stagnuje v plicních žilách a kapilárách (postkapilární hypertenze), což zvyšuje hydrostatický
tlak přes 25 mmHg (onkotický tlak) a vede k plicnímu edému (= městnavé srdeční selhání)
- plicní edém způsobuje respirační insuficienci, která přispívá ke vzniku generalizované hypoxie a
laktátové acidózy
- zpomalení krevního toku na periferii (se současně zvýšenou viskozitou) předurčuje tyto pacienty
k trombogenezi a embolizaci
- zvýšená náplň síní aktivuje uvolnění natriuretického peptidu, který by mohl snížit objem cirkulující
krve, ale jeho účinek je mnohem menší než účinek RAAS (viz dále) – pro dosažení terapeutického
účinku natriuretického peptidu při srdečním selhávání je nutno jej podávat jako lék ve vyšších
dávkách. Hladina natriuretického peptidu má diagnostický význam – zvyšuje se proporcionálně
k závažnosti selhání.
Principy léčby městnavého srdečního selhávání
- omezení fyzické aktivity
- poloha vsedě je lepší než vleže – nižší hydrostatický tlak v plicní cirkulaci ve vertikální poloze =
preventivní faktor plicního edému
- omezení příjmu sodíku → nižší cirkulační objem (preload)
- digitalisové glykosidy – zvyšují kontraktilitu
- inotropní činitelé – zvyšují minutový objem
- diuretika – snižují cirkulační objem (preload) – prevence plicního edému (místo dříve používané
venepunkce)
- vasodilatátory – snížují afterload (blokují vliv katecholaminů a angiotenzinu)
- důležitý je monitoring hydrostatického tlaku v plicních kapilárách = „tlak v zaklínění“ (wedge
pressure) Swan–Ganzovým kateterem (neměl by překročit onkotický tlak – normálně je do 20 mm
Hg)
- zvážení intraaortální balonové pumpy, přístroj pomáhající levé komoře nebo transplantace srdce
- umělé srdce (různé prototypy – všechny mají stejný problém – velká spotřeba energie – těžké baterie
– omezení pohybu)
PRAVOSTRANNÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ – PATOGENEZE
- funkce pravé komory je závislá hlavně na krevním tlaku v plicní prekapilární cirkulaci
- v případě selhání pravé komory – stáza krve ve venózním řečišti způsobuje:
o periferní edém (kvůli zvýšení hydrostatického tlaku a později také kvůli hypoperfuzi a
acidóze) zhoršující se v podvečer (hlavně v dolních končetinách ve svislé pozici)
o venostatickou induraci jater a následnou centrilobulární cirhózou, ascítem a ev. jaterním
selháváním
o splenomegálii – způsobuje anémii
150
o venostázu v GIT – edém, zhoršení funkce (důvod pro úbytek na váze při chronickém
pravostranném srdečním selhávání)
o stázu krve v mozku – edém
151
47. KOMPENZAČNÍ MECHANISMY PŘI SRDEČNÍM SELHÁVÁNÍ (M. Kuba)
HYPERTROFIE MYOKARDU (KONCENTRICKÁ)
- v případě dlouho trvajícího zvýšeného afterloadu
o aortální stenóza
o systémová hypertenze (plicní hypertenze pro pravou komoru)
- myokard nemůže zvýšit počet kardiomyocytů – může pouze hypertrofovat (zvětšení se zvýšením
myofibril, mitochondrií)
- hypertrofie vyžaduje zvýšené množství energie – možná hypoxie (neadekvátní růst kapilár –
relativní nedostatečnost koronárních cév → snížená produkce ATP → snížená kontraktilita →
snížená ejekční frakce → zvýšený endsystolický objem v komoře → dilatace – nedostatečné překrytí
aktinových a myosinových filament pro kontrakce – dekompenzace – srdeční selhání)
- v pravé komoře jsou velmi limitované možnosti hypertrofie – rychlá dekompenzace
DILATACE SRDCE (excentrická hypertrofie – podle klasifikace patologů)
- reakce na zvýšený preload = zvýšené plnění komor
- např. regurgitace krve při aortální insuficienci
- podle Starlingova zákona, větší plnění komor → lepší kontraktilita, nicméně ne v případě extrémní
situace, kdy překrývání aktinových a myosinových filament není dostatečné pro normální kontrakci
(normální délka sarkomer je 0,5-2,2 μm – v obou extrémech se kontraktilita snižuje)
- objemové přetížení vede k rychlému rozvoji dilatace a selhání srdce
UVOLNĚNÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ
- natriuretické peptidy jsou hormony uvolňované hlavně ze srdečních síní nebo komor jako odpověď
na zvýšený tlak na stěnu daný zvýšeným objemem, zapojené do objemové homeostázy a remodelace
kardiovaskulárního systému. Byly objeveny tyto formy: Atriální natriuretický peptid (ANP), Brain
natriuretický peptid (BNP – uvolňovaný ze srdečních komor) a C-typ natriuretického peptidu.
- hladina BNP je zvýšená u pacientů s dysfunkcí levé komory a koreluje jak se závažností symptomů,
tak s prognózou. Studie prokázaly, že rychlé měření BNP na pohotovosti u pacientů s akutní
dyspneou může být užitečné pro potvrzení nebo vyvrácení diagnózy srdečního selhání.
PERIFERNÍ KOMPENZAČNÍ MECHANISMY
- srdeční selhání → snížení minutového výdeje → :
o aktivace sympatiku → ↑ srdeční frekvence + ↑ kontraktility + ↑ periferní rezistence → ↑
minutového výdeje + ↑ krevního tlaku = kompenzované srdeční selhání
o aktivace RAAS (kvůli hypoperfuzi ledvin) → ↑ cirkulačního objemu + ↑ periferní rezistence
– do určitého stupně, to může pomoci v kompenzaci
!!!Nicméně!!!
- aktivace sympatiku:
o ↓ diastolický čas → zhoršuje koronární perfuzi
o ↑ afterload → ↑ tlakovou práci a spotřebu kyslíku (↑ kontraktilita vyžaduje víc kyslíku)
o ↓ perfuze ledvin (kvůli hypoperfuzi ve splanchnické oblasti) navíc aktivuje RAAS
- aktivace RAAS:
o ↑ preload – vede k časnější dilataci kvůli ↓ kontraktilitě (pokud ne primární pak sekundární
kvůli hypoxii)
152
o přispívá k plicnímu edému při selhání levé komory kvůli hromadění tekutin
- oba mechanismy přispívají k srdečnímu selhání (urychlují ho), hlavně pokud je primární problém
v myokardu – jako např. koronární insuficience – v takovém případě je hlavní úkol v léčbě ↓ práci
srdce – spotřebu kyslíku cestou blokování těchto kompenzatorních systémů
- produkce vazodilatačních látek ve tkáních jako odpověď na extrémní hypoperfuzi – může částečně
pomoci
153
48. PLICNÍ CIRKULACE, POMĚR VENTILACE A PERFÚZE, PORUCHY
DIFUZE PLYNŮ V PLICÍCH (Z. Kubová)
Fyziologické a anatomické poznámky
dvojí cirkulace – nutriční a funkční
bronchiální cirkulace – oxygenovaná krev ze systémové cirkulace pro metabolické potřeby z hrudní
aorty
o větší cévy → azygos systém → vena cava superior – pravé srdce
o malé cévy → plicní žíly (zkrat – 2–3 % srdečního výdeje)
pulmonální cirkulace → z pravé komory do levé síně – výměna plynů
Charakteristiky plicní cirkulace
- nízkotlaký systém
o systolický plicní arteriální tlak v klidu < 30 mmHg nebo střední tlak krve < 20 mmHg =
nižší než koloidně osmotický tlak (25 mmHg)
- velká roztažitelnost, nízká rezistence
o relativně ↓ pracovní zátěž pro srdce
o možnost zvýšení průtoku krve při cvičení bez znatelného navýšení krevního tlaku v plicních
cévách
Regulace plicního průtoku – rozdíly od systémové cirkulace
- sympatický nervový systém – minimální vliv
- podstatnou roli hrají reflexy, které mají zajistit normální funkci plic
o ↑ krevní tlak v plicních kapilárách → prekapilární vazokonstrikce (= prevence plicního
otoku při zvýšeném objemu krve v arteriální části řečiště)
o hypoxie – lokální (např. atelektáza), generalizovaná (obstrukce, restrikční choroby, vysoká
nadmořská výška) → prekapilární vazokonstrikce!!! (z důvodu udržení normálního
ventilačně/perfúzního poměru)
Ventilačně/perfúzní poměr (V/Q)
- optimální V/Q poměr = nezbytný pro správnou výměnu plynů
- průměrný V/Q = 4/5 = 0,8
- ventilace bez perfúze = mrtvý prostor
- perfúze bez ventilace = zkrat (shunt)
- lokální regulace V/Q nerovnováhy
o redukce krevního průtoku → bronchokonstrikce (= redistribuce vzduchu)
o obstrukce bronchiolů – hypoxie + akumulace CO2 → vazokonstrikce (= redistribuce krve)
- generalizovaná hypoxie (vysoká nadmořská výška, plicní onemocnění) → vazokonstrikce celých
plic (nevýhodné)
- prolongovaná vazokonstrikce → prekapilární plicní hypertenze, cor pulmonale
Plicní perfúze závisí na gravitaci
- nejmenší v apikální části
- největší v bazální oblasti (obsah krve = 8 × větší než v apexu)
- apex – lepší ventilace než perfúze
154
- bazální část – lepší perfúze než ventilace (plicní otok začíná od baze plic)
PORUCHY DIFÚZE PLYNŮ
Pro výměnu plynů v plicích je podstatné, aby alveoly byly dobře ventilovány a perfundovány
Při dobrém krevní zásobení difúze plynů závisí na:
- parciálním tlaku plynu v alveolech
- difúzním koeficientu (CO2 – 20 × lehčí transport než O2)!!!
- ploše alveolo–kapilární membrány
- tloušťce alveolokapilární membrány
Hodnoty parciálního tlaku plynu
pO2 (mmHg) pCO2 (mmHg)
Vzduch v alveolech 100 40
Arteriální krev 95 40
Venózní krev 40 46
Změny alveolární difúze
Fyziologické
- námaha – prohloubení dýchání – větší rozepjetí alveolů → ztenčení alveolokapilární membrány →
↑ difúzní kapacity → u zdravých ani velká námaha nevyvolá poruchu difuze
Patologické
- snížený parciální tlak kyslíku v alveolech
o vysoká nadmořská výška
o obstrukční plicní choroby
- hypoventilace
o dysfunkce respiračních center
o dysfunkce respiračních svalů
o abnormity a poranění hrudníku
o zvýšená tuhost plic (fibrózy, pneumónie, ARDS (adult respiratory distress syndrom)
- restrikce (zmenšení, omezení) plochy alveolo–kapilární membrány
o výpadek části plic (RDS (respirátory distress syndrom), atelektáza, pneumotorax, emfyzém
(ruptura alveolu), pneumonektomie (odstranění plíce), vyplnění intraalveolárního prostoru
tekutinou (plicní edém, ARDS, pneumónie)
- zvětšená tloušťka alveolo–kapilární membrány (delší difúzní cesta)
o atypická pneumonie (intersticiální zánětlivý proces s edémem)
o zvětšení tloušťky membrány kvůli akumulaci fibrózní tkáně (plicní fibrózy,
pneumokoniózy, ozáření, sarkoidóza
o škodlivá inhalace oxidů dusíku (plniči obilí na sile), chlóru, oxidů síry, kovových výparů
- restrikce kapilárního řečiště
o sukcesivní plicní embolie
155
Příznaky neadekvátní výměny plynů
- dyspnoe – dušnost – pocit nedostatku vzduchu, namáhavé dýchání
- cyanóza = modré zbarvení kůže vyplývající ze ↑ absolutního množství redukovaného hemoglobinu
→ detekovatelné při množství redukovaného hemoglobinu 50 g/l nebo víc (normálně je 25 g/l) –
vzhledem k tom, že jde o absolutní množství redukovaného Hb, je cyanóza častá u lidí se zvýšenám
množstvím Hb, např. těch, kteří dlouhodobě trpí hypoxií. Naproti tomu anémie vznik cyanózy
nepodporuje.
o centrální cyanóza – nedostatečná oxygenace hemoglobinu v plicích, projevy v obličeji, na
rtech a ušních lalůčcích
o periferní cyanóza – vzniká při stagnaci krve v periferii (vyčerpání kyslíku a lokální
nahromadění redukovaného Hb)
156
49. OBSTRUKČNÍ CHOROBY PLICNÍ (Z. Kubová)
- hlavní patologická změna = ↑ rezistence proti proudění vzduchu
- tento problém se uplatňuje zejména během expirace (výdechu), kdy se dýchací cesty zužují –
expirační dušnost – prodloužení výdechu – charakteristická je snížená jednovteřinová vitální
kapacita
- dochází také k zadržování vzduchu (tzv. air trapping), což vyvolá:
o změnu složení alveolárního vzduchu – snížení O2 a zvýšení CO2 → hypoxie, ev. i
hyperkapnie
o zvýšení reziduálního objemu (vzniká tzv. funkční emfyzém), což snižuje ventilaci a přispívá
k hypoxii
BRONCHIÁLNÍ ASTHMA
- 5–7% populace, ženy 2,5 x častěji
- obstrukce středních bronchů a bronchiolů do 1 mm v průměru
Etiologie
- alergické asthma (extrinzic asthma) – především u dětí – genetická predispozice – atopie
(vystupňovaná tvorba IgE protilátek na běžné alergeny) + časná senzibilizace alergenem (už
v prenatálním nebo časném postnatálním období) a vývoj bronchiální hyperreaktivity. Spouštěcí
mechanismus – setkání s alergenem, fyzická námaha, stres
- idiopatické asthma (intrinzic asthma) – etiologie není přesně známá, vyvíjí se často až po 40. roku
věku u lidí, kteří mají v anamnéze nedávné prodělání nějaké respirační infekce, mechanismus je
sporný, zvažuje se i psychický vliv (astma jako psychosomatické onemocnění – u lidí s dysbalancí
vegetativního systému – zvýšená parasympatikotonie), spouštěcí mechanismus – fyzická námaha
(hyperosmolarita plazmy, horko) a stres
Akutní alergické asthma
Patogeneza
- vystavení alergenu → aktivace TH2 lymfocytů – stimulace plazmatických buněk vede k produkci
IgE a také produkce cytokinů (IL3 a 5)
- IgE → vazba komplexu s antigenem na mastocyty – degranulace → uvolnění histaminu +
leukotrienů (pomalu reagující substance) a cytokinů (TNF, IL 4,5,6)
- IL 5 aktivuje eozinofilní leukocyty – eosinofilní zánět - poškození epitelu a spolu s dalšími
mediátory aktivují remodelaci bronchiální stěny vedoucí k průduškové hyperreaktivitě
- V akutní fázi je přítomen bronchospasmus (je výsledkem působení histaminu, prostaglandinů a
leukotrienů, patrně dochází i ke stimulaci parasympatiku), zvýšená mukózní sekrece (aktivace
mukózních žlázek), zánět s edémem bronchiální stěny → zúžení dýchacích cest
Symptomy
- náhlá výrazná expirační dušnost
Chronické asthma
- ztluštění svalů
- tvorba nových cév
- ztluštění epitelu + depozice kolagenu pod epitelem → další zužování dýchacích cest mezi akutními
záchvaty (remodelace)
ačkoliv asthma začíná jako alergická odpověď, záchvat může být vyvolán také nespecifickými faktory jako
je studený vzduch, cvičení, tabákový kouř atd.
157
ataky astmatu trvající dny = „status astmaticus“ – život ohrožující stav!
CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ CHOROBA PLICNÍ (CHOPN)
Podle WHO zahrnuje chronickou bronchitidu a emfyzém, nicméně, chronická bronchitis má jen v asi
polovině případů obstrukční charakter, v druhé polovině případů jde jen o hypersekreci hlenu bez obstrukce
(označuje se pak jako prostá (simplexní) chronická bronchitis). Emfyzém má obstrukční původ jen v tom
případě, že je výsledkem chronické obstrukční bronchitidy; jeho efekt je z hlediska patofyziologie vždy
především restrikční (viz ot. 50).
CHRONICKÁ BRONCHITIDA
je klinicky charakterizována produktivním kašlem vyskytujícím se alespoň dva roky po sobě a alespoň
tři měsíce v roce
Etiologie
- vnější vlivy – kouření, znečištěné ovzduší, profesní expozice prachu nebo škodlivým plynům
Patogeneza
- cigaretový kouř vyvolá snížení ciliární aktivity, hypersekreci hlenu (časem i hypeplazii žláz) a
aktivaci makrofágů, které začnou uvolňovat chemotaktické faktory atrahující neutrofily → zánět
stěny bronchů s postupnou přeměnou bronchiální stěny (svalová hypertrofie, subepitelová fibróza a
změny epitelu). V játrech se tvoří enzym 1–antitrypsin, který napomáhá ochraně před emfyzémem,
nakonec se ale emfyzém většinou vytvoří (u lidí se sníženou produkcí 1–antitrypsinu dřív). Malé
bronchioly → destrukce stěn → eventuálně bronchiektázie
- na zúžení bronchů se podílí
o zánětlivá infiltrace stěny, otok
o zánětlivý exsudát ve stěně bronchu
o hypertrofie mukózních žlázek – ↑ produkce hlenu
o chronická remodelace bronchiální stěny
Symptomy
- zánět a hypersekrece hlenu → kašel s expektorací
- obstrukce → expirační dyspnoe (změna složení alveolárního vzduchu ↑ → hypoxie, hyperkapnie,
v případě air trapping i zvětšení reziduálního objemu → hypoventilace)
- hypoxie → prekapilární vazokonstrikce – plicní hypertenze, eventuálně cor pulmonale
- chronická hypoxie → aktivace erytropoetinu → zvýšení počtu červených krvinek → cyanóza
(„modří foukači“)
- emfyzém (kvůli obstrukci s obtížnou expirací zvyšující intraalveolární tlak – vede k ruptuře
alveolární membrány → emfyzematózní bula a působení proteolytických enzymů) → restrikce
alveolokapilární membrány a kapilární sítě
- chronický zánět stěny – destrukce stěny – bronchiektázie („kapsy“, ve kterých zánět přetrvává a
odkud se exacerbuje)
CYSTICKÁ FIBRÓZA – MUCOVISCIDÓZA
- vrozená – autozomálně recesivní dědičnost – mutace genu pro protein zvaný CFTR –
(transmembránový regulátor cystické fibrózy)
- při této mutaci dochází k defektu Cl kanálu porucha transportu Cl– přes epiteliální membránu
158
- potní žlázy – defekt zpětného vstřebávání Na a Cl – zvýšené mn. NaCl. v potu (pozitivní chloridový
test, mukoviscidóza se někdy označuje jako nemoc slaných dětí)
- postihuje plíce, pankreas, játra, střeva – hromadění Na a Cl v bb → snížená sekrece vody → zvýšená
viskozita sekretů
- plíce – progresivní charakter – nemožnost odstranit plicní sekrety, chronický zánět – chronická
bronchitida s obstrukcí bronchiolů, bronchiektázie, emfyzém, plicní selhání
- pankreas – obstrukce exokrinních vývodů → cystická dilatace a fibróza – nedostatečnost pankreatu,
malabsorpce ev. chronická pankreatitis
- játra – zvýšená viskozita žluče → kameny, malabsorpce
159
50. RESTRIKČNÍ CHOROBY PLICNÍ (Z. Kubová)
jsou charakterizování redukcí vitální kapacity
při spirometrickém vyšetření nalezneme sníženou vitální kapacitu, ale normální jednovteřinovou vitální
kapacitu (určuje se jako procento z dané vitální kapacity – Tiffenauův index – FEV1/VK x 100). Kromě
plicních onemocnění vyvolávají redukci vitální kapacity také poranění hrudníku, slabost a paralýza
respiračních svalů a pleurální onemocnění (zánět, bolest, pneumotorax)
Etiologie
- emfyzém
- atelektázy
- pneumonie
- plicní edém
- plicní fibrózy a pneumokoniózy
EMFYZÉM
- destrukce alveolárních stěn a splynutí několika alveolů do spojených větších dutin
(emfyzematických bul)
- buly představují restrikci (omezení) alveolo–kapilární membrány + kapilárního řečiště
+ ↑ reziduálního objemu (↓ vitální kapacity)
Etiologie
Primární (idiopatický) emfyzém = panlobulární
- méně častý
- zahrnuje postižení centrální i periferní části
- etiologie: vrozená absence α1–antitrypsinu (homozygoti) – snížená ochrana plic proti proteázám a
elastázám (poškození elastinu + kolagenních vláken) produkovaným bakteriemi, neutrofily,
monocyty, makrofágy. (α1–antitrypsin je produkován v játrech, kde se při defektu jeho tvorby může
hromadit a vyvolávat chronický jaterní zánět až cirhózu)
- tento emfyzém nesouvisí s obstrukcí a vzniká ve věku od cca 20 –30 let
Emfyzém spojený s chronickou bronchitidou (sekundární emfyzém) = centrilobulární emfyzém
- nejčastější forma
- kuřáci, častěji muži
- důsledek chronické bronchitidy (výsledek zvýšeného intraalveolárního tlaku při air trapping)
- kouření + chronická bronchitida → zánět → ↑ produkce proteáz + oxidáz → relativní nedostatek α1–
antitrypsinu
- u osob se sníženou produkcí antitrypsinu (heterozygoti – asi 10 % populace) vzniká emfyzém dřív
- postihuje bronchioly a alveolární duktuly
Senilní emfyzém
- výsledek degenerace elastických + retikulárních vláken plic kvůli stárnutí → obvykle nesnižuje
významně plicní funkce
Patogeneza a symptomy
- pokud vzniká na obstrukčním podkladě, tak jsou přítomny příznaky obstrukce (expirační dušnost)
160
- při emfyzému se vzduch hromadí v rozšířených prostorách (bulách) – ↑ reziduální objem – hrudník
je v inspiračním postavení, dýchání je povrchní → snížení vitální kapacity
- compliance je zvýšená
- redukce alveolo–kapilárních sept → redukce plicního kapilárního řečiště → ↑ průtok krve
zbývajícími kapilárami → hypertenze → tendence k hydrostatickému edému → ochranná reflexní
vazokonstrikce → prekapilární hypertenze → cor pulmonale
- k prekapilární hypertenzi také přispívá vliv hypoxie (viz ot. 54)
- u primárního emfyzému (bez obstrukce) je cyanóza je relativně vzácná (dyspnoe obvykle pouze při
námaze) → „růžoví foukači“
- povrchové buly mohou prasknout do pleurální dutiny → pneumotorax
ATELEKTÁZA
- alveoly jsou kolabovány, neventilují – ↓ vitální kapacita a reziduální objem
- absorpční atelaktáza – distálně od obstrukce (vzduch se vstřebá) nebo vnější – tumor, uzlina,
aneurysma
- kompresní – komprese větší části plic vedoucí k vytlačení vzduchu a kolapsu alveolů
PNEUMOTHORAX
- přítomnost vzduchu v pleurální dutině → částečný nebo kompletní kolaps plic
- poškození parietální pleury (trauma) nebo viscerální pleury (subpleurální vzduchová kapsa nebo
nekrotická ruptura)
Typy pneumothoraxu
1. otevřený (při nádechu vzduch proudí dovnitř, při výdechu ven)
2. zavřený (vzduch vnikne dovnitř, ale otvor se hned uzavře)
3. tenzní – dochází ke vzniku jednocestné chlopně (při nádechu se vzduch dostává dovnitř, ale není při
výdechu vypuzován – postupně se hromadí), je nejnebezpečnější → intrapleurální tlak postupně
narůstá:
→ komprese mediastina a druhé plíce
→ komprese venózního návratu → stagnace krve v kapacitních cévách → kardiovaskulární
kolaps a ev. šok
PNEUMONIE
= akutní zánět plicního parenchymu
Bakteriální pneumonie
Etiologie
- Streptococcus pneumoniae (75 %)
- intra–alveolární hnisavý exsudát s konsolidací
- lobární
- lobulární = bronchopneumonie – infekční oblast (3–4 cm) navazující na bronchy
Patogeneza
- vyplnění alveolů zánětlivým exsudátem znemožňuje výměnu plynů v alveolech – restrikce
alveolokapilární plochy
- přítomnost tekutiny v alveolech také snižuje plicní complience
161
Atypické pneumonie
Etiologie
- bakterie – Mycoplasma pneumonie (nejčastější etiologické agens), dále Legionella s (Legionářská
nemoc), Francisella tularensis (tularémie), Bacillus anthracis (antrax), Chlamydia psittaci
(psitakóza), Coxiella burnetti (Q horečka)
- viry: Influenza, Parainfluenza, Adenovirus
- houby
Patogeneza
- alveolární prostory jsou volné, zánět je v intersticiálním prostoru – ztluštění alveolokapilární
membrány a prodloužení cesty pro plyny + snížená compliance kvůli přítomnosti tekutiny v septech
– hypoventilace. Po zhojení procesu se může vyvinout plicní fibróza.
Neinfekční pneumonie
- chemická – aspirační pneumonie – aspirace kyselého žaludečního obsahu (anestezie, v opilosti, při
předávkování drogami)
o masivní → smrt z obstrukce
o méně masivní – rozsáhlá pneumonie – poškození tkáně kyselinou
- aspirace nekyselých látek (jídlo) → obstrukce
PLICNÍ FIBRÓZY
= stavy, při nichž dochází ke zmnožení pojiva v plicích většinou v důsledku hojení po zánětu nebo nekróze
(postupná náhrada plicní tkáně vazivem)
- Zvýšení množství pojivové tkáně znamená zvýšení tuhosti plic vedoucí ke snížení compliance,
hypoventilaci a redukci vitální kapacity
- Zpravidla se také ztlušťuje alveolokapilární membrána, což snižuje difúzi plynů
Lokalizované – hojení abscesu, tuberkulózního ložiska, bronchiektázií
Difúzní – pneumokoniózy, stavy po virových pneumoniích, ozáření, součást sarkoidózy,
kolagenových chorob, Haman–Richův syndrom (idiopatická plicní fibróza)
PNEUMOKONIÓZY
= choroby způsobené inhalací určitého anorganického nebo organického prachu, který je pohlcován plicními
makrofágy → zánět → fibróza
vdechování prachu je obvykle spojeno s určitými profesemi
Etiologie
- anorganický prach
o křemík → silikóza (brusiči, pískovny) – částice křemíku ničí makrofágy, kterými jsou
fagocytovány → výsledkem je vznik fibrotických uzlů
o uhlík – černé plíce
o železo → sideróza
o azbest → azbestóza
o beryliový prach – berylióza
- organický prach
o bavlna → bysinóza
o cukrová třtina → bagasóza
o javorová kůra
o plesnivé seno → farmářská plíce
162
o organický materiál může mít neobvyklý antigenní efekt → alergická reakce
Příznaky
- zpočátku asymptomatické, postupně rozvoj námahové dušnosti
HAMAN-RICHŮV SYNDROM (Idiopatická plicní fibróza)
- relativně vzácná (cca 20/100 000) intersticiální pneumonie s malou zánětlivou a silnou fibrotizující
složkou
- etiologie neznámá
- rychlý (těžká fibróza nastává během několika měsíců), často fatální průběh – mortalita kolem 65%
163
51. PLICNÍ HYPERTENZE, PLICNÍ EDÉM (Z. Kubová)
je trvalé zvýšení tlaku v plicním řečišti
základní dělení z patofyziologického hlediska
- plicní arteriální Hze (PAH) – prekapilární
- plicní venózní Hze (PVH) – postkapilární
PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE – PLICNÍ PREKAPILÁRNÍ HYPERTENZE
- systolický plicní arteriální tlak v klidu > 35 mmHg nebo střední tlak > 25 mmHg
- primární
o familiární
o idiopatická
o toxická
- sekundární
o hypoxická
o při levo–pravých zkratech
o při plicní embolii
Primární arteriální plicní hypertenze
Etiologie
- idiopatická – neznámá etiologie
- familiární – autozomální dominantní s neúplnou penetrací
- toxická
o způsobená např. příměsí některých rostlin (např. ze skupiny Crotalaria) v čaji nebo v
cereáliích
o drogy – abúzus metamfetaminu, kokainu
o farmaka – Aminorex, Dexfenfluramin (léky na hubnutí) – nárust PAH v 60 tých létech v
Německu a Švýcarsku – tyto léky zvyšovaly množství serotoninu, který vyvolá
vasokonstrikci v plicním arteriálním řečišti
Patogeneza
- proliferace svalů v cévní stěně a endoteliální dysfunkce (nadměrné množství endotelinu spolu se
sníženým množstvím NO)
Sekundární arteriální plicní hypertenze
Etiologie
- hypoxie – obstrukční i restrikční choroby plicní – hypoxie je silný stimul pro arteriální plicní
vasokonstrikci a zároveň hypoxie vyvolá přes chemoreceptory aktivaci sympato–adrenální osy, což
zvýší návrat krve k srdci a srdeční výdej. U emfyzému kk prekapilární hypertenzi přispívá i
zmenšení kapilárního řečiště s následným zvýšením tlaku ve zbylém řečišti a ev. útlak cév
emfyzematózními bulami
- plicní embolie (emboly pocházejí nejčastěji z žil hlubokého žilního systému na dolních končetinách)
– ucpání jedné arterie znamená zvýšení tlaku ve zbylém řečišti, které vyvolá prekapilární
vasokonstrikci (obrana proti plicnímu edému) při masivní plicní embolii pacient umírá na akutní
pravostranné srdeční selhání
- zvýšený průtok krve v plicním řečišti – levopravé zkraty – otevřené foramen ovale (defekt septa
síní), defekt septa komor, otevřená Botalova dučej – zvýšení tlaku v plicním řečišti vedoucí
k prekapilární vasokonstrikci
164
Důsledky prekapilární hypertenze
- tento typ plicní hypertenze nevede k plicnímu edému!!! – hydrostatický tlak na úrovni kapilár je
normální
- prekapilární vasokonstrikce ale představuje zvýšení odporu proti proudění krve z pravého srdce –
dochází k hypertrofii, ev. i k dilataci pravé komory – COR PULMONALE → pravostranné srdeční
selhávání – zvýšená náplň krčních žil, venostáza v periferii (otoky), v GIT (snížená chuť k jídlu),
v játrech (hrozí až venostatická cirhóza), ve slezině (zvětšení jater a sleziny – hepato–
splenomegálie), ascites
PLICNÍ VENÓZNÍ HYPERTENZE – PLICNÍ POSTKAPILÁRNÍ HYPERTENZE
Etiologie
- levostranné srdeční selhání
- mitrální stenóza
- výrazná mitrální insuficience
- trombóza v plicním žilním řečišti
Patogeneza
- krev se hromadí před levou síní – zvýšení venózní tlaku se přenáší na plicní kapiláry →
hydrostatický plicní edém (není zde ochranný mechanismus proti vzniku edému → ve venózním
systému není možnost vazokonstrikce)
PLICNÍ EDÉM
Za normálních okolností plicnímu edému brání nízký hydrostatický edém na úrovni kapilár (nižší než
onkotický tlak)
Plicní edém je nadměrná akumulace tekutiny v intersticiální prostoru a ev. i v alveolech → snížení difúze
plynu → hypoxemie
Etiologie
- zvýšený hydrostatický tlak v plicních kapilárách – mitrální stenóza, mitrální insuficience, levostranné
srdeční selhání → začíná v plicních bazích
- snížení onkotického tlaku – hypoalbuminémie (nefrotický syndrom, jaterní selhávání)
- zvýšení permeability kapilární stěny – cirkulační šok, ARDS
Příznaky plicního edému
- intersticiální edém: tachypnoe, dyspnoe, ortopnoe, cyanóza
- intraalveolární edém: + bublavé zvuky, kašel, růžové sputum
- redukce vitální kapacity
165
52. ARDS – ADULT (ACUTE) RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (Z. Kubová)
- je akutní plicní edém na podkladě zvýšené permeability plicních kapilár vedoucí k akutnímu
respiračnímu selhání nereagujícímu na konvenční terapii
- mortalita je 50 % do 48 hodin po začátku, pokud není ihned diagnostikován a léčen
- liší se od RDS – Respiratory Distress Syndrome u nedonošenců – nedostatek surfaktantu v nezralých
plicích (alveolární buňky typu 2, které produkují surfaktant, zrají až od 26. – 28. týdne těhotenství)
Příčiny ARDS
- poranění plic při traumatu (nejčastější příčina) – uvolnění ll., které vyvolají zv. permeabilitu
- faktory přidružující se k traumatu – tuková embolie (při tukové embolizaci se uvolňují toxické ll.,
které mění permeabilitu), sepse (působení cytokinů – např. TNFα)
- anafylaxe (histamin)
- aspirace žaludečního obsahu (poškození HCl a důsledek vyvolané zánětlivé reakce)
- difúzní pneumonie, zejména virová
- SARS – epidemie v Čině a Hongkongu v r. 2002 – 2003, coronavirus, atypická pneumonie
- předávkování léky – heroin (nejasný mechanismus)
- inhalace škodlivin – NO2, NH3, Cl2
Patogeneze
V patogenezi hrají roli dvě základní skutečnosti – zvýšená permeabilita kapilár a narušení alveolárních
buněk produkujících surfaktant – v části plic tak převládá plicní edém s přítomností proteinů a v části plic
jsou kolabované alveoly kvůli nedostatku surfaktantu
zvýšená permeabilita kapilár a poškození produkce surfaktantu je výsledkem
- působení enzymů uvolněných z buněk při jejich rozpadu (poranění)
- hypoxie a acidózy (tzv. šoková plíce při cirkulačním šoku)
- působení imunitního systému reagujícího na infekční činitele (virové pneumonie)
- přímým působením škodlivých plynů
při eventuelním zotavení dochází k organizaci edému a rozvíjí se plicní fibróza
Symptomy
- rychlé mělké dýchání, které se objeví během hodin až dnů po poranění
- neklid, psychické změny
- zvukové fenomény doprovázející přítomnost tekutiny v alveolech
- tachykardie – reakce na hypoxemii
- metabolická acidóza – hypoxie – laktát
- respirační acidóza – kumulace CO2
166
53. RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ (Z. Kubová)
- akutní × chronické
CHRONICKÉ RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ
- je dlouhotrvající poškození respiračních funkcí
- je kombinace nemoci + kompenzatorních funkcí
- krevní plyny – mírně abnormální v klidu, ale značně abnormální při námaze
AKUTNÍ RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ
- stav náhlé dechové tísně, akutní dušení a asfyxie
- zásoby O2 jsou vyčerpány během 3–5 min
- extrémní hypoxémie → metabolická acidóza, zhroucení energetického metabolismu, uvolnění
enzymů → ireverzibilní změny buněk
- je definováno na podkladě hodnoty arteriálních krevních plynů: pO2 50–60 mmHg s nebo bez
pCO2 50 mmHg
Klasifikace respiračního selhání
- parciální (hypoxemické) respirační selhání (respirační selhání I. typu) = hypoxemie + normo /
hypokapnie (pO2 50–60 mmHg + pCO2 50 mmHg) – méně závažná plicní onemocnění, při
kterých je snížená difúze kyslíku, ale normální difúze CO2 a může nastat i ve vysoké nadmořské
výšce (nízký obsah O2 vytváří hypoxii a aktivuje hyperventilaci – zdravé plíce jsou schopné
vydýchat víc CO2
- globální (hypoxemické + hyperkapnické) selhání (respirační selhání II. typu) – kromě hypoxie je
přítomna i hyperkapnie (pO2 50–60 mmHg + pCO2 50 mmHg ) – závažné mimoplicní a plicní
stavy
Příčiny respiračního selhání obecně
1) zevní – mimoplicní - normální plíce, ale ↓ minutová ventilace
- deprese respiračního centra
- neuromuskulární onemocnění (myastenia gravis, roztroušená skleróza)
- nemoci hrudníku + zranění
2) vnitřní – závažné plicní onemocnění
- CHOPN (akutní nebo chronické selhání)
- masivní plicní edém
- rozsáhlá pneumonie
- ARDS
Etiologie respiračního selhání z hlediska ventilace a perfuze
1) nízká ventilace (V), normální perfúze (Q) → (nízký V/Q poměr)
- snížený pO2 ve vzduchu
- extrapulmonární příčiny (úrazy hrudníku, paralýza respiračních svalů)
- obstrukční choroby plicní (snížený pO2 v alveolech)
- restrikční choroby plicní (redukce vitální kapacity)
- méně závažné stavy – nízký V/Q poměr → ↓ pO2 a ↑ pCO2 v krvi v postižené oblasti →
hyperventilace ve zbývajících alveolech – dostatečné pro eliminaci CO2, ale neadekvátní pro
167
příjem O2 (omezení saturace hemoglobinu) → hypoxie + normokapnie (nebo hypokapnie) –
parciální selhání
- závažnější stav – narušena je i difúze CO2 – globální selhání
2) normální ventilace + snížená perfúze (zvýšený V/Q poměr)
- akutní ↓ srdečního výdeje
- akutní ↓ plicního průtoku – plicní embolizace – velmi masivní = “nemoc mrtvého prostoru“ – bez
perfúze)
KLINICKÉ SYMPTOMY
kombinace základního onemocnění + hypoxie s nebo bez hyperkapnie
HYPOXIE
- je detegována periferními chemoreceptory (glomus aorticum a caroticum) a vyvolává hyperventilaci
a aktivaci sympatoadrenální osy
- CNS → rozruch, neklid, bolesti hlavy, zmatenost, únavnost
- tachykardie
- vazokonstrikce v plicním cévním řečišti
- tkáně → anaerobní metabolismus – laktátová acidóza
- hypoxie spolu s acidózou vyvolává zvýšenou permeabilitu kapilár – otoky – nebezpečí otoku mozku
a conus occipitalis
HYPERKAPNIE
- vždy doprovázena hypoxií (směs symptomů)
- stimulace respiračního centra až do hladiny 70 mmHg – další zvýšení → deprese respiračního centra
+ deprese CNS – zmatenost až koma, těžký stav = „CO2 narkóza”
- při dlouhodobě konstantní hyperkapnii dochází k adaptaci chemoreceptorů
- respirační acidóza – systémová vazodilatace → v mozku přispává k intrakraniální hypertenzi a
vyvolává systémovou hypotenzi
168
54. HYPOXIE (Z. Kubová)
- je nedostatek kyslíku v organismu
- (hypoxemie je ↓ O2 v arteriální krvi, asfyxie je nedostatek O2 a akumulace CO2)
1. Hypoxická hypoxie (hypotenzní hypoxemická hypoxie)
- ↓ atmosférického parciálního tlaku O2 (vysoká nadmořská výška) → ↓ pO2 v arteriální krvi
- respirační choroby – nedostatečná výměna plynů
- akutní hypoxie (↓pO2) je zaznamenána periferními chemoreceptory → hyperventilace (stimulace
respiračního centra) a aktivace KVS → ↑ srdeční frekvence a krevního tlaku, v plicích vzniká
prekapilární vasokonstrikce
- akumulace 2,3 DPG v červených krvinkách a ↓ afinity krve ke O2
- při hyperventilaci může dojít ke zvýšenému vyloučení CO2 a tudíž k respirační alkalóze, která
ventilaci naopak začne omezovat a vyvolá také zvýšené vylučování HCO3 ledvinami – toto se
označuje jako ventilační aklimatizace na výšku a trvá to asi 4 dny
- chronická hypoxie → kompenzační zvýšení počtu erytrocytů přes aktivaci erytropoetinu (začíná
být patrné po cca 14 dnech, plně rozvinuté po 21 dnech)
- akutní vysokohorská nemoc – objevuje se u části cestovatelů zhruba od výšky 25000 m – prvních
12 – 24 hod bez symptomů, pak bolesti hlavy, závratě, dušnost, únava, otoky. Nejnebezpečnější
je možnost vzniku plicního edému (patrně kvůli povolení některých prekapilárních svěračů při
povšechné výrazné vasokonstrikci) a mozkového edému (snad hypoxická změna permeability
kapilár)
2. Anemická hypoxie (normotenzní hypoxemická hypoxie)
- snížení transportní kapacity pro O2
- příčiny: anémie, špatná kvalita erytrocytů, defekty Hb, otrava CO
- normální pO2, ale nízký absolutní obsah kyslíku – nedochází ke stimulaci periferních
chemoreceptorů (hyperventilace, tachykardie až při acidóze!)
- anémie – zrychlení a zvýšení cirkulace (snížená viskozita krve (až 1,5x nižší) → snížený odpor
proti proudění krve v periferii → zvýšení návratu krve k srdci → zvýšený srdeční výdej → práce
srdce)
3. Hypocirkulační (stagnační) hypoxie
- rozdílná A–V diference = všechen O2 je zkonzumován
- příčiny: pravostranné srdeční selhání, trombóza, embolus, vasospazmus
- pO2 je normální
4. Hyperutilizační hypoxie
- fyziologicky – svaly při námaze
- patologicky – křeče, hypertyreóza
5. Histotoxická hypoxie
- neschopnost tkání využít O2
- deficit / inhibice tkáňových respiračních mechanismů
- zvýšený obsah O2 ve venózní krvi (nízká A–V diference)
- příčiny – otrava (např. H2S, KCN), ozáření
169
Klinické příznaky hypoxie (u některých typů hypoxie některé chybí)
- ↑ srdeční výdej (tachykardie) – přes aktivaci sympatiku (endogenní stres)
- ↑ plicní ventilace (hyperventilace, dyspnoe – důsledek působení sníženého pO2 na periferní
chemoreceptory nebo ev. acidózy na centrální chemoreceptory)
- bledost kůže a sliznic (při anémii nebo ischémii)
- cyanóza (v případě ↑ deoxygenovaného hemoglobinu – u hypocirkulační hypoxie)
- ↓ teplota kůže (při periferní ischémii kvůli aktivaci sympatiku)
- ↑ únava, ↓ psychického i fyzického výkonu
- svalová bolest (svaly při námaze – hyperutilizační hypoxie – laktát)
170
55. HYPEROXIE, HYPERBARIE, DEKOMPRESE (Z. Kubová)
Ve vzduchu je 21% O2, při dlouhodobé oxygenoterapii se používá asi 30% O2, krátkodobě i krátkodobě i
téměř 100% O2 (Pneumoxid, O2/CO2 v poměru 95%/5%). Za normálních okolností je saturace Hb 97%, u
oxygenoterapie se zvyšuje téměř až na 100%, ale hlavně se zvyšuje množství kyslíku volně rozpuštěného
v krvi (při dýchání čistého kyslíku za normálního tlaku se množství rozpuštěného kyslíku v krvi zvýší
z původních 0,3 ml na téměř 20 ml/l krve a při hyperbarické oxygenoterapii (3 Atm) až na 6 ml/100 ml) –
tento volně rozpuštěný kyslík přechází přímo do tkání.
NORMOBARICKÁ OXYGENOTERAPIE
- je účinná při poruchách doprovázející ↓ alveolárního pO2 (↑ nadmořská výška, plicní choroby),
méně u nemocí spjatých s ischemií periferie (bércové vředy, diabetická noha a jiná onemocnění
vyvolaná anaerobními organismy)
- není účinná u otravy CO (tam je nutná hyperbarická oxygenoterapie) a u pravolevých zkratů
HYPERBARICKÁ OXYGENOTERAPIE (HBOT) - v hyperbarické komoře
- pacient dýchá skoro 100 % O2 pod vyšším tlakem než je normální atmosférický tlak – užívá se 2,5 –
3 atm (2,5 – 3násobek běžného atmosférického tlaku)
- HBOT je účinná v následujících indikacích:
o akutní otrava CO
o akutní otrava kyanidy (po podání antidota)
o akutní traumatické periferní ischemické poškozené (včetně „crush syndromu”)
o arteriální plynová embolie
o klostridiová myonekróza (komplikovaná plynatou gangrénou)
o nekrotizující infekce některých tkání
o osteomyelitis, refrakterní (nereagující na konvenční medikaci a chirurgickou intervenci)
o pouze krátkodobá terapie z důvodu toxicity O2
TOXICITA O2
- závisí na pO2 na délce vystavení O2 – dlouhodobě lze podávat kyslík jen v asi 30% koncentraci,
vyšší koncentraci jen na dobu nezbytně nutnou
- deprese dýchání (v případě, kde nedostatek O2 je jediným stimulem pro dýchání – např. chronická
bronchitis, kde jsou centrální chemoreceptory adaptovány na hyperkapnii)
- toxické poškození plic: (vzn. už při 60% O2 déle než 48 hod) – plicní podráždění až plicní edém typu
ARDS, atelektázy (poškození produkce surfaktantu)
- tkáně – vazokonstrikce, ↑ produkce volných kyslíkových radikálů
- nedonošenci – neovaskularizace retiny, indukce fibrotického procesu, který vede k odchlípení sítnice
POTÁPĚNÍ
- ↑ tlak = hyperbarické prostředí (každých 10 m dojde ke zvýšení tlaku o 100 kPa)
- 40 m – ztráta kritičnosti, bezstarostnost, malátnost, otupělost, ztráta síly
- 80 m – rozpouštění N hlavně v tukové tkáni → dusíková narkóza
DEKOMPRESNÍ NEMOC (KESONOVÁ NEMOC)
- rychlé vynoření se – dusíkové bubliny (ostatní plyny jsou metabolizovány rychleji) → bolesti
kloubů, neurologické příznaky, embolizace
171
- terapie – hyperbarická komora (vrácení do původního tlaku a postupné snižování)
BAROTRAUMATA
vznikají v důsledku nedokonalého vyrovnání tlaku mezi tělesnými dutinami vyplněnými plynem a okolním
prostředím
- sestup – stlačení vzduchu v dutinách → otok sliznic a ev. krvácení do dutiny
- výstup – vzduch v dutině se zvětší na svůj původní objem – bolest
- při sestupu hrozí:
o barotrauma středního ucha – hl. při neprůchodnosti E trubice – vtlačení bubínku, otok až
krvácení do středoušní dutiny, bolest, až ruptura bubínku
o barotrauma sinusů
o barotrauma obličeje pod maskou – podtlak – otok, krevní výrony
- při výstupu hrozí
o barotrauma plic a arteriální plynová embolie – hrozí zejména při zadržení dechu – rozepjetí
vzduchu v plicích → emfyzém nebo protlačení vzduchu do kapilár → bubliny plynu do
srdce a odtud do tepenného systému → embolie do systémového řečiště → mozek –
mozková plynová embolie
172
56. GLOMERULONEFRITIDY/GLOMERULOPATIE (J. Szanyi)
Glomerulonefritidy/glomerulopatie představují největší část chorob v nefrologii a často vedou
k chronickému renálnímu selhání.
Klasifikace
A/ podle toho, zda se vyskytují samostatně, nebo jako součást jiné choroby
- primární
- sekundární
B/ podle časového průběhu klinického vývoje onemocnění
- akutní
- rychle progredující (subakutní)
- chronické
C/ podle histopatologického nálezu
- neproliferativní
- proliferativní
Patogenní principy
- imunitní (asi 70% glomerulopatií)
- neimunitní (metabolické - diabetes mellitus, hereditární - Alportův syndrom, vaskulární -
hypertenze)
o porucha propustnosti glomerulárního filtru → hematurie, proteinurie, cilindrurie
o úbytek fungujících nefronů → pokles glomerulární filtrace, systémová hypertenze
Patogeneze poškození glomerulů imunitními mechanismy
- Imunokomplexová - ukládání cirkulujících imunokomplexů
- Antirenální – vznik imunokomplexů in situ
- Bez imunitních depozit – protilátky proti cytoplazmě neutrofilních granulocytů (ANCA)
Klinické syndromy
- asymptomatická hematurie/proteinurie
- akutní nefritický syndrom
- rychle progredující glomerulonefritida
- nefrotický syndrom
- chronická glomerulonefritida
Rychle progredující glomerulonefritida (RPGN)
Rychlý pokles glomerulární filtrace s patologickoanatomickým nálezem extrakapilární proliferace s tvorbou
půlměsíčků vede bez léčby u většiny pacientů k selhání ledvin do 3 – 6 měsíců. Onemocnění progreduje do
obrazu urémie a volumové expanze s otoky a plicním městnáním.
173
Dělení podle imunopatogeneze:
- RPGN s protilátkami proti bazální membráně glomerulů
o 1/3 pacientů má izolované postižení ledvin, 2/3 nemocných trpí renálním a pulmonálním
postižením tzv. Goodpastureovým syndromem. Protilátky jsou namířeny proti kolagenu
typu IV, který je součástí glomerulární a alveolární bazální membrány tzv. Goodpastureův
antigen. Onemocnění vede k selhání ledvin během několika týdnů, v moči jsou erytrocyty
a erytrocytární válce, proteinurie nebývá výrazná. Plicní postižení se nemusí projevovat,
pacient může mít mírnou hemoptýzou, ale i fatální hemoptoi.
- RPGN s depozity imunokomplexů
o infekční (akutní poststreptokoková glomerulonefritida, glomerulonefritida při infekční
endokarditidě)
o systémové choroby (lupus)
o primární (IgA nefropatie)
- RPGN bez přítomnosti imunitních depozit v glomerulech
o Tento typ RPGN je nejčastější (40 – 60%), pacienti mají pozitivní ANCA protilátky, probíhá
pod obrazem nekrotizující glomerulonefritidy. Nejčastěji se vyskytuje jako součást
vaskulitid (Wegenerova granulomatóza).
Akutní poststreptokoková glomerulonefritida (APGN)
- Výskyt tohoto onemocnění je vysoký u dětí školního věku (5 – 12 let) v rozvojových zemích a
naopak nízký ve vyspělých státech s vysokým hygienickým standardem a včasnou antibiotickou
léčbou.
- Jde o sterilní následek infekce organismu způsobený tzv. nefritogenními kmeny hemolytických
streptokoků skupiny A. Nefritogenní streptokoky produkují antigeny jako je NSAP-streptokinasa,
M-protein, endostreptosin, které po vazbě na specifické protilátky vytvářejí depozita
imunokomplexů na vnější straně bazální membrány glomerulů.
- Akutní postižení glomerulů s klinickým obrazem nefritického syndromu vzniká po latentní periodě 1
– 3 týdnů po překonání streptokokové infekce (tonsillitis, pharyngitis, sinusitis, otitis media, či kožní
streptokokový fokus, který má ale delší latentní stádium).
- Důkaz streptokokové infekce provádíme vyšetřením titru ASLO. K odlišení jiných příčin hematurie
je vhodné vyšetření C3 složky komplementu, která je u APGN téměř vždy snížena a upravuje se
obvykle za 8 týdnů.
- Otoky tváře a víček, makroskopická hematurie, oligurie a vzestup krevního tlaku spolu s celkovými
příznaky jsou asi po týdnu vystřídány vzestupem diurézy a postupnou normalizací krevního tlaku,
mikroskopická hematurie přetrvává řadu měsíců po ústupu klinických symptomů.
IgA nefropatie
- Nejčastější primární (idiopatická) chronická glomerulonefritida tzv. Bergerova choroba. Postihuje
častěji muže v 2. a 3. dekádě.
- V patogenezi, která není dosud zcela objasněna, se uplatňuje nadprodukce polymerního IgA a jeho
ukládání v mesangiu.
- Morfologicky nalézáme různě závažný obraz od minimálních změn glomerulů až po difuzní
sklerotizující glomerulonefritidu.
- Klinicky se IgA nefropatie projevuje epizodami makroskopické hematurie vázanými na infekci,
nebo intermitentní či trvalou mikrohematurií, proteinurie bývá mírná. Hematurie vzniká v těsné
závislosti na infektu HCD (24 – 72 h). Průběh je různorodý, asi polovina pacientů má zachované
174
ledvinné funkce, druhá polovina směřuje do chronického renálního selhání. Horší prognózu mají
pacienti s větší proteinurií, hypertenzí, závažnější mesangiální a extrakapilární proliferací. Nález IgA
v mesangiu může být sdružen i s některými chorobami, jako jsou vaskulitidy, systémové choroby
pojiva, jaterní onemocnění, střevní záněty, infekce, nádory…
Diabetická nefropatie
- sekundární glomerulopatie
- mikroangiopatická komplikace diabetu
- hlavní příčina chronického selhání ledvin ve vyspělých zemích, nejvíce dialyzovaných
- hyperglykemie → neenzymová glykace proteinů bazální membrány a mesangia
- zvýšený intraglomerulární tlak a systémový tlak výrazně urychlují rozvoj nefropatie
- Klinicky se onemocnění rozvíjí od tranzitorní mikroalbuminurie (≤ 300 mg/24 h), přes trvalou
albuminurii až po obraz nefrotického syndromu s postupným rozvojem chronické renální
insuficience.
- Morfologické změny se vyvíjejí postupně, nejprve dochází ke zvětšení glomerulů a ztluštění bazální
membrány glomerulů i tubulů, následně zmnožení mesangiální matrix, nejprve jako difuzní
interkapilární glomeruloskleróza, později glomeruloskleróza nodulární, tzv. Kimmelstiel-Wilson.
U diabetiků 1. typu lze dobře sledovat průběh jednotlivých klinických stádií od počátku, kdy můžeme
pozorovat nejprve zvětšení glomerulů s hyperfiltrací.
Naopak diabetes 2. typu je často diagnostikován po dlouhém, klinicky němém průběhu, někdy až ve stádiu
manifestní nefropatie, často s výrazným negativním spolupodílem esenciální hypertenze, takže diabetická
nefropatie u těchto pacientů v sobě zahrnuje kromě KimmelstielWilsonovy glomerulosklerózy, současně
makroangiopatické postižení ledvin a důsledky infekcí močových cest diabetiků.
Alportův syndrom
- AD nebo AR dědičné onemocnění glomerulů vázané na chromozom X
- ztenčení a rozvláknění bazální membrány glomerulů způsobené špatnou syntézou α-
řetězců kolagenu IV
- projevuje se jako nefrotický nebo nefritický syndrom
- časté postižení sluchu a očí
- nemoc se projevuje už v dětství
175
57. NEFRITICKÝ SYNDROM, NEFROTICKÝ SYNDROM (J. Szanyi)
NEFRITICKÝ SYNDROM
Definice
Jako nefritický syndrom označujeme soubor těchto příznaků:
- hematurie (dysmorfní erytrocyty v moči)
- oligurie a azotémie
- hypertenze
- mírná proteinurie a edém, mírnější než u nefrotického syndromu
Příčina změn glomerulů je buď infekční, nebo autoimunitní. Dochází ke zvýšení buněčnosti glomerulů
s endokapilární proliferací a epiteliální hyperplazií, v glomerulární bazální membráně se ukládají depozita
imunokomplexů z cirkulace, nebo se tvoří in situ. Mezangium je rozšířeno, obsahuje neutrofily, zaniklé
buňky či depozita imunokomplexů. Důsledkem zánětlivých změn glomerulů je destrukce stěn kapilár a
průnik erytrocytů do moči.
U ANCA (antineutrophil cytoplasic antibody) asociovaných vaskulitid k ukládání depozit imunokomplexů
do stěn cév nedochází. Po adherenci neutrofilů na endotel glomerulu, IgG protilátky proti proteinům
obsaženým v granulech neutrofilů způsobují jejich degranulaci a uvolnění proteinázy 3, myeloperoxidázy,
elastázy, kyslíkových radikálů, což vede ke spuštění zánětlivé reakce a poškození tkáně pod obrazem
nekrotizující glomerulonefritidy.
Etiologie
Akutní nefritický syndrom vyvolaný infekcí
- akutní poststreptokoková glomerulonefritida
- glomerulonefritida při infekční endokarditidě
- glomerulonefritida při abscesech vnitřních orgánů
- glomerulonefritida při infekci pneumokokové, meningokokové, mykoplazmové, virem
Epsteinovým-Barrové, parotitidy
Akutní nefritický syndrom neinfekčního původu
- systémové choroby (lupus)
- vaskulitidy (Wegenerova granulomatóza, Henochova-Schönleinova purpura)
- primární glomerulopatie (IgA nefropatie, Goodpastureův syndrom)
Průběh
- náhlý začátek choroby, často předchází infekce
- výskyt nefritického močového sedimentu (mikro nebo makrohematurie, dysmorfní ery, erytrocytární
válce)
- pokles glomerulární filtrace
- retence sodíku a vody s objemovou expanzí a hypertenzí
- sklon k tvorbě otoků a oligurii
- tendence ke spontánnímu vyhojení u většiny postinfekčních forem
- tendence k zániku ledvinných funkcí u rychle progredujících glomerulonefritid
NEFROTICKÝ SYNDROM
Definice
Soubor příznaků vzniklých v důsledku velké proteinurie.
176
- proteinurie větší než 3,5 g/den
- zvýšená permeabilita glomerulárních kapilár pro plazmatické proteiny
- ztráta selektivity podle náboje (selektivní – albuminurie)
- ztráta selektivity podle velikosti (neselektivní proteinurie)
Průnik makromolekul přes glomerulární membránu je limitován velikostí pórů a elektrickým nábojem.
Negativní elektrický náboj vytvářený polyaniony brání průniku negativně nabitých molekul albuminu, pokud
však dojde ke změně náboje membrány, vzniká selektivní filtrace abuminu (např. nefrotický syndrom
s minimálními změnami glomerulů). Neselektivní proteinurie znamená nejen ztrátu negativního náboje
membrány, ale také vznik velkých pórů v poškozené glomerulární bazální membráně.
U pacientů s nefrotickým syndromem pozorujeme vždy současně sníženou permeabilitu glomerulů pro malé
molekuly a vodu, která je způsobena procesy jako je ztlušťování glomerulární bazální membrány, nebo
splývání pediklů, které vedou ke snížení filtrační plochy ledvin.
Etiologie
Syndrom provází řadu onemocnění, a to jak primárních glomerulonefritid, tak glomerulopatií
sekundárních.
Primární glomerulární choroby (80%) - primární idiopatický nefrotický syndrom
- glomerulopatie s minimálními změnami, membranózní glomerulopatie, fokálně segmentální
glomeruloskleróza, …
Sekundární poškození glomerulů (20%) - sekundární nefrotický syndrom
- metabolické choroby (diabetes mellitus)
- systémové choroby (lupus, revmatoidní artritida, ulcerózní kolitida)
- infekce bakteriální, virové, protozoové (streptokoková glomerulonefritida, hepatitida B, malárie)
- léky a noxy (rtuť, lithium, heroin, nesteroidní antirevmatika)
- zhoubné nádory (Hodgkinské i Nehodgkinské lymfomy, leukémie)
- alergické reakce (bodnutí hmyzem, pylová alergie, sérová nemoc)
- vrozené choroby (Alportův sy)
Manifestace a komplikace
- Otoky
o v místech zvýšeného hydrostatického tlaku (DK)
o v místech řídkého intersticiálního vaziva (víčka)
Porucha filtrace v glomerulech se projevuje retencí sodíku a vody.
Albuminurie vede ke snížení onkotického tlaku plazmy a přesunu tekutiny do tkání. Dochází
k aktivaci osy renin-angiotenzin, a též k zvýšení hladiny natriuretických peptidů. Z experimentálních
pozorování vyplývá, že na rozvoji otoků se výrazněji podílí primární retence sodíku, než
hypoproteinémie.
- Hypoproteinémie
Za ztráty proteinů je zodpovědná hlavně glomerulární proteinurie a též tubulární degradace
albuminu, dochází ke ztrátám především albuminu močí a u části pacientů je tento stav umocněn
sníženou schopností jater syntézu albuminu zvýšit.
- Hyperlipoproteinémie
Hypoalbuminémie stimuluje syntézu albuminu a apoproteinů v játrech. Důvod, proč nízký onkotický
tlak stimuluje syntézu apoproteinů není znám. Dochází ke zvýšení produkce a snížení degradace
sérových lipoproteinů. Hyperlipoproteinémie negativně koreluje s hladinou sérového albuminu: ↑
celkový cholesterol, TAG, VLDL, LDL, ↓ HDL v důsledku lipidurie → ↑ riziko aterosklerózy. V
177
močovém sedimentu proto nalézáme tuková tělíska, hyalinní válce a válce nesoucí na svém povrchu
lysozomy obsahující lipidy, struktury tvaru Maltézských křížů, případně cholesterolové krystaly. K
úpravě lipidového metabolismu zpravidla dochází při remisi nefrotického syndromu.
- Infekce
o ztráty Ig do moči
o snížení schopnosti produkovat Ig
o alterace funkce T i B lymfocytů a neutrofilů
- Trombofilní stav
o častěji žilní než arteriální trombóza
o hemokoncentrace po diuretické léčbě
o ↑ viskozita, ↓ antitrombin III, který uniká močí
o zvýšená agregabilita destiček
o hladiny koagulačních faktorů se mění v závislosti na velikosti molekuly, malé unikají močí
Onemocnění spojená s nefrotickým syndromem mají horší prognózu a často dochází k rozvoji renální
insuficience.
178
58. PYELONEFRITIDA, INTERSTICIÁLNÍ PROCESY V LEDVINÁCH (J. Szanyi)
Definice
Tubulointersticiální nefritidy jsou zánětlivá onemocnění postihující primárně tubuly a renální intersticium.
Pyelonefritidy jsou intersticiální nefritidy způsobené infekcí.
Etiologie
Akutní tubulointersticiální nefritidy
- bakteriální
- jako hypersenzitivní reakce na léky
- parainfekční
- v rámci systémových chorob
- při malignitách
Chronické tubulointersticiální nefritidy
- bakteriální
- analgetická nefropatie
- při otravě těžkými kovy, lithiem
- balkánská nefropatie
- při metabolických poruchách
- postradiační
Patogeneze akutní pyelonefritidy
- Na patogenezi akutní pyelonefritidy se mohou podílet stavy vedoucí k obstrukci vývodných
močových cest (malformace uropoetického traktu, tumory, litiáza), neurogenní dysfunkce močového
měchýře, anatomické a hormonální změny močového ústrojí v těhotenství, či porucha
obranyschopnosti organismu, které podporují ascendentní cestu vstupu bakterií pocházejících ze
střeva nebo periuretrální oblasti.
- Akutní pyelonefritida se nejčastěji vyskytuje v dětském věku v souvislosti s vezikoureterálním
refluxem.
- Hematogenní cesta vstupu bakterií se předpokládá jen u novorozenců.
- Bakterie vyvolají zánětlivou reakci organismu s febrilií a indukcí reakce akutní fáze (FW, CRP,
leukocytóza); do místa infekce jsou přitahovány polymorfonukleární leukocyty, které bakterie
fagocytují a likvidují. Kyslíkové radikály však působí neselektivně a kromě bakterií ničí i tubulární
buňky. V močovém sedimentu nacházíme leukocyty a leukocytární válce. Proteinurie je mírná a má
charakter tubulární a postrenální, pH moči je obvykle alkalické. Mikrobiologické vyšetření moči
prokazuje kvantitativní bakteriurii.
Komplikace
- vznik jizev a atrofie ledvin
- hypertenze
- opakované infekce
Obranné mechanismy hostitele
- pravidelné vyprazdňování měchýře
- baktericidní vlastnosti přechodního epitelu
- antirefluxní mechanismus ureterovezikálního spojení
179
Patogeneze akutní abakteriální intersticiální nefritidy
- Jde o imunologicky indukovanou hypersenzitivní zánětlivou reakci na antigenní podnět s primárním
postižením renálních tubulů a intersticia a zachováním funkce glomerulů. Uplatňuje se buňkami
zprostředkovaná i humorální imunita. Mezi hlavní etiologické činitele patří léky (70%) a infekce
(15%).
- Byly zjištěny 3 kategorie antigenů vyvolávajících tubulointersticiální nefritidu
o struktury bazální membrány tubulů
o Tamm-Horsfallův protein
o exogenní a endogenní proteiny (léky, mikrobiální antigeny, antigeny rostlinného původu)
- Histopatologicky dominuje tvorba multifokálních ložisek intersticiální zánětlivé celulizace a edému.
- Pyelonefritida také představuje zánět v intersticiu, ale má primárně akumulaci zánětlivých elementů
v luminu tubulů, kterými se zánět ascendentně rozšířil.
- Močový nález někdy není specifický, někdy leukocyturie, leukocytární válce, eozinofilurie, v plazmě
zvýšený kreatinin.
Patogeneze chronické pyelonefritidy
- Přítomnost blokády močových cest jakéhokoliv původu představuje predisponující faktor pro vznik a
udržení močové infekce.
- Onemocnění může probíhat řadu let zcela asymptomaticky, jindy s epizodami rekurence akutního
zánětu.
- Zvýšený tlak v ledvinné pánvičce jako důsledek obstrukce a chronický zánět vedou postupně k
atrofii a deformitám kalichů a k fokální destrukci parenchymu s nahrazením zničené ledvinné tkáně
vazivem.
- Častá hypertenze, otoky
- Snížená koncentrační schopnost ledvin
- Bakteriurie ne však trvalá
- Chronické renální selhání
Patogeneze chronické abakteriální tubuluintersticiální nefritidy
Analgetická nefropatie
- V důsledku dlouhodobého užívání směsných analgetik (APC – kyselina acetylsalicylová,
paracetamol či fenacetin, kofein nebo kodein) dochází k přímému toxickému poškození ledvin, a
také k blokádě syntézy prostaglandinů v ledvinách a tudíž k převaze účinku vazokonstrikčních látek.
- Je tendence k intersticiální fibróze a kortikální atrofii ledvin, často provázená nekrózou renálních
papil, onemocnění progreduje do chronické renální insuficience.
- Analgetická nefropatie může být doprovázena postižením kardiovaskulárního systému, GIT,
kostního metabolismu, krvetvorby a kůže jako tzv. analgetický syndrom.
Těžké kovy a lithium
o Olovo, kadmium, rtuť, arzen nebo také lithium, které se používá jako psychofarmakum, navozují
akutní tubulární nekrózu, která může přejít do chronické tubulointersticiální nefritidy a následně do
chronické renální insuficience.
Balkánská nefropatie
- Endemická familiární nefropatie v populaci žijící podél Dunaje s pomalu postupujícím progresivním
zánětem ledvinného intersticia, který vede k fibróze, atrofii a totálnímu selhání ledvin.
- Etiologie nefropatie není dosud vyřešena, kromě genetických faktorů hrají roli faktory
environmentální, jako toxické působení polycyklických aromatických uhlovodíků, těžkých kovů,
mykotoxinů a kyseliny aristocholové.
180
Postradiační nefritida
- Poškození cév a ledvinného intersticia ionizujícím zářením vzniká při dávce > 25 Gy a je
charakterizované výraznou intersticiální fibrózou s možnou progresí do ledvinného selhání. Vzniká
buď pod obrazem akutní nefritidy s odstupem několika měsíců od ozáření, nebo později, někdy i po
řadě let po expozici zářením jako chronická intersticiální nefritida.
181
59. HYDRONEFRÓZA, NEFROLITIÁZA (Z. Kubová)
HYDRONEFRÓZA
= postupná distenze většinou jedné ledviny močí způsobená zpětným tlakem moči
(při akutní úplné obstrukci odvodných močových cest (např. kameny) vzniká renální kolika, která dovede
rychle pacienta k lékaři a není proto čas na vznik typické chronické hydronefrózy!)
Etiologie
Hydronefróza je důsledkem dlouhodobé částečné obstrukce odtoku moči
- primární (vrozená) – např. stlačení ureteru vazivem, abnormálně lokalizovanou artérii či vénou,
příliš vysoko ústící ureter do ledvinné pánvičky
- veziko-ureterální reflux – buď primární nebo sekundární insuficience veziko-ureterálních chlopní
- sekundární – postupně se zvětšující nádor komprimující močové cesty
Patogeneze
Kvůli částečné poruše odtoku moči se moč hromadí v v ureteru nad obstrukcí a v ledvinné pánvičce a
utlačuje ledvinný parenchym
- městnání moči je podkladem pro
o opakované infekce – pyelonefritidy
o tvorbu kamenů
o poruchy tvorby moči
- poruchy tvorby moči:
o útlakem nejprve trpí části ledvinného parenchymu nejblíže ledvinné pánvičce – Henleova
klička a sběrací kanálek, což vyvolá tendenci ke zvýšené tvorbě moči (narušení funkce H.
kličky znamená snížení osmolární stratifikace dřeně a snížení koncentračního gradientu pro
vodu a mechanické narušení receptorů pro ADH ve sběracím kanálku vede ke sníženému
efektu ADH) – kvůli bloku v odtoku se to neprojeví polyurií, ale tlak v pánvičce bude
narůstat. Proti tomu ale do jisté míry působí tvyšující se tlak v nefronu, který se může
projikovat až do Bowmanova pouzdra
o postupně dojde k atrofii parenchymu a úbytku funkčních nefronů a snížení glomerulární
filtrace
Klinický obraz
- vrozená hydronefróza (ve většině případů je jednostranná) může být latentní dlouho dobu (pokud
není provedeno intrauterinní nebo perinatální UZ vyšetření) s žádnými symptomy nebo atakami tupé
bolesti na boku a opakovanými infekcemi močových cest (hlavně u veziko-uretrálního reflexu)
- za nějaký čas (obvykle několik let) může být náhodně nalezena zcela dysfunkční ledvina
UROLITIÁZA
= přítomnost močových kamenů ve vývodních cestách ledvinných (nefro-, uretero-, urocysto-, urethro-)
1 – 2 % populace, víc muži
Etiologie
- koncentrace kamenotvorné látky
o poruchy metabolismu (oxalurie, kalciurie, dna, cystinurie)
o relativně koncentrace z chronické dehydratace
182
- pH moče:
o kyselé pH - urátové kameny
o zásadité pH (vlivem některých bakterií rozkládajících ureu) – tvorba trilpfosfátu (struvitu)
- městnání moče (hydronefróza)
- krystalizační jádra - bakterie, nekrotické buňky, cizí tělesa
Typy kamenů
- kalcium oxalátové
o 3/4 případů, rtg kontrastní
o Primární oxalurie – vrozená enzymatická porucha – nadměrná tv. oxalátu
o Sekundární oxalurie – zv. absorpce ve střevě při nedostatku Mg a Ca (tvoří nerozp.
sloučeniny) nebo při poruše vstř. MK (vážou Ca – nedostatek pro vazbu s oxalátem)
o Kalciurie – nadm. vstř. ve střevě, renální tubulární acidóza (rozpad kostí)
- triplfosfátové
o struvitové – magnezium-amoniumfosfát hexahydrát
o rtg kontrastní
o při alkalickém pH moči – zejména vlivem ureu štěpících bakterií (např. Proteus vulgaris, H.
influenzae, Staphilococcus aureus)
- urátové
o při kyselé moči, dna
o rtg nekontrastní
- cystinové (rtg +), xanthinové (rtg -) - vzácné
Symptomy
- retence moči
- dekubity sliznice uchycení infekce
- eroze sliznice hematurie
- renální kolika při průchodu dutým systémem
183
60. AKUTNÍ A CHRONICKÉ RENÁLNÍ SELHÁNÍ (Z. Kubová)
Renální nedostatečnost (insuficience)
- je stav, kdy ledviny jsou schopny udržovat normální složení vnitřního prostředí při běžném životě,
avšak ne za mimořádných podmínek (infekce, operace, nadměrný přívod bílkovin, vody či
elektrolytů)
Renální selhání
- je stav, kdy ledviny nejsou schopny a) vylučovat odpadové produkty dusíkatého metabolismu a b)
udržovat rovnováhu vody, elektrolytů a acidobazickou rovnováhu ani za bazálních podmínek (při
příjmu biologického minima bílkovin (0,5g/kg/den) a dostatečném energetickém příjmu)
AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ
- ztráta glomerulárních funkcí se zachovanými tubulárními funkcemi = oligurie/anurie
- ztráta tubulárních funkcí – akutní tabulární nekróza (ATN) = zpočátku není oligurie, ta se ev. vyvine
později
CHRONICKÉ
- postupná ztráta celých nefronů → chronická nedostatečnost → chronické renální selhání až
terminální selhání ledvin (end-stage disease)
PRIMÁRNĚ OLIGURICKÉ/ANURICKÉ AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ
- základní rysy
o ↓ GF → oligurie (50 - 500 ml/denně) až anurie (< 50 ml/denně) → hyperhydratace,
hypervolémie, hypertenze
o azotémie – progresivní ↑ koncentrace kreatininu, urey (BUN = blood urea nitrogen)
+ kyseliny močové v plazmě; zvýšená urea → narušení hematoencefalické bariéry →
možnost vzniku otoku mozku
o metabolická acidóza
o hyperkalémie (neuplatňuje se aldosteron)
o natrémie je variabilní - záleží na příjmu vody a soli, relativně často vzniká hyponatrémie
o hyperfosfatémie (neuplatňuje se parathormon)
- PRERENÁLNÍ
Etiologie
o hypovolémie – krvácení, dehydratace, nadměrné ztráty GIT tekutin, popáleniny
o cirkulační šok
o srdeční selhání
o hepatorenální syndrom - komplikace pokročilého jaterního onemocnění, hlavně jaterní
cirhózy s portální hypertenzí - patogeneze není kompletně známa - hypotéza - vlivem
portální hypertenze se rozvíjí masivní vazodilatace ve splanchnické oblasti, která vyvolá
aktivaci sympatiku a RAAS → vasokonstrikce cév přivádějících krev do ledvin →
neadekvátní GF → oligurie + azotémie (v GIT vasodilatace stále přetrvává)
Patogeneze
o ↓ renální perfúze → ↓ GF → oligurie – nejprve s normálními tubulárními funkcemi →
reabsorpce vody, Na + urey → v krvi více urey než kreatininu (↑ urea / kreatinin poměr)
184
o když dojde k poklesu renální perfúze na cca 20 % normálu nebo v případě prolongované
hypoperfúze → ischémie tubulárních epiteliálních buněk (nejvíc zranitelné) → akutní
tubulární nekróza (ATN, viz níže)
- RENÁLNÍ
o akutní onemocnění ledvin – glomerulární poškození (akutní glomerulonefritida, akutní
vaskulitida) → ↓ GF
o intratubulární obstrukce – hemoglobinurie, myoglobinurie, myelomové lehké řetězce, nebo
usazeniny (válce) kyseliny močové – projdou bez potíží přes glomerulo-kapilární
membránu, ale hromadí se v tubulech, které mohou úplně ucpat → ↑ tlaku v tubulech → ↑
tlaku v Bowmanově prostoru → ↓ GF
- POSTRENÁLNÍ
o hlavním problém je úplná obstrukce odtoku moče
o bilaterální ureterální obstrukce
o obstrukce vývodu močového měchýře – kameny, komprese tumorem nebo oteklými tkání
o hromadění moči → ↑ tlaku v celém močovém systému i v nefronech → ↑ tlak v Bowmanově
pouzdře → ↓ GF
o při hromadění moči v ledvinné pánvičce zároveň dochází k útlaku tkáně – hlavně Henleovy
kličky, proto se po odstranění obstrukce může objevit polyurie kvůli ztrátě koncentrační
schopnosti
PRIMÁRNĚ NEOLIGURICKÉ AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ
- AKUTNÍ TUBULÁRNÍ NEKRÓZA (ATN)
= akutní renální porucha zahrnující zničení buněk renálních tubulů mající za následek akutní renální
selhání
Etiologie
- nedostatečná perfúze ledvin - ischémie ledvin (protrahovaná hypotenze, šokové stavy)
- expozice nefrotoxickým látkám
- některé léky např. aminoglykosidová ATB, antimykotika – amfotericin, léky proti
rejekci transplantátu (cyklosporin)
- otravy rtutí, olovem, některými herbicidy a pesticidy
Patogeneze
- šok, hypotenze → vasokonstrikce renální artérie → ↓ GF + ischémie buněk proximálních
tubulů → tubulární nekróza
- toxická ATN → nekróza buněk tubulů
- nekróza tubulárních buněk vede nejprve ke ztrátě koncentrační a acidifikační schopnosti
ledvin → polyurie a acidóza
- postupně se ale snižuje GF
- snížení reabsorpce Na → více Na přichází do macula densa → vasokonstrikce vas
afferens → ↓ GF
- nekróza buněk tubulů – odlupování – ucpání tubulů → ↑ tubulárního tlaku → ↑ tlaku
v Bowmanově prostoru → ↓ GF
PRINCIPY LÉČBY AKUTNÍHO RENÁLNÍHO SELHÁNÍ
- omezení příjmu tekutin na objem moči skutečně vylučované z těla
- omezení všech látek, které jsou eliminovány ledvinami (např. digoxin a některá ATB)
- prevence hyperfosfatémie (např. užívání antacid obsahujících Al, ten váže P ve střevech)
- léčba vysoké hladiny K v krvi (první pomoc – aplikace inzulínu s glukózou)
185
DIALÝZA
Indikace k dialýze:
Naprosto urgentní:
hyperkalémie 6.0 mmol/L (norma = 3,8–5,4 mmol/L)
nezvládnutelná hyperhydratace se srdečním selháváním
těžká metabolická acidóza
manifestní urémie (pericarditis, neuropatie)
Nutná:
oligurie nebo anurie delší než 3 dny
plasmatická BUN 30 mmol/L (norma = 1,7–8,3 mmol/L)
kreatinin 500 mol/L (norma = 44–110 mol/L)
Typy dialýzy
- Hemodialýza
o nejčastěji používaná
o krev se odčerpává z těla a cirkuluje skrz dialyzační přístroj obsahující roztok, do kterého se po
koncentračním gradientu přesouvají škodlivé látky. Očištěná krev je vrácena do pacientova těla.
Možné komplikace hemodialýzy
o život ohrožující alergická reakce (anafylaxe)
o nízký krevní tlak – odstranění velkého množství tekutiny
o krvácení do střeva, mozku, očí nebo břicha – používá se heparin k prevenci srážení ve stroji
o „syndrom nerovnováhy“ – „disequilibrium syndrome” – hypoosmolarita vyvolaná příliš rychlým
odstraněním močoviny z krve)
- Peritoneální dialýza
o peritoneum je použito jako filtr – katétr je vsunut skrz malý řez v břišní stěně do peritoneálního
prostoru. Dialyzát je odčerpáván cévkou.
CHRONICKÉ RENÁLNÍ SELHÁNÍ (CHRI)
= pomalý progresivní pokles renálních funkcí vedoucí k azotémii
Etiologie
- arteriální hypertenze (hlavně maligní)
- glomerulonefritida
- abnormality ledvin, jako jsou polycystické ledviny
- diabetes mellitus
- autoimunitní nemoci, jako je SLE
Patogeneze
- rozdílná od akutního renálního selhání
- ireverzibilní ztráta některých nefronů → větší funkční zatížení pro zbývající nefrony → ↑ filtrační
tlak → hyperfiltrace v dosud funkčních neuronech
o → polyurie (rozsah tvorby moči záleží na množství dosud fungujících nefronů), isostenurie
186
o z neznámých příčin hyperfiltrace vyvolá i postupné poškozování dosud funkčních nefronů -
fibróza a zjizvení (= glomerulární skleróza) → zničení nefronů → větší funkční zátěž na
zbývající nefrony
- vývoj chronického renálního selhání – laboratorní výsledky a klinický obraz se vyvíjí podle velikosti
zachované GF:
o GF = okolo 50% normálu – jen zmenšená renální rezerva
o GF = 20 – 50% - chronická renální insufience - nejprve spíš polyurie nebo normourie,
nokturie (výsledek hyperfiltrace), isostenurie (ztráta koncentrační i diluční schopnosti ledvin
a tvorba moči s osmolaritou blízkou krevní plazmě), s postupným poklesem fčních nefronů
přechod do známek selhání
o GF< 20% - chronické renální selhání – azotémie, urémie, retence vody, metabolická
acidóza, renální osteodystrofie, hyperfosfatémie, hypokalcémie
o GF < 5% - konečná fáze selhání (end-stage disease) – vystupňované příznaky renálního
selhání, objevuje se i hyperkalémie
Urémie
- je soubor klinických příznaků vyvolaných azotémií
- kůže – žluto-hnědá, eventuálně s „uremickým mrazem“ (urea), pruritus (=svědění)
- nauzea, zvracení, ztráta chuti k jídlu s následným hubnutím
- často se vyskytuje perikarditida a postižení nervového systému – uremická encefalopatie, její součástí je
i zvýšená propustnost hematoencefalické bariéry a mírný otok mozku a periferní polyneuropatie
- krev - anémie (důsledek snížené tvorby erytropoetinu a zkrácené životnosti erytrocytů) a zvýšená
krvácivost (porucha funkce trombocytů)
Poznámky k jednotlivým rysům chronického renálního selhání
- metabolická acidóza je zčásti kompenzovaná pufrační schopností kosti – rozpad kostních krystalů kvůli
potřebě bikarbonátů
- Ca/P – snížené mn. aktivního vitaminu D (druhá hydroxylace probíhá v ledvinách) → snížené
vstřebávání Ca ve střevě + porucha ledvin (nedostatečné vylučování P) → zvýšené uvolňování
parathormonu → rozpad kostních krystalů + zvýšená resorpce Ca v ledvinách (pokud se ještě tvoří dost
moči). Postupně ale je parathormon v ledvinách neúčinný a to vede ke zvýšení P, a protože je suma Ca a
P udržovaná na konstantní výši, začne klesat Ca (P vyvazuje Ca za vzniku nerozpustného fosforečnanu
vápenatého). K tomu přispívá i postupně se vyvíjející rezistence kostí na parathormon. Renální
osteodystrofie je výsledkem 3 dějů: sníženého mn. D vitamínu, hyperparathyreoidismu a metabolické
acidózy.
187
61. PATOFYZIOLOGIE HYPOTALAMO-HYPOFYZÁRNÍHO SYSTÉMU (J. Langrová)
endokrinní systém složen z mnoha orgánů – základní úkol sekrece hormonů
hormon = regulační působek většinou tvořený speciální žlázou
faktory ovlivňující účinek hormonů
množství a kvalita hormonů – změna velikosti a funkce endokrinní žlázy, ektopická produkce,
porucha frekvence sekrece, porucha zpětných vazeb, protilátky ovlivňující tvorbu či sekreci
hormonů, iatrogenní původ hormonu
transportní mechanismy – nadměrná či nedostatečná tvorba transportních bílkovin – nemá tak
významný dopad
množství a kvalita receptorů – down-, up-regulace, změny afinity, působení agonistů či antagonistů
odpověď cílové tkáně – poruchy funkce cílových tkání
rychlost odbourávání, vylučování – poruchy funkce ledvin, jater
typy endokrinních poruch
dle intenzity: hyperfunkce, hypofunkce
dle místa vzniku: primární (periferní žláza), sekundární (adenohypofýza), terciární (hypotalamus),
paraneoplastické (ektopická produkce hormonu), pseudoendokrinopatie (receptorové poruchy)
HYPOTALAMO-HYPOFYZÁRNÍ SYSTÉM – funkční jednotka; regulace vlivem CNS (mozkové kůry,
limbického systému, mozkového kmene), signálů z periferie (o stavu výživy, stresu, fyzické zátěži, hladině
hormonů apod.)
ETIOLOGIE POSTIŽENÍ HYPOTALAMO-HYPOFYZÁRNÍHO KOMPLEXU
vrozené (vzácné)
o poruchy vývoje žlázy, enzymopatie, geneticky podmíněné poruchy receptorů
získané (častější)
o nádory (většinou adenomy), záněty, cysty, cévní afekce, poruchy výživy, iatrogenní
působení, degenerativní změny, úrazy, toxické vlivy
→ často expanzivní procesy → působení na okolní struktury
PŘÍZNAKY EXPANZIVNÍCH PROCESŮ
endokrinopatie – porucha funkce
bolest hlavy – vlivem tlaku na duru mater, hydrocefalu
výpady zorného pole – bitemporální hemianopsie
oftalmoplegie, bolest obličeje
hydrocefalus
likvorea, meningitida
HYPOTALAMUS
funkce hypotalamu
188
řízení tělesné teploty, regulace příjmu potravy a tekutin, koordinace funkcí autonomního nervového
systému, vliv na denní rytmy, neuroendokrinní řízení (sekrece liberinů, statinů, vazopresinu,
oxytocinu)
o liberiny (stimulace tvorby hormonů adenohypofýzy): tyreoliberin, kortikoliberin,
somatoliberin, prolaktoliberin, gonadoliberin
o statiny (inhibice tvorby hormonů adenohypofýzy): somatostatin, prolaktostatin (dopamin)
PROJEVY PORUCH HYPOTALAMU
neendokrinologické: poruchy termoregulace, příjmu potravy, spánku, sexuálního chování
endokrinologické: zvýšená, snížená funkce
Hypotalamická hyperfunkce
postižení se týká převážně gonadoliberinů – předčasná sekrece gonadoliberinů → pubertas praecox:
urychlení některého z projevů puberty (více postižena děvčata, prevalence 0,6% dětí)
Hypotalamická hypofunkce (= hypotalamický hypopituitarismus) – častější v porovnání s hyperfunkcí
A) Funkční hypotalamický hypopituitarismus
vlivem podvýživy, stresu, zvýšené fyzické zátěže → snížení gonadoliberinů, tyreoliberinů, ale
zvýšení kortikoliberinů → projev u žen funkční hypotalamická amenorrhea
B) Organický hypotalamický hypopituitarismus
snížení všech hormonů tvořených v hypotalamu → snížená tvorba hormonů hypofýzy mimo PRL
(PRL převážně hypotalamem inhibován → poškození hypotalamu – chybí inhibice → zvýšení PRL)
výsledný efekt:
nedostatek STH – poruchy růstu
nedostatek TSH – centrální hypotyreóza
nedostatek ACTH – centrální hypokorticismus
nedostatek FSH, LH – centrální hypogonadismus: porucha sexuálního vyzrávání, poruchy
spermiogeneze, poruchy menses, infertilita (závisí na době vzniku)
nadbytek PRL – galaktorhea (závisí na připravenosti prsní žlázy)
nedostatek ADH – centrální diabetes insipidus
Vzácné komplexní hypotalamické syndromy
Kallmannův syndrom (= olfaktogenitální dysplazie)
vrozený hypotalamický hypopituitarismus
vazba na X chromozóm, chybí tvorba gonadoliberinů
projevy: genitální dysplazie, opožděný nástup puberty, anosmie (porucha čichové ploténky)
Prader-Willi syndrom
vrozená chromozomálně podmíněná porucha vedoucí k poškození genů zajišťujících normální
funkci hypotalamu
projevy: obezita, hypotonie, mentální retardace, hypogonadismus, malý vzrůst
189
Fröhlichův syndrom (= adiposogenitální dystrofie)
získaná funkční či organická porucha hypotalamu, snížení sekrece gonadoliberinů, abnormity centra
sytosti, porucha sekrece STH
projevy: hypoplazie až atrofie gonád, obezita, růstová retardace
HYPOFÝZA
funkce hypofýza
Adenohypofýza – tvorba hormonů ovlivňující růst, metabolismus, iontovou a vodní rovnováhu
hormony adenohypofýzy: STH, TSH, ACTH, MSH, PRL, LH, FSH
o zvýšená funkce = hyperpituitarismus
o snížená funkce = hypopituitarismus
Neurohypofýza – sklad hormonů ovlivňujících průběh porodu, ejekci mléka a iontovou a vodní
rovnováhu
hormony neurohypofýzy: oxytocin, ADH
o snížená sekrece ADH = centrální diabetes insipidus
o zvýšená sekrece ADH = SIADH
o poruchy sekrece oxytocinu nebyly dosud popsány
190
62. HYPOFUNKCE ADENOHYPOFÝZY (J. Langrová)
funkce adenohypofýzy: tvorba hormonů ovlivňující růst, metabolismus, iontovou a vodní rovnováhu
STH, PRL, MSH – přímý účinek na cílovou tkáň
TSH, ACTH, FSH, LH – účinek zprostředkován činností periferní žlázy (= glandotropní hormony)
Snížení funkce = hypopituitarismus
- Izolovaný hypopitutarismus – chybění jednoho hormonu; vrozená porucha
- Parciální hypopituitarismus – chybí dva a více hormonů; získaná porucha
- Panhypopituitarismus – chybí všechny hormony adenohypofýzy; získaná porucha při pomalé
progresi možnost postupného vyhasínání jednotlivých hormonů v tomto pořadí:
LH, FSH → STH → TSH → ACTH
ETIOLOGIE
vrozené: enzymatický defekt příslušného hormonu, aplazie žlázy
získané: nádory (adenom, kraniofaryngeom, meningiom, metastázy atd.), poškození následkem
operačního zákroku či ozařování, lymfocytární hypofyzitida, TBC, sarkoidóza, krvácení, poporodní
ischemická nekróza (Sheehanův syndrom), syndrom prázdného sedla, postižení hypotalamu
(hypotalamický hypopituitarismus)
Pozn. Hypotalamický hypopituitarismus nepůsobí ↓ PRL (fyziologicky PRL hypotalamem tlumen)
PROJEVY
↓ STH – nanismus (děti), metabolické změny
↓ TSH – centrální hypotyreóza
↓ ACTH – centrální hypokortikalismus
↓ FSH/LH – centrální hypogonadismus (= hypogonagotropní hypogonadismus)
↓ PRL – hypoprolaktinemie, většinou bez projevů – výjimka ženy po porodu → nedostatečná tvorba
mléka
↓ MSH – hypopigmentace (malý klinický význam)
v dospělosti převaha panhypopituitarismu
Deficit STH
hlavní funkce STH: proteoanabolické, lipolytické, hyperglykemizující účinky, zadržení iontů (Na+, K+,
Cl-, PO4-, Mg2+)
Projevy:
závisí na věku, kdy dojde k onemocnění
děti: nanismus – porucha růstu, snížená denzita kostí, snížení svalové výkonnosti, porucha
metabolismu (hypoglykémie)
dospělí: změny ve složení těla – hromadění tukové tkáně (riziko pro vznik metabolického syndromu,
rozvoj aterosklerózy), úbytek svalové hmoty, úbytek kostní hmoty; metabolické změny – syndrom
Blíže viz příslušná kapitola
191
nízkého T3 (STH potřebný pro konverzi T4 na T3), ↑ LDL, ↑ TAG, hyponatremie, při hladovění
možnost hypoglykémie; změny psychiky – poruchy paměti, emoční labilita, depresivní ladění
Deficit FSH, LH
Projevy:
závisí na době vzniku poruchy
prepubertálně: chybění puberty (u děvčat amenorhea), dětský genitál, infertilita, poruchy růstu
postpubertálně: ústup sekundárních pohlavních znaků, ztráta libida, potence, infertilita, obezita
+ projevy z útlaku okolí (závisí na velikosti tumoru: nádory ≤ 1 cm většinou bez expanzních příznaků)
o bolest hlavy, výpady zorného pole, oftalmoplegie, bolesti obličeje, hydrocefalus, likvorea,
meningitida
Hypopituitární krize – život ohrožující stav
Etiologie:
akutně vzniklá ischémie z důvodu pituitární apoplexie, Sheehanova syndromu
akutní dekompenzace chronické nedostatečnosti hypofýzy – nejčastější
o akutní dekompenzace způsobená např. infekcí, traumatem, operací, infarktem myokardu
Projevy:
dominance příznaků z nedostatku kortizolu – hypoglykémie, hypotenze, hyponatremie
porucha vědomí
případně projevy z nedostatku T3, T4 – bradykardie, hypotermie, respirační insuficience
192
63. HYPERFUNKCE ADENOHYPOFÝZY (J. Langrová)
funkce adenohypofýzy: tvorba hormonů ovlivňující růst, metabolismus, iontovou a vodní rovnováhu
STH, PRL, MSH – přímý účinek na cílovou tkáň
TSH, ACTH, FSH, LH – účinek zprostředkován činností periferní žlázy (= glandotropní hormony)
Zvýšení funkce = hyperpituitarismus
Izolovaná nadprodukce: nadprodukce jednoho hormonu, nejčastěji PRL, STH nebo ACTH
Kombinovaná nadprodukce: kombinace výše uvedených hormonů (nejčastěji PRL a STH)
ETIOLOGIE (nejčastější)
hypersekretující ademon
PROJEVY
↑ STH – gigantismus (děti), akromegalie (dospělí)
↑ TSH – centrální hypertyreóza
↑ ACTH – centrální Cushingova nemoc
↑ FSH/LH – pubertas praecox vera (vznik prepubertálně), syndrom polycystických ovárií
(onemocnění fertilního věku)
↑ PRL – hyperprolaktinemie
↑ MSH – hyperpigmentace
Nadbytek STH
hlavní funkce STH: proteoanabolické, lipolytické, hyperglykemizující účinky, zdržení iontů (Na+, K+, Cl-
, PO4-, Mg2+)
Etiologie:
pituitární adenom (90% důvod nadprodukce STH), pituitární karcinom; možnost paraneoplastické
produkce STH (lymfomy, nádory pankreatu)
Projevy:
závisí na věku, kdy dojde k onemocnění
děti (před uzavřením epifyzárních štěrbin) – gigantismus = nadměrný růst do délky; poruchy
metabolismu
o méně časté v porovnání s akromegalií
dospělí – akromegalie
o nadměrný růst měkkých tkání – zvětšení např. srdce (dysfunkce levé komory), ledvin,
jazyka, jater, sleziny, štítné žlázy; nadměrný růst kostí do šířky, růst chrupavek – předkus,
syndrom spánkové apnoe, artropatie; retence sodíku a vody – arteriální hypertenze; porucha
glukózové tolerance, inzulinorezistence – riziko vzniku DM; hyperfosfatémie, kalciurie;
zmnožení vaziva, akumulace glykosaminoglykanů – podkožní otoky; zmnožení potních a
mazových žláz – ↑ sekrece potu, mazu
expandující adenom možnost potlačení sekrece ostatních hormonů adenohypofýzy
Blíže viz příslušná kapitola
193
+ projevy z útlaku okolí (závisí na velikosti tumoru: mikroadenomy (≤ 1 cm) většinou bez expanzních
příznaků)
o bolest hlavy, výpady zorného pole, oftalmoplegie, bolesti obličeje, hydrocefalus, likvorea,
meningitida
Nadbytek PRL
Etiologie:
pituitární adenom (= prolaktinom → důvod 40% nadprodukce PRL); přerušení hypotalamické
inhibice zánětem, tumorem, farmakologickou blokádou; primární hypotyreóza (↓ T3, T4 → ↑
tyreoliberin → ↑ TSH, ↑PRL); hyperestritismus
Pozn. zvýšení PRL fyziologickými faktory: těhotenství, kojení, stres, spánek
Projevy:
ženy: galaktorhea, amenorhea, snížení libida; muži: snížení libida, erektilní dysfunkce, galaktorhea
vzácně;
obě pohlaví: osteoporóza (vliv potlačené produkce estrogenu, testosteronu zvýšeným PRL)
Syndrom polycystických ovárií
nejčastější endokrinopatie žen fertilního věku, prevalence zhruba 10-15%
funkční ovariální hyperandrogenizmus z nadbytku LH
Etiologie:
dosud neznámá
předpokládaný mechanismus: abnormální sekrece GnRH
o nepřiměřená sekrece hypotalamického GnRH → ↑ LH, ↓ FSH → ↑ stimulace ovariálního
stromatu → ↑ ovariální produkce androgenů (→↓ zrání folikulů), nedostatkem FSH ↓
schopnost konverze ovariálních androgenů na estrogeny, ovariální androgeny konvertovány
periferní aromatizací na estrogeny → ↑ citlivost hypofýzy na hypotalamické GnRH
podíl inzulinové rezistence
o inzulinová rezistence → kompenzační zvýšení↑ inzulínu → stimulace produkce ovariálních
androgenů, ↓ tvorba globulinů vázajících androgeny → ↑ volné frakce androgenů
Projevy:
poruchy menstruačního cyklu – střídání dlouhých menstruačních cyklů s obdobími amenorey;
polycystická ovária; hirzutismus; obezita, dyslipidémie, inzulinová rezistence
194
64. PORUCHY FUNKCE NEUROHYPOFÝZY (J. Langrová)
funkce neurohypofýza: sklad hormonů ovlivňujících průběh porodu, ejekci mléka a iontovou a vodní
rovnováhu
hormony neurohypofýzy: oxytocin, ADH
Oxytocin
hlavní funkce: ženy: stimulace ejekce mléka, stimulace kontrakce hladké svaloviny dělohy během
porodu, ovlivnění chování matky po porodu; muži: facilitace transportu spermatu, sexuální chování
poruchy sekrece oxytocinu nebyly dosud popsány
ADH
hlavní funkce: tvorba a translokace aquaporinu 2 v distálním tubulu, sběracím kanálku → retence
vody
+ vazokonstrikce; stimulace ACTH
PROJEVY
centrální diabetes insipidus = snížená sekrece ADH
pozn. periferní (nefrogenní) diabetes insipidus = nedostatečná odpověď ledvin na ADH
SIADH = zvýšená sekrece ADH
Centrální diabetes insipidus
nedostatek ADH vedoucí k narušení regulace vody v organismu
Etiologie:
vrozené (1-5%)
získané: idiopatický (35%), primární tumory, metastázy (např. kraniofaryngeom); autoimunitní
postižení jader hypotalamu; iatrogenní poškození; úraz hlavy; sarkoidóza
Projevy:
porucha ledvin koncentrovat moč (hypotonická moč); polyurie; nykturie; polydipsie; zvýšení
osmolality plazmy, hypernatremie (závisí na příjmu tekutin – zvýšený přísun vody normalizuje stav
osmolality); bez dodání tekutin nebezpečí hypertonické dehydratace → přesun tekutiny z ICT do
ECT, vliv na funkci neuronů → změny vědomí
nejčastěji u posttraumatického diabetu insipidu (poškození stopky hypofýzy traumatem) možnost tří
fázového průběhu
o první fáze – diuretická díky axonálnímu šoku, poruše funkce neuronů produkující ADH
o druhá fáze – antidiuretická díky nekontrolovatelnému uvolnění ADH z poškozené
neurohypofýzy
o třetí fáze – manifestní díky poškození neuronů, jež produkují ADH
Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (= SIADH)
zvýšená aktivita ADH (zadržení čisté vody) vedoucí k hyponatremii, hypoosmolalitě plazmy a
hyperosmolalitě moči
hypoosmolalita plazmy – nebezpečí přesunu tekutiny z ECT do ICT
195
Etiologie:
encefalitidy, meningitidy; nádory hypotalamu; traumata hlavy; farmaka zvyšující hypotalamickou
produkci či potencující účinek ADH (např. tricyklická antidepresiva, narkotika, analoga ADH);
ektopická sekrece (např. bronchogenní karcinom); plicní onemocnění (stimulace ADH hypoxii)
Projevy:
závisí na tíži a rychlosti rozvoje hyponatremie
únava, bolest hlavy, nauzea, zvracení, zmatenost, křeče až rozvoj kómatu
o akutní rozvoj: výraznější projevy
o chronický stav: nevýrazný až asymptomatický stav díky aktivaci kompenzačních
mechanismů
196
65. HYPERTHYREÓZA. HYPOTHYREÓZA (M. Kuba)
FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY
- jodace thyreoglobulinu a tvorba fyziologicky aktivního T3 (trijodthyronin – mnohem vyšší
fyziologické účinky ve srovnání s T4) a T4 (tetrajodthyronin) je závislá na normálních hodnotách
jódu v krvi
- uskladnění v koloidu
- tvorba thyreoliberinu a TSH cestou negativního feedbacku – závislé na hodnotách T3 a T4 (více
důležité pro precizní regulaci z důvodu krátké „životnosti“ v cirkulaci)
Fyziologické účinky thyroidálních hormonů
- metabolické
o obecně kalorigenní účinek ve všech tkání – zvyšuje metabolismus přes aktivaci oxidačních
procesů (výjimky tkání, kde se nezvyšuje metabolismus – dospělý mozek, varlata, děloha)
o stimulují lipolýzu (tuková tkáň)
o katabolismus proteinů – zvýšený rozpad proteinů (svalů)
o stimuluje tvorbu LDL receptorů → snížení cholesterolémie
- srdce
o pozitivní chronotropní efekt – zvyšuje se počet a afinita beta-adrenergních receptorů
(akcelerace srdce – zvýšení minutového srdečního výdeje pro lepší nabídku kyslíku
ve tkáních se zvýšeným metabolismem)
o pozitivní inotropní efekt (cestou permisivního účinku na katecholaminy) – při deficitu
způsobuje snížení minutového srdečního výdeje
- kosti
o podporuje normální růst a vývoj kostí
- CNS
o podporuje normální vývoj mozku v dětství (deficit = kretenismus)
- střeva
- zvýšení absorpce sacharidů + zvýšení trávení, při nadprodukci ale průjem ze zvýšené
motility a malabsorpce
- kostní dřeň
o aktivuje erytropoézu – nedostatek vede k makrocytární anémii
- zvýšení nervosvalové dráždivosti (zkrácení reflexů)
HYPERTHYREÓZA
Etiologie a patogeneze
- Graves (Basedova) choroba
o nadprodukce přes stimulaci TSH-receptorů protilátkami
o autoimunitní onemocnění – stimulující protilátky jsou asi tvořeny v důsledku primárního
defektu supresorových T-lymfocytů (Ts), které dovolují pomahačským lymfocytům (Th)
stimulovat B lymfocyty k tvorbě protilátek
o jsou zde i jiné autoimunitní procesy spojené s Gravesovou chorobou
- toxická multinodulární struma – autonomní hyperfunkce
- folikulární adenom – autonomní hyperfunkce
- adenom adenohypofýzy – vzácná TSH hypersekrece
- pituitární insenzitivita – vzácná rezistence vůči thyroidálním hormonům → dysregulace
- onemocnění hypotalamu se zvýšenou tvorbou thyreoliberinu
197
- nádory ze zárodečných buněk – choriokarcinom, mola hydatidosa
- struma ovarii – ovariální teratom
- metastázy folikulárního thyreoideálního karcinomu
- iatrogenní – předávkování T3 při hypofunkci štítné žlázy, užívání hormonů štítné žlázy proti obezitě
- destrukce štítné žlázy s přechodným uvolněním uložených hormonů – Hashimotova thyroiditis,
lymfocytární thyroiditis, granulomatózní thyroiditis
Důsledky – klinické projevy
- symptomy
o zvýšená bdělost, emoční labilita, podrážděnost, špatná koncentrace
o hyperkineze, zrychlená řeč
o svalová slabost (rozpad proteinů, proximálně – quadriceps), jemný tremor, unavenost
o jemná, vlhká kůže; jemné, bohaté vlasy; onycholýza
o nedovírání víček, exoftalmus, chemóza (otok spojivek), periorbitální edém
o tachykardie, akcentovaná první srdeční ozva, fibrilace síní, zvýšení tlakové amplitudy,
hyperkinetická cirkulace – zvýšený minutový srdeční výdej (může vést k „velko-
výdejovému“ selhání srdce)
o velký apetit, ale ztráta váhy
o průjem v důsledku zvýšené peristaltiky střev (snížení absorcce a zvýšení katabolismu se
ztrátou váhy)
o intolerance tepla
- laboratorní nálezy
o zvýšení sérových T3 a T4, snížení sérového TSH (v případě periferní hyperthyreózy),
zvýšené vychytávání radioaktivního jodu štítnou žlázou (na snímku)
o zvýšený bazální metabolismus
o snížení cholesterolu
HYPOTHYREÓZA
Etiologie a patogeneze
- kongenitální
- aplázie nebo hypoplazie štítné žlázy
- defekt při biosyntéze nebo účinku hormonu
- získané
- Hashimotova thyroiditida - autoimunitní destrukce (v první fázi ale většinou zvýšení T3, T4)
- těžký nedostatek jódu – snížení syntézy hormonů, endemická struma (kompenzatorní hyperplazie
v oblasti se sníženou dostupností jódu – na horách s nízkým množstvím mořské stravy a sníženým
obsahem jódu ve zdrojích pitné vody) → doprovázeno nízkým IQ – prevence – jodizace vody nebo
soli
- lymfocytární thyroiditis – snížená syntéza hormonů
- thyroidální ablace – neadekvátní operace nebo léčba radiací při hyperthyreóze
- extrémní radioterapie při ozařování nádorů hlavy, krku
- jód (v nadměrném množství má tlumivý účinek) anorganický, organický (amiodaron)
o thioamidy
o chloristan draselný
- strumigeny (goitrogeny) – látky obsažené v potravě nebo některé léky, které snižují funkci štítné
žlázy
198
o např. dusičnany snižují vychytávání jodu ve štítné žláze
o thioglykosidy obsažené v kapustě, zelí a další zelenině snižují organickou vazbu jodu a tím
tvorbu hormonů
o lithium blokuje uvolnění hormonů ze žlázy
- hypopituitarismus
o deficit sekrece TSH
- onemocnění hypotalamu
o deficit sekrece thyreoliberinu
Důsledky – klinické projevy
- symptomy
o suchá kůže, prořídnutí vlasů, lámání nehtů
o kulatý oteklý obličej, pomalá řeč, chrapot
o hypokineze, generalizovaná svalová slabost, zpomalení šlachových reflexů
o periorbitální edém, otok kotníků, ascites (snížení proteinů v plazmě), perikardiální výpotek
(= myxedém)
o slabé srdeční impulsy, nezřetelné srdeční zvuky, bradykardie, zvětšení srdce, zvýšení
cirkulačního času, snížení minutového srdečního výdeje, hypotenze
o pomalé myšlení, letargie (demence – kretenismus při deficitu v dětství)
o „duševní zastření“, deprese
o ztráta chuti k jídlu, snížení příjmu jídla, ale zvýšení váhy
o zácpa (v důsledku snížení peristaltiky střev → zvýšená absorpce živin → přispívá ke zvýšení
váhy)
o intolerance chladu
o snížení libida, menorrhagia
- laboratorní nálezy
o snížení sérového T3 a T4, zvýšení sérového TSH (v případě periferního onemocnění)
o snížené vychytávání radioaktivního jódu
o snížení bazálního metabolismu
o makrocytární anémie
o zvýšení hladiny cholesterolu – ateroskleróza
STRUMA
- eufunkční struma = normální funkce, kompenzatorní hyperplazie štítné žlázy (např. nezávažná
deficience jódu)
- hyperfunkční struma – např. zvýšení TSH
- hypofunkční struma – kompenzatorní hyperplazie s nedostatečnou funkcí – např. při závažném
deficitu jódu = endemická struma
199
66. HYPERFUNKCE KŮRY NADLEDVIN (M. Kuba)
FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY
- zona glomerulosa – aldosteron
- zona fasciculata – kortizol, pohlavní hormony
- zona retikularis – pohlavní hormony, (kortizol?)
- všechny steroidní hormony mají podobnou strukturu → vznik z cholesterolu vlivem aktivity různých
enzymů – jejich rozdílná aktivita může způsobit rozdíly v hormonální produkci
Účinky kortizolu
- metabolické
o zvýšení glykémie cestou glukoneogeneze, snížení utilizace glukózy tkáněmi
o zvyšuje rozpad proteinů, zvyšuje hladinu plazmatických proteinů (akutní efekt)
o zvyšuje mobilizaci mastných kyselin, zvyšuje utilizaci mastných kyselin
- protizánětlivé
o stabilizace lysozomální membrány zánětlivých buněk → prevence uvolňování zánětlivých
mediátorů
o snížení kapilární permeability a prevence edémů
o inhibice fosfolipázy 2 – snížení prostaglandinů
o potlačení všech imunitních odpovědí s výjimkou zvýšeného počtu cirkulujících
polymorfonukleárů (neutrofilů) – prevence bakteriémie (sepse) přes fagocytózní kapacitu
o redukce horečky
o inhibice aktivity fibroblastů (snižuje vznik jizev)
- psychické
o přispívá k emoční stabilitě
- permisivní účinek na katecholaminy (přispívá k normálnímu cévnímu tonu a krevnímu tlaku)
- zřetelný cirkadiální rytmus v uvolňování glukokortikoidů – s ranním a odpoledním maximem
NADPRODUKCE GLUKOKORTIKOIDŮ – Cushingův syndrom nebo Cushingova choroba
- centrální příčina (C. syndrom) – zvýšená produkce ACTH v hypofýze (nebo kortikoliberinu
v hypotalamu)
- periferní příčina (C. choroba) – adrenální adenom, rakovina, ektopická nadprodukce ACTH (hlavně
u malobuněčného karcinomu plic)
- iatrogenní příčina – při terapeutickém užívání glukokortikoidů
Klinická manifestace
- centrální obezita (80% pacientů) – tuk distribuován nejvíce na hrudníku a břiše, tlustý krk,
„měsíčkový“ obličej, hubené končetiny (v důsledku atrofie svalů – rozpad proteinů),
- strie
- steroidní myopatie (svalová atrofie a slabost)
- osteoporóza (patologické spontánní zlomeniny)
- snadný vznik modřin, delší hojení ran
- steroidní encefalopatie (účinky na psychiku)
200
- retardace růstu (v dětství)
- nadbytek androgenů u žen → virilizace, akné, nepravidelná menstruace, infertilita; v dětství –
adrenogenitální syndrom, puberta praecox
- zvýšení mineralokortikoidního účinku (hypertenze, hypokalémie)
- steroidní (sekundární) diabetes mellitus (vyčerpání Langerhansových ostrůvků)
MINERALOKORTIKOIDY – ALDOSTERON
- retence Na a vody (hypervolemie, hypertenze), zvýšené uvolňování K vlivem aldosteronu –
hypokalémie
HYPERALDOSTERONISMUS
- primární = Connův syndrom
o adenom, sekretující adrenokortikální karcinom
o bilaterální hyperplazie zona glomerulosa
o idiopatický
- sekundární – zvýšená aktivace RAAS
o renální ischémie (stenóza arteria renalis)
o snížený intravaskulární objem nebo městnavé srdeční selhání (levá komora)
o tumory sekretující renin
o hyperplazie juxtaglomerulárních buněk (Bartterův syndrom)
o terapie diuretiky (pseudo-Bartterův syndrom)
o orální kontraceptiva
- sekundární – snížená degradace (metabolismus) aldosteronu v játrech
o jaterní selhání – cirhóza (hyperaldosteronismus přispívá k tvorbě ascitu)
Klinická manifestace
- při primárním onemocnění (ne v případě kompenzatorního sekundárního onemocnění)
- zvýšený objem cirkulující tekutiny → hypertenze, edémy (plicní edém při selhávání levé komory)
- minerálová dysbalance – hypokalémie (natrémie se nemění – s Na jde i voda!)
ANDROGENY
- testosteron, dihydrotestosteron (DHT), androstendion, dehydroepiandrosteron (DHEA) – zvýšení
svalové hmoty, stimulace růstu buněk a umožnění rozvoje sekundárních pohlavních znaků – při
hyperfunkci → adrenogenitální syndrom, zvýšení svalové hmoty, virilizace a snížení fertility u žen
201
67. HYPOFUNKCE KŮRY NADLEDVIN (M. Kuba)
- nedostatek se obvykle týká jak glukokortikoidů, tak mineralokortikoidů. Nedostatek glukokortikoidů
se manifestuje jako Addisonova choroba
Etiologie
- primární
o autoimunita (okolo 80% primárních případů)
o tuberkulóza
o adrenální krvácení a infarkt = Waterhousův-Friderichsenův syndrom
o metastázy a lymfomatózní nahrazení
o AIDS, CMV, zánět
o amyloidóza, sarkoidóza, hemochromatóza
o radiační terapie
o adrenalektomie
o vrozené defekty v důsledku enzymatických deficitů – Kongenitální adrenální hyperplazie
(CAH) – autosomálně recesivní nemoc vyplívající z defektu jednotlivých kroků při syntéze
kortisolu. Všechny formy CAH zahrnují nadměrnou nebo defektní produkci pohlavních
hormonů a můžou narušit vývoj primárních nebo sekundárních pohlavních znaků u
postižených dětí a dospělých. Mnoho defektů také zahrnuje i nadměrnou nebo defektní
produkci mineralokortikoidů, která může způsobit hypertenzi či plýtvání soli. Nejběžnějším
typem CAH vzniká kvůli deficitu 21-hydroxylázy.
- sekundární
o chronická exogenní terapie glukokortikoidy
o tumory hypofýzy (hyposekrece)
o tumory hypothalamu
Klinická manifestace a patofyziologické mechanismy – Addisonova choroba
- zahrnuje deficit všech nadledvinkových hormonů – destrukce parenchymu
- slabost a snadná unavitelnost zhoršující se večer a ve stresových situacích (kvůli hypoglykémii,
snížené perfuzi tkání při hypotenzi, sníženém metabolismu proteinů)
- hypotenze (snížení ECT, chybění permisivního účinku katecholaminů) – může vést k Addisonské
krizi = cirkulační šok (kombinovaný hypovolemický a distributivní) s těžkou hypoglykémií a
hyperkalémií (srdeční zástava) – vyvine se např. při masivním krvácení do kůry nadledvinky nebo
zhoršení Addisonovy choroby stresem
- hypoglykémie – snížená glukoneogeneze, snížení zásob glykogenu, zvýšená inzulínová senzitivita –
vede k únavě, mentální zmatenosti, apatii, psychóze
- minerální dysbalance – hyperkalémie
- GIT poruchy – anorexie, nauzea, zvracení, průjem, abdominální bolest (pravděpodobně v důsledku
snížené perfuze, hypoglykémii a minerálovým změnám)
- hyperpigmentace – jen v případě zvýšeného ACTH (primární deficit nadledvinky) – zvýšený ACTH
je doprovázený zvýšenou sekrecí beta-lipoproteinů a MSH – oba indukují pigmentové změny
epiteliálních buněk
- terapie glukokortikoidy musí být přerušena jen postupným snižováním dávky – několikatýdenní
postupné snižování dávky kortizolu předchází nedostatku vlastní produkce v důsledku potlačení jeho
tvorby během terapie (negativní feedback do hypotalamu). Může to dokonce způsobit i Addisonskou
krizi.
202
68. ZMĚNY HORMONŮ DŘENĚ NADLEDVIN (M. Kuba)
KATECHOLAMINY
- jsou produkované chromafinními buňkami dřeně nadledvin (přeměněné sympatické ganglion,
produkce hlavně adrenalinu) a v adrenergních postgangliových neuronech sympatiku (produkce
hlavně noradrenalinu)
- běžné stimuly pro jejich sekreci zahrnují např. stres, cvičení, hypoglykémii, krvácení, emoce
- fyziologické účinky jsou závislé na distribuci adrenergních receptorů ve tkáni (α, β1, β2…)
- hlavní účinky zprostředkované adrenalinem a noradrenalin jsou:
o zvýšení rychlosti a síly stahu srdečního svalu – převážně účinek adrenalinu přes β1 receptory –
zvýšení systolického objemu a tím i systolického TK
o vazokonstrikce na periferii a ve splanchnické oblasti – hlavně noradrenalin působí rozsáhlou
periferní vazokonstrikci, která má za následek zvýšený cévní odpor a z toho vyplývající zvýšení
diastolického krevního tlaku (α1), nicméně u osob s velmi vyvinutou muskulaturou, ve které
dochází díky adrenalinu k vazodilataci, nemusí ke zvýšení diastolického tlaku dojít (vazodilatace
je i v koronárních cévách)
o dilatace bronchiolů – pomáhá při plicní ventilaci přes β2 receptory
o stimulace lipolýzy v tukových buňkách (přes β3 receptory) – poskytnutí mastných kyselin jako
zdroje energie v mnoha tkáních a pomoc při zachování ubývání rezerv glukózy v krvi
o zvýšení bazálního metabolismu – zvýšení spotřeby kyslíku a produkce tepla v odpovědi na
adrenalin, snížení glykogenu v kosterním svalstvu poskytuje glukózu pro výrobu energie
o dilatace pupily – zvláště důležitý při nebezpečných situacích v podmínkách nízkého osvětlení
o inhibice procesů, které nejsou „nezbytné“ pro stresovou situaci – např. inhibice gastrointestinální
sekrece a motorické aktivity
Hypoprodukce katecholaminů
- primární selektivní hypofunkce dřeně nadledvin je prakticky neznámá
- může provázet Addisonovu chorobu v případě rozsáhlé destrukce parenchymu nadledvinek
- senilní atrofie nadledvinek může částečně snížit kapacitu pro produkci katecholaminů
- následky – dle svých specifických účinků
Hyperprodukce katecholaminů – feochromocytom
- nádor může existovat sporadicky nebo ve spojení s dalšími endokrinními tumory – mnohotné
endokrinní neoplázie (MEN) –
o MEN 1 je familiární tumorózní syndrom, u kterého se vyvíjejí nádory příštítných tělísek
(hyperparathyroidismus a hyperkalcémie), entero-pankreatického neuroendokrinního
systému (gastrinom, insulinom, karcinoid), adenohypofýzy (prolaktinom) a kůže
o MEN 2 je vzácný familiární tumorózní syndrom způsobený mutací RET proto-onkogenu.
Dědičná autozomálně dominantní porucha, MEN 2 má tři odlišné subtypy – MEN 2A, MEN
2B a familiární medulární thyroidální karcinom – pouze (FMTC-only). Subtypy jsou
definované kombinacemi postižení tkání
FEOCHROMOCYTOM
- 90% z dřeně nadledvin, 10% z paravertebrálních sympatických gangliích
- konstantní nebo paroxysmální hypertenze s tachykardií, pocením, bolestí hlavy, bolestí na hrudi
- bolest břicha, nausea, zvracení (hypoperfuze splanchniku)
- úzkost, vyčerpání, strach
203
- vizuální poruchy (enormní mydriáza)
- symptomy mezi paroxysmy – zvýšené pocení, studené ruce a nohy (redistribuce krve), snížení váhy,
zácpa
- důležitá je včasná adrenalektomie – ještě před ustálením extrémní hypertenze
Neuroblastom
- maligní adrenální tumor obvykle bez produkce katecholaminů
204
69. DIABETES MELLITUS – ETIOLOGIE, PATOGENEZE (Z. Kubová)
FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY
Glykémie
- Glykémie závisí na rovnováze mezi přísunem a odsunem glukózy z plazmy
- Normální hodnota – 3,9 - 5,6 mmol/l, renální práh – 10 mmol/l
- Glykémie je velmi pečlivě humorálně regulována – inzulin ji snižuje, glukagon, glukokortikoidy,
STH a hormony štítné žlázy ji zvyšují
- Vstup glukózy do buněk závisí na inzulinu jen v tukové a svalové tkáni, ostatní tkáně jsou v tomto
směru na inzulinu nezávislé!
- Tuková tkáň a svaly mají na inzulinu závislý glukózový transportér GLUT 4, ostatní tkáně mají jiné
transportéry (např. játra a pankreas GTUT 2, mozek GLUT 1 a 3)
- Glukózový orální toleranční test – vyhodnocení zvýšení glykémie po perorálním příjmu glukózy –
maximum po cca 60 minutách – normální hodnota 7,8 mmol/l, diabetes mellitus > 11,0; po 120
min dtto
Inzulin
- polypeptid vytvořený z pro-inzulinu po odštěpení volného C-peptidu
- produkovaný β-buňkami Langerhansových ostrůvků – exocytóza do ECT → krev
- bazální pulzatilní sekrece malého množství inzulinu inhibuje hyperprodukci glukózy v játrech
- stimulem sekrece je hlavně postprandiálně zvýšená glykémie, dále gastrin, sekretin, cholecystokinin
– reakce na očekávané postprandiální zvýšení glykémie, STH, glukokortikoidy (přes zvýšenou
glykémii), thyroxin, deriváty sulfonylurey (perorální antidiabetikum)
- inhibice sekrece inzulinu – zvýšená insulinémie cestou negativního feedbacku, somatostatin
- snížená sekrece při hypokalémii (u hyperaldosteronismu je patologická glukózová toleranční křivka
– viz níže) – důvodem je nedostatečná depolarice bb pankreatu nutná pro uvolnění inzulinu
Účinky
Metabolismus cukrů
- zvyšuje transport glukózy do kosterních svalů a tukové tkáně prostřednictvím GLUT4, (glukóza jde
společně s K – měl by být obsažen v glukózové infuzi) → snížení glykémie
- zvyšuje utilizaci glukózy ve svalech
- zvyšuje syntézu svalového i jaterního glykogenu (aktivuje glykogen syntázu)
- v játrech snižuje glukoneogenezi
- při dosažení kapacity jater pro tvorbu glykogenu (cca 5% váhy jater) se nadbytečná glukóza mění
přes pyruvát na Acetyl-CoA a z něho se tvoří mastné kyseliny – inzulin aktivuje malonyl-CoA
karboxylázu a na cholesterol – inzulin aktivuje HMG reduktázu
Metabolismus tuků
- zvyšuje aktivitu lipoproteinové lipázy (v kapilárách) – odštěpování mastných kyselin a glycerolu
z lipoproteinů
- zvyšuje transport mastných kyselin a glycerolu do tukové tkáně
- zvyšuje syntézu triacylglycerolů a blokuje jejich rozpad (inhibice hormon-senzitivní lipázy
v buňkách tukové tkáně)
Metabolismus bílkovin
- zvýšení aktivního transportu aminokyselin do buněk → zvýšení syntézy proteinů
205
DIABETES MELLITUS - KLASIFIKACE
- primární
o Diabetes typu I
o Diabetes typu II
o MODY (Mature onset diabets of young)
o LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood)
- sekundární
DIABETES MELLITUS I. TYPU
- insulin-dependentní diabetes mellitus (IDDM) = juvenilní DM – ČR cca 7% všech diabetiků
- úplný deficit inzulinu
- začíná v dětství nebo v rané dospělosti
- tendence ke ketoacidóze
Etiologie
Autoimunitní (někdy označovaný jako 1A typ):
- „Klasický“ DM I. typu
o Genetická predispozice k autoimunnímu defektu je spjata s expresí určitých HLA alel II.
třídy – DR3 (DRB1*03:01), DR4 (DRB1*04:01/02/04/05/08) a DBQ (95% pacientů)
o Hypotézy vzniku AI onemocnění - snížená exprese antigenů Langerhansových ostrůvků
v tymu → snížená autotolerance nebo faktory prostředí
- Virová infekce - hl. enteroviry (Coxsackie virus), ale možná i cytomegalus
virus, virus Ebstein-Barrové, virus spalniček, planých neštovic) – poškození β
buněk je buď výsledkem zkřížené reakce (viry mají některé stejné epitopy jako
např. GAD (glutamát dekarboxyláza)) nebo důsledkem mírného poškození β bb
virem, což spustí AI reakci
- látky obsažené např. ve vodě (Finsko – zvýšený výskyt amorfního křemíku
s navázaným Zn – změna např. Zn transportéru v β bb, který se stane
autoantigenem)
o Destrukce β bb T lymfocyty a auto-PL
- LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults) – vzniká až v dospělosti - připomíná DM
2, ale pacienti nejsou obézní
o protilátky proti bb – působí velmi zvolna
o inzulin se zpočátku zpravidla neužívá, později může být nutný
Neautoimunitní (označovaný jako 1B typ) – méně častý
- Idiopatický
- Vrozené defekty genů - např. Wolframův sy
o 2 typy – v obou případech porucha genu na 4. chromozomu, genové vady vedou
k destrukci β buněk v pankreatu
o těžký DM v dětství + poruchy zraku a sluchu + často diabetes insipidus
- MODY (Maturity Onset Diabetes of Young)
o geneticky podmíněná mírná nedostatečnost inzulinové sekrece
o řada typů vyvolaných různými genovými mutacemi, např. aberantní glukokinázou
o zhoršení sekrece inzulinu bez problému v senzitivitě vůči inzulinu
o mírná, neprogresivní hyperglykémie, léčí se dietou
206
Důsledky nedostatku inzulinu
- snížení vstupu glukózy do ICT → hyperglykémie → glykosurie → polyurie (časté močení i v noci),
dehydratace, žízeň
- v játrech glykogenolýza a glukoneogeneze (hl. z aminokyselin a glycerolu)
- lipolýza v tukové tkáni (chybí tlumivý vliv na hormon senzitivní lipázu) – hubnutí; glycerol je
v játrech zdrojem pro glukoneogenezu, MK jsou zdrojem nadbytku Acetyl-CoA → ketoacidóza (β-
hydroxybutyrát, acetoacetát, aceton) - acidotické Kussmaulovo dýchání, část Acetyl-CoA je také
použita na tvorbu MK a cholesterolu
- katabolismus proteinů → zvýšení plazmatické hladiny aminokyselin (AK slouží jako zdroj pro
glukoneogenezu), snížení proteosyntézy ve svalech
Terapie
- Dieta a inzulin, hlavním nebezpečím léčby inzulinem jsou hypoglykemické stavy vyvolané
předávkováním (nedostatečný příjem potravy nebo zvýšená fyzická aktivita)
DIABETES MELLITUS II. TYPU
non-inzulín-dependentní (NIDDM) – nejčastější typ DM – v ČR cca 90 % všech diabetiků
- začátek v dospělosti – 80%
- neobézní NIDDM nebo obézní NIDDM (60-90%) – záleží na schopnosti pankreatu produkovat
inzulin ve zvýšené míře
- podkladem je necitlivost svalové a tukové tkáně pro inzulin – inzulinová rezistence
- sekrece inzulínu je víceméně zachovaná – někdy porucha časné fáze sekrece
- tendence k hyperinsulinismu
- není tendence ke ketoacidóze (inzulin brání lipolýze)
Etiologie
- ve většině případů se nejedná o autoimunní onemocnění, zevní faktory jsou důležitější (obezita,
stres, nízká fyzická zátěž, kouření)
- inzulínová rezistence je buď primární (genetická predispozice) nebo sekundární (je výsledkem
metabolických nebo hormonálních změn) - problém může být buď přímo v receptorech pro inzulin,
nebo v intracelulárním působení inzulinu (častější)
- Primární inzulinová rezistence
o abnormální inzulin – ne plně funkční
o mutace genu pro inzulinový receptor (chromosom 19) – 3 typy podle závažnosti – nejlehčí je
Typ A inzulinové rezistence, nejtěžší je Donohue sy (hyperinzulinismus a těžká inzulinová
rezistence vedou k chybění podkožního tuku a nepřibývání na váze už v útlém dětském
věku, onemocnění je doprovázeno dalšími typickými rysy přesahujícími rámec skript)
o mutace genů pro enzymy nutné pro intracelulární efekt inzulinu
- Sekundární inzulinová rezistence – výsledek metabolických nebo hormonálních změn
o stres – vliv zvýšených katecholaminů a glukokortikoidů
- katecholaminy inhibují uvolňování inzulinu a zvyšují glykogenolýzu
- glukokortikoidy zvyšují glykogenolýzu, glukoneogenezu a snižují počet GLUT 4
o lipolýza – zvýšení MK vede ke snížení vstupu a utilizace glukózy ve svalech (šetření G pro
mozek) - Randleův fenomén
o STH – poškozuje intracelulární působení inzulinu
o Obezita – zvýšené množství tukové tkáně
- uvolnění TNF + cytokinů (zejména z viscerálního tuku), které přímo vyvolávají
inzulinovou rezistenci
207
- zvýšené uvolňování leptinu → zvýšení bazální lipolýzy – zvýšené množství volných
mastných kyselin v krvi → zvýšený vstup VMK do svalů
→ přednostní využití VMK jako zdroje energie (Randleův fenomén)
→ hyperglykémie
→ nadbytek VMK → snížení intracelulární signalizace inzulinu (zhoršení
translokace GLUT4) → inzulinová rezistence (tento vliv VMK se označuje jako
lipotoxicita)
o Metabolický sy X - Reavenův sy – soubor metabolických abnormit vyvolaných genetickou
predispozicí, obezitou a malou fyzickou aktivitou, zahrnuje obezitu, aterogenní dyslipdémii,
protrombický stav a inzulinovou rezistenci
Patogeneza
- Inzulinová rezistence znamená pouze narušení vstupu G do tukové a svalové tkáně, všechny ostatní
účinky inzulinu jsou normálně zachované!!!
- Inzulinová rezistence vyvolává hyperglykémii a zvýšenou produkci inzulinu - hyperinzulinismus
(pokud je pankreas nadprodukce inzulinu schopen)
1) Hyperglykémie
o důsledky jsou shodné s důsledky u Diabetu typu I (akutně osmotická diuréza, polyurie, polydipsie +
chronické změny – mikro- a makroangiopatie)
o sekundárně vede k prohloubení inzulinové rezistence
2) Hyperinzulinémie
- ↑ syntézu glykogenu, při přesažení limitu pro glykogen → ↑ syntézu MK (aktivuje Acetyl CoA-
karboxylázu, která katalyzuje vznik malonyl-CoA) a lipoproteinů
- ↑ syntézu cholesterolu v játrech (nepřímo stimuluje HMG reduktázu, která katalyzuje nevratný krok
v přeměně Acetyl CoA na mevalonát)
- ↑ aktivitu lipoproteinové lipázy - v tukové a svalové tkáni, což znamená zvýšený vstup MK a
glycerolu do buněk a zvýšenou intracelulární syntézu triglyceridů
- inhibuje hormon senzitivní lipázu - ↓ lipomobilizaci → přibývání na váze → sekundární inzulinová
rezistence
Principy terapie
- Dieta a fyzická aktivita - snížení váhy
- Perorální antidiabetika
o Deriváty Sulphonylurey snižují glykémii přes ↑ sekrece inzulinu
o Gliptiny – inkretinový efekt
o Biguanidy - zvyšují periferní utilizaci G - nebezpečí laktacidózy (G → laktát)
SEKUNDÁRNÍ DIABETES MELLITUS
Etiologie
- onemocnění pankreatu
o chronická pancreatitis, Ca, pankreatektomie, hemochromatóza - "bronzový diabetes"
- hormonální
o Cushingův sy - "steroidní diabetes„
o Connův sy – snížené uvolňování inzulinu (kvůli hypoK)
o nadměrná produkce glukagonu
o akromegalie
o gestační DM – glukózová intolerance vznikající během těhotenství → perinatální
komplikace (velký plod, fetální hyperinzulinémie → nebezpečí hypoglykémie), riziko
208
vzniku DM u matky po 5-10 letech nebo během dalšího těhotenství. U všech těhotných se
snižuje senzitivita na inzulin (vlivem těhotenských hormonů), což vede ke zvýšenému
uvolňování inzulinu. Pokud kapacita nestačí, vzniká těhotenský diabetes
209
70. DIABETICKÁ KOMATA (Z. Kubová)
- hypoglykemické
- hyperglykemické - hyperosmolární
o s ketoacidózou (ketoacidotické)
o neketoacidotické (hyperosmolární v užším slova smyslu)
- laktacidotické
HYPOGLYKEMICKÉ KOMA
- Hrozí zejména u pacientů léčených inzulinem, a to při předávkování inzulínu nebo vynechání jídla a
vysoké fyzické zátěži
Příznaky – viz ot. 72
KETOACIDOTICKÉ KOMA (HYPEROSMOLÁRNÍ KOMA S KETOACIDÓZOU)
- vyskytuje se u nekompenzovaného diabetu I. typu – podkladem je deficit inzulínu
- deficit inzulínu vede k lipolýze a hyperglykémii
- lipolýza → zvýšený přísun glycerolu a mastných kyselin do jater; glycerol je použit pro
glukoneogenezu a při beta oxidaci mastných kyselin vzniká nadbytek Acetyl-CoA, který nemůže bez
oxalacetátu vstoupit do Krebsova cyklu a proto se mění na ketolátky
- ketolátky se mohou objevit v moči a dráždí GIT – nauzea, zvracení
- navzdory kompenzačnímu Kussmaulově dýchání může ketoacidóza vést k těžkému snížení pH
(renální kompenzace může být nedostatečná díky ledvinnému selhání v důsledku DM), které má za
následek periferní vasodilataci (horká, suchá kůže a hypotenze) a zvýšenou permeabilitu kapilár
(mírný mozkový edém)
- K vystupuje z buněk, ale ztrácí se při osmotické diuréze vyvolané glykosurií (během komatu je
víceméně normokalémie, ale po podání inzulinu hrozí hypokalémie)
- hyperglykémie (14-40 mmol/l) → glykosurie – osmotická diuréza, polyurie → dehydratace
- hyperglykémie také vede k hyperosomolaritě plazmy → vysoušení buněk (exikóza)
- koma je výsledkem exikózy mozkových buněk a mozkového edému
HYPERGLYKEMICKÉ HYPEROSMOLÁRNÍ KOMA (NEKETOACIDOTICKÉ)
- nekompenzovaný diabetes hlavně II. typu a u starších pacientů
- extrémní hyperglykémie (40 - 90 mmol/l!!) způsobuje polyurii) s velkými ztrátami vody →
dehydratace → aktivace sympatoadrenální osy (→ tachykardie, centralizace oběhu – studená, bledá
kůže) a RAAS a hyperosmolarita ECT → exikóza (vysušení) buněk včetně buněk CNS → koma
- projevy:
o extrémní žízeň
o hypertermie
o neurologické manifestace – pozitivní Babinskiho příznak, paréza nebo paralýza, senzorické
poruchy, záchvaty
LAKTACIDOTICKÉ KOMA
- laktát nad 8 mmol/l (může být sníženo hemodialýzou)
- může být následkem vysokých dávek biguanidinů (perorální antidiabetikum) – časté zejména při
použití prvních biguanidů (Fenformin, Buformin), které byly právě kvůli nebezpečí smrtelných
laktacidóz staženy. Dnešní biguanidy (Metformin) jsou bezpečnější, ale i tady hrozí laktacidóza
210
zejména v kombinaci s dalšími faktory zvyšujícími laktát (intenzivní fyzická aktivita, srdeční
selhání, diabetická mikro/makro-angiopatie)
- mechanismus vzniku laktacidózy: biguanidy blokují přeměnu pyruvátu na oxalacetát i Acetyl-CoA a
brání tak vstupu pyruvátu do Krebsova cyklu, což znamená zvýšenou tvorbu laktátu, který přesahuje
kapacitu Coriho cyklu v játrech a hromadí se
- nízká schopnost kompenzace přes hyperventilaci u starých lidí, stejně tak i přes sníženou funkci
ledvin
- mechanismus vývoje komatu jako u ketoacidózy – přes zvýšenou cévní permeabilitu a vznik edému
mozku
HYPOGLYKEMICKÉ KOMA
- může vzniknout u diabetických pacientů léčených inzulinem při předávkování inzulinem nebo při
vynechání plánovaného jídla nebo neplánovaně zvýšené fyzické aktivitě
- glykémie pod 2,7 mmol/l je klinicky závažná – příznaky viz. ot. č. 72
Důležité je rozlišení diabetického (hyperglykemického) a hypoglykemického komatu – rozlišení nemusí být
snadné mimo nemocnici (navzdory některým příznakům jako hyperreflexie při těžké hypoglykémii – iritace
CNS), v každém případě se doporučuje podání injekce 40% glukózy (zlepšení hypoglykémie, nevýznamné
zhoršení hyperglykémie)
211
71. DIABETES MELLITUS – KOMPLIKACE (Z. Kubová)
Zhruba 1/3 diabetických pacientů je postižena některou dlouhodobou komplikací – nefropatie se vyskytuje u
cca 12% pacientů, retinopatie u 11% pacientů a „diabetická noha“ u cca 5%.
Specifické komplikace - jen u diabetiků:
- Diabetická mikroangiopatie – retinopatie, nefropatie a polyneuropatie
Nespecifické komplikace
- Snížení imunity – glykace Ig, aberace komplementové kaskády
- Makroangiopatie – akcelerovaná ateroskleróza – ICHS, Hze, ischemické onemocnění DK
OBECNÝ MECHANISMUS VZNIKU DIABETICKÝCH KOMPLIKACÍ
všechny komplikace jsou výsledkem chronického působení hyperglykemie, která indukuje:
- aktivaci polyolové cesty
- aktivaci Proteinkinázy C
- glykaci proteinů
- ↑ tvorbu kyslíkových radikálů
- potlačení tvorby NO
Polyolová cesta
- je aktivována při hyperglykemii v buňkách, do nichž G vstupuje nezávisle na inzulinu (cévní stěna,
nervová tkáň, čočka)
- aktivace polyolové cesty znamená přeměnu G na sorbitol a na fruktózu
- sorbitol a fruktóza mají velký osmotický efekt - ↑ intracelulární osmolarity → přesun vody do
buněk – uplatňuje se při vzniku diabetické katarakty
- sorbitol poškozuje pericyty v retinálních kapilárách – podklad pro krvácení do sítnice
Proteinkináza C
- proteinkinázy C (PKC) jsou multifunční fosforylační izoenzymy
- intracelulární hyperglykémie (v buňkách, kde vstup G nezávisí na inzulinu) vede ke zvýšení
intracelulárního množství diacylglycerolu, což aktivuje PKC
Efekt PKC:
- v cévách:
o ↑ transformujícího růstového faktoru ß (TGF ß ) → ↑ produkce extracelulární matrix →
ztluštění kapilární bazální membrány → mikroangiopatie
o zvýšení propustnosti endotelu - ateroskleróza
- v glomerulech“
o zvýšení růstových faktorů → mezangiální proliferace
Glykace proteinů
- hyperglykémie vede ke glykaci proteinů (Maillardova reakce = nonenzymatická r. mezi ketonovou
sk. glukózové molekuly a amino skupinou proteinů) - vznikají „advanced glycation endproducts
(AGEs)“ – pokročilé produkty glykace
212
AGE
- jsou ireverzibilní, potenciálně patogenní
- v cévách jejich vlivem nastává
o změna endotelu - zvýšení permeability, zvýšení exprese VCAM (vascular cell adhesion
molecules) a snížené produkce NO → ateroskleróza
o zvýšení tuhosti, snížení elasticity a ztluštění stěny cév → mikroangiopatie
- v glomerulech
o AGE snižují kolagen IV a heparan sulfát proteoglykan → ztráta neg. náboje glomerulo-
kapilární membrány → proteinurie
o mesangiální proliferace → glomeruloskleróza
- glykované LDL – snazší oxidovatelnost, vychytávání scavenger receptory v endotelu a v
monocytech → ateroskleróza
- glykace Hb → zvýšená afinita Hb ke kyslíku → hypoxie
DIABETICKÁ RETINOPATIE
- poškození pericytů na povrchu endotelu → mikroaneurysmata
- ↑ permeabilita kapilár → únik proteinů a lipidů
- proliferativní procesy – abnormální cévy → hemoragie
výsledkem jsou zrakové problémy až slepota
DIABETICKÁ KATARAKTA
- výsledek vazby glykovaných proteinů a osmotického edému čočky
DIABETICKÁ NEFROPATIE
- je hlavní komplikací DM
- zahrnuje 3 glomerulární sy
o proteinurii - mikroalbuminurii
o nefrotický sy
o renální selhání
Mikroalbuminurie
- je dána ztrátou negativního náboje (snížení heparan sulfátu)
Nefrotický sy
- je výsledkem ztráty negativního náboje a zvětšení propustnosti glomerulo-kapilární membrány
vlivem:
o zvýšení intraglomerulárního tlaku (glykosurie - ↑ glomerulární filtrace - hyperfiltrace)
o nerovnováhy růstových faktorů
o neezymové glykace bazální membrány
Chronická renální insufience
- postupně dochází ke ztlušťování bazální membrány a k difúzní proliferaci mesangia, v mesangiu se
vytvářejí nodulární deposita hyalinu a vzniká tzv. Kimmelstiel-Wilsonův syndrom - glomerulo-
skleróza
- postupně se snižuje glomerulární filtrace a vyvíjí se chronické renální selhání
DIABETICKÁ NEUROPATIE
- je výsledkem mikroangiopatie vasa nervorum a poškození nervů změnami indukovanými
hyperglykémií
- Distální neuropatie - symetrická ztráta kožní citlivosti na periferii končetin („rukavice, ponožky“)
213
→ diabetická noha
- Dysfunkce vegetativních nervů
o impotence, močová inkontinence
o GIT – žaludeční dystonie, průjmy, zácpa
o anhidróza nebo profuzní pocení
MAKROANGIOPATIE
Je akcelerovaná ateroskleróza
Příčiny
- AGEs
o glykace LDL – snazší oxidovatelnost, vychytávání scavenger receptory
o v endotelu zvyšují permeabilitu a expresi VCAM (vascular cell adhesion molecules),
↑ prostup monocytů a snižují produkci NO
o vazba AGE na receptory monocytů → ↑ chemotaxe
- Dyslipoproteinémie - ↑ VLDL, cholesterolu, LDL a ↓ HDL
Důsledky
- časné objevení se kardiovaskulárních onemocnění
o arteriální hypertenze
o ICHS, infarkty
- snížená perfuze hlavně dolních končetin – ischemie – špatná hojitelnost drobných poranění
→ ulcerace → gangrény = tzv. „diabetická noha“ (často nutná amputace!)
214
72. HYPOGLYKEMICKÉ STAVY (Z. Kubová)
ETIOLOGIE
Poruchy výživy
- hladovění, mentální anorexie
o snížená nabídka substrátu vede ke snížené tvorbě glykogenu, probíhá glukoneogenze, ale
postupně se snižuje (viz ot. 86)
o při akutní hypoglykemii mohou stav negativně ovlivnit některé druhy ovoce – Aki, liči
(obsahují tzv. hypoglycin, který snižuje glukoneogenezu)
Stavy ze snížené glukoneogeneze a glykogenolýzy
- nedostatek kontraregulačních hormonů
o insuficience nadledvin - Addisonova choroba (nedostatek glukokortikoidů)
o deficit glukagonu
o hypothyreóza – vzácně
o pokročilé choroby jater - snížené množství glykogenu, snížená glukoneogeneze
o excesivní příjem alkoholu - inhibice glukoneogeneze vlivem vytvoření nadbytku NADH
- enzymopatie
o vrozená intolerance fruktózy - chybění aldolázy B, kt. štěpí fruktózo-1-fosfát
- hromadění F-1-P, vychytání P → nedostatek P nutného pro fosforylaci glykogenu
→ snížené štěpení glykogenu
- snížení glukoneogeneze
o glykogenózy – nedostatečná glykogenolýza + ukládání glykogenu v játrech a svalech, 7
různých typů, např.
- von Gierkova nemoc – poškozený enzym – Glukózo-6-fosfatáza
- Coriho nemoc – defektní Glykogen odvětvující enzym
Stavy související se zvýšeným odsunem G z plazmy
- hyperinzulinismus
o léčba inzulinem při DM
o děti diabetických matek po narození (reakce na hyperglykémii)
o kongenitální hyperinsulinémie
o léčba deriváty sulfonylurey – přes zvýšení sekrece inzulinu
o inzulinom – nezidiom – nádor z bb. – typická paroxyzmální hypoglykémie nalačno!
o nesidioblastóza – hypertrofie bb.
o pozdní dumping sy (viz ot. 76)
PŘÍZNAKY A SYMPTOMY HYPOGLYKÉMIE (insulinová reakce)
- Hypoglykémie (pod 3 mmol/l, vážné – pod 2,5 mmol/l) – klinický obraz je výsledkem:
- Adrenergní reakce
o nadměrné pocení
o třes
o tachykardie
o periferní vasokonstrikce – studená zpocená kůže
215
- Hypoglykémie mozku
o únava, pocit hladu
o zmatenost
o kognitivní poruchy
o podrážděnost (až křeče), agresivita, smazaná řeč
o ev. bezvědomí
NEROZPOZNANÁ HYPOGLYKÉMIE
- vyskytuje se u pacientů, kteří již prodělali více hypoglykemických stavů (diabetici, pacienti
s inzulinomem) a je výsledkem jakési adaptace mozku na hypoglykémii, mechanismus není jasný
- chybění varovných příznaků
- porucha reakce sympatiku – zvýšení prahu pro reakci
216
73. PATOFYZIOLOGIE VITAMÍNŮ (A. Málková)
- Kazimierz Funk, polský biochemik, uvedl v roce 1912 termín „vitamín“ = vitálně nezbytný amin (již
ne déle platný – ne všechny vitamíny jsou aminy)
- jako první byl izolován vitamín A v roce 1831 (syntetizován v roce 1947)
PATOFYZIOLOGIE VITAMÍNŮ ROZPUSTNÝCH VE VODĚ
Vitamin C – kyselina askorbová
- zapojen do hydroxylačních a dekarboxylačních reakcí
o důležitý při syntéze kolagenu (mění prolin na hydroxyprolin, lysin na hydroxylysin)
o tvorba noradrenalinu, adrenalinu, dopaminu, serotoninu, carnitinu
o hydroxylace cholesterolu (žlučové kyseliny)
- uvolňuje Fe z feritinu a podporuje resorpci ze střeva (přispívá k přeměně Fe3+ na Fe2+)
- přeměna kyseliny listové na tetrahydrofolát
- efekt na IgA, IgM a C3 frakci komplementu
- antioxidativní účinky – prevence oxidativního stresu
- zdroj – ovoce (černý rybíz, pomeranč, jahody), zelenina (paprika, cibule), játra (degradace teplem až
30%)
- doporučená denní dávka (DDD) – 75-100mg/den (v závislosti na věku, pohlaví, námaze, stresu a
kuřáctví), nehromadí se v těle, vylučuje se močí → nehrozí hypervitaminóza (v moči se objevuje od
příjmu 60 mg/den)
Hypovitaminóza
- vyšší potřeba při fyzické námaze, psychickém stresu, abusu alkoholu a drog, onemocněních (DM,
renální insuficience, infekce)
- chronický mírný nedostatek u lidí žijících v ošetřovatelských ústavech, u kuřáků, osob v chronickém
stresu a při chronických chorobách
- při jednotvárné stravě (pouze uzeniny a bílé pečivo)
- lehký deficit
o únava, prodloužená rekonvalescence, zhoršené hojení ran, ↓obranyschopnost
- těžký deficit
o kurděje (u dětí skorbut) – krvácivé onemocnění v důsledku vaskulopatie – deficit ve zrání
kolagenu (hlavně krvácení z dásní)
- viklání a vypadávání zubů, špatné hojení ran, uvolňování kloubů a porucha obnovy
kloubních chrupavek, atrofie kůže
- krvácení do kůže, kloubů, sliznic, z nosu → anémie
- gingivitida, otok a krvácení z dásní
- deprese střídající se se zvýšenou dráždivostí
- ↓ imunity → častější infekce
o v dětství – morbus Möller Barlow – krvácení pod periost
- vztah mezi nedostatkem vit. C a ↑ rizikem ICHS, katarakty; svalovou slabostí
Hypervitaminóza
- projevy nadbytku z potravy nejsou známy
- dávky nad 2-3g/den mohou způsobit podráždění žaludeční sliznice, průjem (neabsorbovaný vit. C ve
střevě), ↓ vstřebávání vit. B12 (pro poškození střevní sliznice), ↑ absorbci Fe (→ přetížení organismu
Fe + ukládání Fe do tkání)
217
- 1% nevyužitého vit. C se konvertuje na oxalát (ale riziko urolitiázy je u zdravých nízké) (dávky 5-
10g/den)
Vitamín B1 – thiamin (aneurin) – izolovaný v roce 1926
- důležitý pro funkci dekarboxyláz (Krebsův cyklus, glykolýza)
- vliv na metabolismus nervové tkáně a svalů (myokard)
- zdroj – obiloviny, kvasnice, luštěniny, maso, ryby,
- DDD – 1,1-1,5 mg/den (u alkoholiků 50 mg a více)
Hypovitaminóza
- vyskytuje se u velmi chudých skupin či uprchlíků v rozvojových zemích, kteří se živí převážně
loupanou (bílou) rýží
- v Evropě mírná hypovitaminóza u 4-6% populace (riziková skupina – alkoholici (tvrdý alkohol))
- může vznikat sekundárně u osob s karcinonem žaludku
- Wernickeho encefalopatie
o alkoholici, při chronické malnutrici se může objevit i v těhotenství
o akutně vzniklá trias
- ataxie
- oftalmoplegie – bilatelární paréza abducentu, zornicové abnormality, nystagmus
- delirantní stav
o diagnostický test = 100 mg thiaminu i.m. → úprava okulomotoriky do několika hodin, ataxie
odeznívá s latencí týdnů až měsíců, časté reziduum
- těžká hypovitaminóza → „beri-beri“ (2 formy nemoci)
o dnes nevelký počet případů (utečenecké tábory, chudé skupiny v rozvojových zemích)
o v přímořských oblastech po konzumaci syrových ryb a měkkýšů obsahujících enzym
thiaminázu
o suchá beri-beri
- neuritis – postižení míchy, periferních nervů (distální motoneuony, senzorické nervy
– symptomatologie podobná jako u roztroušené sklerózy)
- docela častá neuropatie podobná jako beri-beri při chronickém alkoholismu
(pravděpodobně v důsledku podvýživy)
- postižení CNS – Wernickeův-Korsakovův syndrom (encefalopatie)
o vlhká beri-beri
- kardiomyopatie (snížená kontraktilita → dilatace), poruchy srdečního rytmu,
vazodilatace, edémy
o umírají na srdeční a plicní selhání
o kojenecká forma – u kojenců matek s deficitem vit. B1
Hypervitaminóza
- nadbytek se vylučuje močí → projevy nejsou známy
Vitamín B2 – riboflavin (izolován v roce 1932)
- součást koenzymů flavinadenindinukleotidu – vliv na metabolismus (kofaktor řady enzymů
oxidačního metabolismu)
- zdroj – maso, mléko, kvasnice, játra
- dávka – 1,5 mg/denně
Hypovitaminóza
- vyskytuje se v rozvojových zemích, kde je málo živočišné potravy, zeleniny a ovoce a kde se
konzumuje spíše bílá mouka
218
- sekundárně vzniká při poruchách resorpce, při malnutrici, enterokolitidách, celiakii, chronické
hepatitidě, u dětí po širokospektrých ATB, u onemocnění (nádorová, srdeční, DM)
- zánět sliznic – angulární stomatitida (anguli infectiosi – „koutky“) – poměrně specifický příznak;
stomatitis, cheilosis (odlupování sliznic rtů), atrofická glossitida (vyhlazený jazyk)
- normocytová normochromní anémie, hypoplázie kostní dřeně
Hypervitaminóza
- nadbytek se vylučuje močí → projevy nejsou známy
Vitamín B3 – niacin = „protipelagrický“ = Vitamín PP
- součást koenzymů (nikotinamidadenindinukleotidu – NAD+ a nikotinamidadenindinukleotidfosfátu
– NADP+), důležitý pro metabolismus cukrů
- zdroj – maso, ryby, obiloviny; velmi pomalá syntéza z tryptofanu v játrech + nutný vit. B6
- DDD – 13-17 mg/den
Hypovitaminóza
- způsobena současným nedostatkem niacinu a tryptofanu (prekurzor)
- u velmi chudých populačních skupin či uprchlíků v rozvojových zemích, živících se převážně
kukuřicí
- časné známky deficitu – zažívací obtíže, svalová slabost, změny kůže
- rozvinutý deficit – pelagra
o = „nemoc 3D“ (dermatitis, diarrhoea, demence)/ „4D“ (death)
o dermatitida – symetrické léze na částech těla vystavených světlu
o GIT – diarrhoea se střídá s obstipací
o psychické poruchy až demence
Hypervitaminóza
- projevy nadbytku z potravy nejsou známy
- nadbytek z doplňků vede k vazodilataci, pocitu tepla, gastritidě, poškození jaterních buněk
- příjem by neměl být větší než 35mg/kg/den
Vitamín B5 – kyselina pantothenová – Vitamín FF (=filtrační faktor – zachycený na filtrační papírek)
- součást koenzymu A (přenáší skupiny, např. při β-oxidaci mastných kys. (MK), Krebsově cyklu)
- ovlivňuje metabolismus, podporuje epitelizaci
- zdroj – kvasnice, játra, maso, mléko, luštěnini, celozrnné potraviny
- DDD – 6 mg/den
Hypovitaminóza
- nevyskytuje se většinou samostatně (pouze v kombinaci s projevy dalších deficitů)
- izolovaný nedostatek – umělá výživa, dieta z vysoce přečištěných složek; podání antagonistů
kys. pantothenové (kys. omega-metylpantothenová – blokuje fosforylaci vit. B5)
- neurologické projevy – parestézie aker, syndrom hořících chodidel („feet burning“) = neuropatie;
psychické projevy – deprese, nespavost, únava; poruchy GIT (enterititida), zvracení; svalová slabost;
atrofie vlasového folikulu (alopecie), ztráta pigmentu, dermatitida; poruchy tolerance glukózy, ↑
citlivost tkání na inzulín; ↓ produkce protilátek
Hypervitaminóza
- nadbytek se vylučuje močí → projevy nejsou známy
219
Vitamín B6 – pyridoxin
- přenáší aminovou skupinu (-NH2) a karboxylovou skupinu (-COOH) – vliv na metabolismus
aminokyselin (AK), zvyšuje syntézu hemu přes produkci klíčového enzymu ALA-syntáza (delta
aminolevulin syntéza – ALA-syntézová reakce probíhá v mitochondriích)
- ovlivňuje fci. nervového systému a imunitní reakce
- (používá se při terapii těhotenských nevolností – 10-25 mg každých 8 h)
- zdroj – obilí, játra, kvasnice
- DDD – 1,4-2,0 mg/den
Hypovitaminóza
- bohatě zastoupen v potravinách (nedostatek vzácný)
- slabost, nespavost, poruchy PNS (parestézie), křeče, podrážděnost
- zánětlivé projevy (koutky úst, jazyk, sliznice dutiny ústní)
- ↓ buněčné imunity, ↑ výskyt infekcí
- nauzea, zvracení, průjem, anémie
Hypervitaminóza
- projevy nadbytku z potravy nejsou známy
- předávkování při užíváni několika gramů denně – senzorická neuropatie, ataxie
Vitamín B7 – biotin, vitamín H, faktor R
- kofaktor karboxyláz (přenáší karboxylovou skupinu (-COOH)) – metabolismus AK a MK
- zdroj – kvasnice, játra, žloutek, čočka, ořechy
- DDD – 50-60 µg/den
Hypovitaminóza
- u kojenců matek s deficitem; parenterální výživa; chronický alkoholismu
- zvýšená potřeba je u dialyzovaných
- u osob konzumujících velké množství syrových vajec (ireverzibilní vazba biotinu na avidin v
syrovém bílku)
- zánět kůže a sliznice dutiny ústní (hl. jazyk); steatóza jater, hypercholesterolémie, nauzea, anorexie,
cévní poruchy, dermatitida, deprese, únava
Hypervitaminóza
- projevy nadbytku z potravy nejsou známy
Vitamín B9 – kyselina listová
- spolu s vit. B12 nutná pro tvorbu nukleových kyselin – důležitá pro dělení buněk (erytropoezu,
epitelie)
- přenáší methylovou skupinu (-CH3)
- resorbce v proximální části tenkého střeva
- zdroj – listová zelenina, játra, kvasnice, celozrnné obiloviny, tvořený střevními bakteriemi
- DDD – 200-400 µg/den (v těhotenství 600µg/den – prevence rozštěpu neurální trubice)
Hypovitaminóza
- nedostatečný příjem, porucha vstřebávání, zvýšená potřeba (těhotenství, kojení, období rychlého
růstu u dětí), podávání antiepileptik, vyšší věk, onemocnění střevní sliznice
- makrocytární anémie (spojená se slabostí, depresí a polyneuropatií), leukopenie, kožní defekty,
zpomalení růstu, hyperhomocysteinémie
- v těhotenství – rozštěp neurální trubice u plodu, častější potraty
Hypervitaminóza
- projevy nadbytku z potravy nejsou známy
220
- může maskovat deficit vit. B12
- kys. listová vytváří nevstřebatelné komplexy se zinkem→ deficit zinku
Vitamín B12 – (cyano)kobaltamin
- pro jeho vstřebávání je nezbytný žaludeční „vnitřní faktor“ (instrinsic faktor), který produkují
parietální buňky – deficit např. při atrofické gastritidě, po gastrektomii
- důležitý pro syntézu nukleových kyselin – při erytropoeze; metabolismus CNS (transmetylace
neuroaktivních látek – myelin, neurotransmitery jsou poškozené při deficitu vit. B12 –
„hypometylační hypotéza“) – nezbytný pro správný vývoj CNS v dětství
- zdroj – pouze v živočišné potravě – játra, ledviny, maso (z teplokrevných živočichů), méně ryby,
žloutek, mléčné výrobky
- DDD – 2,5-3,0 µg/den
- u dospělých zásoba (2-5 mg) na 5-10 let; u novorozenců zásoba (25 µg) na 3-5 měsíců
Hypovitaminóza
- až u 12% populace (nižší ekonomické vrstvy a bezdomovci)
- poruchy vstřebávání – atrofická gastritida s achlorhydrií, infekce H. pylori, achlorhydrie při terapii
inhibitory protonové pumpy, celiakie, nespecifické střevní záněty, stav po resekci ilea
- vegetariáni/vegani
- megaloblastická anémie s neurologickými projevy – u ¼ periferní neuropatie (mravenčení, poruchy
citlivosti rukou a nohou – „syndrom ponožek a rukavic“), ztráta paměti až demence, elevace
aminotransferáz, hyperhomocysteinémie, poruchy metabolismu lipidů
Hypervitaminóza
- projevy nadbytku z potravy nejsou známy
Vitamín P = bioflavonoidy
- např. rutin – vliv na kvalitu cévní stěny
- a další PABA (kys. para-aminobenzoová), cholin,...
PATOFYZIOLOGIE VITAMÍNŮ ROZPUSTNÝCH V TUCÍCH
- resorpce vitaminů rozpustných v tucích ze střeva je závislá na resorpci tuků → hypovitaminózy
(avitaminózy) při malabsorpci tuků (onemocnění žlučníku, pankreatu, chronický průjem, atd.)
- ve srovnání s vitamíny rozpustnými ve vodě jsou vitaminy rozpustné v tucích uloženy v tukové tkáni
a hypovitaminóza se může vyvinout až po delším deficitu (po vyčerpání zásob)
Vitamín A = retinol (retinol + retinal + kys. retinová)
- první známý vitamín (objeven v roce 1831)
- provitamín A = β-karoten (rozpustný ve vodě), metabolismus v játrech na vit. A
- fyziologické účinky:
o 11-cis-retinal isomer je chromofor rhodopsinu (sítnicový pigment)
o dozrávání a diferenciace epitelů (normální kvalita epitelií a sliznic), keratinizace
o podpora imunitních reakcí, metabolismu kostí a zubů, vývoje placenty a spermatogeneze
o antioxidační aktivita (scavanger volných kyslíkových radikálů)
- v krvi je transportován navázaný na retinol binding globulin (RBG), k využití je nutný zinek
- zdroj – vit. A – živočišná potrava – játra, méně pak žloutky, tuky, maso
o β-karoten – červená, oranžová zelenina a ovoce
- doporučená denní dávka (DDD) – 0,8-1 mg vit. A (asi 12 mg β-karoten)
- zásoby v tělě – 5-10 měsíců
221
- podávání dávek do 10 mg neškodné, dávky 20-30 mg zvýšily incidenci ca. plic u kuřáků; dlouhodobý
bezpečný přijem je udáván do 3 mg vit. A/ den
Hypovitaminóza
- při běžných stravovacích návycích v Evropě zřídka
- možné příčiny – nedostatek v potravě (preformovaného a provitaminu), malabsorpce tuků +
nedostatek provitaminu, hypoproteinémie (proteinurie, dieta), jaterní onem.
- manifestace
o nejprve šeroslepost (hemeralopie = nyktalopie) – porucha vidění za špatného osvětlení
o změny epitelů
- xeroftalmie (vysychání oční rohovky a spojivky)→ reverzibilní xerosis
conjunctivae, Bitotovy skvrny → nevratné změny (keratomalacie, ulcerace rohovky
– korneální změny – častá příčina slepoty v zaostalých zemích s nízkou kvalitou
výživy)
- keratinizující metaplázie, suchá šupinatá kůže, folikulární hyperkeratóza (morbus
Darier – posypané moukou), akné, metaplázie epitelu hrtanu (chrapot), DC
(osychání a olupování epitelu), metaplázie epitelu MC (pyurie, hematurie) + záněty
o ↓ imunita, ↓ plodnosti
Hypervitaminóza
- pouze při nadbytečném přijmu preformovaného vit. A
- vitamín A = potenciální teratogen při vysokých dávkách!!!
- akutní hypervitaminóza
o intrakraniální hypertenze – zvracení, spavost, (vyklenutí velké fontanely)
o pseudotumor cerebri – edém papily n. II, obrny hlavových nervů
- chronická hypervitaminóza
o hepatotoxicita – hepatomegálie, steatóza, krvácení
o nechutenství, nauzea, zvracení, hubnutí, průjmy, alopecie, fragilita kostí
- karotenemie
o = žluté/oranžové zabarvení kůže
o po dlouhodobé nadměrné konzumaci mrkve nebo ovoce/zeleniny bohatého na karoten
o benigní stav – konverze β-karotenu na vit. A je pomalá
Vitamín D (D2 – ergokalciferol, D3 – cholekalciferol)
- aktivní formu si musí lidský organismus vytvořit sám – přes dvě hydroxylace: první hydroxylace
v játrech → 25-hydroxycholekalciferol, druhá hydroxylace v ledvinách (pod vlivem parathormonu)
→ 1,25- dihydroxycholekalciferol (kalcitriol = vitamin D = D-hormon, vlastní účinná látka)
- fyziologické účinky:
o udržení homeostázy Ca a P
- ↑ resorpci Ca ve střevě →↑ Ca v plasmě →↑ mineralizace kostí
- ↑ reabsorpci P v ledvinách (působí proti parathormonu)
o imunomodulace – vit. D produkovaný Mo, Ma, dendritickými bb.
- zejména vrozená imunita (imunostimulans protiinfekční a protinádorové imunity,
imunosupresivum u autoimunit)
o stimuluje produkci inzulínu, negativně reguluje RAAS
o diferenciace buněk, transkripce genů
- v krvi je transportován navázaný na vitamin D binding protein (DBP)
- zdroj – D2 – rostlinné zdroje, D3 – rybí játra a olej, játra, mléko, tvořen v kůži vlivem UV-B z 7-
dehydrocholesterolu (syntéza klesá s věkem!!! – změna morfologie kůže + často nižší expozice)
- DDD – 5 µg/den do 65 let, >65 let 10 µg/den
222
o (bez expozice UV-B 15 µg/den do 70 let, >70 let 20 µg/den)
- zásoby v těle na 2-4 měsíce
Hypovitaminóza
- příčiny:
o nedostatečný přísun potravou
o nedostatečná expozice UV záření
o malabsorpce tuků
o renální onemocnění (porucha 1-hydroxylázy (2. hydroxylace))
o jaterní onemocnění (porucha 25-hydroxylázy (1. hydroxylace))
- u dětí – rachitida (křivice) = porucha enchondrální osifikace vede k anomáliím skeletu (caput
quadratum, pectus carinatus, rachitický růženec, šavlovité tibie – genua vara, Harrisonova rýha,
deformity obratlů, pánve, …)
o riziková skupina – kojenci do 30 měsíců – v mléce málo vit. D + malá expozice UV-B →
v ČR se podává vit. D od 2 týdne celý 1. rok + v zimě (říjen-březen) 2. roku života
- u dospělých – osteomalacie – organická složka kosti je nezměněná, ale anorganická složka kosti je
snížená → patologické deformity, fraktury; přispívá k rozvoji osteoporózy
- kalcémie nemusí být snížená → parathormon uvolňuje Ca z kostí; normální plasmatické hodnoty Ca,
P, alkalické fosfatázy (ALP) a parathormonu → adekvátním přívodu vit. D
- nové poznatky o roli vit. D při vývoji mozku a možná spojitost s některými neurologickými
poruchami
Hypervitaminóza
- předávkování D3 u novorozenců (až příliš starostlivé matky) → hyperkalcémie → kalcifikace
měkkých tkání – hlavně v ledvinách a srdci
o po 1-3 měsících podávání nadměrných dávek vit. D → iritabilita, polyurie, polydipsie,
hypotonie, anorexie → dehydratace, zácpa, skybaly, žízeň
Vitamín E = tokoferol
- antioxidační efekt – největší ze všech vitaminů – brání oxidaci lipidů
- hraje roli v metabolismu svalů, zajišťuje stabilitu nenasycených MK, metabolismus selenu,
pravděpodobně důležitý v těhotenství, možná přispívá k dobrému zrání spermií
- jeho efekty nejsou plně objasněny
- v krvi je transportován navázaný na α-tokoferol transfer protein
- zdroj – rostlinné oleje, semena, ořechy, cerálie
- DDD – 10-15 mg/denně
Hypovitaminóza
- příčina – malabsorpce tuků, hypoproteinémie, genetické abnormality α-tokoferol transfer protein
- neurologické příznaky (periferní neuropatie – senzorická; ataxie, pigmentová retinopatie); fokální
nekróza jater a příčně pruhovaného svalstva (myopatie); hemolytická anémie
- nedonošenci se rodí s nedostatkem vit. E → krvácení do retiny, hemolytická anémie (Fe ještě
projevy zhorší)
Hypervitamióza
- relativně netoxický
- extrémní dávky – >800 mg/den inhibuje agregaci trombocytů
o pro-oxidační efekt >1000 mg/den
Vitamín K (fylochinon)
- nezbytný pro tvorbu koagulačních faktorů závislých na vitaminu K (přes gama karboxylaci
glutamové kyseliny) – II, VII, IX, X – γ-karboxyglutamát umožňuje vazbu Ca na koag. f.
223
- nutný pro syntézu antikoagulačních faktorů proteinu C a S
- zdroj – zelenina (zejména listová), střevní bakterie
- DDD – 1 µg/kg hmotnosti/den (cca 0,06 - 0,09 mg/denně)
Hypovitaminóza
- u novorozenců a kojenců – nedostatečný přívod placentou + nízký obsah vit. K v mateřském mléce +
nedostatečná endogenní syntéza střevní mikroflorou → hemoragická choroba novorozenců
o profylaxe – 2-6 h po narození 1 mg i.m. nebo 2 mg p.o. a u plně kojených dále 1x týdně 1 mg
p.o. do 10-12 týdnů věku
- u zdravých dospělých se nevyskytuje
o reverzibilní inhibice přes kumarinové preparáty (Warfarin) vede ke krvácení (testováno
pomocí protrombinového času = Quickův test, INR)
o při poruše vstřebávání tuků, chron. jaterní onemocnění, GIT onemocnění, ATB →
hypoprotrombinemie → krvácení do sliznic a orgánů
Hypervitaminóza
- projevy nejsou známy (i dávky 500x vyšší – netoxické)
Vitamín F – esenciální mastné kyseliny (kyselina linolová, linolenová, arachidonová, …)
- tělo si je neumí samo vytvořit, proto řazeny mezi vitamíny
- tvorba a fce. buněčných membrán
- tvorba prostaglandinů
- zdroj – rostlinné oleje, ořechy, semena (vit. F lze znehodnotit kyslíkem a teplem)
- DDD – 6-8 mg/den
Hypovitaminóza
- metabolické poruchy, kožní problémy
Hypervitaminóza
- přibývání na váze, akné, ekzémy
224
74. NAUSEA. ZVRACENÍ (L. Borská)
NAUSEA
- nausea je subjektivně nepříjemný pocit způsobený stimulací centra zvracení v mozkovém kmeni.
- je většinou předcházená anorexii (odpor k jídlu, nedostatek touhy po jídle navzdory fyziologickým
stimulům, které normálně vyvolávají hlad)
- některé stimuly (např. jídlo, léky), které způsobují anorexii v malých dávkách, obvykle způsobují
nauseu nebo zvracení ve větších dávkách
- nausea je většinou doprovázená autonomními odezvami, jako jsou salivace, periferní vazokonstrikce
s bledostí, pocení a tachykardie
- Nausea může fungovat jako časný varovný příznak patologie (nejen GITu, ale také KVS, plic, jater,
ledvin a CNS!!! – viz níže)
ZVRACENÍ
- je fyziologický obranný mechanismus o několika fázích
- násilné vypuzení obsahu proximální části tenkého střeva, žaludku, do úst (nosu) vyvolané
mimovolnými kontrakcemi břišní svaloviny při relaxovaném žaludečním fundu a dolním jícnovém
svěrači
Mechanismus:
bránice v inspirační poloze, zastavení dýchacích pohybů, uzavření epiglotis, stažení nosopharyngu
kontrakce svalů břišních i hrudníku, zúžení duodena, relaxace kardie = vypuzení obsahu
- zvracení je základní fyziologický ochranný mechanismus, který limituje možnosti poškození od
přijatých škodlivých látek díky vyprazdňování obsahu ze žaludku a horní části tenkého střeva.
Nicméně může také představovat celkovou odpověď těla na mnoho faktorů, které mají vliv jednak
na funkční stav žaludku nebo přímo ovlivňují centrum pro zvracení nebo chemorecepční spouštěcí
zónu v mozkovém kmeni (důležitá diagnostická informace)
- chemorecepční spouštěcí zóna (area postrema, spodina čtvrté mozkové komory) – reaguje na
emetogenní substance z krve nebo cerebrospinální tekutiny
- centrum pro zvracení (dorzální část retikulární formace) – integruje emetogenní signály
z chemorecepční zóny, vestibulárního systému, hypotalamu, thalamu, části mozku, kortikálních
struktur (psychické stimuly – emoce, stres) a také periferní stimuly z GITu (žaludek, horní část
střeva – přes nervus vagus a splanchnické nervy)
- efferentní signály aktivují zvracení – cestou kraniálních nervů VII, IX, XI, XII a páteřní míchy
(bránice, břišní stěna)
- neuromediátory zvracení – emetogenní receptory
o Chemorecepční zóna: dopaminové D2 receptory, serotoninové 5-HT3 receptory,
acetylcholinové a opioidní receptory
o Centrum pro zvracení: acetylcholinové, D2 dopaminové receptory, H1 histaminové, 5-
HT2 serotoninové a GABAergní receptory, X opioidní receptory zde mají tlumivý účinek na
zvracení
o Periferní receptory v GIT: serotonin, dopamin… substance P (neuropeptid je i v CNS)
indukuje nauzeu vazbou na neuroreceptor neurokinin 1 NK1 – antagonisté NK1 receptorů
mají spektrum antiemetické aktivity
Etiologie
- nausea a/nebo zvracení je aktivována buď přes periferní stimuly přecházející z GITu – tento druh
„periferního“ zvracení má protektivní charakter nebo přes přímé vlivy na centra uvnitř CNS
(chemorecepční spouštěcí zóna, centrum pro zvracení) – tento druh „centrálního“ zvracení
225
představuje obvykle komplikaci nějakého jiného primárního patologického procesu → má varovný
charakter důležitý pro časnou diagnostiku nebo intervenci v případě patologického procesu CNS.
Periferní zvracení
- mechanické stimuly
o distenze (ne normální vyprazdňování) žaludku – přejídání, horní ileus (viz níže)
o distenze duodena (horního střeva) – dumping syndrom (viz níže), ileus
o působení na plexus solaris (úder na břicho)
o 3. trimestr těhotenství – zvětšená děloha utlačuje žaludek
o renálně-gastrický reflex – nauzea až zvracení při renální kolice (obstrukce močovodu
kamenem)
- chemické stimuly
o prevence absorbování toxinu – nicméně, některé toxiny nejsou rozpoznatelné (nejsou
emetogenní) – např. phalloidin z jedovaté muchomůrky zelené (hepatotoxický), v takových
případech musí být zvracení vyvoláno (např. vypitím hypertonického roztoku NaCl) nebo
musí být proveden výplach žaludku
o dráždění krví při masivním krvácení do jícnu nebo žaludku (jjícnové varixy při portální
hypertenzi, peptický vřed) – zvracení krve = hematemesis
- ischémie/hypoxie žaludku (trávení je energeticky náročné)
o extrémní fyzická aktivita (redistribuce krve do svalů)
o stres nebo cirkulační šok, srdeční selhání – centralizace cirkulace (vazokonstrikce
splanchnické oblasti přes sympatickou aktivitu)
o respirační selhání – např. pneumonie u dětí
o léky způsobující vasokonstrikci v žaludku (také kofein)
- signály ze zánětů GITu a močového systému
Centrální zvracení
- chemické stimuly
o 1. trimestr těhotenství – hormonální změny (estrogeny) – již od 2. týdne těhotenství
o ATB, cytostatika, analgetika
o toxiny některých bakterií
o urémie, jaterní encefalopatie
o alkohol (vysoké krevní koncentrace + acetaldehyd)
- fyzikální stimuly
o intrakraniální hypertenze (mozkový edém, hematomy, tumory, hydrocefalus) – vede
k herniaci („protlačení“) mozku skrz foramen occipitale magnum = konus okcipitalis –
komprese prodloužené míchy – aktivace centra zvracení = varovný signál (vedoucí k rychlé
smrti)
o trauma mozku
o otřes nebo zhmoždění mozku – extenze mozkového kmene aktivuje centrum zvracení
o meningeální dráždění – krvácení, zánět
- zvýšená aktivace stato-kinetického aparátu
o mořská nemoc, kolotoč, autobus – v kombinaci s opto-kinetickým nystagmem (opakované
změny visuální fixace při pohledu skrz okno), častější u dětí (pomáhají sedativa)
- emoční reakce
o strach, stres (sledování krvavých scén)
- zápach
226
o zvláště v případě předešlých zkušeností se zápachem (ze špatného jídla), který vyvolal
zvracení (zůstává na dlouho zachováván v paměti)
- psychické poruchy
o např. mentální anorexie
- Projektivní zvracení (prudké zvracení bez předchozího upozornění nauzeou) je typické u nitrolební
hypertenze a u malých dětí při hyperkalemii a stenóze pyloru.
- Reflexní zvracení - typické je: opakované zvracení, málo obsahu, nevede k úlevě, bývá bolest i
jinde, varovný charakter
o Extragastrické: cholelithiáza, cholecystitida, renální kolika, akutní pakreatitida, peritonitida,
apendicitida…
o Extraabdominální: akutní IM (zadní stěny), plicní emoblie, aneurysma. .
= Multifaktoriální etiologie
Patogeneze a klinická manifestace
- dehydratace při dlouhém (opakovaném) zvracení – vyžaduje u dětí infuzní rehydrataci do 24 hodin
od začátku
- rozvoj metabolické alkalózy (ztráty HCl) s následující hypoventilací vede k nižšímu okysličování
krve
- minerálová dysbalance – hlavně ztráty Cl (až hypochloremická alkalóza)
- esofagitidy, eroze – Mallory-Weissův syndrom, až ruptura jícnu (Boerhaavův SY)
- riziko aspirace zvratků během bezvědomí – při centrálním zvracení kvůli poruchám CNS
(intrakraniální hypertenze), intoxikace alkoholem, celková anestézie (aspirační pneumonie)
- zvýšená kazivost zubů (chronické zvracení, např. bulimie)
227
75. ŽALUDEČNÍ A DUODENÁLNÍ VŘEDY
(L. Borská)
Eroze x Peptický vřed (slizniční defekt zasahující pod muscularis mucosae)
- vředová choroba = přítomnost peptického vředu v místech přirozené odolnosti proti účinku HCL
(žaludek, duodenu)
- další lokalizace jen za patologických podmínek: jícen (reflux), tenké střevo (gastroentero -
anastomóza), Meckelův divertikl (ektopická žaludeční sliznice)
Výskyt:
- chronická nemoc, recidivy, pomalý rozvoj
- 3-5% populace (10%), muži (4x častěji)
- sezónní výskyt – jaro, podzim
- výskyt hlavně okolo 35 let věku
- typická dysbalance mezi ochrannými mechanismy a aciditou
- dominantní bolest vázaná k jídlu
- různá symptomatologie gastrického a duodenálního vředu, zřídka je kombinace obou
Etiologie
dříve = hlavní etiologický faktor = hyperacidita
dnes = multifaktoriální = autodigesce sliznice
- dysbalance mezi ochrannými (protektivními) mechanismy a agresivními faktory (zaměřenými proti
žaludeční sliznici)
o ochranné faktory
- mucin, hlen, regenerační schopnost epitelu
- prostaglandiny E2 – inhibují sekreci HCl, indukují vazodilataci submukózních cév –
zvýšená eliminace H+, nabídka kyslíku, cytoprotektivní efekt přes zvýšenou sekreci
mucinu, trofika ž. sliznice
- inhibitory PG E2 (nesteroidní protizánětlivé léky inhibují cyklooxygenázu;
glukokortikoidy – blokují fosfolipázu A2) můžou aktivovat vznik vředu – polékové
vředy
o agresivní faktory – vnější
- výživa (kofein, velké porce masa, alkohol, cukr, kořeněná jídla) – porušují
ochrannou vrstvu mucinu
- kouření – způsobuje vazokonstrikci, snížení produkce mucinu
- nesteroidní protizánětlivé léky – inhibují tvorbu PG E2 a snižují ochrannou vrstvu
mucinu
o agresivní faktory – vnitřní (vlastní)
- genetická predispozice – familiární výskyt, častěji u krevní skupiny 0
- stres – častá psychosomatická nemoc (glukokortikoidy zvyšují aciditu žaludeční
šťávy, vasokonstrikci splanchnické oblasti → snížení produkce mucinu,
parasympatická aktivita zvyšuje produkci HCl, zvyšuje produkci gastrinu)
- Helicobacter pylori (HP) – u 75% pacientů s duodenálním vředem, ale je také
přítomen u asymptomatických lidí – eradikace Helicobacter pylori (kombinací ATB)
pomáhá v mnoha případech
- chronická venostáza při pravostranném srdečním selhání (se současně vysokou
aciditou) nebo portální hypertenze
228
- zvýšená produkce HCl – gastrin (gastrinom – Zollinger-Ellisonův syndrom),
acetylcholin (M1 receptory), histamin (H2 receptory)
Helicobacter pylori
- G- negativní aerobní tyčky, různé druhy
- WHO karcinogen 1. třídy (Ca žaludku)
- Zdroj: orálně
- Výskyt: rozvojové země – nejvíce (1/2 lidstva), u nás: 20% do 40 let, 50% nad 60 let
- Zdravotní riziko: gastritidy, vředy, Ca žaludku
- Patogenita HP je dána:
o pohybem – opouzdřený bičík
o produkcí enzymů (ureáza, kataláza, proteázy)
o produkcí toxinů (vakualizační cytotoxin)
o imunitní reakce – chemotaxe, oxidační stres, chronický zánět
o sekreční činnost
- HP kolonizují:
o žaludek (hlavně antrum pylori)
o v duodenu přežívají jen v metaplastických oblastech
- Přítomen je:
o 75% duodenální vředy
o 65% žaludeční vředy
Žaludeční vředy
- méně časté (4-5 krát ve srovnání s duodenálním)
- není rozdíl v pohlaví
- nebezpečí nádorového procesu
- četné vředy hlavně při gastrinomu, glukokortikoidech a při zvýšené sekreci HCl
- symptomy: bolest obvykle ihned po jídle, periodický charakter recidiv, dyspepsie, ztráta hmotnosti,
masivní krvácení – hematemesis nebo melena (tmavá stolice)
Duodenální vředy
- více časté
- benigní (nikdy nevyvolávají nádorový proces)
- dominantní etiologický faktor – stres, často také snížená produkce pankreatické šťávy (snížená
neutralizace acidity v duodenu)
- symptomy: bolest při půstu nebo 2 nebo více hodin po jídle, v noci, jídlo (hlavně mléko) snižuje
bolest, tendence k zvyšování hmotnosti (časté jedení), malé chronické krvácení – okultní (=
neviditelné, nepatrné, zjistitelné přes chemické testy stolice) vedoucí k anemii
Sekundární vředy
- Stresové vředy (operace, popáleniny, trauma) - ischémie = mnohočetné, krvácející vředy
- jak gastrický tak duodenální
- rychlý vznik (do několika hodin)
- spontánní zhojení po vyloučení stresových faktorů
- tendence k perforaci
- hlavní role – porucha mikrocirkulace – při šoku, popáleninách, traumatu, operaci
229
- Zollingerův-Ellisonův syndrom (Gastrinom) - endokrinně aktivní nádor vycházejíc z G-buněk
(pankreas, případně duodenum),
- hypersekrece HCL = mnohočetné recidivující vředy, průjmy
- Polékové (salicyláty, nesteroidní antiflogistika, kortikosteroidy)
Vliv jiných onemocnění
- obstukční choroba (retence CO2, kouření, kortikosteroidy)
- ICHS - slizniční městnání
- jaterní cirhóza - změna slizničního hlenu
- selhání ledvin (dialýza) - hyperkalcémie
- hyperparathyreóza
Komplikace vředů
- krvácení
- perforace – způsobuje peritonitidu
- penetrace – do blízkých orgánů – colon transversum, pankreas, játra, žlučník
- ulcerativní deformity – pylorostenóza
- žaludeční adenokarcinom u 10% pacientů
Principy terapie
- změna stravovacích zvyků – pravidelná strava, vyhnout se pití kávy, nekouřit, nepít alkohol
- antacida
- inhibitory protonové pumpy H+/K+ ATPasy (např. omeprazol)
- antagonisté M1 a H2 receptorů
- ATB proti Helicobacter pylori
- chirurgická léčba – vagotomie (snižuje aciditu – může způsobit průjem kvůli snížené schopnosti
žaludku zabít strávené bakterie), recidivy v případě, kdy hyperacidita není jediný etiologický faktor
vředu
- resekce žaludku – Billroth I, II, III (parciální a totální gastrektomie)
230
76. GASTRITIS. PATOFYZIOLOGIE STAVŮ PO RESEKCI ŽALUDKU (L. Borská)
GASTRITIS
- zánět žaludeční stěny
AKUTNÍ GASTRITIDA (EROZIVNÍ)
- Definice: často nepřesně definovaná jednotka (akutní dyspepsie x akutní gastitis = gastroskopie)
- zahrnuje postižení celého žaludku
- sliznice je hyperemická, edematózní s mnohočetnými malými erozemi a lepkavě krvavým mucinem
Etiologie
- léky – aspirin (hlavně užití bez nápoje či jídla), NSAIDy
- alkoholismus, kouření
- kořeněná jídla (u senzitivních lidí – neškodná u adaptovaných jedinců)
- akutní infekce (z jídel), kandidóza
- stres
Patogeneze
- obvykle rychle se hojící – v případě infekce je dostatečná jednoduchá chemoterapie
- vhodná dieta u lidí senzitivních na různé potraviny (léky) předchází recidivám
- trvá asi jen 1-3dny
- není tendence do chronicity
Zvláštní formy
Korozivní gastritidy (louh, kyseliny - sebevraždy)
- 1. stupeň = edém, erytém, pak nekróza bez striktur
- 2. stupeň = penetrace
- 3. stupeň = perforace…peritonitida
Klinický obraz:
- bolest, hematemesis, zvracení nekrotické tkáně
Flegmonózní gastritida (alkohol, stáří, malnutrice)
příčina: streptokoky, E.coli, či jiné patogeny
CHRONICKÁ GASTRITIDA
- definice: jen histologická diagnóza = chronický zánět žaludeční sliznice
- KO: většinou asymptomatická
Klasifikace podle výskytu:
- 80% - 90% = Helicobacter pylori (chronická iritace)
- 3 - 6% = autoimunitní mechanismy (perniciózní anémie)
- zbytek = etiologie nejasná (Helicobacter helmanii)
Klasifikace podle lokalizace a rozsahu postižení
1. Superficiální (neatrofická) - antrální
- etiologie: Helicobacter pylori, a jiné
- typ: B (antrum) = difuzní antrální gastritida, skony ke vředům
2. Atrofická - prostá či s metaplazií = Prekancerózy
231
- A – fundální = autoimunitní gastritida (protilátky proti parietálním buňkám)
o hypoacidita – způsobuje opakované gastrointestinální infekce, malabsorbci proteinů
o perniciózní anemie – chybění instrinsitního (vnitřního) faktoru
o také se může vyvinout hypochromní mikrocytární anemie kvůli nepřiměřené redukci Fe3+ na
Fe2+ (jediná absorbovatelná forma) z důvodu nízké acidity
- B – antrální – chronicky zánět v důsledku infekce Helicobacterem pylori
o může způsobovat vředy
- pankorporální gastritida = AB
3. Hypertrofická
- Ménétrierova nemoc
o je vzácné onemocnění, charakterizované obrovskými řasami žaludku, typickým
histologickým obrazem a hypoproteinémií = Prekanceróza
- Gastritida u Zollinger-Elisonova sy (zvýšený gastrin vede k proliferaci mukózy)
LÉČEBNÉ ZÁKROKY NA ŽALUDKU
- vagotomie
- resekce žaludku
o Billroth I – vyjmutí nižších částí žaludku (pyloru) s end-to-end anastomózou zbývajících
částí žaludku a duodena
o Billroth II – žaludeční pahýl připojený k jejunu
o Billroth III – odstranění celého žaludku se provádí jen u resistentního Zollinger-Ellisonova
syndromu nebo rozsáhlé rakoviny
POSTRESEKČNÍ STAVY
- žaludek slouží jako recepční a uchovávací místo přijatého jídla a uvolňuje jeho obsah postupně do
duodena v daném (kontrolovaném) množství. Kapacita žaludku u dospělých je přibližně 1,5-2 litry.
Změny v žaludeční anatomii po operaci nebo rozdíly v jeho vnější inervaci (vagotomie) mohou mít
vážné účinky na žaludečním vyprazdňování. Tyto následky se bývají označovány jako
postgastrektomické syndromy: malá kapacita, dumping, žlučová gastritida, aferentní a eferentní loop
(„kličkový“) syndrom, anemie a metabolické kostní poruchy
1. Poruchy bez organických změn
Dumping syndrom
- (angl. to dump vysypat na hromadu, vychrstnout)
- charakteristické zažívací a systémové manifestace
- nejběžnější a často vyřazující postprandiální syndrom pozorovaný po definitivní operaci pro
peptickou vředovou chorobu
- dumping syndrom můžeme rozdělit na časnou a pozdní formu v závislosti na výskytu symptomů po
určité době po jídle
- obě formy se vznikají v důsledku rychlého dodání velkého množství osmoticky aktivní hmoty a
tekutiny do duodena
- operace, při které je pylorus odstraněn, „obejit – bypassed“ nebo zničen zvyšuje rychlost
vyprazdňování žaludku
- duodenální zpětno-vazebná inhibice žaludeční vyprazdňování je přerušená při bypassové proceduře
jako je např. gastro-jejuno anastomóza
- funkce žaludeční sliznice je operací změněna, a kyselina a enzymatická sekrece je snížena. Také
hormonální sekrece, která udržuje žaludeční fázi trávení je nepříznivě ovlivněna.
232
- Časný dumping syndrom
o symptomy časného postprandiálního dumping syndromu se objevují 30-60 min po jídle
o zrychlené žaludeční vyprazdňování hyperosmolárního obsahu do tenkého střeva vede
k přesunu intravaskulárního obsahu do lumen střev → rychlá distenze tenkého střeva a
zvýšení frekvence kontrakcí střev
o distenze střeva způsobuje svíravé bolesti břicha, zvracení, nadmutí břicha a průjem
o zmenšení intravaskulárního objemu v důsledku osmotických přesunů je asi příčinou
vasomotorických symptomů jako jsou tachykardie, pocení a lehká bolest hlavy (dokonce by
se mohl v některých případech vyvinout i hypovolemický cirkulační šok)
- Pozdní dumping syndrom (pozdní postprandiální syndrom)
o objeví se za 1-3 hodiny po jídle - (posthyperglykemická hypoglykémie)
o rychlý posun jídla do tenkého střeva má za následek počáteční vysokou koncentraci
sacharidů v proximální části tenkého střeva a rychlou absorpci glukózy
o to je následováno hyperinsulinová odpověďí
o vysoká hladina insulinu je zodpovědné za následující hypoglykémií (účinek zvýšeného
uvolnění inzulínu po enterálním příjmu glukózy v porovnání s podáním glukózy
intravenózně je nazýván inkretinový efekt – založený na zvýšeném uvolňování glukózo-
dependentního insulinotropního peptidu a glukagonlike peptidu-1 (GLP-1)
o důvod proč někteří pacienti jsou po operaci žaludku asymptomatičtí, zatímco u ostatních se
vyvinou těžké symptomy, se neví
Relativní laktátová deficience
Žlučové zvracení - abnorm. reflux duodenogastrický = reflux žluči a alkalického
duodenálního sekretu
2. Poruchy podmíněné organickou změnou
- vřed v anastomóze
- karcinom v pahýlu
- syndrom přívodné kličky jen po Bilroth II a III, (chybně založená anastomóza) - úplná nebo částečná
mechanická obstrukce přívodné kličky = zvýšení intraluminálního Tk a distenze.
o Akutní forma: ischemie stěny, až perforace i peritonitida
o Chronická forma: obstrukční žloutenka, ascendentní cholangoitida, pankreatitida,
maldigesce, malabsorpce, zmnožení bakterií v přívodné kličce- dekonjugace žluč. kyselin,
steatorhea, malnutrice,
3. Karenční stavy
- anémie: deficit HCl způsobuje sníženou redukci Fe3+ na Fe2+, z tohoto důvodu je nižší vstřebávání
železa a mikrocytární hypochromní anemie, ztráta parietálních buněk vede k deficitu vnitřního
faktoru → perniciózní anemie
- malabsorbce proteinů (kvůli hypoaciditě) → průjem, ztráta váhy, katabolismus proteinů
- další komplikace po gastrektomii: dráždivý tračník, meteorismus = flatulence, váhový úbytek
= doporučení pro částečnou prevenci výše uvedených postgastrektomických syndromů – častá strava ve
velmi malých porcích a s nízkým obsahem sacharidů.
233
77. GASTROINTESTINÁLNÍ KRVÁCENÍ (L. Borská)
- Gastrointestinální krvácení odpovídá jakémukoliv krvácení pocházejícímu z GITu, od úst až po
tlusté střevo (konečník) – vždy závažný problém!
- Stupeň krvácení může být v rozsahu od nezjistitelného (okultní – 10-20% zůstane neobjasněno) až
zjevné (akutní, masivní až život ohrožující krvácení či chronické)
- Až v 80 % případů ustává akutní krvácení spontánně, ve zbylých případech je však letalita až 10 %.
- Rizikové osoby: věk nad 60 let, léky (nesteroidní antirevmatika), oběhově nestabilní, hemateméza,
meléna současně (2x vyšší letalita než je-li pouze hematemeza nebo pouze meléna), čerstvou
melénu a pokračující nebo opětovné krvácení (po přijetí), dg. jícnové varixy
- Krvácení může vzniknout v kterémkoliv místě GITu, ale často se dělí na:
o horní gastrointestinální krvácení (zahrnuje jakýkoliv zdroj krvácení lokalizovaný mezi ústy
a duodeno-jejunálním spojením) – představuje asi 90% všech případů
o dolní gastrointestinální krvácení (od duodeno-jejunálního spojení až po anus – zahrnuje
tenké a tlusté střevo) – představuje asi 10% případů
o případně i dělení na oddíl:
horní (jícen, žaludek, duodenu)
střední (jejunum, ileum)
dolní (tlusté střevo až konečník)
Příznaky a symptomy
- hematemesis – zvracení krve – zdroj v horní části GIT
o nestrávená čerstvá (světle zbarvená) krev – z jícnových varixů, Mallory-Weissův syndrom
(eroze v jícnu po dlouhém zvracení), akutní perforace žaludečního vředu
o natrávená krev (zvracení „kávové sedliny“ vlivem HCl) – peptický vřed, karcinom žaludku
o diferenciální diagnóza od hemoptýzy – vykašlávaná krev z plic nebo z epistaxe (krvácení
z nosu) – spolykána během noci a vyzvracena ráno
- melena - tmavá stolice – zdroj v horní a střední části
o dehtovitá, páchnoucí stolice – způsobeno krvácením z jícnových varixů, žaludku, duodena
(začátku jejuna)
o ztráta krve musí být alespoň 100 ml krve, aby byla viditelná
o trvá obvykle déle než 3 dny
o důležité je odlišení od umělého zbarvení stolice živočišným uhlím, borůvkami, …
- intestinální krvácení (enterorhagie) – čerstvá krev ve stolici – zdroj většinou dolní části GIT
o pokud je krev jen na povrchu, indikuje to krvácení z více distálního zdroje (hemeroidy)
o masivní – divertikly, polypy
o okultní – Meckelův divertikl, tumory – prokazatelné biochemickými testy stolice (FOB)
- Při masivním nebo opětovném krvácení z horních částí gastrointestinálního traktu krev prochází
ústrojím rychle a nemusí pak mít vzhled meleny, ale imponuje jako enteroragie.
Etiologie
Horní oddíl GIT (90 % všech případů)
- duodenální vřed 20-30%
- žaludeční a duodenální eroze 20-30%
234
- jícnové varixy 15-20%
- žaludeční vřed 10-20%
- erozivní ezofagitida, angiom, A-v malformace 5-10%
- Mallory – Weissův SY vznik podélných trhlin ve sliznici jícnu v oblasti, nedochází k perforaci celé
stěny jícnu. Trhliny zasahují obvykle sliznici a submukózu až do oblasti muscularis propria,
způsobují krvácení do zažívacího traktu spojené s hematemézou. Příčina - silné zvracení často po
alkoholickém excesu okolo 6 %
- vzácné případy do 1% (gastropatie, poruchy hemokoagulace obecně, portální hypertenze)
Dolní oddíl GIT (do 10% všech případů, % výskyt je variabilní)
nepatří k dramatickým (akutním), život ohrožujícím stavům jako krvácení do horní části GIT
- Léze tlustého střeva:
- divertikulóza, karcinom tlustého střeva, polypy, zánětlivá (alergická i autoimunitní) střevní
onemocnění, ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc, potravinové alergie, postradiační kolitida –
iatrogenní příčiny, angiektazie, vnitřní hemoroidy, anální fizúry
- Léze tenkého střeva: Meckelův divertikl (ektopická žaludeční sliznice – vřed), neoplazma,
angiom…
Patogeneze
Akutní krvácení:
- mírné = ortostatické změny tepu nebo tlaku (20% ztráty krve = posturální hypotenze)
- těžké = zhoršení současného onemocnění
- masivní = hypovolemický šok (40% ztrát krve)
(hypotenze, tachykardie, dušnost, vegetativní sympotomatologie, poruchy vědomí)
Při opětovném krvácení je vodícím časným příznakem nově vzniklá tachykardie (hypotenze je příznakem
pozdním).
Chronické krvácení: obtížná dg. (okultní - OK) – dlouho asymptomatické
- množství krve ve stolici malé (ztráta méně než 100 ml denně), zdrojem krvácení může být kterákoliv
část trávicí trubice.
- prvním klinickým příznakem je většinou anémie (mikrocytární hypochromní anémie) s typickými
projevy, jako jsou únava (až poruchy vědomí), dušnost či stenokardie u nemocných trpících latentní
formou ischemické choroby srdeční
235
78. MALABSORBCE (L. Borská)
Maldigescí se rozumí: porucha trávení (digesce) základních živin (cukry, tuky, bílkoviny), která je
způsobená poruchou různých orgánů (žaludek, střeva, pankreas, játra). Nejčastěji je vyvolána chyběním
trávicích enzymů nebo žluči.
Fyziologii trávicího procesu je možno rozdělit do několika fází:
- Orální fáze začíná v dutině ústní, kde již probíhá první fáze štěpení škrobů slinnou alfa-amylázou.
- Gastrická fáze probíhá v žaludku a zahrnuje sekreci žaludeční šťávy, HCl, žaludečních proteináz
(pepsiny) a štěpení bílkovin (existují i žaludeční lipázy, ale jsou v nízké koncentraci a proto jsou
prakticky neúčinné)
- Enterální fáze začíná v duodenu alkalizací kyselého žaludečního obsahu hydrogen karbonátem
pankreatické šťávy, sekrecí pankreatických enzymů, které vedou k hydrolýze peptidů (trypsin,
chymotrypsin, elastáza, karboxypeptidázy), škrobů (pankreatická alfa-amyláza) i tuků (lipáza). K
emulgaci tuků – je nezbytná sekrece žlučových kyselin,
- Transportní fáze je omezení transportu resorbovaných látek z enterocytů transportním systémem
(lymfatickým, krevním)
Malabsorbcí se rozumí: porucha hydrolýzy a vstřebávání (absorpce) základních živin z tenkého střeva a
dále porucha tenkého střeva na úrovni enterocytů a v transportní fázi
Malasimilace je pak společný název pro maldigesci spojenou s malabsorpcí (maldigesce obvykle vede
k malabsorpci).
MALABSORPČNÍ SYNDROM/MALASIMILAČNÍ SYNDROM
je soubor příznaků, které vznikají z poruch trávení a vstřebávání živin, motility, sekrece a také poruchou
transportu živin do celotělové cirkulace s následným rozvojem nemocí z chybějících látek
Klinické příznaky
- jsou většinou podobné: Trias: únava, hubnutí, průjmy
- břišní distenze, svalová hypotonie, bledost, poruchy růstu a hmotnostní opoždění, objemná a častá
stolice, která páchne (steatorea)
- různé specifické stavy jako důsledek malabsorpce (anémie, krvácení, křivice, tetanie apod.)
Patogeneze malabsorbce/maldigesce
- snížený přísun energie – navzdory tendenci k hyperfagii je úbytek váhy, kachexie, katabolický stav,
anemie, únava
- malabsorbce proteinů – hypoproteinémie, hypoalbuminémie – edémy, hypoglobulinémie –
imunodeficience, krvácivé poruchy, katabolismus svalů
- malabsorbce lipidů – hypovitaminosa A, D, E, K se všemi následky (prevence – suplementace)
- pokles vitamínu B12, folátů, vstřebávání Fe (anemie)
- minerálová dysbalance – hlavně hypokalémie – srdeční arytmie, paralytický ileus
- změny v resorpci plynů – meteorismus (flatulence) – bolestivá distenze střeva může dokonce
imitovat akutní příhodu břišní při infarktu myokardu
Etiologie malabsorbce/maldigesce – vybrané příklady
- onemocnění žaludku
236
o totální gastrektomie nebo gastrektomie Billroth II – snížení trávicích funkcí a
postgastrektomické syndromy vedoucí k chronickému průjmu s malabsorbcí
o vagotomie – hypoacidita + poruchy motility
o chronická atrofická gastritida se sníženou aciditou a produkcí pepsinu
- onemocnění pankreatu
o chronická pankreatitida se sníženou exokrinní funkcí
o cystická fibróza
o rakovina pankreatu
o resekce pankreatu
- hepatobiliární onemocnění
o cirhóza a hepatitida
o obstrukce žlučových cest (žlučové kameny)
o biliární píštěle
- onemocnění tenkého střeva
o celiakii (celiakální sprue, netropická sprue) – enteropatie způsobená vrozenou alergií na
obilný protein lepek, chronický zánět, atrofie (oploštění) klků v proximální části jejuna
vedoucí ke snížení povrchu, bezlepková dieta vede k obnovení funkce
o tropická sprue – zřejmě infekční onemocnění – endemický výskyt v jihovýchodní Asii,
podobné histologické změny jako při celiakii – zkrácení klků
o masivní resekce střev (např. při Crohnově chorobě)
o selektivní malabsorbce s vrozeným enzymovým deficitem – laktáza, maltáza, sacharáza –
neschopnost štěpit disacharidy → disacharidy zůstávají v lumen, zvyšují osmolaritu, což
způsobuje přesun vody do lumen, výsledkem je chronický průjem s malabsorbcí
o bakteriální nebo parazitární infekce způsobující chronický průjem s malabsorbcí
o zvýšená motilita střev (vagalní hyperaktivita, hyperthyreóza, léky) – zkracuje se čas pro
absorpci, průjem
o změny pH ve střevě v důsledku hyperacidity –Zollinger-Ellisonův syndrom
o bakteriální přemnožení v důsledku městnání v afferentní smyčce po Billroth II (syndrom
slepé kličky)
o intestinální ischémie – ateroskleróza arteria mesenterica, trombóza, srdeční selhávání
o lymfatická obstrukce – např. intestinální lipodystrofie – Whippleova nemoc – obstrukce
lymfatických cév a uzlin nádorem
o systémová onemocnění – amyloidóza, sarkoidóza, sklerodermie
o Crohnova choroba, lymfomy
- onemocnění tlustého střeva
o stav po resekci (tumory,Crohnova nemoc) – nebezpečí dehydratace (vodnatý průjem)
o dysmikrobie – po širokospektrálních ATB
o ulcerativní kolitida
- porucha transportní fáze
o při postižení lymfatického systému
o při blokádě nádorem (lymfomem)
o portální hypertenze, městnavé srdeční selhání
o vzácněji porucha transportu aminokyselin, cystinúrie
Klasifikace MS
primární malabsorpční syndromy (celiakie, tropický sprue, selektivní malabsorpce)
sekundární malabsorpční syndromy
237
- zánětlivé choroby tenkého střeva (Chrohnova nemoc)
- systémové choroby tenkého střeva (amyloidóza, lymfom, Whippleova nemoc, systémová
onemocnění pojiva)
- změny střevních mikrobiot (syndrom slepé kličky, divertikly, bakteriální přerůstání)
- parazitární onemocnění (Lamblia)
- fyzikální a chemické vlivy (nesteroidní antiflogistika, cytostatika, záření)
- endokrinní poruchy (diabetes Mellitus, Zollingerův-Ellisonův syndrom, hypopyrathyreoza)
- cévní choroby (ICHS, srdeční selhání, portální hypertenze, porucha lymfatické drenáže)
- omezení resorpčního povrchu (stavy po resekci, syndrom slepé kličky)
CELIAKIE - CELIAKÁLNÍ SPRUE - GLUTENOVÁ ENTEROPATIE
Definice
geneticky podmíněná potravinová intolerance, projevující se malabsorpcí
- 95 % pacientů je HLA-DQ2 nebo HLA-DQ8 pozitivních - genetická predispozice, vysoká
konkordance u dvojčat (75%).
- vznik autoimunitní reakce proti enterocytům tenkého střeva.
- spouštěčem této autoimunitní reakce je lepek (gluten), resp. peptidické štěpy s typickou sekvencí
aminokyselin, které nedokážou enzymy lidského střeva rozložit = trvalá nesnášenlivost lepku
(glutenu)
Výskyt
- v ČR je odhadován na 1: 200 – 250, ženy 2x častěji, vznik kdykoliv nejen v dětství
- rizikové skupiny: příbuzní, DM I typu (80- 90% asymptomatický průběh)
Patogeneze
- gluten je obsažen v pšenici, žitě, ječmeni a ovsu (není v rýži, kukuřici)
- z glutenu vzniká účinkem proteáz gliadin, jehož přítomnost vyvolá u vnímavých jedinců tvorbu
autoprotilátek (ty se najdou v krvi) proti vlastní tkáňové transglutamináze, retikulinu a endomysiu
- gliadin (Ag) tvoří s Ab imunokomplexy, ukládající se ve sliznici agregeace cytotoxických T-ly
poškození sliznice, atrofie klků.
Patologie
- jejunum - atrofie klků, infiltrace lamina propria lymfocyty a plazmatickými buňkami, hypertrofie a
prodloužení krypt
Klinický obraz
- různá závažnost, různé projevy; asymptomatické formy až nejtěžší mají projevy malabsorpce
(steatorea, hubnutí, karence vitamínů), také extraintestinální;
- astenie, kachexie, bledost, suchá kůže, otoky, cheilitida, glositida, vzedmuté břicho, tetanické
příznaky.
- intestinální projevy: průjem, plynatost, hubnutí, únava
- anémie: dospělý, nedostatek železa, folátů, u těžších i B12 a chronické krvácení (porucha koagulace
z nedostatku K, C a protrombinu)
- osteopenie: snížené vstřebávání kalcia, nedostatek D, vazba Ca a Mg na nevstřebané MK (tvorba
mýdla); hypokalcémie tetanie, parestézi
- neurologické příznaky: svalová slabost, ataxie, demyelinizace, polyneuropatie
238
- sekundární hyperparathyroidismus
- amonorea, impotence, infertilita: následek těžké malnutrice
- alopecie
Sdružené choroby: m. Duhring, DM I. typu, selektivní IgA deficit, IgA nefropatie, idiopatické střevní záněty,
primární sklerotizující cholangoitida, thyreopatie
Komplikace
- maligní T-lymfom (zhoršení obtíží, IgA ), až 15% u 10 letého trvání nemoci!, vznik refrakterní
celiakie, kolagenní celiakie (depozita kolagenu)
Diagnostika
- cirkulující Ab – antiretikulinové (ARA) proti endomyziu (EMA), proti tkáňové transglutamináze
(atTG); slouží i jako kontrola dodržování diety
- imunoglobuliny – IgA normální či zvýšené, IgM spíše nižší
TROPICKÁ SPRUE
= nejčastější cestovatelské průjmy
výskyt tropy (Karibik, jižní Amerika..)
neadekvátní reakce u geneticky predisponovaného jedince na nové infekční činitele
SELEKTIVNÍ MALABSORBCE S VROZENÝM ENZYMOVÝM DEFICITEM
například: DEFICIT LAKTÁZY
- nedostatek enzymů štěpících disacharidy (laktóza = glukóza + galaktóza)
- extrémně častá porucha
- dle odhadů trpí v určité míře intolerancí laktózy cca 15–20 % populace ČR viz. mapa (nejlépe
Evropa) - 90 % Číňanů a 100 % u původní americké - indiánské populace
Etiologie
- důsledek genetického polymorfizmu (geografická distribuce je evidentně výsledkem genetické
selekce) v promotoru genu pro laktázu
- nejvyšší prevalence perzistence laktázy v Evropě je u Švédů a Dánů (cca 90 %, u Čechů cca 70 %,
nejnižší je u Turků cca 20 % mimo Evropu je frekvence perzistence vysoká například u pouštních
nomádských kmenů v severní Africe) - příčinou selekce perzistujícího haplotypu v zemích
severozápadní Evropy mohla být např. lepší dodávka kalcia při celkově nižším slunečním svitu (vit.
D)
Patogeneze
- intolerance laktózy je způsobena nedostatkem enzymu laktáza, který mléčný cukr rozkládá
- pokud je laktázy nedostatek, mléčný cukr se ve střevech nestráví a jeho přebytkem se pak živí
přirozené střevní bakterie, které při jeho zpracování produkují plyny (CO2 či H2) a další látky, které
dráždí tlusté střevo a tím způsobují osmotické průjmy, meteorismus až pocity střevního dyskomfortu
po požití čerstvého mléka (ne tedy mléčných fermentovaných produktů, jako sýr nebo jogurt)
- celoživotní schopnost trávit laktózu se považuje za běžný stav, ale pozor! – u většiny savců a rovněž
větší části lidské populace je aktivita laktázy omezena na dobu sání resp. kojení a velmi brzy po
odstavení zaniká (pokles začíná okolo věku tří let a aktivita mizí cca ve věku deseti let) – výjimečná
je tedy spíše schopnost trávit laktózu do dospělosti
239
Formy
- Vrozená intolerance - vrozená intolerance se zpravidla projeví u dětí již při kojení. Obvykle
vykazuje velmi silné příznaky, které mohou vést až k dehydrataci.
- Prvotní intolerance - je způsobena geneticky. Vzniká po ukončení kojení, nejčastěji v pubertálním
věku, často však i v dospělosti. Jako u všech ostatních savců, tak i u člověka je produkce laktázy
nejvyšší v kojeneckém věku, od 2 až 5 roku rapidně klesá.
- Druhotná intolerance - druhotná (sekundární) intolerance vzniká např. při celiakii, zánětlivých
onemocněních střev nebo i jako důsledek užívání antibiotik, která ovlivňují střevní mikroflóru
SYNDROM KRÁTKÉHO STŘEVA
- je charakterizován hubnutím, malnutricí, průjmy a malabsorpcí (a následnou deplecí) vody, makroa
mikronutrientů
Etiologie
- u dospělých nejčastějšími příčinami syndromu krátkého střeva rozsáhlé chirurgické resekce pro
Crohnovu chorobu (50-75 % všech případů syndromu krátkého střeva), infarzace tenkého střeva
(akutní tepenné uzávěry, žilní trombózy), postiradiační postižení střeva, abdominální trauma,
desmoidní tumory a primární (idiopatické) ulcerózní jejunoileitidy. Nekrotizující enterokolitidy,
volvulus a strangulační ileus jsou u dospělých (na rozdíl od dětí) méně častými příčinami.
- u dětí existují i vrozené formy, které jsou dány atrézií jejuna a/nebo ilea, malrotací střeva (midgut)
anebo rozsáhlou aganglionózou.
- U zdravého člověka intravitálně měří tenké střevo 500-700 cm a tlusté střevo 110-150 cm. Kritickou
délkou pro vznik syndromu krátkého střeva je 150-200 cm zbylého tenkého střeva, kdy chybí tlusté
střevo nebo není zachována jeho kontinuita s tenkým střevem, nebo 50-70 cm tenkého střeva, pokud
je zachována jeho kontinuita s tlustým střevem
Klinický obraz
- průjmy
- hubnutí
- karenční projevy (anémie, krvácivá diatéza, metabolická kostní nemoc, dysfunkce imunitního
systému, sekundární amenorea a další). Při proteino-energetické malnutrici je přítomna
hypoproteinémie a narušená bariérová funkce střeva (deplece viscerálních proteinů). Otoky jsou
zpravidla multifaktoriální (hypoproteinémie, anémie). Klinický obraz může být modifikován
základním onemocněním (pro které byly chirurgické resekce provedeny), syndromem bakteriálního
přerůstání a/nebo komplikacemi syndromu krátkého střeva
SYNDROM BAKTERIÁLNÍHO PŘERŮSTÁNÍ
- je charakterizován zvýšeným počtem bakterií ve střevě a malabsorpčním syndromem
- predisponující jedinci: imunodeficience, chronická pankreatitida, po resekci, píštěle, chronické
idiopatické záněty, cirhóza sklerodermie, cystická fibróza.
VZÁCNÉ PŘÍPADY MALABSORPCE
- Infekční: Lamblióza, Whippleova nemoc – intestinální lipodystrofie
- Metabolické: Amyloidóza, selektivní deficit IgA – nejčastější vrozený imunodeficit, který provází
častější alergické i autoimunitní choroby GIT, urogenitální i respirační, 10x častější výskyt celiakie,
perniciózní anémie
240
79. ILEUS – STŘEVNÍ NEPRŮCHODNOST (L. Borská)
Náhlá příhoda břišní (NPB) - úplná zástava pasáže střevního obsahu
náhle, z plného zdraví, rychlý průběh
4 hlavní příznaky
- Bolest břicha (kolikovitá, prudká bolest vznikající z distenze či náhle)
- Vzedmutí břicha - ke zpřesnění diagnostiky i sonografii břicha, nativní rtg snímek (vstoje nebo
vleže) a případně další
- Zvracení (z počátku vzniká reflexně, později z hromadění obsahu)
o při vysokém ileu (z blokády tenkého střeva žlučovým kamenem, cizím tělískem,
nestrávenými zbytky potravy, polypem tenkého střeva) se vyskytuje zvracení poměrně časně
a obsahem jsou žaludeční šťávy, žluč a zbytky nestrávené potravy.
o při nízkém ileu, kdy jde o ucpání tlustého střeva, je zvracení spíše pozdním příznakem,
zvratky fekálně páchnou a jsou hnědé.
- Zástava odchodu plynů a stolice (zácpa, meteorismus)
- „mrtvé ticho“ - paralytický ileus, příměs krve a hlenu ve stolici – strangulační ileus
Další příznaky:
- tachykardie, bledost, pocení – aktivace sympatiku
- může být peritoneální dráždění, horečka
Etiologie
- mechanický
o obstrukční
- intraluminální – velké nestravitelné kusy stravy, biliární – velký žlučový kámen
vstupující do střeva píštělí způsobenou dekubitem ve žlučníku, parazité
- intramurální – karcinom, striktury jizev (Crohnova choroba, vředy, divertikly)
- extramurální – tumory z okolních orgánů (např. gynekologické srůsty, nádory)
- neúplná obstrukce = kompenzační mechananismy (nad překážkou se zvýší tonus a
peristaltika = zácpa)
- kompletní obstrukce = adaptační mechanismy (snižení tonu, inverze peristaltiky,
zvracení)
- vysoký ileus (duodenum, jejunum) = zvracení
- nízký ileus (tračník)= nekróza, ruptura - peritonita
o strangulační ! - rychlejší nebezpečí peritonitidy
- mechanické uzavření střevního lumen (+ komprese výživných cév) =
komprese/striktury v důsledku adhezí
- volvulus (otoční) bývá zejména u dětí/kojenců; prudké kolikovité bolesti, časné
zvracení, krev a hlen ve stolici – „malinové želé",
- invaginace (vchlípení) – proximální část se vchlipuje do distální části v důsledku
dyskoordinace peristaltiky
- herniace střev (např. skrz inguinální kruh)
o neurogenní - TK relativně rovnoměrně rozložen po střevě, nižší riziko peritonitidy
241
o paralytický
- po operaci – dysbalance v tonu sympatické inervace nebo v důsledku
premedikace/anestézie
- roztroušená skleróza
- hypokalémie
- reflexivní – CNS trauma, renální kolika, závažný retroperitoneální zánět
- toxická paralýza – sepse, urémie, intoxikace
- akutní pankreatitida
- předávkování parasympatolytiky
- bolest (IM, trauma, porod)
- provází i mozkové komoce
o spastický
- iritující intestinální obsah (toxiny)
- 3. stadium syfilis, tabes dorsalis
o smíšený
- cévní
o embolie mezenterické tepny – toto je nejčastější příčina
- náhle vzniklá krutá bolest břicha s chudým nálezem fyzikálním
- zvracení, může být pár stolic s krví, po několika hodinách se bolesti trochu zmírní,
ustává peristaltika, rozvíjí se cévní ileus až do difúzní peritonitidy (uzávěr a.
mesenterica superior)
- průběh
o do 6 hodin – úvodní stadium s bolestmi a šokem, včasným zásahem lze
střevo zachovat
o 6–12 hodin – bolesti se zklidňují, zhoršuje se celkový stav, rozvíjí se
paralytický ileus s gangrénou stěny
o po 12 hodinách – perforace střeva a peritonitida
o časový faktor je velmi důležitý – ischemické střevo nekrotizuje do 8 hodin
o trombóza mezenterické tepny (většinou nasedající na aterosklerotický plát)
- projevuje se podobně jako embolie, ale příznaky mohou nastupovat pozvolněji,
v anamnéze může být abdominální angína, později známky nízkého ileu (uzávěr a.
mesenterica inferior)
o neokluzní mezenterická ischémie
- příčiny – nedostatečná perfúze – při kardiální insuficienci, arimie, IM,
hypovolémie…., popopáleniny, polytraumata
o mezenterická žilní trombóza
- příčiny – koagulační porucha, často po infekcích (virových i bakteriálních) – např.
salmonelóza
- klinický obraz – bolest břicha, nauzea, zvracení, teplota, progredujicí známky
peritoneálního dráždění
Patogeneze
- intra-abdominální změny
o zvýšená peristaltika (u ne-paralytického ileu) se snaží překonat obstrukci – vzniká velmi
intenzivní kolikovitá bolest (opakuje se v pravidelných intervalech) – později dochází
k zastavení peristaltické aktivity v důsledku vyčerpání
o nahromadění střevního obsahu v důsledku obstrukce vede k enormní distenzi střeva
242
o komprese cév vede k snížené resorpci plynů a tekutin – viditelný „povrch“ na RTG
o zvýšený tlak v kapilárách → transudace do lumen a do stěny střev – edém stěny
o transudace do peritoneálního prostoru – ascites
o komprese artérií → intestinální ischémie → zvýšení permeability – toxiny a bakterie se
dostávají do peritoneální dutiny → peritonitida
o nekrózy a perforace střeva
o při horním ileu – distenze limituje pohyb bránice → respirační insuficience, nebezpečí
pneumonie v nejméně ventilované části plic
- metabolické následky
o dehydratace – ztráta tekutin z cirkulace do střevního lumen, peritoneální dutiny, ztráty kvůli
zvracení (časný začátek horního ileu)
o metabolická alkalóza při horním ileu v důsledku časného intenzivního zvracení
o nízký ileus a prolongovaný ileus – tendence k acidóze – není reabsorpce bikarbonátu
z pankreatické šťávy a žluči, hypokalemická acidóza a metabolická ketoacidóza způsobená
hladověním
o hypokalémie způsobuje atonii střev
- cirkulační následky
o hypovolémie
o nejprve – periferní vazodilatace kvůli acidóze (ketoacidóza kvůli hladovění a laktoacidóza
při respirační insuficienci) → hypotenze
o rozvoj hypovolémie a distributivního šoku (septická peritonitida) – reakce sympatiku se
snaží centralizovat oběh – to ještě zhorší zásobení GITu
o hemokoncentrace – zvýšení viskozity – přispívá ke snížené perfuzi periferie
o cirkulační šok způsobuje multi-orgánovou dysfunkci
Příčiny úmrtí - rozhodující je lokalizaci + mechanismu
- vysoký ileus - ztráty vody, iontů, …(dehydratace - hypovolemický šok, metabolická alkalóza, ztráty
K = snížený střevní tonus, snížená kontraktilita….
- nízký - vlivy z rozpětí .. přechod toxinů ..peritonitida, zánět – SIRS!!! („střevo motor sepse“),
septický šok, metabolická acidóza, MODS
- ! strangulační ileus = rychlejší průběh! = vyšší riziko peritonitidy
Terapie
- Indikován k chirurgické revizi je každý případ mechanického a cévního ileu.
- Paralytický ani spastický ileus se neoperují (s výjimkou peritonitidy), metabolická úprava
243
80. FUNKČNÍ PORUCHY TLUSTÉHO STŘEVA. PRŮJEM. ZÁCPA (L. Borská)
PRŮJEM (DIARRHOEA)
- Symptom = provází celou řadu chorob (malabsorpce vody a elektrolytů)
- definice je někdy obtížná, co je pacientem vnímané jako průjem závisí na obvyklém defekačním
režimu (dočasná změna výživy může způsobit rozdíly) - vždy přísně individuální hodnocení!
Definice: zvýšení počtu stolic (objem nad 200 ml) a zřídnutí konzistence
Predilekční skupiny: novorozenci, po Th atb., imunodeficity, poruchy pasáže, snížená acidita žaludku =
průjmová onemocnění jsou ve světě příčinou až 20 miliónů úmrtí ročně, nejvíce ohrožené jsou malé děti
Akutní (náhle, krátká doba trvání) - KO: dehydratace, minerálová dysbalance, febrilie, celková alterace
Příčiny:
- infekční
o virová průjmová onemocnění (Rotavirová enteritida, Adenovirová enteritida)
o bakteriální průjmová onemocnění (Kampylobakterová enteritida, Salmonelová enteritida)
Shigelóza , Cholera, Escherichia coli)
o parazitázní (Toxoplazmóza, Amébóza, tasemnice, roupy
o mykotické
- nutriční (velké množství stravy, alkohol, enterotoxiny..)
- farmakologický (antibiotika, cytostatika, ozařování..)
Chronický (trvá déle než 2 týdny) - KO: maldigesce, malabsorpce
- Organický
o organická onemocnění tenkého a tlustého střeva (idiopatické střevní záněty, tumory,
divertikly..)
o afekce mimostřevní (v GIT) (po resekci na žaludku..)
o afekce mimo GIT (diabetes, hypertyreóza..)
- Funkční (denní režim, dovolená)
- Paradoxní! (nepravý) průjem
Etiologie patofyziologická
- osmotická
o deficit disacharidáz (např. laktáza)
o malabsorbce glukózy, galaktózy, fruktózy
o využití jako léčiva při léčbě zácpy – manitol, sorbitol
o terapie laktulózou (pro prevenci hepatické/porto-systémové encefalopatie – snížením
produkce amoniaku bakteriemi přes snížení pH, také snížení vstřebávání již vzniklého
amoniaku ze střeva)
o některé soli (např. magnesium sulfát)
o některá antacida (Maalox)
o generalizovaná malabsrobce
- sekreční
o enterotoxiny
o produkty tumorů (např. vazoaktivní intestinální peptid – VIP, serotonin)
o laxativa
244
o žlučové kyseliny, mastné kyseliny
o kongenitální defekty
o infekce – zánětlivá exsudace/sekrece – Shigelóza, Salmonelóza
o cestovatelské průjmy – infekce cestovatelů flórou, která je saprofytická pro místní populaci
- malabsorbční
o deficit či inaktivita pankreatických enzymů – např. hyperacidita v duodenu
o defektní rozpustnost v tucích – defektní produkce žluče (cholecystolitiáza)
o příjem látek vázajících potravu
o bakteriální přemnožení
o ztráta enterocytů (radiace, ischémie, infekce)
o lymfatická obstrukce (lymfomy, tuberkulóza, tumory)
- porucha motility
o chronický stres (úzkost) zvyšuje motilitu přes aktivaci nervus vagus (velice častý problém –
např. ve „zkouškovém období“)
o při diabetu – v počátečním stadiu nemoci jako důsledek hypoglykémie, kdy je iritovaný
nervový systém (zácpa převládne později v důsledku polyneuropatie)
o hypertyreóza
o dráždivý tračník – fixní (stálá) hypermotilita jako reakce buď na psychický stimulus
(psychosomatické onemocnění) nebo na nějaké dráždivé látky ve střevním obsahu
(individuální variabilita)
Patogeneze – následky
- dehydratace – nezávisí na absolutním množství ztráty tekutin, důležitý je poměr ztrát tekutin
k relativnímu množství ECT – nebezpečné jsou GIT infekce u novorozenců (mnohem více časté u
novorozenců, které nejsou kojeni – kojení značně zvyšuje imunitu)
- katabolický stav v důsledku ztráty živin (energie) a rozpad vlastních lipidů a proteinů (zdroj energie)
- lipolýza → ketoacidóza – Kussmaulovo dýchání
- minerálová dysbalance – ztráty Na, K – při chronickém průjmu se může vyvinout závažná
hypokalémie
ZÁCPA (OBSTIPACE) - obtížné a málo časté vyprazdňování (individuální posouzení).
- zácpa je pasáž malého množství tvrdé, suché stolice, obvykle méně než 3krát za týden. Při zácpě
může být defekace obtížná a bolestivá. Mnoho lidí si myslí, že trpí zácpou, když mají pravidelnou
stolici, ale ne každý den. Ačkoliv zde není žádný správný počet denních nebo týdenních stolic, za
normální můžeme považovat počet stolic od 3krát denně až po 3krát za týden v závislosti na
jednotlivci. Také někteří lidé přirozeně mají tužší stolici než jiní.
- tvrdá a suchá stolice během zácpy je způsobena absorpcí velkého množství vody v tlustém střevě,
nebo pokud jsou kontrakce svalstva tračníku pomalé (→ stolice se pohybuje velmi pomalu).
Klasifikace zácpy:
zácpa jako nemoc – návyková, habituální. …dnes nejčastější příčina
- útlum defekačního reflexu
- moderní způsob života
- psychosomatická choroba
o nedostatek vlákniny ve stravě (velké množství absorbovatelné stravy, malý obsah v tlustém
střevě)
o nedostatek pohybu – sezení zpomaluje motilitu střev
o změny v životním stylu – např. těhotenství, starší věk, cestování (snížení motility)
245
o abusus laxativ – závislost (tvorba návyku) vede ke snížení spontánní defekace vznikající
akutně, obvykle s krátkým průběhem.
Formy:
- prostá (dyschezie)
o Nejznámější je vznik prosté zácpy při cestování, pobytu v novém prostředí, v důsledku
zadržování stolice ze společenských důvodů, případně jiných okolností, které narušují
pravidelnost vyprazdňování.
- spastická = obraz dráždivého tračníku
o Střídání průjmů a spastické zácpy tvoří příznakový soubor dráždivého tračníku. K němu patří
křečovité bolesti v oblasti sestupného tračníku a esovité kličky, nedostatečný pocit
vyprázdnění po defekaci, meteorismus, někdy i horní dyspeptický syndrom.
- domnělá = psychiatričtí pacienti
o není poruchou ve vlastním slova smyslu. Někteří o zácpě mluví, když nemají stolici denně.
Je až s podivem, kolik lidí (např. anglická populace) užívá laxativa jen proto, aby měli stolici
denně. Je třeba mít na paměti, že pravidelné vyprazdňování není nutné, pokud je defekace
bezproblémová
- hypokinetická
o snížená peristaltika celého střeva, dyspepsie, mladé ženy - syndrom líného střeva, Laneův
syndrom, klinická forma habituální zácpy (x predispozice s postižením myenterických
gangliových pletení)
zácpa jako příznak – varovný symptom
Formy:
- organická = - akutní (ileus) - chronická (anomálie), nádory
o Megacolon congenitum (Hirschsprungova nemoc) rozšíření tlustého střeva se zvětšením
objemu a městnáním obsahu, v důsledku nepřítomnosti cholinergních gangliových buněk
v submukóze a v tunica muscularis (plexus submucosus a plexus myentericus) anorektální
oblasti. V důsledku převahy adrenergní inervace postiženého úseku dochází k jeho stažení
s následnou poruchou pasáže. Chybí navíc rekto-sfinkterický reflex.
- druhotná (sekundární)
o neurogenní = míšní léze, stavy po cévních příhodách, parkinsonismus, hypoaktivita
myenterického plexu (různé neuropatie – např. diabetická, sclerosis multiplex)
o metabolické = dehydratace (horečka), hypokalémie, hyperkalcémie
o farmaka = opiáty, preparáty Fe, těžké kovy, léky – kodein, antacida (obsahující hliník a
vápník), antidepresiva, anti-hypertenziva (blokátory kalciových kanálů)..
o reflexní = urolithiáza, cholelithiáza
o endokrinní = hypothyreóza,…
o funkční= psychogenní
Důsledky:
- anální fissury, hemeroidy, perineální abscesy, divertikly,
- riziko CRC pro toxiny
- zvýšený nitrohrudní tlak (Valsalvův manévr) snižuje preload srdce a u starších lidí může způsobovat
synkopy
- prodloužený čas pro vstřebávání potenciálně toxických látek (produkty hnilobných procesů) může
vést k encefalopatii u lidí s nižší detoxikační schopností jater (cirhózy)
246
DRÁŽDIVÝ TRAČNÍK
- syndrom dráždivého tračníku (IBS = irritable bowel syndrom) je funkční onemocnění GIT
charakterizované abdominální bolestí a změnami střevních projevů (střevní dyspepsie, nutkavé
stolice) při absenci specifické či jednoznačné organické patologie
- kriteria pro diagnostiku dráždivého tračníku vyžadují, že pacient musí mít následující kontinuální či
opakující se symptomy: abdominální bolest nebo dyskomfort zlepšující se po defekaci, spojenou se
změnou frekvence a konzistence stolice
- typické jsou opakované nutkavé (především ranní) stolice s významnou bolestí břicha, které se dostavují
především tehdy, když člověka čeká nějaká nepříjemná stresující situace. Ta obtíže nevyvolává, ale
často je zhoršuje
- časté onemocnění (20-40%), chronické, výskyt: mladý věk
- neurovegetativní dystonie
Etiologie
- příčina není příliš objasněna
- předpokládají se odlišné odchylky v motilitě tenkého a tlustého střeva, viscerální hyperalgézie
a psychopatologie (pacienti s psychickými poruchami mají větší výskyt nemocí v populaci – větší
incidence panických poruch, výraznější deprese, úzkostné poruchy a hypochondrie)
- regulační porucha činnosti střeva – dyskinese (úsekové spasmy)
- střevní dysmikrobie
- v poslední době byl dokonce u některých pacientů zaznamenán mikroskopický zánět
Klinické manifestace
- průjem je popisován jako malý objem řídké stolice, s vyprazdňováním předcházeným nucením nebo
častou defekací (postprandiální nucení na stolici je časté)
- zácpa vyplývá z tvrdé stolice malé velikosti, bolestivé nebo nepravidelné defekace a neúčinnosti
laxativ
- střídání zácpy a průjmu je běžné – typicky převládá jeden příznak u jednoho pacienta, ale rozdíly
existují u různých pacientů
Formy: občasné (intermitentní), rytmické každodenní (ranní nebo postprandiální defekce), trvalé
- Nejedná o nemoc nijak závažnou, která by člověka ohrožovala nebo mu mohla způsobit zdravotní
obtíže a komplikace.
Onemocnění nemá žádný vztah k rakovině tlustého střeva.
Dif. Dg:
- Funkční průjem. U této poruchy převládají nutkavé vodnaté průjmy, které ale nebývají doprovázeny
bolestmi.
- Funkční meteorismus. Někteří lidé si stěžují pouze na častější pocity nadmutí zvláště v pro ně
nepříjemných situacích. Leckdy se větší tvorba plynu ve střevě neprokáže, i když samozřejmě
může být.
- Funkční zácpa. Tito lidé mají opačné problémy než lidé s dráždivým tračníkem, kdy dominuje zácpa,
provázená bolestmi především v podbřišku, které jsou doprovázeny pocity nadýmání. Bolesti někdy
pominou po defekaci, kdy je obsah střeva hlenovitý.
METEORISMUS A FLATULENCE = zmnožení plynu ve střevě (symptom)
- = konečný produkt bakteriálního štěpení
- není život ohrožující, sociální problém! Norma (0.5-1.5 l plynu denně), individuální, závisí na stravě,
době, onemocnění GIT….)
247
- KO: nevolnost, říhání, nadmutí, pocit plnosti až kolikovité bolesti, průchod plynu z rekta, tlak na
bránici = pseudo-anginózní bolest nebo tachykardie!
- Dif. dg: bolesti břicha: levostranné x choroby srdce, pravostranné – choroby žlučníku, apendicitis
- Eliminace plynu: 2 cesty
o 1. plíce (větší část plynu) resorpce střevní sliznicí (závisí na rozpustnosti plynů v plazmě a
jejich intraluminálním tlaku (tonus střevní svaloviny a intra-abdomininální tlak)
o 2. Flatulence (menší část plynu)
- příčiny nahromadění: porucha rovnováhy: příjem a tvorba x resorpce a eliminace
- příjem - aerofagie (hyperventilace, hysterie) či rychlé pití nápojů s bublinkami, žvýkačky
- tvorba - kvasné a hnilobné pochody - malabsorpce karbohydrátů (cukr, škrob, vláknina) v tenkém
střevě kvůli nedostatku či absenci enzymů (např. laktáza – nestrávená potrava jde do tlustého střeva,
působením saprofytických bakterií vzniká CO2 + H (u 1/3 lidí i metan)..
- resorpce - ischémie, ileus, záněty…
- eliminace - zácpa, tumory, spasmy, divertikly
Idiopatické střevní záněty
CROHNOVA CHOROBA (Enteritis regionalis)
- způsobuje zánět v tenkém střevě
- obvykle se vyskytuje v dolním části tenkého střeva (ileu), ale může postihnout jakoukoliv část
zažívacího ústrojí, od úst po anus
- zánět se rozšiřuje do hlubších vrstev postiženého orgánu, může způsobit bolest, průjem, krvácení,
úbytek váhy a také se může objevit horečka
Definice: Chronický, regionální, transmurální, nespecifický, granulomatózní zánět
- výskyt: mladí jedinci, (nárůst)!!!
- začátek typicky 20.-30. rok života, pozor dnes i děti mezi 12-13 rokem (i předškolní)!!
- Incidence 5/100 000, prevalence 30-50/100 000
- výskyt: kdekoliv = 1/3 jen tenké, 1/3 jen tlusté. 1/3 tenké i tlusté střevo postiženo. Nejčastěji
terminální ileum a přilehlé cékum (50%) = současně postiženo příslušné mezenterium (obliterující
lymfangoitidou, zvětšení uzlin)
Etiologie a patogeneze
- Nejasná, neustále se řeší. Klíčovým faktorem patogeneze je patologická aktivace slizničního
imunitního systému v reakci na antigen u geneticky predisponovaných jedinců. Neví se, zda jde
o minimální antigenní podnět a abnormální reakci či naopak abnormální antigenní stimulaci. U
idiopatických zánětů chybí zpětná down regulace zánětlivé odpovědi – regulace IL-10 pro IL-1 a
TNF α.
- U Crohna je dysfunkce CD4+ TH1 subsetu T lymfocytů.
- Existuje i genetický podklad, nemoc se v příbuzenstvu vykytuje častěji. (HLA DR2, DR4, BW35)
- Genetické polymorfismy, gen NOD2 - tento gen je důležitý pro odpovědi těla na některé bakteriální
produkty
- Pomocné vlivy: zkoumány jsou mikroorganismy (spalničky, mykobakterie), dietní vlivy (rafinované
cukry), kouření, hormonální antikoncepce, psychika.
Klinický obraz
- Bolesti břicha, průjmy, subfebrilie, hubnutí (multifaktoriální).
248
- Tvorba análních fisur, píštělí a abscesů. Chronické rekurentní onemocnění. Komplikací jsou
perforace a krvácení, vzácné. Stenozující, fistulující a zánětlivá forma.
Extraintestinální projevy: u postižení:
- tlustého střeva: erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, aftózní stomatitida, artritida, iritida
- tenkého střeva: osteopenie, cholecystolithiáza (malabsorbce žlučových kyselin, změna poměru),
oxalátová nefrolithiáza
- tlustého i tenkého střeva: sklerotizující cholangitida, amyloidóza, trombembolické komplikace.
Diagnostika
- ukazatele zánětu, ASCA (Protilátky proti kvasince Sacharomyces cerevisiae) IgA/ABBA =
protilátky proti kartáčovému lemu) protilátky, vyšší IgG2, obecné známky malnutrice.
ULCERATIVNÍ KOLITIDA (Idiopatická proktokolitida)
Definice
- Chronický, exsudativní - ulcerózní, difuzní, slizniční (submukózní) zánět, který není transmurální,
nejsou granulomy
- nejčastěji sliznice rekta a sigmoidea, různě vysoko
- medián mezi 25.- 30. rokem života, Incidence 10/100 000 a prevalence 80/100 000.
Etiologie a patogeneze
- nejasná, neustále se řeší.
- Klíčovým faktorem patogeneze je patologická aktivace slizničního imunitního systému v reakci
na antigen u geneticky predisponovaných jedinců. Neví se, zdali jde o minimální antigenní
podnět a abnormální reakci či naopak abnormální antigenní stimulaci. U idiopatických zánětů chybí
zpětná down regulace zánětlivé odpovědi – regulace IL-10 pro IL-1 a TNF α.
- U ulcerózní kolitidy je dysfunkce CD4+ TH2 subsetu T lymfocytů. Většinou se nemění počty ani
poměry CD4+/CD8+, ale stoupá počet T lymfocytů s řetězci a .
- Je genetická predispozice – pro HLA DR51 a DR103. I jiný vliv genetiky dle studia
monozygotních dvojčat – více postiženy než dizygotní, ale ne 100%.
- Pomocné vlivy: zkoumají se mikroorganismy, dietní vlivy, tito nemocní jsou častěji nekuřáci!
Klinický obraz
- Průjmy, krev ve stolici, defekace hlenu, bolesti břicha
- Často noční průjmy, vystupňovaný gastrokolický reflex
- Tenesmy, pocit neúplné defekace
- Celkově projevy anémie, chronického zánětu, anorexie, subfebrilie.
- Střídá se období: remise, relaps
Formy
- lehká f.: = Rektální syndrom (tenesmy, defekace krvavého hlenu)
- střední f.: = Kolitický syndrom (průjem s krví, hlen, hnis, kolikovitá bolest)
- těžká f.: = Septický syndrom - těžké průjmy (20 denně) - až septický stav celkové příznaky -
teploty, hypotenze, synkopy..
Podle rozsahu postižení tlustého střeva dělíme ulcerózní kolitidu:
- proktitidu (25 % pacientů)
249
- levostrannou kolitidu postihující rektum a různou část levého tračníku (45 %)
- extenzívní kolitidu se zánětem přesahujícím slezinné ohbí tračníku (30 %). ..
Komplikace
- toxické megakolon, paralytický ileus, krvácení perforace, KARCINOM!!!, striktury
Extraintestinální projevy
- častější než u Crohna, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, afty v ústech, artritida,
ankylozující spondylitida, oční záněty, jaterní – sklerotizujích cholangoitida (během 15 ket vede
k cirhóze). Problém je, že se u nich nedají k terapii využít NSAIDs pro jejich nepříznivý vliv na
UK.
Diagnostika
- ukazatele zánětu, p-ANCA (protilátky proti neutrofilům)/ABBA, vyšší IgG1
DIVERTIKULOSIS, DIVERTIKULITIS
- Divertikl - výchlipka z lumen dutého orgánu, je vystlán sliznicí a stěna má všechny části jako orgán
- Divertikulóza - onemocnění s mnohočetnými malými výchlipkami
o běžné onemocnění ve vyvinutých a industrializovaných zemích, kde je strava s nízkým
obsahem vlákniny běžná. Toto onemocnění je vzácné v zemích jako Asie, Afrika, kde lidé
jedí hodně zeleniny bohaté na vlákninu. Zácpa zvyšující tlak v tlustém střevě může způsobit,
že oslabené místo střevní stěny se vyklene a tak vznikne divertikl
o věk nad 40 let, sedavé zaměstnání, stres…, nejvíce sigmoideum
o většina lidí s divertikulózou nemá žádný dyskomfort nebo symptomy (asymptomatické), ale
mohou se objevovat symptomy, jako jsou mírné křeče, nadýmání a zácpa, meteorismus,
obraz dráždivého tračníku
o Komplikace - krvácení, zánět (divertikulitida – retence stolice, dekubitus, infekce),
perforace, infekce- absces, stenóza střeva, fistuly
- při zánětu - divertikulitidě jsou bolest břicha, citlivost v oblasti levého podbřišku; také se může
objevit horečka, zimnice, nauzea, zvracení, křeče a zácpa – CRP, leukocytoza
250
81. PANKREATITIDY (J. Langrová)
DEFINICE AKUTNÍ PANKREATITIDY
= závažné onemocnění charakterizované prudkou bolestí břicha, spojené se zvýšením pankreatických
enzymů v séru (amylázy, lipázy a další)
rizikový faktor: obezita
ETIOLOGIE
mechanické faktory (ovlivňující průchodnost pankreatických vývodů) – cholelitiáza (50%), stenózy,
nádory, mikrolitiáza
metabolické faktory – alkohol (30%), hyperlipidémie (zejména ↑ TAG), hyperkalcémie
jiné – toxické, polékové, infekční, iatrogenní (např. po ERCP - Endoskopická Retrográdní
CholangioPankreatikografie), pankreas divisum, idiopatické (12%)
PATOGENEZE
1. fáze – fenomén kolokalizace, předčasná aktivace trypsinu, pokles aktivity intracelulárních inhibitorů
trypsinu, porucha signalizace vápníku v acinárních buňkách → předčasná aktivace digestivních enzymů
→ autodigesce pankreatu
o fenomén kolokalizace = splývání zymogenních granul a lyzozomů za vzniku vakuol vedoucí
k intrapankreatické aktivaci digestivních enzymů
2. fáze – intrapankreatický zánět
3. fáze – extrapankreatický zánět
cholelitiáza – obstrukce pankreatických vývodů → zvýšení tlaku v pankreatických vývodech →
intersticiální edém → poškození cévního zásobení → ischémie → acinární poškození → předčasná
aktivace enzymů
alkohol – silný stimulátor žaludeční i pankreatické sekrece, abnormalita motility Oddiho sfinkteru,
přímé toxické poškození pankreatu, zprostředkované poškození vlivem metabolitů
PROJEVY
zvýšená tělesná teplota (působení zánětlivých mediátorů)
typická abdominální bolest (vliv edematózní distenze pankreatického pouzdra, duktálních spazmů
vyvolaných obstrukcí)
nauzea, zvracení (vliv silné bolesti, působení humorálních mediátorů na centrum zvracení)
tachykardie (vliv horečky, hypovolémie, stresu)
hypotenze, hypovolémie (vliv pankreatických enzymů a kininů uvolněných do krve)
krvácení (poškození stěny působením enzymů)
hypovolemický šok (důsledek významného poklesu efektivního cirkulujícího volumu díky zvýšené
permeabilitě a/nebo krvácení)
působení pankreatitidy na činnost GIT:
snížení motility vlivem zánětlivých mediátorů, zvýšení slizniční permeability, poškození RES
(aktivace střevních makrofágů), porucha cirkulace → porucha střevní bariéry, bakteriální translokace
→ nebezpečí diseminace infekce, SIRS
251
KOMPLIKACE
místní (pankreas a jeho okolí): flegmona, pseudocysta, absces, trombóza v.portae, útlak žlučovodu,
krvácení do peritonea
celkové: SIRS, ARDS (poškození surfaktantu cirkulující fosfolipázou A, volnými mastnými
kyselinami), renální selhání (vliv cirkulačního šoku), hypovolemický šok (vliv volumové deplece),
hyperglykémie (vliv hyperglukagonemie), hypokalcémie (vliv úniku albuminu do extravaskulárního
prostoru, vazba na mastné kyseliny v místech nekróz), DIC (vliv prozánětlivých cytokinů, poškození
cév, orgánové dysfunkce)
DEFINICE CHRONICKÉ PANKREATITIDY
= progresivní destrukce žlázového parenchymu s postupným zánikem acinárních buněk, fibrózou,
kalcifikacemi a atrofií tkání
poruchy exokrinní funkce bývají v čase následovány i poruchami endokrinní složky (možnost rozvoje DM)
ETIOLOGIE
alkohol (70%)
obstrukce pankreatických vývodů
hyperkalcémie
trauma pankreatu
pankreas divisum a další
PATOGENEZE – hlavní hypotézy
alkoholem indukované tukové degenerace acinů
poškození acinů volnými radikály
destrukce acinů duktální hypertenzí
následek hojení akutní pankreatitidy
→ postupný zánik acinárních buněk
PROJEVY
epigastrická bolest (vliv zvýšeného intraduktálního tlaku, zvýšeného tlaku v parenchymu slinivky,
infiltrace nervových vláken zánětlivými buňkami, ischemií, pokračujícím zánětem, komplikace
stavu)
průjem (vliv mastných kyselin – sekreční typ průjmu)
pokles hmotnosti (vliv poruchy trávení, ale i zhoršeným příjmem potravy díky bolesti)
pankreatická maldigesce (důsledek snížené sekrece pankreatických enzymů)
ad pankreatická maldigesce – projev pokročilého stádia onemocnění; nejvýznamnější maldigesce
tuků (projevy: steatorhea, deficit vitaminu A, D, E, K)
KOMPLIKACE
biliární obstrukce, duodenální obstrukce, pankreatická pseudocysta, pankreatická fistula,
pankreatický ascités
252
82. CHOLELITIÁZA, CHOLECYSTITIDY (J. Langrová)
DEFINICE CHOLELITIÁZY
= přítomnost konkrementů ve žlučníku nebo žlučových cestách
DEFINICE CHOLECYSTOLITIÁZY
= konkrement ve žlučníku
DEFINICE CHOLEDOCHOLITIÁZY
= konkrement ve žlučových cestách
výskyt: 10-20% dospělé populace v průmyslových zemích, 2x častější u žen
Klasifikace cholelitiázy (dle hlavní složky obsažené v kamenu), základní charakteristika:
cholesterolové kameny (80 % všech konkrementů) – hlavní složka cholesterol, formace ve sterilním
prostředí žlučníku
černé pigmentové kameny – hlavní složka bilirubin, formace ve sterilním prostředí žlučníku či
žlučových cestách, doprovází nejčastěji hemolytické stavy
hnědé pigmentové kameny – hlavní složka bilirubinát vápníku, formace ve žlučových cestách za
přítomnosti infekce – infekce: hlavní rizikový faktor (za přítomnosti infekce přeměna ve vodě
rozpustného bilirubinu na nerozpustný a jeho následná precipitace)
PATOGENEZE
A) porucha poměru základních složek žluči (cholesterol: žlučové kyseliny: fosfolipidy)
hypersekrece cholesterolu do žluče v důsledku vysokého obsahu cholesterolu v jaterní buňce,
zvýšeného vychytávání LDL částic, zvýšené aktivity HMG CoA reduktázy, snížené aktivity 7ɑ-
hydroxylázy
hyposekrece žlučových kyselin vlivem vrozené či získané poruchy tvorby nebo poruchy
enterohepatálního oběhu
zvýšená tvorba sekundárních žlučových kyselin
o sekundární žlučové kyseliny – částečná ztráta solubilizace cholesterolu, urychlení
krystalizace
→ supersaturace žluči cholesterolem
B) tvorba jádra krystalů
nadbytek nukleačních (mucin, vápník, žlučové bláto), nedostatek antinukleačních faktorů
(apolipoprotein A1, A2)
→ nukleace cholesterolu
C) porucha funkce žlučníku
porucha inervace, porucha hormonálního působení (nedostatečná aktivita cholecystokininu,
nadbytek somatostatinu), vliv obezity, těhotenství → dysmotilita žlučníku, zvýšení koncentrace
žluči, zvýšení pronukleačních faktorů, stáza žluče
→ růst konkrementu
RIZIKOVÉ FAKTORY CHOLELITIÁZY
věk – se zvyšujícím se věkem klesá tvorba žlučových kyselin
253
ženské pohlaví – hypersekrece cholesterolu do žluče vlivem pohlavních hormonů
obezita – zvýšená nabídka cholesterolu
pozitivní rodinná anamnéza – genetické faktory
DM – nepřímý efekt vlivem obezity, metabolického syndromu
léky, hormony – mající vliv na enterohepatální oběh žlučových kyselin, sekreci cholesterolu do
žluče, složení potravy → ovlivnění homeostázy cholesterolu
PROJEVY CHOLELITIÁZY
60-80% asymptomatická forma – náhodný nález litiázy při UZ břicha z jiné příčiny
symptomatická forma – dyspeptické obtíže, žlučníková bolest (biliární kolika)
o mechanismus žlučníkové bolesti – pohyb a zaklínění kamene v oblasti krčku žlučníku →
mechanické, chemické podráždění sliznice → uvolnění zánětlivých mediátorů, spasmus
hladké svaloviny žlučníku, žlučových cest → zvýšení intraduktálního tlaku → bolest
o provokující faktory žlučníkové bolesti: dietní chyba, zvýšená fyzická zátěž, stres,
prochladnutí
KOMPLIKACE CHOLELITIÁZY (nejčastější):
cholecystitida, obstrukční ikterus, cholangitida, akutní pankreatitida, enterální/gastrická píštěl,
biliární ileus
CHOLECYSTITIDY
= zánětlivá onemocnění žlučníku
Akutní kalkulózní cholecystitida
závažné zánětlivé onemocnění
Patogeneze:
uzavření ductus cysticus žlučovým kamenem → koncentrace žluči, vznik toxických látek (zejména
lysolecitinu), uvolnění zánětlivých mediátorů (zvláště prostaglandinů) → vzestup intraluminárního
tlaku → porucha perfúze → sterilní zánět: možnost kontaminace střevními bakteriemi (převládají G-
bakterie)
Projevy:
bolest v pravém horním kvadrantu, teplota, tachykardie, nauzea, zvracení, lehký ikterus,
leukocytóza, ↑ CRP, pozitivní Murphyho příznak
Komplikace:
vznik empyému, perforace žlučníku – nebezpečí pericholecystického abscesu, biliární peritonitidy,
biliodigestivní píštěle, biliárního ileu
Chronická kalkulózní cholecystitida
vzniká z přechodu akutní formy či při dlouhodobém mechanickém/chemickém dráždění žlučovým
kamenem
Projevy:
nevýrazné
možnost kalcifikace ztluštělé stěny žlučníku – vznik porcelánového žlučníku
254
Akutní akalkulózní cholecystitida
méně časté (5-10% všech cholecystitid), závažné zánětlivé onemocnění žlučníku bez přítomnosti
kamene, často s fulminantním průběhem
vyskytuje se u mnohočetných zranění, MODS, při dlouhodobém hladovění, u těžké sepse, popálenin,
u pacientů s parenterální výživou
Patogeneze:
podíl ischémie stěny žlučníku, nedostatečné motility žlučníku, cholestázy, dehydratace → lokální
zánět: možnost sekundární kontaminace střevními bakteriemi, riziko perforace žlučníku
Projevy:
chybí biliární obtíže v předchorobí, překrytí symptomů základním onemocněním
diagnóza dle laboratoře a zobrazovacích metod
255
83. IKTERY (J. Langrová)
DEFINICE
= klinický příznak upozorňující nejčastěji na onemocnění jater, postižení žlučových cest nebo hemolýzu
KLINICKÁ DEFINICE IKTERU
= žluté zbarvení sklér, sliznic a kůže způsobené zvýšením bilirubinu v plazmě
LABORATORNÍ DEFINICE IKTERU
= zvýšená hladina celkového bilirubinu v plazmě (norma pro dospělé do 17 µmol/l)
DALŠÍ POJMY
Subikterus
nažloutlé skléry a sliznice způsobené mírným zvýšením bilirubinu, které většinou nepřesahuje
dvojnásobek normálních hodnot
Nepravý ikterus (= pseudoikterus)
žlutavé zbarvení kůže bez elevace bilirubinu v krvi, které je podmíněno jinými látkami (např.
karotenem)
Metabolismus bilirubinu:
Hem (80-85% z hemoglobinu) → biliverdin → nekonjugovaný bilirubin (vznik zhruba 300
mg/denně) – transport v cirkulaci pomocí vazby s albuminem → vychytávání játry → konjugace
s kyselinou glukuronovou za účasti UDP-glukuronozyltransferázy (= UGT) → konjugovaný
bilirubin → sekrece do žluče díky ATP dependentního přenašeče cMOAT (Multi-specific Organic
Anion Transporter) → transport žlučovým systémem → střevní metabolismus bilirubinu
bakteriálními a částečně intestinálními enzymy – vznik nekonjugovaného bilirubinu a urobilinogenu
– většina vyloučena stolicí, část podléhá enterohepatální cirkulaci, malá část urobilinogenu
vyloučena ledvinami
MECHANISMUS VZNIKU HYPERBILIRUBINEMIE
zvýšená tvorba bilirubinu
porucha vychytávání bilirubinu játry
porucha konjugace
porucha výstupu z hepatocytu
porucha transportu žlučovými cestami (intrahepatálními, extrahepatálními)
Dělení hyperbilirubinemie
podle místa vzniku
A. Prehepatální
B. Hepatální (hepatocelulární)
C. Posthepatální
256
podle typu zvýšeného bilirubinu
1. Nekonjugovaná
2. Konjugovaná
3. Smíšená
1. Nekonjugovaná hyperbilirubinemie
Mechanismy vzniku a příčiny:
nadprodukce bilirubinu (výrazné hemolytické anémie, zvýšená inefektivní erytropoéza, vstřebání
rozsáhlých hematomů), porucha vychytávání bilirubinu játry (např. vlivem nezralosti transportních
mechanismů u novorozenců, vlivem léčiv), porucha konjugace (např. vlivem nezralosti konjugačních
systémů u novorozenců, u Gilbertova syndromu, Crigler-Najjarova syndromu), zvýšení
enterohepatálního oběhu nekonjugovaného bilirubinu (např. prodloužená doba transportu střevem)
Nález:
zvýšení nekonjugovaného bilirubinu v séru, průkaz urobilinoidů v moči, hypercholická stolice,
aktivita jaterních enzymů v normě, tmavá žluč + u hemolytické anémie: snížený hemoglobin,
snížený haptoglobin, retikulóza, schistocyty
Gilbertův syndrom
= benigní hyperbilirubinemie
autozomálně recesivní metabolická odchylka
incidence: 5-10% populace
příčina: mutace genu kódujícího enzym (UGT1A1) určeného pro konjugaci bilirubinu → snížení
aktivity příslušného enzymu → snížení konjugace
projevy: většinou asymptomatické onemocnění, případně dyspeptické obtíže, ikterické skléry, únava
laboratoř: hodnota bilirubinu většinou pod 70 µmol/l, jaterní testy norma
zhoršení stavu: infekce, hladovění, fyzická námaha, abúzus alkoholu
riziko pro vznik pigmentové cholelitiázy
Crigler-Najjarův syndrom
= závažná familiární nekonjugovaná hyperbilirubinemie
autosomálně recesivní typ dědičnosti
vzácné onemocnění
příčina: významný nedostatek enzymů (UGT1A1) zajišťujících konjugaci bilirubinu v játrech → 0
nebo minimální aktivita příslušného enzymu (typ I – prakticky nulová aktivita; typ II – aktivita
konjugačních enzymů pod 10%)
2. Konjugovaná hyperbilirubinemie
Mechanismy vzniku a příčiny:
porucha výstupu z hepatocytu (např. Dubinův-Johnsonův syndrom, Rotorův syndrom),
intrahepatální cholestáza (např. primární sklerotizující cholangitida, primární biliární cirhóza,
cholestatická autoimunitní, virová, alkoholová hepatitida) a extrahepatální cholestáza (např.
cholelitiáza, striktury a malformace žlučových cest, záněty a nádory v oblasti žlučovodů)
cholestáza → opožděný či nulový přísun žluči do duodena → porucha trávení
o dlouhodobá cholestáza → poškození žlučových cest, hepatocytů → až vznik jaterní cirhózy
257
získaná konjugovaná hyperbilirubinemie – nejčastější typ žloutenek
Nález:
zvýšení konjugovaného bilirubinu v séru, průkaz bilirubinu a urobilinoidů v moči – při úplné
obstrukci moč bez urobilinoidů, světlá stolice – při úplné obstrukci acholická, aktivita ALT i AST
v normě – při dlouhodobé cholestáze aktivita zvýšená, zvýšení aktivity ALP a GGT, zvýšení
žlučových kyselin v séru
známky cholestázy: ikterus, pruritus, porucha vstřebávání tuků a vitamínů A, D, E, K (steatorea,
průjem, poruchy koagulace, hepatální osteodystrofie, šeroslepost)
Dubinův-Johnsonův syndrom
= benigní familiární konjugovaná hyperbilirubinemie
autosomálně recesivní typ dědičnosti
vzácné onemocnění
příčina: genetická mutace vedoucí k poruše kanalikulárního transportéru na žlučovém pólu →
porucha vyloučení konjugovaného bilirubinu do žlučových cest
3. Smíšená hyperbilirubinemie
Mechanismy vzniku:
kombinace poruchy konjugace a vylučování na žlučovém pólu hepatocytu (porucha vylučování
z hepatocytu – energeticky náročný děj → selhává jako první)
Příčiny:
hepatitidy, jaterní selhání, jaterní cirhóza, toxické a metabolické poškození jater, nádorová
onemocnění jater
Nález:
zvýšení konjugovaného i nekonjugovaného bilirubinu v séru, průkaz bilirubinu a urobilinoidů
v moči, normální či světlejší barva stolice, zvýšená aktivita ALT a AST v séru + patologické
ukazatele syntetické funkce jater (↓ sérový albumin, prodloužený Quickův test, ↑ amoniak
v arteriální krvi), ALP a GGT ovlivněno mírou zasažení žlučových cest
NOVOROZENECKÉ IKTERY
Fyziologický ikterus novorozenců
výskyt: až u 50% donošených novorozenců v prvních 5 dnech života
mechanismy vzniku: zvýšená nabídka bilirubinu hepatocytům díky obměně fetálního hemoglobinu,
nezralé transportní a konjugační systémy, absence střevní flóry
nález: zvýšení nekonjugovaného bilirubinu v séru, prospívající novorozenec
Patologický ikterus novorozenců
mechanismy vzniku: zvýšená nabídka bilirubinu díky výrazné hemolýze (např. při inkompatibilitě
v Rh faktoru mezi matkou a dítětem, ABO inkompatibilitě, neonatální infekci, sepsi), nadprodukce
bilirubinu vlivem polyglobulie či extravaskulárnímu rozpadu erytrocytů u velkých hematomů,
nedostatečná vazba bilirubinu na albumin, poruchy konjugace (vliv infekce, hypoxie)
nález: výrazná celková hyperbilirubinemie (většinou nad 257 µmol/l) či konjugovaný bilirubin nad
34 µmol/l, rychlá progrese ikteru, neprospívající novorozenec
rizikové faktory pro vznik těžké novorozenecké hyperbilirubinemie:
258
o nízká porodní hmotnost (menší než 2500 g), předčasný odtok plodové vody, kojení
(dekonjugace bilirubinu ve střevě vlivem β-glukuronidázy z mateřského mléka), neonatální
infekce, diabetes mellitus či arteriální hypertenze u matky
těžká novorozenecká hyperbilirubinemie (sérový bilirubin nad 340 µmol/l) → vzrůstá nebezpečí
vzniku bilirubinové encefalopatie
Bilirubinová encefalopatie
= postižení CNS vlivem toxické koncentrace nekonjugovaného bilirubinu
mechanismy vzniku: poškození buněčných membrán, poškození enzymů oxidativní fosforylace, blok
intracelulárních signálních drah, ovlivnění funkce neurotransmiterů → dysfunkce až zánik neuronů
postižené oblasti
rizikové faktory:
o vysoká koncentrace volné frakce nekonjugovaného bilirubinu, nízká koncentrace albuminu,
snížená vazebná schopnost bilirubinu na albumin, porucha propustnosti hematoencefalické
bariéry (např. vlivem nezralosti novorozence, těžké asfyxie, hyperosmolality plazmy),
acidóza (omezení konjugace)
predilekční místa poškození CNS: basální ganglia, mozeček, mozkový kmen
projevy:
o akutní bilirubinová encefalopatie: letargie, změna svalového tonu, potíže při kojení, vysoce
laděný pláč, opistotonus, křeče, apnoe, horečka, kóma
o chronická bilirubinová encefalopatie (= Kernikterus): extrapyramidová porucha pohybu,
pohled vzhůru, opoždění psychomotorického vývoje, hluchota
Laboratorní vyšetření u vybraných typů ikteru
moč sérum
urobilinogen bilirubin dominující b. konjugovaný
b. (µmol/l)
ALT,
AST
(µkat/l)
GGT,
ALP
(µkat/l)
norma přítomen 0 nekonjugovaný 0-3,4 0-0,73
0-0,64
0-1,77
0,66-2,2
hemolytický ↑ pozitivita 0 nekonjugovaný OK OK OK
hepatocelulární ↑ pozitivita přítomen nekonj.+ konj. ↑ ↑↑ OK/↑
obstrukční 0 přítomen konjugovaný ↑↑ OK/↑ ↑↑
b. – bilirubin, 0 – není přítomen, ↑ – zvýšení, ↓ – snížení,
Pozn. – uvedené referenční hodnoty platí pro dospělé, u GGT uvedené pro přehlednost jen hranice pro muže,
ženy mají nižší hodnoty
259
84. CIRHÓZA JATER. PORTÁLNÍ HYPERTENZE (M. Kuba)
- jaterní cirhóza je reprezentována rozsáhlým difúzním uzlovitým zjizveními jater vedoucím
k jaternímu selhání a portální hypertenzi.
- mikronodulární (< 3 mm), makronodulární – není ovlivněna etiologií, funkční důsledky cca stejné
- akutní – aktivní, nebo chronická – pasivní (při pravostranném selhání srdce, nebo u alkoholiků, když
přestanou pít)
Etiologie
- alkoholická cirhóza (Laennecova cirhóza, tuková cirhóza), 50%
o toxický efekt nadměrného příjmu alkoholu (toxicita acetaldehydu vzniklého během
metabolismu alkoholu v těle – poškození hepatocytů, rozrušení lipidových částic buněčných
membrán) – vede k ztukovatění jater, zánětu, rozrušení lobulární architektoniky – nekróza,
fibróza (cirhóza)
o nižší rezistence k alkoholu u žen (pozitivní efekt alkoholu maximálně do 20 g čistého
alkoholu za den)
o není u pijáků piva (nízká koncentrace alkoholu)
- postnekrotická cirhóza, 20-40%
o po virových hepatitidách, lécích, toxinech (tetrachlormethan), autoimunitní destrukce –
náhrada nekrotické tkáně fibrotickou cirhotickou tkání
- biliární cirhóza
o primární biliární cirhóza (neznámá příčina, možné autoimunitní mechanismy – zjizvení
lobulárních žlučovodů)
o sekundární biliární cirhóza – obstrukce nádorem, striktury, žlučové kameny → zánět a
zjizvení
- metabolická cirhóza
o Wilsonova choroba (abnormální ukládání mědi v důsledku její snížené exkrece –
autozomálně recesivní dědičnost, poškození jater je výrazné již v dětství, také poruchy CNS
– extrapyramidové příznaky, demence).
o Hemochromatóza (zvýšená depozita železa – autozomálně recesivní onemocnění, zvýšená
absorpce, mnohem častěji u mužů – toxický efekt železa – vznik agresivních volných
radikálů, kompenzační, kompenzační mechanizmy vyčerpány po 40 roce života, cirhóza
jater, srdeční selhání, onemocnění pankreatu – bronzový diabetes, léčba – pravidelná
venepunkce).
o Galaktosemie, glykogenóza IV. typu, deficit α-1 antitrypsinu
- venostatická
o při pravostranném srdečním selhání → stáza krve v játrech vede k hypoxii –
centrilobulárně!!!, venostatická indurace jater přechází v cirhózu
- idiopatická – 10-15%
Patogeneze
- toxický účinek (acetaldehyd, měď, viry), deficit ATP, zvýšení kyslíkových volných radikálů, snížení
anti-oxidační kapacity (gluthathion peroxidázy, superoxid-dismutázy atd.)
- poraněné hepatocyty uvolňují cytokiny, aktivace Kupfferových buněk, fibroblastů a Itových buněk
→ produkce kolagenu
Klinická manifestace a komplikace jaterní cirhózy
- portální hypertenze – v důsledku fibrózy a jizvení – snížení průtoku krve portálním systémem
260
o ascites
- zvýšení hydrostatického tlaku (nad 18 mmHg = 2,4 kPa), ↑ filtrace
- ↓ onkotického tlaku v důsledku hypoalbuminémie při jaterním selhání
- sekundární hyperaldosteronismus (aktivace renin-angiotensin-aldosteronového
systému v důsledku velkého přesunu tekutin do peritoneální dutiny a nízká
degradace aldosteronu játry)
- kompletní evakuace se nedoporučuje – vede k rychlému novému vytváření a dalším
ztrátám proteinů do ascitické tekutiny, nebezpečí bakteriální peritonitidy
o edémy – v důsledku hypoalbuminémie
o splenomegalie – vede k anémii, trombocytopenii, leukopenii
o varixy – jícnové (nejnebezpečnější, příčina masivního krvácení), hemeroidy, superficiální
abdominální vény (caput medusae) – tyto spontánní porto-systémové zkraty indukují jaterní
encefalopatii (viz níže)
o snížení imunity – porto-systémový zkrat způsobuje ztrátu fagocytární kapacity jater (50%
z celého retikuloendotelového systému)
- malabsorbce – v důsledku venostázy v GITu
- krvácivé poruchy – trombocytopenie, snížení produkce koagulačních faktorů játry
- ikterus – při větším jaterním poškozením – indikátor jaterního selhání
- další symptomy jaterního selhání jsou popsané v další kapitole
Možná prevence krvácení z esofageálních varixů a tvorby velkého ascitu
TIPS (transjugulární intrahepatický portosystémový shunt) – představuje velký arteficiální zkrat do
systémové cirkulace
- pod kontrolou RTG se zavádí spirální stent propojující portální portální a systémové řečiště
- velké množství krve obtékající játra ale může způsobit porto-systémovou encefalopatii – příznaky stejné
jako u hepatální, ale výraznější (viz níže); v takové případě se obvykle zmenšuje průměr stentu ke snížení
množství krve (toxinů) jdoucí přímo do mozku (bez detoxikace ve zbytku funkčních hepatocytů)
Varianty portální hypertenze
- prehepatální – např. při trombóze portální vény nebo v. lienalis, trauma, tromboflebitis, kompresivní
tumory, hyperkoagulabilní stavy…..
- intrahepatální – komprese intrahepatických větví v. portae, kongenitální periportální fibróza, periportální
infiltrace při myeloproliferativních procesech, portální hypertenze při všech formách cirhózy
- posthepatální – trombóza v. hepatica, komprese tumory (Grawitz, hepatocelulární karconom), venostáza
(pravostranné srdeční selhání)
261
85. JATERNÍ SELHÁNÍ. JATERNÍ KÓMA (M. Kuba)
- díky existenci vysoké funkční rezervní kapacity jater, musí být zničeno okolo 90% jaterního
parenchymu, aby došlo ke vzniku selhání metabolických, detoxikačních, proteosyntetických,
imunologických a dalších funkcí.
AKUTNÍ JATERNÍ SELHÁNÍ
- otravy – organická rozpouštědla, faloidin (muchomůrka Amanita phaloides), paracetamol
(acetaminofen)
- fulminantní hepatitidy
- Reyův syndrom (virová choroba + kyselina acetylsalycilová)
CHRONICKÉ JATERNÍ SELHÁNÍ
- virové hepatitidy
- alkoholická cirhóza
- léky, venostáza, metabolická cirhóza, cholestáza, mukoviscidóza, nádory
Symptomy
- cholestáza – malabsorbce tuků, hypovitaminóza K (+ ostatních vitamínů rozpustných v tucích),
ikterus
- hypoproteinémie
- edémy
- krvácivé poruchy (snížení protrombinu a dalších koagulačních faktorů a trombocytopenie –
v důsledku hypersplenismu při portální hypertenzi)
- foetor hepaticus (dech páchne jako čerstvě otevřená mrtvola – způsobeno methylmerkaptanem ze
střeva)
- pavoučkovité névy, palmární erytém (nemetabolizované vazoaktivní substance)
- hepatorenální syndrom (buď kvůli primární převaze vazokonstriktivních působků nebo sekundárně
v důsledku aktivace sympatického systému – kvůli generalizované vazodilataci způsobené
nemetabolizovanými vazoaktivními substancemi, kompenzatorně je tu snížení perfúze ledvin
vedoucí ke kritickému snížení glomerulární filtrace) – zvýšení sérové hladiny kreatinu, azotémie
- gynekomastie (nemetabolizované ženské pohlavní hormony)
- ztráta sekundárního pohlavního ochlupení, testikulární atrofie (dysbalance pohlavních hormonů)
- menstruační dysfunkce (hyperestrogenémie)
- flapping tremor – nespecifický tremor rukou
- anémie
- glykémie – různé stavy podle příjmu potravy: snížený odsun glukózy do jater a snížená tvorba
glykogenu mohou vést k postprandiální hyperglykémii; snížená glukoneogeneza, snížené množství
glykogenu a snížené odbourávání inzulinu naopak k hypoglykémii při hladovění
- hyperamonémie – snížení schopnosti přeměny amoniaku na močovinu
- nauzea, zvracení, anorexie, ztráta hmotnosti
HEPATÁLNÍ/PORTO-SYSTÉMOVÁ ENCEFALOPATIE
- soubor psychiatrických a neurologických symptomů objevující se při akutním nebo chronickém
jaterním selhání – obvykle reverzibilní funkční abnormality bez morfologických změn – ale při
dosažení stádia komatu můžou být změny ireverzibilní a vést ke smrti
262
- hlavními patogenetickými faktory jsou pravděpodobně zvýšená amonémie, dysbalance v
plazmatické hladině aromatických a rozvětvených aminokyselin, změny v neurotransmiterech
- je to způsobeno selháním metabolických a detoxikačních funkcí jater
- důležitá je produkce potenciálních toxinů (zejména amoniaku produkovaného činností bakterií
z proteinů ve střevě, fenolů, aminů, bakteriálních toxinů) – nevýhodný je proto vysoký obsah
proteinů (hlavně živočišných) v potravě – může být pozitivně ovlivněno nízko-proteinovou dietou a
preferováním rostlinných proteinů (ale pozitivní dusíková bilance musí být zabezpečena!!!),
širokospektrá ATB eliminují bakteriální flóru ve střevě, a podávání laktulózy (syntetický disacharid)
snižuje intestinální pH (zachycuje amoniak jako amonný iont a redukuje jeho absorpci) a ovlivňuje
bakteriální flóru
- zvýšení produkce amoniaku a zhoršení encefalopatie se objeví po krvácení z jícnových varixů – krev
= zdroj proteinů pro tvorbu amoniaku
- nedostatek hepatocytů - není normální detoxikační funkce
- přispívajícím faktorem je zkrat krve s obejitím jater (by-passing), která jde přímo mozku
s potenciálními toxiny
Patogenetické mechanismy jaterní encefalopatie
- vysoká hladina amoniaku → zvýšený vznik glutaminu se spotřebou glutamátu (deficit snižuje
excitabilitu mozku) a → α-oxoglutarové kyseliny (deficit vede ke snížené produkci ATP v mozku)
- zvýšení poměru aromatických/rozvětvených aminokyselin (v důsledku hyperinsulinémie –
způsobuje zvýšený vstup rozvětvených aminokyselin do svalů)
- zvýšení fenylalaninu → produkce falešného neurotransmiteru fenoletanolaminu
- zvýšený tryptofan blokuje konverzi tyrosinu na DOPA → místo noradrenalinu je produkován
oktopamin (falešný neurotransmiter) – kromě CNS poruch způsobuje také hyperkinetickou cirkulaci
a může přispět k hepatorenálnímu syndromu
- zvýšená GABA – inhibiční neurotransmiter
Symptomy jaterní/porto-systémové encefalopatie
- spavost, zvýšená únava, flapping tremor (změny v neurotransmiterech)
- intrakraniální hypertenze (zvýšená permeabilita HEB, vznik mozkového edému) – společně
s toxickými efekty přispívá k vývoji komatu
- apraxie (neschopnost se podepsat)
- změny chování
- koma
Detekce brzké (subklinické) fáze jaterní/porto-systémové encefalopatie (pro prevenci ireverzibilních změn)
- i když nejsou žádné morfologické změny detegovatelné, je nezbytné dělat funkční testy
- psychofyzické testy nemusejí být kompletně objektivní
- užitečné je elektrofyziologické testování CNS: frekvenční analýza EEG vykazuje zpomalení EEG –
zvýšení množství pomalých frekvencí delta a theta (normálně dominuje alfa aktivita v klidu se
zavřenýma očima), zpomalení dominantní frekvence z normálních cca 10 Hz pod 8 Hz)
- zpoždění reakcí na senzorické podněty → prodloužení latencí kortikálních evokovaných potenciálů
(hlavně zrakové, kognitivní)
263
86. HLADOVĚNÍ. MALNUTRICE (Z. Kubová)
Malnutrice je stav způsobený neadekvátním příjmem nebo trávením živin
- kvantitativní
o snížený příjem potravy
- „prosté“ hladovění
- proteinová energetická malnutrice (PEM)
o nadměrný příjem potravy
- kvalitativní
o Kwashiorkor
o deficit vitaminů atd.
PROSTÉ HLADOVĚNÍ
- je nedostatečný příjem kalorií v důsledku
o neschopnosti přijímat potravu
o redukčních diet nebo hladovky
o specifických klinických situací – nádory, trauma, popáleniny (kombinace stresu, zánětu a dalších
mechanismů), psychiatrické onemocnění
Zásoby živin
1. tuk – asi 15 kg (135 000 kcal)
2. glykogen – 0,2 kg (800 kcal)
3. proteiny – 6 kg (24 000 kcal, dostupná jen jedna třetina)
Časový průběh hladovění
Krátkodobé hladovění – prvních několik dní
a) post-absorpční hladovění – 4-6 h po posledním jídle
- energie je nejprve kryta z posledního přijatého jídla
- později glykogenolýza (játra) – vrcholí za 6-8 h, končí za cca 24 h po posledním jídle
- glukoneogeneze (játra) – začíná po cca 4 hodinách, vrcholí za cca 2 dny
b) časné (neadaptované) hladovění – cca 4-5 dnů
- glykogenové zásoby jsou vyčerpány
- plná glukoneogeneze (daná snížením inzulinu):
o z glukoplastických AK (rozpad svalových proteinů) - hl. alanin → v játrech pyruvát →
G, glutamin – zdroj pro glukoneogenezu hlavně v ledvinách, aspartát → oxalacetát → G
(v této fázi dochází k rapidní spotřebě proteinů)
o ze svalového glykogenu (glykogen → laktát → Coriho cyklus)
o z glycerolu (triglyceridy → glycerol + MK), glycerol → glyceraldehyd-3-P → glukóza
- po 2-3 dnech klesá bazální metabolismus
- od cca 3. dne hladovění narůstá lipolýza - aktivace hormon senzitivní lipázy – vliv sníženého
inzulinu a zvýšeného glukagonu a katecholaminů a začínají se tvořit ketolátky a pomalu klesá
rozpad proteinů
Dlouhodobé (adaptované) hladovění – po několika dnech (cca 4-5)
- adaptace znamená snížení potřeby G pro mozek
264
- klesá glukoneogeneza z AK
- pokračuje intenzivní lipolýza
o glycerol – glukoneogeneza – ale G není skoro potřeba – všechny tkáně kromě erytrocytů
spalují buď mastné kyseliny, nebo ketolátky, nicméně i tak musí být glykémie nad 2,2
mmol/l
o mastné kyseliny – zdroj energie pro srdce, svaly, játra atd. – ne pro mozek (MK nepřejdou
přes hematoencefalickou bariéru) a erytrocyty (nemají mitochondrie)
o ketolátky - zdroj energie i pro mozek (změna na Acetyl CoA → Krebsův c. - všechny tkáně
kromě ery a jater)
- vitaminové deficience
Terminální fáze hladovění
- nakonec – vyčerpání tukových zásob → znovu rapidní spotřeba proteinů, při poklesu proteinů na 2/3
– 1/2 → smrt (nejdéle po cca 75 dnech)
- proteiny ubývají v různých orgánech různě – nejvíce svaly, srdce, ledviny a pankreas, nejméně
nervová tkáň a skelet
- těžké změny v elektrolytické rovnováze
Symptomy
- redukce tělesné váhy až o 50%
- redukce váhy orgánů (střeva, játra > srdce, ledviny > CNS)
- kůže – bledá, suchá, neelastická, studená; vlasy – suché, snadno vypadávají
- atrofie gonád, ztráta libida, amenorrhoea
- slabost, apatie/podrážděnost
- snížení krevního tlaku
- GIT – achlorhydrie, průjem
- anémie
PODVÝŽIVA
Příčiny
1. Nedostatečný příjem potravy
a. Nedostatek potravy
b. Snížená chuť k jídlu
2. Poruchy trávení nebo vstřebávání
3. Vysoká spotřeba energie
4. Kachexie
1a) Nedostatečný příjem potravy
- rozvojové země - dvě formy (podle poměru nedostatku proteinů a ostatních zdrojů E)
o Proteino-energetická malnutrice – suchá forma
o Proteinová malnutrice - mokrá (edematózní) – Kwashiorkor
- ztráta chuti k jídlu
o psychiatrická onemocnění – anorexie
o chronická onemocnění, např. rakovina
- bulimie
265
Proteino-energetická malnutrice (PEM), Marasmus
- hlavní forma v rozvojových zemích
- suchá forma - téměř kompletní hladovění – nedostatečný příjem všech typů živin, výsledkem je tzv.
marasmus
- adaptovaný typ hladovění, symptomy jsou podobné prostému hladovění
Proteinová malnutrice
- Kwashiorkor - snížený příjem proteinů, méně časté než marasmus (Afrika, některé Karibské a
Tichomořské ostrovy) – potrava má sice dostatečný energetický obsah, ale obsahuje málo bílkovin
(rýže, sladké brambory, zelené banány)
- podobný typ podvýživy se může vyvinout i u pacientů s těžkým nefrotickým syndromem nebo u
katabolických stavů spojených se ztrátou bílkovin (popáleniny, trauma, sepse – tzv. stresové
hladovění)
- snížený příjem bílkovin vede ke snížené produkci viscerálních proteinů → poruchy růstu +
dozrávání CNS
- vyvíjí se hypoproteinémie → ↓ onkotický tlak → edém, ↓ transferin → anémie,
↓ imunoglobuliny → infekce (pneumonie, průjmy, močové infekce, sepse)
- v játrech je zhoršená syntéza lipoproteinů (nedostatek substrátů) → tuk se hromadí v játrech →
steatóza
- symptomy:
o tukové tkáně jsou zachovány
o ↓ svalové hmoty → tenké končetiny
o retardace růstu
o otoky (hypoalbuminémie)
o velké břicho (zvětšená steatická játra + ascites)
o ↓ imunita – infekce (průjmy)
o anémie, krvácení
o dermatitidy (nedostatek zinku), změna barvy vlasů
1b) Snížená chuť k jídlu
Anorexie
- je ztráta chuti k jídlu
- poškození laterálního hypotalamu (centrum hladu)
- rakovina (anorexie se objevuje u 15-25% pacientů již v době stanovení diagnózy a postupně se dále
zhoršuje, přispívá k tomu i vliv chemoterapie)
- psychologické příčiny – anorexia nervosa - porucha příjmu potravy spjatá s narušeným vnímáním
sama sebe
Bulimie
- je porucha příjmu potravy charakterizovaná větším příjmem potravy, než je nutné pro uspokojení
hladu
- stálé shánění jídla + nutkavé přejídání (často v soukromí) následované vyvolaným zvracením nebo
užívání laxativ
- hned po jídle pocity viny a méněcennosti
- menstruační poruchy
2) Poruchy zažívání a vstřebávání
- Maldigesce
266
o gastrektomie
o onemocnění pankreatu
o žlučové poruchy
o enzymatické defekty
- Malabsorpce
o celiakie, chronické záněty střev (Crohnova ch., amyloidóza)
o krátké střevo - resekce - tu
o laxativa, chronické průjmy
3) Větší spotřeba E
- Hyperthyreóza
- Nádorové onemocnění
- Vysoká fyzická aktivita
4) Kachexie
- je stav organismu charakterizovaný výraznou ztrátou váhy, hlavně svalové hmoty, a to nejen
kosterního svalstva, ale i srdce a bránice
- zásadně se liší od výsledku hladovění – tento stav není možno zvrátit zvýšeným příjmem potravy a
metabolismus se neadaptuje!
- vzniká při chronických onemocněních (neoplazie, chronické záněty)
- je výsledkem obranné reakce na poškození tkáně
Patogeneza:
- poškození tkáně vede k dysregulované produkci cytokinů (TNF-, interferonu a interleukinů IL-1
a IL-6), které stimulují proteolýzu svalových vláken (hlavně TNF- s pomocí INF prostřednictvím
cesty přes NF-κB (Nuclear Factor -κB) → rozpad svalů
- IL-6 – vliv na játra – tvorba CRP a dalších proteinů akutní fáze
- uvolněné aminokyseliny a oligopeptidy jsou využity pro jaterní syntézu proteinů akutní fáze (CRP)
- cytokiny také stimulují lipolýzu a -oxidaci (úbytek tuku) a snižují aktivitu jaterní a tukové
lipoproteinové lipázy → hypertriglyceridémie
Sarkopenie
- podnormální stav kosterního svalstva (atrofie), ale není celkový úbytek na váze (nejedná se vlastně o
podvýživu)
- vyskytuje se u:
o starých lidí (snížení anabolických hormonů s věkem) a lidí s pohybovými obtížemi
o lidí, kteří opakovaně drží redukční diety (rozpad proteinů v 1. fázi hladovění)
o u nedostatku růstového hormonu
267
87. OBEZITA (Z. Kubová)
- je chronické onemocnění charakterizované nadbytkem tukové tkáně
- více než 20% zvýšení váhy dle tabulek
- BMI (Body Mass Index) = tělesná hmotnost (v kg) / výška „na druhou“ (m2)
o podváha – BMI < 18,5
o normální váha – BMI 18,5 – 24,9
o nadváha – BMI 25- 29,9
o obezita – BMI > 30
Etiologie
- jedná se multifaktoriální onemocnění - interakce genetických faktorů s prostředím -
nerovnováha mezi příjmem a výdejem energie
Genetické faktory
- oba rodiče obézní - 70-80% pravděpodobnost obezity, žádný rodič obézní - 7-14% pravděpodobnost
obezity
- poruchy jednotlivých genů (např. Bardetův-Biedlův syndrom, Cohenův syndrom) vedou k obezitě
velmi vzácně
- mutace v genu kódujícím adipózní beta-3 receptory
- mutace genů kódujících glukokortikoidové receptory a Na-K-ATPasu
- ob gen – produkce hormonu leptinu v tukové tkáni – při zvýšeném množství tukové tkáně snižuje
chuť k jídlu a zvyšuje výdej energie (napomáhá udržovat určitou váhu)
o geneticky aberantní OB gen (velmi vzácný)
o snížený transport leptinu přes HEB
o aberantní receptor pro leptin v hypotalamu
o „šetřící“ genotyp – leptin je méně účinný – v minulosti výhodné – umožňovalo to vytvořit
zásoby tuku pro období hladu
Faktory prostředí a stylu života
- zvýšený příjem jídla bohatého na tuky
- sedavý styl života
- ukončení kouření
Onemocnění, která druhotně vedou k obezitě
- nádor (poškození) v mediálním hypotalamu (centrum sytosti)
- Cushingův syndrom
- Hypothyreóza
- Diabetes mellitus II - inzulinová resistence v periferních tkáních (svaly) → hyperglykémie +
hyperinzulinémie
o Hyperinzulinémie
- zvyšuje syntézu mastných kyselin v játrech (aktivuje Malonyl CoA karboxylázu)
- zvyšuje syntézu cholesterolu v játrech (aktivuje HMG reduktázu)
- zvyšuje aktivitu lipoproteinové lipázy → ↑ vstup MK a glycerolu do tukové a
svalové tkáně
268
- potlačuje lipolýzu a lipomobilizaci v tukové tkáni (blokuje hormonsenzitivní lipázu)
- Inzulinom (nádor pankreatu produkující inzulin)
Distribuce tukové tkáně
- obezita centrální části těla (typ „jablko“) – tuk je mezi břišními orgány, výskyt ektopického tuku (tuk
ve svalech, v játrech, v epikardu) - častější u mužů – více nebezpečná – viscerální tuk produkuje více
hormonů a cytokinů
- obezita dolní části těla (typ „hruška“) – více u žen – tuk je hlavně v podkožní oblasti
Následky obezity
- vyvíjí se centrální rezistence na leptin – tendence k přejídání
- hypertriglyceridémie – ateroskleróza – tendence k hypertenzi, koronárnímu onemocnění a
mozkovým příhodám
- rezistence na inzulin - hyperglykémie - diabetes mellitus 2. typu
- hypertriglyceridémie
- glukózová intolerance a diabetes mellitus typu II – příčiny:
o zvýšený příjem lipidů + nízká fyzická aktivita
- zvýšené množství volných mastných kyselin v portální véně stimuluje jaterní
glukoneogenezu a vede k hyperglykémii
o vysoké množství tukové tkáně
- uvolnění TNF + cytokinů (zejména z viscerálního tuku) přímo zhoršuje
intracelulární signalizaci inzulinu (zhoršení translokace GLUT4) - vznik inzulinové
rezistence
- zvýšené uvolňování leptinu vede ke zvýšení bazální lipolýzy – větší množství
volných mastných kyselin v plazmě – svaly přednostně užívají MK jako zdroj
energie (Randleův fenomén), což přispívá k hyperglykémii a zároveň i ovlivňuje
citlivost vůči inzulinu (zhoršení translokace GLUT4 v buňkách)
- reprodukční problémy, určité typy nádorů – souvisí to s tím, že v tukové tkáni se tvoří aromatáza
(enzym konvertující androgeny na estrogeny); při obezitě – více aromatázy v tukové tkání než
v gonádách → nadbytek estrogenů
o u žen – infertilita - zpětnovazebně útlum sekrece gonadotropinu a snížení folikulární
sensitivity pro FSH (přes exprese genu pro FSH receptor), polycystická ovária, riziko
hormon-sensitivních nádorů (prsu, cervixu, ovárií, endometria);
o u mužů – infertilita, nádory prostaty, tlustého střeva, rekta
- kardiomyopatie (hromadění ektopického tuku v kardiomyocytech)
- onemocnění žlučníku (kameny)
- steatóza jater – jaterní poruchy
- osteoartritida, kloubní potíže
- spánková apnoe – časté probouzení
269
88. PATOFYZIOLOGIE POŠKOZENÍ MÍCHY (Z. Kubová)
FUNKCE MÍCHY
- zajišťuje jednoduché motorické a vegetativní reflexy – segmentální organizace
- zprostředkovává přenos signálů do mozku a z něj
ETIOLOGIE MÍŠNÍCH PORUCH
- trauma
- výhřez ploténky
- infekce
- poruchy cévního zásobení (embolizace, trombóza)
- nádorová onemocnění (primární nádory nebo metastázy)
- cystické léze
- specifická onemocnění míchy
Obecným výsledkem těchto faktorů je přerušení míchy, destrukce její tkáně nebo útlak jejích částí
PATOGENEZA – OBECNĚ
Postižení se může týkat:
- pyramidové dráhy → poruchy volních pohybů
o centrální (horní) motoneuron
- kortex – diskrétní parézy
- kortikospinální (kortikobulbární) trakt – spastická paréza, hyperreflexie a zvýšený svalový
tonus
o periferní (dolní) motoneuron
- přední roh míšní a periferní nervy – chabá paréza, hyporeflexie + snížený svalový tonus
- extrapyramidové dráhy → poruchy svalového tonu + snížení extrapyramidového vlivu na volní
pohyby
- somatosenzorické dráhy – poruchy citlivosti v příslušných dermatomech
- vegetativního nervového systému
- míšních reflexů
PORANĚNÍ MÍCHY
- nejzávažnější je poranění vedoucí k náhlému úplnému (transverzálnímu) přerušení míchy, při kterém
vzniká
- Spinální (míšní) šok:
o zprvu - chabá paralýza, úplná areflexie (šlachová i vegetativní), incontinentia vera (močová
i střevní) a hemodynamická triáda (vasodilatace, pokles krevního tlaku (neb. cirkulačního
distribučního šoku!), bradykardie) pramenící z přerušení truncus sympaticus
o později - normalizace krevního tlaku (spontánní aktivita svalů cév) a obnovení
jednoduchých autonomních reflexů - autonomní měchýř
- po odeznění míšního šoku se může u některých pacientů rozvinout tzv. Autonomní hyperreflexie –
vzniká zejména při přerušení míchy od Th6 výš
o Klinický obraz - paroxysmální hypertenze (až 300 torrů), bradykardie, bolesti hlavy,
rozmazané vidění, nadměrné pocení, zrudnutí kůže a nauzea
270
o Patogeneza – jedná se o abnormální reflex sympatiku na stimulaci receptorů pod lézí (např.
dotykem), což vyvolá pocení, vazokonstrikci a tedy hypertenzi, na kterou reaguje
baroreceptorový reflex → aktivace parasympatiku a snížení aktivity sympatiku (to je ovšem
možné jen v oblasti těla nad lézí) a výsledkem pak je bolest hlavy, zrudnutí kůže,
bradykardie a nauzea
- Brown-Séquardův syndrom – soubor příznaků, které se vyvinou po přerušení jen jedné poloviny
míchy (pravé nebo levé). Na postižené straně se projeví porucha hybnosti a vibračního čití a na
druhé straně je porucha citlivosti pro bolest, teplo a chlad (je to dáno tím, kde se jednotlivé dráhy
kříží)
ONEMOCNĚNÍ OBRATLŮ A DISKŮ
- Spondylóza (osteoartritis obratlů) vede k zúžení prostoru mezi obratli, což vyvolá komprese míšních
nervů
- Degenerativní onemocnění disků (diskopatie) – postupná dehydratace, deformace až fragmentace
nukleus pulposus – ploténky se snižují a jsou časté výhřezy plotének nejčastěji do páteřního kanálu
- Klinický obraz závisí na tom, které struktury jsou při výhřezu komprimovány
o kořen – postižení dolního motoneuronu a senzorických aferentních nervů – bolest je ostrá,
vystřeluje do příslušných dermatomů a zhoršuje se při pohybu
o segment – narušení ascendentního (senzorického) a descendentního (horního motoneuronu
+ vegetativního) traktu – bolest je trvalá, hluboká, postihuje celou končetinu nebo i polovinu těla
a s pohybem se nemění
TABES DORSALIS (LOKOMOČNÍ ATAXIE)
- je forma neurosyfilitidy
- dochází k progresivní destrukci zadních provazců míšních
Příznaky
- bodavá bolest v nohách
- slabost nohou, nejistý postoj, nestabilní chůze
- parestézie
- současná demence kvůli postižení kortexu
AMYOTROFICKÁ LATERÁLNÍ SKLERÓZA (ALS) – LOU GEHRIGOVA NEMOC
- amyotrofie znamená atrofii svalů a skleróza vyjadřuje degeneraci motoneuronů v laterálních
provazcích míšních a jejich nahrazení fibrózními astrocyty (glioza - skleróza)
- progresivní neurologické nevyléčitelné onemocnění (patří mezi neurodegenerativní onemocnění)
motorického systému
- postihuje častěji muže než ženy
- dvě formy – sporadická (častější) a familiární (cca 5% pacientů)
- Sporadické forma – etiologie je neznámá – jedná se patrně o kombinaci genetické predispozice a
dalších faktorů (uvažuje se o vlivu těžkých kovů, kouření, souvislosti s vysokou fyzickou námahou)
– obviňuje se glutamátová excitotoxicita (viz ot. 93) nebo ischemie nervů v důsledku snížení
vaskulárního růstového faktoru
- Familární forma - hlavní je nějaká genetická porucha, nejčastější (u 20% pacientů s familární
formou) je genetický defekt vedoucí ke snížené funkčnosti enzymu superoxid dismutázy
(antioxidační enzym zajišťující odstraňování superoxidu) – postižení neuronů vlivem volných
kyslíkových radikálů
271
- během nemoci dochází k postupnému rozpadu motoneuronů - víc dolních, ale i horních, což vede ke
svalové atrofii, svalové slabosti (ale i spazmům a fascikulacím), poruchám hybnosti, artikulace,
polykání a posléze i dýchání a smrti v průměru během cca 3 let
SYRINGOMYELIE
- je onemocnění páteřní míchy charakterizované přítomností dutin vyplněných tekutinou (dutina =
syrinx), které se postupně zvětšují a narušují normální strukturu míchy a spojení mezi jejími
jednotlivými částmi
- etiologie není jasná, vznik snad souvisí s poruchami toku cerebrospinálního moku (pulzace)
- klinický obraz může být pestrý podle postižení, časně bývá postiženo zejména křížení
spinothalamických drah - typická je potom tzv. syringomyelická disociace čití (snížení čití bolesti i
tepla, ostatní modality jsou zachovány) začínající obvykle v oblasti prstů (při nejčastějším postižení
krční páteře)
- onemocnění se objevuje obvykle ve 3. a 4. dekádě života, je častější u mužů
SYRINGOBULBIE
- tvorba dutin v prodloužené míše
- klinický obraz - nystagmus, porušená inervace jazyka s poruchami chuti, dysartrie a disociace čití v
obličeji
TETANUS
- je infekční onemocnění způsobené bakterií Clostridium tetani, která žije např. v trávicím traktu
dobytka a přítomná též v půdě
- bakteriální produkt tetanospazmin se krví a lymfou dostane k nervosvalovým ploténkám a odtud až
do míchy, kde blokuje inhibiční neurony produkující GABA a glycin – výsledkem je ztráta reciproké
inhibice vedoucí k současným stahům agonistů a antagonistů – bolestivé spazmy
- vyvíjí se trismus (spazmus žvýkacích svalů), risus sardonicus (spasmus obličejových svalů
připomínající „sardonický“ úsměv), opistotonus (lukovité prohnutí těla). Pacient je ohrožen selháním
srdce a asfyxií během křečového záchvatu, který vnímá při plném vědomí. Průběh může být velmi
těžký a i přes intenzivní léčbu onemocnění často vede k smrti.
POLIOMYELITIDA (POLIOMYELITIS ANTERIOR ACUTA – DĚTSKÁ OBRNA)
- infekční onemocnění způsobené virem poliovirus – poškození předních rohů míšních – dolních
motoneuronů s následnými obrnami a atrofiemi svalů
- v akutní fázi připomíná chřipkové onemocnění, postižení míchy se u některých pacientů nemusí
vůbec vyvinout
- od zavedení očkování se toto dříve obávané onemocnění u nás nevyskytuje (endemický výskyt je
dosud např. v Afganistánu)
272
89. PORUCHY PERIFERNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU A SVALOVÉ FUNKCE (Z. Kubová)
- aferentní vlákna – senzorická/senzitivní
- eferentní vlákna – motorická + vegetativní
- míšní nervy – všechny 3 části × hlavové nervy – různé kombinace
Poruchy aferentních vláken
- změny v senzorickém čití
o anestézie, hypestézie
o hyperestézie (zvýšená citlivost na zevní smyslové podněty)
o parestézie (porucha čití projevující se jako brnění, mravenčení, svrbění apod.)
- změny v čití bolesti
o neuralgie (krutá bolest pociťovaná v průběhu nervu)
o fantomová bolest (bolest v části těla zejm. končetině, která je pociťována po její amputaci.
Vzniká drážděním nervových drah vedoucích vjemy z končetiny do mozku)
Porucha eferentních vláken
- nižší motoneuron – chabá paralýza
- vegetativní vlákna
MONONEUROPATIE
poškození pouze jednoho míšního nervu, plexu nebo periferního nervu
- Degenerace a regenerace periferních nervů – přetětí axonu (degenerace periferní části
= 1. Wallerův zákon a regenerace centrální části = 2. Wallerův zákon)
- Toxické mononeuropatie
o Streptomycin – VIII
o antimalarika - II
- Neuralgie trigeminu
o krutá záchvatovitá bolest objevující se zejm. podél 2. a 3. větve V. hlavového nervu, často
spouštěná např. dotykem tváře, mluvením
o etiologie není zcela jasná, může se jednat o útlak nervu vlivem abnormálně uložené cévy,
cysty nebo nádoru, neuralgie také může doprovázet roztroušenou sklerózu mozkomíšní
- Paréza faciálního nervu
o omezení pohyblivosti obličejových svalů, porucha mrkání a zavírání víčka, pootevřený
svěšený ústní koutek (příznak dýmky)
o etiologie – může souviset s infekcí virem herpes simplex (Bellova obrna) nebo
s prochladnutím a otokem nervu
- Syndrom karpálního tunelu
o relativně běžná komprese nervus medianus v karpálním kanálu tvořeném karpálními kostmi
a karpálním příčným ligamentem
o etiologie - poranění a námaha zápěstí, těhotenství
o příznaky - bolest zápěstí zhoršující se v noci, necitlivost palce a často i ukazováku
a prostředníku, parestézie, atrofie abduktoru palce
- Post herpetická neuralgie
o herpes zoster (plané neštovice)
273
o virus cestuje z ganglií zadních kořenů do příslušného dermatomu (vyrážka) a objeví se
hyperpatie - abnormálně zvýšená přecitlivělost na bolest
o postherpetická neuralgie se vyvine později (cca 1 měsíc po začátku erupcí) a je patrně dána
úbytkem inhibičních neuronů spolu s normálním nebo zvýšeným počtem excitačních
neuronů
o klinický obraz - alodynie (= nadměrná reakce na tlak a teplo) nebo stálá spontánní bolest
- Reflexní sympatická dystrofie (RSD), kauzalgie
o vzniká buď po zřejmém poranění (nejčastěji střelném) nervu nebo nervového plexu
(kauzalgie) nebo i bez zjevné příčiny (RSD)
o projevuje se kombinací poruchy pohybu s abnormální reakcí senzitivního a vegetativního
systému (tupá či intenzivní stálá bolest, obvykle spojená s pocením a poruchou prokrvení v
dané oblasti)
POLYNEUROPATIE
Postihují více nervů současně
Akutní polyneuropatie
Etiologie:
- toxické látky - arzen, olovo
- léky – ATB (chloramfenikol), sulfonamidy, protinádorové léky (Vincristin, Vinblastin), sedativa
(barbituráty)
- imunitní mechanismy – Guillain-Barré syndrom – viz ot. 96
o autoimunní demyelinizace po běžném infekčním onemocnění
Chronické polyneuropatie
- hypovitaminóza B1 (thiamin)
- metabolické choroby – diabetes mellitus, urémie (polyneuropatie je důsledek endotoxémie)
PORUCHY KOSTERNÍHO SVALSTVA
- Poruchy svalového tonu
o Snížený svalový tonus – hypotonie - např. chorea (ot. 93)
o Chybějící svalový tonus - flaccidita - atonie
o Zvýšený svalový tonus - hypertonie - spasticita - rigidita - např. Parkinsonismus (ot. 94)
- Poruchy hybnosti – obrny – jejich podoba je podle toho, zda je narušený horní nebo dolní
motoneuron (viz ot. 88)
- Poruchy nervosvalové ploténky
o kurare (tubokurarin) – blokuje acetylcholinové receptory na postsynaptické membráně →
chabá paralýza
o sukcinylcholin – agonista Ach na postsyn. receptorech (tzv. depolarizující myorelaxans),
není rozkládán Acetylcholinesterázou, blokuje receptory
o fyzostigmin, neostigmin a nervové plyny tabun, soman, sarin – blokují acetylcholinesterázu
→ prolongovaná kontrakce
o botulotoxin – blokáda uvolnění acetylcholinu z presynaptické části → chabá obrna
o hypokalcémie – tetanie – blokáda kompletního uzavření Na kanálů → Na vstupuje do buněk
a může způsobit vznik akčního potenciálu → tetanická křeč
o Myasthenia gravis
- získaný autoimunní syndrom charakterizovaný svalovou slabostí
- etiologie je většinou neznámá nebo je onemocnění vyvolané léky (např.
penicillinaminem (revm. artritis), ampicilinem atd.), popřípadě i virem herpes
simplex
274
- autoprotilátky se zaměřují proti acetylcholinovým receptorům na postsynaptické
části nervosvalové ploténky
- nemoc začíná slabostí periokulárních a okulomotorických svalů (potíž udržet
otevřené oči) a pokračuje přes obličejové svaly na svaly šíje, trupu a končetin
- Poruchy svalové hmoty
o Myopatie – obecný název pro svalové nezánětlivé onemocnění nebo svalovou poruchu
o Myositis – obecný název pro zánět svalu
o Svalová atrofie – pokles svalové hmoty
- difúzní atrofie - při nepoužívání svalů (sarkopenie)
- denervační atrofie - při zániku periferních motoneuronů
- sekundární atrofie – např. Cushingův syndrom (rozpad proteinů) tyreotoxikóza,
katabolické stavy (hladovění)
o Svalové dystrofie – porucha svalových vláken
- jsou charakterizovány nedostatečností dystrofinu (= cytoplazmatický protein, který
je součástí komplexu spojujícího cytoskeleton s extracelulární matrix
prostřednictvím buněčné mebrány), což vede k nekróze svalových vláken a jejich
nahrazení tukovou a vazivovou tkání
- neznámější je Duchennova dystrofie - vrozená X recesivně vázaná choroba – gen
pro dystrofin je poškozený nebo chybí úplně
- nejdříve postiženy svaly kolem kyčlí a svaly ramen → nepoměr mezi agonisty a
antagonisty → abnormální postoj a poruchy chůze
- progresivní oslabení svalových funkcí, smrt z důvodu respirační insuficience
o Myotonie – abnormálně zpomalené uvolnění volní svalové kontrakce vyvolané poruchami
iontových kanálů
o Rhabdomyolýza
- Masivní rozpad svalových vláken s uvolněním potencionálně toxických složek do
cirkulace
- Etiologie
o vrozené enzymatické defekty
o nadměrná svalová aktivita (epilepsie, psychózy, maratón)
o toxiny (alkohol, drogy)
- Důsledky
o hypovolémie (sekvestrace plazmatické vody ve zraněných myocytech)
o hyperkalémie (uvolnění intracelulárního K do cirkulace)
o metabolická acidóza (uvolnění celulárního fosfátu a sulfátu)
o akutní renální selhání (ucpání tubulů myoglobinem)
275
90. PORUCHY VEGETATIVNÍHO SYSTÉMU (Z. Kubová)
- vegetativní (autonomní) nervový systém (ANS) - kontroluje viscerální funkce
- eferentní cesta je tvořena 2 neurony – pregangliové, postgangliové
Sympatický nervový systém
- thorako-lumbální
- pregangliové nervy uvolňují acetylcholin (Ach), postgangliové neurony uvolňují hlavně
noraderenalin – s jedinou výjimkou – vlákna inervující potní žlázy uvolňují Ach
- vliv na α receptory (oči, cévy – vazokonstrikce), β1 receptory (srdce), β2 receptory (bronchy, cévy –
vazodilatace, GIT) a β3 receptory (tuková tkáň)
Parasympatický nervový systém
- kranio-sakrální
- pregangliové i postgangliové nervy uvolňují Ach
Autonomní nervový systém je pod vlivem center z prodloužené míchy a hypotalamu
PORUCHY AUTONOMNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU
Obecná charakteristika
- orgány inervované ANS mají částečnou autonomii (přerušení nervových vláken nepůsobí úplnou
ztrátu funkce)
- denervační hypersenzitivita – po denervaci se zvýší počet a citlivost receptorů, které reagují na
hormony dřeně nadledvin nebo na terapeuticky podané hormony
Poruchy centrálního vegetativního systému
- poruchy hypotalamu – např. hyperfagie, anorexie (poškození mediálního a laterálního hypotalamu)
- poruchy mozkového kmene – např. conus occipitalis
- progresivní autonomní porucha
o degenerativní onemocnění centrálních a periferních neuronů ANS
o idiopatické nebo spolu s jiným onemocněním (např. Parkinsonovou chorobou)
o projevy – anhidróza (snížené pocení), poruchy sfinkterů, ortostatická hypotenze; symptomy
se zhoršují v horku, po jídle
- poškození descendentního autonomního nervového traktu v míše a v truncus sympatikus po
transverzální lézi míšní – pokles krevního tlaku (nebezpečí distribučního cirkulačního šoku),
bradykardie – součást tzv. míšního šoku
- vegetativní hyperreflexie (viz ot. 90)
Poruchy periferního vegetativního systému
- Akutní pandysautonomie
o může doprovázet syndrom Guillain-Barré (viz ot. 96)
o zahrnuje jak dysfunkci sympatiku, tak i parasympatiku → příznaky kardiovaskulární,
gastrointestinální, sudomotorické (týkající se řízení a vylučování potu).
- Familiární dysautonomie
276
o vrozená autonomní vegetativní neuropatie, charakterizovaná redukcí počtu malých
nemyelinizovaných nervových vláken (odpovědných za vegetativní funkce a čití bolesti,
teploty, chuti)
Poruchy očních funkcí
- Hornerova trias – kombinace tří příznaků poruchy sympatických nervů v horní části hrudníku:
ptóza, mióza a enoftalmus
- Adieho syndrom
o obvykle jednostranný syndrom charakterizovaný pupilotonií (porucha zornicové reakce,
velmi pomalá tonická reakce na konvergenci spolu s pomalou, sníženou nebo chybějící
reakcí na osvit)
o je patrně vyvolán poškozením ggl. ciliare s následnou abnormální regenerací (vlákna
původně zajišťující jen akomodaci inervují m. sfincter pupilae)
Poruchy potních žláz
- Hyperhidróza – nadměrné pocení
o může provázet některé nemoci (běžné virózy, tuberkulózu, Hodgkinovu nemoc, akutní
srdeční infarkt, feochromocytom, kauzalgii aj.), menopauzu, emocionální stavy, aj.
- Anhidróza – snížená nebo chybějící tvorba potu, neschopnost se potit
o nebezpečí přehřátí organismu
o je způsobena např. poruchou nervového řízení vylučování potu, ať už na úrovni centrální
(mozku) nebo periferní (vegetativní nervy – diabetická neuropatie)
o častá u starých lidí – degenerace potních žláz
Poruchy kardiovaskulárního systému
- Ortostatická a posturální hypotenze – pokles krevního tlaku po postavení provázený pocitem
slabosti, zatměním před očima nebo ztrátou vědomí (ortostatický kolaps)
- Synkopa
- Feochromocytom → paroxyzmální hypertenze, tachykardie (viz ot. 90)
- Raynaudova choroba, Bürgerova choroba (zde není zvýšení aktivity sympatiku jedinou možnou
etiologií)
Poruchy gastrointestinálního systému
- Achalasie (kardiospazmus)
o porucha relaxace dolní části jícnu
o projevuje se zejména poruchou polykání (dysfagie)
o může vyvolat i bolest na hrudi a podvýživu vlivem sníženého příjmu potravy
o příčina je neznámá, podstatou onemocnění je abnormální parasympatická inervace (chybění
nebo degenerace gangliových buněk v intramurálním plexu), která vede ke zvýšenému tonu
svěrače (kardiospazmus)
- Hirchsprungova nemoc (megacolon congenitum)
o vrozené onemocnění, při kterém nedochází k dostatečnému uvolnění (ochabnutí) střeva
s následným hromaděním střevního obsahu v tlustém střevě
o příčinou je chybění nervových buněk ve stěně různě dlouhého úseku střeva (aganglionické
megakolon)
o častěji postihuje chlapce a projevuje se brzy po narození nevyprázdněním mekonia
v obvyklé době (do 48 hodin)
277
91. ISCHÉMIE MOZKU. NÁHLÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY. (Z. Kubová)
perfúze - 50 ml/100 g tkáně/min
krevní tok mozkem je konstantní při arteriálním tlaku 60 – 160 mm Hg (= autoregulace – lokální vliv
O2, CO2, H)
průtok závisí na:
o perfúzním tlaku
o cerebrovaskulární rezistenci
Poruchy prokrvení centrálního nervového systému
akutní
chronické
globální - hypoxicko-ischemická encefalopatie
lokalizované - ischemické náhlé mozkové příhody
HYPOXICKO-ISCHEMICKÁ ENCEFALOPATIE
povšechná nedokrvenost mozku
Etiologie
pokles perfúze mozku – zástava respirace, zástava srdce, cirkulační šok
otrava CO
Patogeneze
během řádově desítek sekund se vyvíjí bezvědomí a vymizí odezva na EEG, po 3-4 minutách je
spotřebována glukóza a začíná nekróza buněk a za 8-9 minut nastává smrt mozku (výjimkou jsou
hypotermické stavy)
pokud se ischemie vyvíjí pomaleji, uplatňuje se při kritické hypoperfúzi mozku tzv. ischemická
odpověď mozku – dochází k povšechné aktivaci vazokonstrikce v těle
ISCHEMICKÁ MOZKOVÁ PŘÍHODA
- 85% všech mozkových příhod
Etiologie
- cévní spazmus
- okluze v arteriálním řečišti
o trombotická na podkladě aterosklerózy nebo při zvýšené trombogenezi (např- Leidenská
mutace)
o netrombotická – nemoc cévních stěn (např. systémové onemocnění – systémový lupus
erytematodes, vaskulitidy – polyarteritis nodosa, arteritis temporalis)
o trombembolická - z extra- nebo intrakraniálních artérií, srdce – tuk, vzduch, embolizace
tumorem
278
Klasifikace mozkových ischemických příhod
podle vztahu k tepennému povodí
o infarkty teritoriální (v povodí – teritoriu některé mozkové tepny)
o interteritoriální (na rozhraní povodí jednotlivých tepen)
o lakunární (postižení malých perforujících arterií – varianta teritoriálního infarktu - může
způsobit multi-infarktovou demenci)
podle časového průběhu
o tranzitorní ischemické ataky (TIA)
o reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND)
o vyvíjející se (progredující, pokračující) příhoda
o dokončené ischemické příhody
Tranzitorní ischemická ataka (TIA)
epizoda fokálních neurologických symptomů kvůli neadekvátnímu krevnímu zásobení mozku
náhlá začátek, neurologické příznaky trvají méně než 24 hodin, nezanechává reziduální deficit
Infarkt mozku
- náhlý nástup, rozvoj ireverzibilních funkčních změn
Ischemická kaskáda
- ischémie – anaerobní metabolismus – tvorba laktátu a nedostatek ATP → poruchy iontových kanálů
– dysfunkce Na/K ATPázy vedoucí k influxu Na s vodou a úniku K ven, influx Ca podporovaný i
vlivem glutamátu hromadícího se v extracelulárním prostředí (zpětná resorpce glutamátu do neuronů
závisí na Na/K pumpě) na NMDA kanály → tvorba NO a aktivace intracelulárních dějů → volné
kyslíkové radikály → buněčná smrt!!!
Terapeutické souvislosti
trombolytická léčba – pokud možno co nejdříve – později hrozí reperfúzní poškození
jak při infarktu mozku tak při mozkovém krvácení jsou doporučené vazokonstriktory – způsobují
snížení krvácení a u infarktu zlepšují perfúzi zvýšením krevního tlaku (teoretický závěr, že
vasodilatátory by mohly zlepšit krevní tok, není správný!!! – vasodilatace se uskuteční pouze na
periferii infarktu, zatímco v centru hypoxie cévy nereagují – proto se perfúze v periferních cévách
zvyšuje, ale na úkor perfúze infarktové zóny, která se sníží = „stealing effect - efekt krádeže“)
antagonisté glutamátu
Ca antagonisté – blokují influx Ca
antitrombotická léčba (Acylpirin)
barbituráty – snížení metabolismu mozku
antiepileptika (souvislost mezi ischemií a epilepsií viz ot. 95)
KRVÁCENÍ DO MOZKU
Etiologie:
trauma
aneuryzma
arteriální Hze
279
snížená srážlivost krve (léky! - Warfarin), trombocytopenie, diseminovaná intravaskulární
koagulace, hemofilie
Patogeneze
je na počátku těžce klinicky rozlišitelné podle iniciálních symptomů od infarktu
obvykle doprovázené bolestí hlavy a zvracením (vyvolává nitrolební hypertenzi – viz ot. 92)
280
92. INTRAKRANIÁLNÍ HYPERTENZE. MOZKOVÝ EDÉM (Z. Kubová)
intrakraniální tlak - norma je 7-15 torrů, hypertenze je od 20-25 torrů výš
je souhrnem tlaku 3 objemů
o mozková tkáň
o krev
o mozkomíšní mok
INTRAKRANIÁLNÍ HYPERTENZE - zvýšený intrakraniální tlak
Etiologie
poruchy drenáže cerebrospinálního moku
mozkový edém
zvýšený krevní objem
o intracerebrální krvácení
o intrakraniální hematomy
tumory (dokonce i benigní mozkové tumory – neoperovatelné – mohou způsobit smrt intrakraniální
hypertenzí)
benigní intrakraniální hypertenze („pseudotumor mozku“) – nenalezne se zde žádná evidentní
příčina – vzniká při obezitě, vlivem hormonů – těhotenství, kolem menstruace, léky – kontraceptiva,
tetracyklin
Obecné symptomy intrakraniální hypertenze
bolest hlavy, zvracení, zhoršený pohled nahoru, změny chování, zmatení, bezvědomí, kóma
zrakové problémy – papiloedema („městnavá“ - prominující papila zrakového nervu -
charakteristický nález na očním pozadí!), diplopie, rozmazané vidění, eventuálně ztráta zraku
poruchy funkcí mozku v důsledku ischémie
poruchy funkcí mozku při mozkové herniaci (vytlačování částí mozku podle anatomických možností
– nejzávažnější je konus occipitalis, kdy se mozek tlačí do foramen magnum a kdy mozeček
komprimuje mozkový kmen); mozková herniace může:
o blokovat tok cerebrospinálního moku → hydrocefalus
o blokovat lokální přísun krve → ischémie
o nejnebezpečnější je tonzilární herniace („konus okcipitalis“) → komprese vitálních center
v mozkovém kmeni → srdeční, respirační zástava → smrt
PORUCHY TOKU CEREBROSPINÁLNÍHO MOKU
- mok v komorách + subarachnoidálního prostoru
Přílišná akumulace cerebrospinálního moku - hydrocefalus
- u dětí → zvětšení lebky
- u dospělých → neměnná velikost lebky → intrakraniální hypertenze
281
HYDROCEFALUS
Etiologie
- vrozený - např.
o stenóza aqueduktu Sylvii
o Dandy-Walkerův syndrom – vrozený syndrom s progredujícím hydrocefalem, rozšířením
IV. komory mozkové při atrezii Magendiova otvoru a Luschkových otvorů
o nadprodukce cerebrospinálního moku
o snížená absorpce v subarachnoideálním prostoru (může být i výsledkem meningitid)
- sekundární - získaný
o traumatické poranění hlavy
o subarachnoidální krvácení
o mozkové nádory
o meningitidy
Typy
komunikující (externí) hydrocefalus
o vyšší sekrece likvoru (hypersekrece)
o obstrukce v subarachnoideálním prostoru (hyporesorpce)
nekomunikující (interní) hydrocefalus
- obstrukce uvnitř komorového systému
- hydrocefalus Ex-Vacuo – nevyvolává intrakraniální hypertenzi, jen vyplňuje prostor vzniklý atrofií
mozku např. při Alzheimerově chorobě
Symptomy
intrakraniální hypertenze – zvracení, nespavost, podrážděnost
u dětí rychlé zvětšení obvodu hlavy – neobvykle velká velikost hlavy, deviace očí do pohledu dolů
(„západ slunce“)
MOZKOVÝ EDÉM
- abnormální akumulace tekutiny v mozkovém parenchymu (intra nebo extracelulárně) způsobující
objemové zvětšení mozkové tkáně
Typy mozkového edému
- vazogenní - porušení hematoencefalické bariéry (zvýšená permeabilita mozkových kapilár) –
extracelulární
Etiologie
o snížený onkotický tlak
o acidóza (zvýšená permeabilita kapilární stěny)
o zánět (histamin, serotonin, bradykin)
o hepatická, uremická encefalopatie
o ischémie, hypoxie – narušení permeability kapilár
o tepelná mrtvice; hypertermie, horečka (hlavně u dětí!)
neurotoxický – otok neuronů – intracelulární retence vody a Na kvůli selhání Na/K pumpy při
ischemii mozkové tkáně
osmotický – intracelulární – přesun vody do buněk při hypoosmolaritě plazmy (hyponatrémie,
disequilibrium syndrom – viz ot. 60)
282
hydrostatický – v důsledku zvýšeného hydrostatického tlaku v kapilárách při hypertenzi -
extracelulární
intersticiální – tekutina v periventrikulární bílé hmotě – následek akutního hydrocefalu
INTRAKRANIÁLNÍ KRVÁCENÍ
Epi(extra)durální hematom
často ruptura arteria meningea media
krevní sraženina mezi durou mater a kostí – obvykle lokalizovaný v temporální oblasti
rychlý rozvoj (arteriální původ)
Subdurální hematom
mezi arachnoideou a durou mater
ruptura přemosťujících žil mezi povrchem kortexu a durálními sinusy
pozvolný a pomalý vývoj s dlouhotrvajícími zřetelnými intervaly – (nebezpečí kvůli pozdní
manifestaci, kdy rozvoj intrakraniální hypertenze nemusí být rozpoznán a dotyčný může zemřít!!!)
Subarachnoidální krvácení
- nejčastější příčina – ruptura aneurysmat
intrakraniální arterie – chybí externí elastická vrstva a adventicie je slabá - vznikají kapsovitá
aneurysmata
nejčatější lokalizace - konečná část a. carotis interna a větve přední části Willisova okruhu
283
93. ZMĚNY NEUROTRANSMITERŮ – GLUTAMÁT, GABA, SEROTONIN (Z. Kubová)
KYSELINA GLUTAMOVÁ (GLUTAMÁT)
hlavní excitační neurotransmiter v mozku
vazba na dva typy postsynaptických receptorů – AMPA (Na kanály) - vytvářejí depolarizaci nutnou
pro aktivaci NMDA receptorů - Ca kanály
mírný nadbytek glutamátu → epilepsie (viz ot. 95)
velký nadbytek → glutamátová excitotoxicita – zničení neuronů prostřednictvím volných
kyslíkových radikálů, které vznikají v důsledku intracelulárního působení nadbytku Ca
o ischemická kaskáda (viz ot. 91)
o neurodegenerativní choroby
Neurodegenerativní choroby
předpokládá se progresivní zánik populací neuronů nadbytkem glutamátu
jsou charakterizované ukládáním proteinových depozit v neuronech a/nebo mimo ně
jejich symptomatologie závisí na postižených částech mozku
patří sem například:
o Alzheimerova ch. – snížená produkce Ach v hipokampu
o Parkinsonova ch. – snížená produkce dopaminu v substantia nigra
o Huntigtonova ch. – snížená produkce GABA ve striátu
o Amyotrofická laterální skleróza (ALS) – porucha motoneuronů
GABA (KYSELINA Γ-AMINOMÁSELNÁ = Γ-AMINOBUTYRÁT)
hlavní inhibiční neurotransmiter v CNS
nedostatek se uplatňuje v etiopatogenezi epilepsie (viz ot. 95) a hyperkinetických syndromů
(porucha produkce GABA v bazálních gangliích)
Bazální ganglia
uplatňují se při řízení svalového tonu
mají vliv na pohybovou aktivitu – zajišťují její přiměřenost
za fyziologických podmínek je výstupní informace závislá na rovnováze mezi tzv. přímou a
nepřímou cestou (přímá cesta zvyšuje motorickou aktivitu a snižuje svalový tonus, nepřímá naopak)
nedostatek GABA ve striatu znamená sníženou aktivaci nepřímé cesty a výsledkem je chorea
(hyperkineticko-hypotonický syndrom) – Syndenhamova chorea a Huntightonova choroba
- Dětská (Syndenhamova) chorea - „tanec Sv. Víta“
o jedná se o autoimunní onemocnění vyvolané streptokokovou infekcí – vytvářejí se
autoprotilátky proti buňkám striáta
o nemoc je charakterizována zvýšeným množstvím neúčelných pohybů bránících normální
smysluplné motorice
- Degenerativní - Huntigtonova choroba
o dědičné (autozomálně dominantní) onemocnění vázané na chromozom 4, kde se nachází gen
pro protein Huntigtin (fyziologická funkce normálního Huntigtinu není úplně jasná); u
284
Huntingtonovy choroby dochází ke zmnožení tripletů DNA a vzniku abnormálního
Huntigtinu
o abnormální Huntigtin se kumuluje v buňkách striáta a cortexu → smrt buněk (není úplně
jasné, zda za smrt buněk může přímo Huntigtin nebo jím nějak zprostředkovaná větší
citlivost vůči glutamátu) a atrofie bazálních ganglií, hlavně ncl. caudatus a putamen
o nemoc se objevuje ve středním věku a je charakterizována choreou a postupně se rozvíjející
demencí
SEROTONIN (5-HYDROXYTRYPTAMIN, 5HT)
- neexistuje rovnováha mezi tělovým a mozkovým serotoninem – serotonin v mozku je syntetizován
nezávisle z tryptofanu, který je transportován přes hematoencefalickou bariéru. Inzulin facilituje
transport tryptofanu přes bariéru krev-mozek. Výsledné zlepšení nálady a ospalost způsobené
serotoninem jsou běžným efektem jídla obsahujícího hodně sacharidů.
- ↓ serotonin → přejídání a bulímie
- ↓ serotonin → úzkost a deprese (inhibitory serotoninového vychytávání – SSRI jsou nápomocné
u léčby deprese a bulimie)
Sezónní Afektivní porucha (SAD – Seasonal Affective Disorder)
- podzimní nebo časně zimní deprese, většinou spjatá se spavostí a chutí na sladké
Patogeneze
- v epifýze je serotonin substrátem pro syntézu melatoninu, který reguluje cirkadiální rytmy
- snížení slunečního světla (podzim) – větší produkce melatoninu - vyšší spotřeba serotoninu v mozku
→ deprese
- melatonin sám má tlumivý účinek na CNS – používá se jako hypnotikum nebo k upravení biorytmu
při časových posunech (lety přes více časových pásem)
285
94. ZMĚNY NEUROTRANSMITERŮ – DOPAMIN, ACETYLCHOLIN (Z. Kubová)
DOPAMIN
- neurotransmiter uplatňující se ve 4 systémech (nigrostriátovém, mezolimbickém, mezokortikálním a
tubero-infundibulárním)
Nigrostriátový systém
dopamin vzniká v substantia nigra (SN) a je důležitý pro modulaci nervové aktivity ve striátu
při nedostatku dopaminu v SN dojde k převaze nepřímé cesty v bazálních gangliích a výsledkem je
Parkinsonova choroba
o Etiologie
- většina případů je idiopatických (předpokládá se možný vliv glutamátové
excitotoxicity a tato forma se řadí mezi neurodegenerativní onemocnění)
- vrozená (juvenilní) forma - genetické faktory - různé geny, nejdůl. je Parkin gen
(slouží jako ligáza v ubiquitin proteazomovém systému – málo funkční Parkin vede
k hromadění nitrobuněčných proteinů, které snižují tvorbu a uvolnění dopaminu) –
nalezeno přes 200 různých mutací
o Histologie
- nález Lewiho tělísek v buňkách substantia nigra
o poškození se týká hlavně SN a globus pallidum
o v klinickém obraze jsou známky hypertonicko-hypokinetického syndromu
- svalová rigidita, potíže se započetím pohybu, šouravá chůze, maskovitý obličej se
sníženou mimikou a klidový třes připomínající „počítání penízků“ nebo „žmoulání
kuličky“
- u části pacientů se vyvíjí také demence
- Parkinsonův syndrom – příznaky stejné jako u P. nemoci, ale příčina se dá vysledovat
o Infekce (encephalitis letargica)
o Léky nebo toxicky vyvolaný parkinsonismus
- Některá antipsychotika
- Amfetamin, kokain
o Cévní parkinsonismus
- Výsledek opakovaných drobných mozkových příhod
- Parkinsonův syndrom plus
o Skupina 5 neurodegenerativních onemocnění, které se kromě jiného projevují příznaky
parkinsonismu
o Na rozdíl od P. nemoci se příznaky vyvíjejí rychleji a prakticky nereagují na tradiční léčbu
Levodopou
o Většinou jsou spjaty s demencí
o Patří sem např.:
- Multisystémová atrofie (MSA) – bez demence, časné postižení vegetativního NS,
sfinkterové poruchy, těžká ortostatická hypotenze
- Demence s Lewyho tělísky (tělíska se oproti P. nemoci navíc objevují i v
neokortexu)
286
Mezolimbický a mezokortikální systém
- Mezolimbický systém
o spojuje střední mozek (ventrální tegmentální oblast) s ncl. accumbens, který má kromě
jiného spoje s hypotalamem a limbickým systémem
o jedná se o tzv. dráhu odměny, která je aktivována endogenními faktory (noradrenalin,
endogenní opiáty, serotonin) i exogenními faktory (alkohol, drogy, benzodiazepiny)
o Drogová závislost – při požívání drog se postupně zvyšuje jejich potřeba, protože při
opakované stimulaci se množství receptorů pro dopamin a jejich citlivost snižuje (tolerance -
návyk)
- Mezokortikální dráha
o spojuje ventrální tegmentální oblast a prefrontální mozkovou kůru
o je důležitá pro normální kognitivní funkce a emoční chování
Schizofrenie
- dopaminová hypotéza
o hypofunkce mezokortikální dráhy (nedostatek dopaminu nebo snížená odpověď korových
D1 receptorů, což vede k negativním symptomům (nedostatek sociálního chování, emoční
oploštělost, anhedonie))
o nadměrné množství dopaminu v mezolimbické dráze (nadměrná stimulace podkorových D2
receptorů, což vede k výskytu pozitivních symptomů (bludy, halucinace, nevhodné emoce,
bizarní chování))
současný pohled předpokládá současné poruchy v serotoninovém i glutamátovém systému
Tourettův syndrom
dědičné neurologické onemocnění charakterizované pohybovými a zvukovými tiky
patogeneze není definitivně objasněná
předpokládá se zvýšení dopaminových receptorů na úrovni limbického systému
ACETYLCHOLIN (ACH)
- v mozku je Ach produkován interneurony ve striatu, nucleus accumbens a bazálním nucleus
Meynert, který zajišťuje cholinergní vstup do mozkové kůry a bazolaterální amygdaly, bazálních
ganglií a retikulárních jader thalamu
Alzheimerova choroba (ACH)
nejčastější demence (přes 50% všech demencí), patří mezi neurodegenerativní onemocnění
výskyt stoupá s věkem – postihuje až 40% osob nad 80 let
demence je charakterizována postupnou ztrátou paměti, úbytkem kognitivních funkcí a neschopností
vykonávat běžnou každodenní činnost
postupné poškození cholinergních neuronů hlavně v Meynertově bazálním jádře a hipokampu vede
k projevům nemoci
histologické markery – přítomnost β-amyloidu v mezibuněčném prostoru (amyloidové plaky) a tau-
proteinové smotky uvnitř neuronů
při nemoci dochází k postupné atrofii mozku, vzniká hydrocefalus ex vakuo
287
Etiologie
není plně objasněna
amyloidová hypotéza předpokládá defekt ve štěpení amyloidového proteinového prekurzoru (APP –
jeho fyziologická funkce není jasná). Normálně je APP štěpen na rozpustné monomery, alternativně
(vlivem β a γ sekretáz vznikají nerozpustné proteiny, které tvoří β-amyloid, který je neurotoxický.
v posledních letech se hromadí studie, které uvádějí, že hlavním patogenetických faktorem není
nerozpustný amyloid, ale některé z rozpustných oligomerů, které se vážou na NMDA receptory
buněk a zvyšují jejich citlivost vůči glutamátu a tím zahajují proces vedoucí ke zničení neuronů
produkujících Acetylcholin.
Typy Alzheimerovy choroby
Časná – méně než 10% - začíná dříve než v 65 letech
o idiopatická
o Familiální – méně než 1% - velmi časný nástup – často kolem 40 let, plně dědičná – spjatá
s defekty v chromozomech 1 a 14 (defektní presenilin - část γ sekretázy – výsledkem této
mutace je štěpení APP na úseky vyvolávající ACH) a 21 (defektní APP)
Pozdní – sporadická
o 90% - idiopatická
o vyskytuje se častěji u lidí, kteří mají ApoE4 alely na chromozomu 19 (ApoE2 naopak proti
vzniku Alzheimerovy nemoci možná chrání a nejčastější ApoE3 je neutrální). Přítomnost
alel ApoE4 sice riziko vzniku nemoci zvyšuje, ale ne každý nutně onemocní. ApoE v mozku
patrně kromě jiného zasahuje do metabolismu a odstraňování β-amyloidu – ApoE4 je
v tomto směru nedostatečný.
288
95. EPILEPSIE – ETIOLOGIE, PATOGENEZE (Z. Kubová)
- epilepsie je onemocnění charakterizované epizodickými spontánními záchvaty vyplývajícími z
paroxysmálních nekontrolovatelných elektrických výbojů neuronů v CNS
Etiologie
Primární epilepsie – idiopatická – 75% případů – vrozená dispozice
Sekundární epilepsie - získaná
Primární epilepsie
narušený transmembránový transport iontů – neurony vykazují tzv. paroxysmální depolarizační
“shift” (= pokles transmembránového rozdílu) – předpokládá se nějaká vrozená vada iontových
kanálů
o mutace genů pro Na kanály - zvýšená aktivita kanálu vede ke zvýšenému influxu Na
a následně k neuronální hyperexcitabilitě
o mutace genů pro K kanály - snížený únik K z buněk – hyperexcitabilita
schopnost pučení (sprouting) – axonální větve přenášejí akční potenciály i na dendrity neuronů
v okolí
vrozená nerovnováha mezi excitačními a inhibičními neurotransmitery (GABA a glutamát)
o mutace genů pro GABAA receptor (Cl kanál) – GABA je méně účinná
o nedostatek enzymů nutných pro tvorbu GABA (např. nedostatek glutamát dekarboxylázy
nutné pro vznik GABA z glutamátu)
- k primární epilepsii mají zřejmě predispozici geniální mozky (Alexandr Veliký, César, Goethe …..)
Sekundární epilepsie
úrazy, nádory, záněty, mozková ischemie, krvácení do mozku - společným jmenovatelem je
ischémie, u které vzniká dysbalance mezi GABA a glutamátem – při ischemii dříve odumírají
neurony produkující GABA a glutamát se hromadí v extracelulárním prostředí (k jeho zpětnému
návratu do buněk je nutná fungující Na/K pumpa, pro kterou není při ischemii dost ATP a glutamát
uniká z buněk po koncentračním gradientu)
metabolické poruchy
o hypo-, hyper osmolární stavy
o hypoglykémie, hyperglykémie
o urémie
toxické látky
o tricyklická antidepresiva, lithium, antipsychotika, vysazení barbiturátů
infekce CNS
o meningitis, encephalitis
B6 hypovitaminóza – nedostatečná syntéza GABA z glutamátu
Záchvatová pohotovost
náchylnost celého mozku nebo jeho části k epileptickým výbojům
souhrn genetických předpokladů a vnitřních i zevních podmínek organismu (dehydratace, únava,
hypoglykemie, příjem alkoholu atd.)
289
práh je nižší v dětství a po 60 roku života
Epileptogenní ložiska
- je místo původu epilepsie – např. ischemické ohnisko – tzv. intermediární zóna (oblast mezi
neaktivním (nekrotickým) centrem a zdravou tkání) – zdroj hyperaktivity
Kindling („rozněcování“)
- přirovnává postupné zvyšování intenzity elektrických výbojů a jejich synchronizaci k rozšiřování
ohně od malého ohýnku až po rozsáhlý požár – základem je vyvolání silnějšího a déle trvajícího
následného výboje (afterdischarge) z buněk, které byly opakovaně podrážděny krátce a slabě (tuto
vlastnost vykazují zejména buňky limbického systému)
Funkční obvody v mozku hrají roli v symptomatologii epilepsie
- kortiko-talamický obvod – fyziologicky aktivní ve spánku – epileptická aktivita zasahující tento
okruh vyvolá ztrátu vědomí
- kortiko-hipokampální obvod – Papézův okruh (asociativní kortex – hippokampus – corpora
mamillaria – amygdala – limbický kortex) hraje roli v tvorbě paměťových stop – zasažení – ztráta
paměti
Epileptogenní podnět
- změna endogenního či exogenního prostředí, která v určité chvíli vyvolá konkrétní epileptický
záchvat
- infekce, intoxikace, hormonální změny
- psychická zátěž, zrakové podněty (fotosenzitivní epilepsie – výrazným epileptogenním podnětem
jsou záblesky o frekvenci kolem 20 Hz) nebo sluchové podněty
Klasifikace epilepsie
Fokální záchvaty – cca 80% epilepsií u dospělých pacientů - parciální epilepsie, mají většinou
původ v mozkové kůře
o prostá (jednoduchá) epilepsie – bez ztráty vědomí
o komplexní epilepsie – oslabené nebo ztracené vědomí
Generalizované záchvaty - postihují velké oblasti a mají většinou podkorový původ
o Petit mal
o Grand mal
Časový průběh epileptického záchvatu
1. prodromy - změna nálady nebo chování předcházející záchvat
2. aura – subjektivní pocity nebo vjemy těsně před záchvatem
3. záchvat
4. pozáchvatové období
JACKSONSKÁ EPILEPSIE (JE)
- příklad parciální, simplexní epilepsie (zachované vědomí)
- postižení precentrálního gyru → postupné šíření křečí podle hominkulárního uspořádání – motorická
JE
- postižení postcentrálního gyru → senzitivní JE – šíření dysestesií nebo parestezií
290
- křeče (dysestezie) začínají v omezené oblasti těla (tvář, ruka, noha) a šíří se do homolaterální
poloviny těla
EPILEPSIE TEMPORÁLNÍHO LALOKU (PSYCHOMOTORICKÝ ZÁCHVAT)
- parciální, komplexní epilepsie – ložisko je v temporální korové oblasti, hippokampu nebo amygdale
- symptomy jsou motorické, senzorické i vegetativní
- barvitá aura - čichové a chuťové iluze, hlasy, bzučení, mikropsie, makropsie, déjà vu, jamais vu, při
zasažení amygdaly strach a úzkost
- záchvat – trvá cca 2-4 minuty - úplné nebo částečné přerušení původní činnosti, mechanické
automatismy, narušení vědomí – snové stavy, pacient nereaguje na okolí
- EEG – potenciály s frekvencí 4-7 Hz (Theta)
GENERALIZOVANÁ EPILEPSIE
- náhlé zasažení obou hemisfér – ztráta vědomí
Petit mal
- obvykle se vyskytuje u dětí, různé formy
Absenční petit mal (< 30 sekund) – náhlá ztráta vědomí – přerušení aktivity, EEG – střídání vzoru
sestávajícího se z hrotu a oble vlny
Grand mal
- způsobuje hluboké bezvědomí, pád (nebezpečí úrazu)
o tonická fáze
generalizované spazmy svalů
přerušení dýchání
mydriáza, žádná reakce pupil na světlo
o klonická fáze – asi 2 minuty
symetrické klonické spazmy
EEG – vysoká frekvence hrotů (100 Hz)
o post-paroxyzmální fáze
bezvědomí, respirační obtíže
zmatení, agresivita, amnézie
STATUS EPILEPTICUS
- závažná komplikace (5-10% končí smrtí)
- opakované záchvaty typu grand mal jeden za druhým, bezvědomí
- ohrožení života – srdeční selhání, plicní selhání, mozkový edém, rhabdomyolýza
291
96. DEMYELINIZAČNÍ ONEMOCNĚNÍ (Z. Kubová)
demyelinizace znamená poškození myelinu v bílé hmotě CNS
myelin je nutný nejen pro správné vedení akčních potenciálů (akční potenciály přeskakují z jednoho
Ranvierova zářezu do druhého), ale i pro trofiku nervů
prognóza onemocnění závisí na tom, zda byl poškozen jen myelin (v tom případě je možná jeho
obnova) nebo i buňky produkující myelin – Schwanovy buňky v periferním nervovém systému a
oligodendrocyty v centrálním nervovém systému (pak obnova myelinu možná není)
LEUKODYSTROFIE
skupina geneticky podmíněných chorob, které se projevují morfologickými změnami bílé hmoty
CNS i PNS
Etiologie
defekty genů pro enzymy podílející se na metabolismu myelinu
Patogeneza:
demyelinizace - ztráty normálně vytvořeného myelinu nebo
dysmyelinizace - ukládání abnormálních lipidů do myelinové pochvy, která je defektní
Adrenoleukodystrofie
nejčastější leukodystrofie (1-5:100 000)
onemocnění je recesivní, vázané na X chromozom
ukládání MK s dlouhými řetězci (25, 26 C) - dysmyelinizace + postižení kůry nadledvin
Symptomatologie
postižení intelektu, pohybu a svalového tonu
poruchy řeči, zrakové a sluchové problémy – až hluchota, slepota
Adisonova choroba, hyperpigmentace
končí letálně
CENTRÁLNÍ PONTINNÍ MYELINOLÝZA
- iatrogenní (především v souvislosti s léčbou hyponatrémie)
- viz otázka č. 9
SYNDROM GUILLAIN-BARRÉ
- akutní autoimunní demyelinizace periferního nervového systému
- způsoben molekulovými mimikry mezi mikrobiálními antigeny a imunogenními epitopy gangliosidů
povrchových nervových struktur
- nedávno bylo zjištěno, že GBS je rel. častý u nákaz virem Zika
- Různé podtypy
- Nejčastější je u nás - Akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie
o tvorba zánětlivého infiltrátu - makrofágy, autoreaktivní T lymfo a složky komplementu –
poškození myelinu
- méně častá je Akutní neuropatie motorických axonálních nervů
292
o žádný buněčný infiltrát, jen Auto PL, které se vážou na gangliosidy obalových struktur
periferních nervů
o tvorba PL je spjata s předchozí infekcí, mezi patogeny zaujímá ústřední místo
Campillobacter jejuni – mimikry – podobnost
o Th1 subset CD4 – podpora B lymfocytům – tvorba IgG PL zkříženě reagujících
s autoepitopy na nervových obalech
Symptomatologie
- výpadek funkce periferních nervů
- ztráta citlivosti v příslušné oblasti
- ztráta pohyblivosti v příslušné oblasti
- postižení nervů se šíří odzdola nahoru
- život ohrožující je postižení dýchacích svalů – udušení
ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA MOZKOMÍŠNÍ (RSM)
- je charakterizovaná výskytem demyelinizačních plaků (= ložisko demyelinizace a zánětu)
rozptýlených v čase a prostoru
- ženy jsou postiženy častěji než muži
- geografické rozdíly – více na severu než na jihu
- věk počátku nemoci – obvykle v rozmezí 20-30 let
Etiologie
RSM je autoimunní onemocnění
vznik RSM je výsledkem dědičné predispozice a působení zevních faktorů
o dědičná predispozice (nalezeny alely HLA, které jsou asociované s RSM – např.
DRB1*15:01, silný vliv epigenetických faktorů (konkordantní výskyt RSM u
jednovaječných dvojčat je jen do cca 30%, i když jsou geneticky naprosto stejní) – např.
nedostatek vit D (má významný imunomodulační vliv)
o virová infekce – virus Ebstein-Barrové?, herpes virus?, Roseola virus?
o očkování proti B hepatititidě
Patogeneze
- aktivace autoreaktivních T lymfo (hlavně CD1 a CD17 subsetů CD4+ T lymfocytů a CD8+ T
lymfocytů) v systémovém řečišti (reagují na viry, ale na podkladě virových mimikrů jsou zaměřené i
proti struktuře myelinu, axonů a oligodendrocyty; antigeny ale mohou pocházet i ze samotné
nervové tkáně při jejím poškození)
- namnožení T lymfocytů a jejich přestup přes hematoencefalickou bariéru (genetická predispozice
znamená právě zvýšený přestup lymfocytů přes HEB, která je u RSM narušená)
- po přestupu do nervové tkáně T lymfocyty přímo napadají myeliny, oligodendrocyty a osová vlákna
- uvolnění prozánětlivých cytokinů → chemotaxe a aktivace dalších buněčných elementů (makrofágů,
mikroglií, B lymfocytů – tvorba protilátek (zjistitelné jako oligoklonální proužky v liquoru) – kom-
plexní zánět s otokem
Průběh RSM
- nejčastější formou je forma relapsující-remitující – po určitém období klidu se objeví ataka, při níž
dochází ke zhoršení příznaků následovaná dalším klidovým obdobím – některé příznaky vymizí
(důsledek odeznění akutního zánětu s edémem), jiné přetrvávají (důsledek přímého poškození
myelinu, oligogodendrocytů a axonů)
- benigní forma – je také relapsující-remitující, ale po atace dojde k úplnému vymizení příznaků
293
- primárně progresivní forma – stálé zhoršování příznaků bez remisí
- sekundárně progresivní forma – po určitém období klasické relapsující-remitující formy se průběh
změní na progresivní
Typy RSM
- cerebrospinální – nejčastější - začíná obvykle retrobulbární neuritidou
- spinální – cca 20% pacientů nemá žádné cerebrální postižení, nečastěji je postižená krční část míchy
- polyneuritická – periferní nervy - vyjímečně
Příznaky RSM
na začátku - nespecifické příznaky - parestezie, slabost DK, poruchy vidění – častá je retrobulbární
neuritida (20% pacientů – 1. příznak)
postupně rozmanité příznaky podle místa postižení v mozku nebo v míše, periferní nervový systém
je postižen jen výjimečně
o senzorické (vidění – retrobulbární neuritida se objeví u 40% pacientů), vestibulární poruchy,
skoro nikdy slyšení)
o motorické - hl. centrální MN v míše - spastické parézy+ poruchy sfinkterů
o cerebellární - intenční tremor, ataxie, dysartrie
o vyj. demence, euforie, deprese - spíš reaktivní
- demyelinizace (a příznaky těžko rozpoznatelné od sclerosis multiplex) může být také součástí
neuroborreliózy (postižení CNS u boreliózy – Lymská nemoc)
294
97. PATOFYZIOLOGIE NEZRALÉHO NOVOROZENCE (M. Kuba)
- tělesná hmotnost hypotrofického novorozence je pod 10. percentilem pro daný gestační věk
- zlepšení zdravotní péče pomáhá přežití velmi hypotrofickým novorozencům s tělesnou váhou pod
600 g (narození i před 26. týdnem)
- vzhledem k mnoha perinatálním komplikacím to ale znamená velmi zvýšené riziko mnoha
zdravotních obtíží (projevujících se často až v pozdějším věku)
NEZRALÝ NOVOROZENEC
- jakékoliv narození před koncem 37. týdne těhotenství
- etiologie předčasného porodu:
o zdravotní problémy matky
o ztráta amniové tekutiny
o nemoci plodu
o Rh inkompatibilita
ZDRAVOTNÍ PROBLÉMY NEZRALÝCH NOVOROZENCŮ
- kardiovaskulární systém
o nízká saturace krve kyslíkem → kompenzační zvýšení srdeční frekvence
o v případě energetického deficitu a hypoxie – nízká srdeční kontraktilita, bradykardie –
hypotenze, hypoperfúze mozku – ireverzibilní změny
o perzistentní ductus arteriosus Botalli – nízká perfúze plic
- dýchací systém
o HbF – vyšší afinita ke kyslíku – posun disociační křivky doleva – nižší oxygenace tkání
o Respiratory Distress Syndrome (RDS) – surfaktant – produkován zdravými pneumocyty,
zvyšuje povrchové napětí alveolů a předchází tak jejich kolapsu (zvýšená permeabilita pro
proteiny – tvorba hyalinních membrán) – dostatečné množství surfaktantu je od 35. týdne –
u mladších novorozenců je nezbytná umělá ventilace se zvýšeným parciálním tlakem kyslíku
(delší intubace – zvýšené riziko „retinopatie nedonošených“ dříve známé jako retrolentární
fibroplasie – abnormální růst cév v retině a sklivci)
o spontánní dýchání závisí na zralosti mozkového kmene (respiračního centra), které reaguje
na hypoxii během porodu
- ledviny
o počet nefronů je kompletní od 34. týdne, ale ještě nejsou plně funkční, je zde vysoká
vaskulární rezistence (nízká perfúze)
o po narození – zvýšení diurézy, ale nejedná se o normální koncentrační kapacitu – ani u
donošených novorozenců nelze do potravy přidat sůl, protože až do věku jednoho roku
nejsou děti schopné eliminovat sůl bez nadměrné ztráty vody
- GIT
o normální sací reflex je přítomen až od 36. týdne – dříve je potřeba dodávat potravu
gastrickou sondou nebo parenterálně
o nevyspělá střeva nemají běžnou absorpční kapacitu (malabsorpční průjem) a současně mají
vyšší propustnost pro proteiny, bakterie (alergické reakce, infekce)
o nekrotická enterokolitida – porucha intestinální mikrocirkulace
- hematologie
295
o nezralá konjugace bilirubinu v játrech – žloutenka – při kritických hodnotách je nezbytné
provést výměnou transfuzi kvůli prevenci „kern ikteru“, modré světlo napomáhá eliminaci
(bilirubin je v kůži transformován na jiný isomer)
o nízká produkce koagulačních faktorů v játrech (hypovitaminóza K) – krvácivé poruchy
(kritické je intrakraniální krvácení)
o anémie – kvůli krvácení, Rh inkompatibilita, katabolický stav – nízká erytropoéza
o polyglobulie – v případě extrémní „placento-fetální transfúze“
- imunitní systém
o nezralý imunitní systém má nízkou aktivitu jak T tak i B lymfocytů
o nízká fagocytární aktivita
o deficit chemotaktických faktorů
o malá funkčnost bariér – zvýšené riziko infekce
o v případě chybějícího příjmu imunoglobulinů z mateřského mléka, je mnohem vyšší
pravděpodobnost vážných infekcí – hlavně infekcí GIT způsobujících průjem a zvracení
vedoucí ke kritické dehydrataci a minerální dysbalanci
- nervový systém
o nezralé senzorické funkce
o nekompletní myelinizace (pozitivní Babinského reflex)
o problémy s centrální regulací krevního tlaku
o respirační insuficience kvůli chybějící aktivitě respiračního centra
o chybějící důležité reflexy (např. pro normální krmení)
o riziko periventrikulární malácie – kvůli hypotenzi a hypoxii
o periventrikulární krvácení – po ischémické fázi – reperfúze se zvýšením objemu způsobí
rupturu kapilár
- termoregulace
o vysoký poměr tělesného povrchu/váhy vyžaduje udržování stálé tělesné teploty
o velmi malé množství podkožního tuku u nezralých novorozenců – malá izolace a nízké
energetické zdroje
o hnědý tuk se tvoří po 36. týdnu – malá kapacita netřesové termoregulace
- metabolismus
o nízké zásoby glykogenu – hypoglykémie (pod 1,7 mmol/l během prvního dne)
o malá aktivita GIT
o navzdory všem nutričním snahám – pokles tělesné hmotnosti po narození
o hypokalcémie – ionizovaný vápník pod 1 mmol/l – v 5-10% všech novorozenců (kvůli ztrátě
parathormonu, který předtím dodávala matka, nedostatek vitamínu D, vysoký kalcitonin
u nezralých novorozenců)
RIZIKA INTENZIVNÍ PÉČE
- retinopatie – kvůli změnám sítnicových cév při prodloužené oxydaci pO2 > 100mm Hg
- krvácení po kompenzaci cirkulace (kvůli zvýšenému tlaku – ruptury cév – hlavně v CNS)
296
98. STÁRNUTÍ (M. Kuba)
- nyní když bylo mnoho kdysi kritických zdravotních obtíží vyřešeno, nebo přinejmenším lidé
úspěšněji přežívají díky lepší léčbě, průměrný věk populace se zvyšuje, a více pozornosti se obrací k
procesu stárnutí kvůli zlepšení kvality života ve stář.
- spekulace o teoretických limitech dlouhověkosti došly k závěru, že v případě optimální zdravotní
péče (např. když by neexistovaly nevyléčitelné choroby) by mohl být maximální věk kolem 120 let
(toto se zdá být předurčeno biologickými limity buněčného reprodukčního cyklu – např.
zkracováním telomer)
TEORIE STÁRNUTÍ
- somatické mutace – vystavení mutagenním faktorům – radiace, chemikálie – buněčné poranění, smrt
- teorie „oxidativního stresu“ – vyvoláno hlavně „kyslíkovými volnými radikály“ nebo ztrátou
antioxidativní kapacity – lipoperoxidace fosfopilidů v buněčných membránách (malondialdehyd –
potencionální marker buněčného stárnutí)
o lipofuscin – „pigment ze stárnutí (opotřebení)“ – marker stárnutí (tvořen oxidací lipidů a
proteinů)
o antioxidativní vlivy (pohlcování volných radikálů) – enzymy (superoxid dismutáza,
glutation peroxidáza, kataláza), antioxidativní látky – např. vitamín E, A, C a melatonin v
CNS
- imunologická teorie stárnutí – funkční kapacita imunitního systému se snižuje s věkem – toto
zahrnuje také schopnost rozpoznat vlastní antigeny → autoimunitní choroby ve stáří
- neuro-endokrinní teorie – založena na řízení stárnutí hypotalamo-hypofyzárním systémem
- teorie ne-enzymatické glykace proteinů – zvyšuje se s věkem (také při urémii, hyperglycémii –
diabetes mellitus, oxidativní stres) – vede ke změnám buněčných funkcí a jejich smrti
- teorie programovaného stárnutí – ztracování telomer (vysoká aktivita telomerázy v kmenových
buňkách zajišťuje mnohonásobnou reprodukci – také v nádorových buňkách)
- mitochondriální poruchy (buď genová mutace, nebo vliv volných kyslíkových radikálů) vedou ke
snížení tvorby intracelulární energie
FUNKČNÍ ZMĚNY BĚHEM STÁRNUTÍ
- všechny tkáně, orgány a systémy prodělávají stárnutí – snižují funkční rezervy a adaptační kapacitu
- kardiovaskulární změny
o snížený počet myocytů, zmnožení lipofuscinu, kolagenu a tuku → fibróza, snížená
kontraktilita myokardu a menší minutový objem
o snížená tvorba vzruchu a vedení tkáněmi – arytmie, blokády
o snížený tok krve koronárními artériemi – snížený minutový objem – srdeční selhání
o rigidita a ztluštění chlopní – přispívá k srdečnímu selhání
o snížená elasticita (správněji compliance – poddajnost) cév → zvýšená systémová vaskulární
rezistence – afterload → hypertenze, hypertrofie a selhání levé komory
- změny v dýchacím systému
o méně elastinu, více kolagenu → snížená poddajnost hrudní stěny a snížená „elasticita“ plic
→ snížená vitální kapacita
o menší počet a motilita cilií + chronická bronchitida = obstrukce → zvětšení alveolů –
ruptura septa → emfyzém = zmenšený povrch/zvětšený mrtvý prostor, zvětšený reziduální
objem – snížená vitální kapacita, respirační insuficience
297
- změny v GIT
o žaludeční atrofie – méně HCl a pepsinu → malabsorpce proteinů, anémie, infekce
o snížená produkce žluči a pankreatických enzymů s atrofií střevního epitelu →
generalizovaná malabsorpce
o muskulární atrofie, snížená peristaltika → zácpa – obtížná defekace s možnou synkopou
(Valsalvův manévr)
o snížení jaterních funkcí – hypoglykémie, nízká tolerance k alkoholu, nízká degradace léků
(potřeba malých dávek)
- endokrinní změny
o snížená senzitivita cílových orgánů
o snížená hladina hormonů s výjimkou noradrenalinu, parathormonu, insulinu, glukagonu
a atriálního natriuretického peptidu (tyto jsou zvýšené)
o nižší produkce hormonu hormonů je kompenzovaná jejich pomalejší degradací (eliminací)
- změny v renálním systému
o snížená glomerulární filtrace – renální insuficience → snížená exkrece léků a metabolitů
o snížená koncentrační kapacita (dehydratace při nízkém příjmu tekutin)
o snížená kapacita kompenzace pH
o snížená kapacita měchýře, snížená inervace (pocit plnění), snížený svalový tonus →
inkontinence, nocturie
- změny v CNS
o snížení krevního průtoku mozkem – senilní demence
o Alzheimerova choroba („presenilní demence“ – od cca 40 let věku)
o zvýšení lipofuscinu v neuronech
o degenerace astrocytů
o nižší syntéza neurotransmiterů – snížená funkce CNS
o snížené inhibiční funkce → zvýšení opakovaných pohybů a tremor
o degenerace myelinu – prodloužené reflexy
- změny v imunitním systému
o atrofie thymu (nedostatek T-lymfocytů)
o snížená protilátková odpověď
o zvýšená produkce autoprotilátek
- senilní změny CNS a muskulární atrofie a slabost nedovolují starým lidem být soběstační. Vyžadují
neustálou pomoc, která je finančně náročnější než snaha předejít popsaným změnám
298
99. PATOFYZIOLOGICKÝ POHLED NA ALTERNATIVNÍ
(KOMPLEMENTÁRNÍ) MEDICÍNU (M. Kuba)
- komplementární medicína zahrnuje mnoho různých technik (viz níže). Ve skutečnosti jenom některé
z těchto metod jsou používány tak dlouho jak to prohlašují ti, kdo ji praktikují. Všichni
poskytovatelé těchto technik argumentují, že v porovnání se standardní (alopatickou) medicínou „oni
léčí pacienta jako celou osobu“ spíše než jednotlivé symptomy a příznaky. Toto tvrzení zneužívá
nejslabší bod standardní medicíny tak jak je dnes praktikována – konkrétně ten fakt, že mnoho
lékařů (ne však všichni!!) ignorují potřebu komplexního přístupu k léčbě jakékoliv nemoci. Toto je
špatná interpretace základních cílů moderní medicíny a dostává ji do konfliktu s principem léčby
„celé osobnosti“. Dobrým základem pro praktikování medicíny je dosáhnutí komplexního pochopení
multifaktoriální etiologie (včetně psychosomatických vztahů) a neschematická individuální léčba s
cílem prevence a předcházení komplikací. Pouze nízká kvalita medicíny (s chybějící psychologickou
podporou pacienta a chybějícím nutným vysvětlením jeho zdravotního stavu, s jasným popisem
existujících možností a jejich účinků) nechává prostor pro manipulaci s alternativní medicínou.
PŘÍKLADY HLAVNÍCH ARGUMENTŮ PROTI PŘIJÍMÁNÍ ALTERNATIVNÍ MEDICÍNY
- obvykle není tendence užívat standardních metod pro posuzování principů a prokazování
blahodárných vlivů (např. statistických metod) – proklamovaný úspěch může být vysvětlen existující
možností spontánního uzdravení (to samozřejmě platí i pro standardní léčbu)
- jakýkoliv psychoterapeutický efekt může být interpretován např. jako používání speciálních
schopností k využití nějakých druhů energie - taková interpretace nemůže být prokázána, a neexistují
důvěryhodné studie prokazující daný vliv
- „komplementární“ metody mohou způsobit vyhýbání se existující kauzální terapii (např. používání
ATB u závažných bakteriálních infekcí nebo chirurgická intervence časných nádorových procesů)
- výsledkem je finanční ztráta pacientů, kteří si přejí uzdravení (zvláště pokud se jedná o děti) a jsou
schopni utratit za zdraví nehorázné sumy za neznámé metody bez průkazných efektů
NĚKTERÉ DŮVODY PRO RELATIVNĚ VYSOKOU ATRAKTIVNOST ALTERNATIVNÍ MEDICÍNY V POPULACI
- lidé mají tendenci věřit na „zázraky“ když jsou v kritickém zdravotním stavu (bez odpovídajících
informací ze strany lékaře)
- neadekvátní hodnocení (ocenění) těchto metod médii – naivní novináři pomáhají šířit falešnou
reklamu
- pozitivní psychologický efekt může být hlavním důvodem volby (hlavně nedostává-li se tohoto ze
strany praktického lékaře či specialisty)
- od doby, kdy se alternativní medicína začala těšit popularitě, ji lidé kombinují se standardní
medicínou a někteří lékaři jsou otevřeni kooperaci s kýmkoliv, bez snahy porozumět možnému
pozadí (např. v případě zlepšení nebo dokonce plného uzdravení „neléčitelných“ nádorů, je možné to
brát jako spontánní zlepšení imunitního procesu vyplývající z blahodárného psychologického vlivu
pomáhajícího eliminovat dlouhodobý stres, což může vést k destrukci nádoru při zlepšené imunitě
PŘÍKLADY KOMPLEMENTÁRNÍCH METOD (V ABECEDNÍM POŘADÍ)
- Akupresura – tlak prstů je aplikovaný na jistá místa (akupresurní body) – obvykle hlavně na plosce
nohy
- Akupunktura – klasická čínská varianta používá celé tělo (energetická centra) – jedna z nejstarších
metod s nějakými možnými logickými vysvětleními (uvolnění endorfinů, Headovy zóny, podráždění
inhibičních interneuronů v zadních kořenech páteřní míchy)
- Aqua touch (dotek vody) – celotělová léčba vodou
- Aurikulární akupunktura – varianta akupunktury pokoušející se o celotělový efekt skrze ucho
299
- Bowanův léčebný dotek – dotek světla používaný v určitých sekvencích – měl by uvolnit
energetické blokády
- Čínská medicína – nabízí obsáhlé množství léčebných postupů zaměřených na terapii problémů
vycházejících z fyzické, emocionální a spirituální části vědomí
- Střevní hydroterapie – horká voda je napumpována dotlustého střeva, centrální myšlenkou je
odplavení jedů
- Terapie barvou – věří v blahodárnost působení barevného světla na kůži
- Léčení krystaly – podle této metody krystaly přenášejí energii, o které se tvrdí, že má schopnost
naladit tělo, krystaly se vybírají podle jejich energie
- Geopatický stres (geopatogenní zóny) – koncept energetických schémat, které jsou vytvořené Zemí
a které mohou nepříznivě ovlivnit tělo – aby lidé nebyli nemocní, měli by se odstěhovat z
geopatogenních zón (zóny jsou rozpoznávány proutkaři) – nikdy nebylo fyzicky prokázáno;
teoreticky není možné, aby např. ve vyšších patrech (v některých vysokých budovách) byly ostré
hranice geopatogenních zón tak, jak je to prohlašují stoupenci této metody (jeden roh v pokoji je
rozpoznán jako nezdravý a metr od něj je „zdravé místo“)
- Léčitelství – předpokládá, že uzdravující energie je součástí těla každého člověka, a že jistí„
senzibilové – citliví jedinci“ jsou schopni tyto energie ovlivňovat (odebrat „zlou“, přidat „dobrou“,
někteří léčitelé (misionáři) říkají, že mají speciální schopnost, která je dána od Boha (žádná oficiální
církev to však neakceptuje!!!)
- Homeopatie – léčení životní síly umožnění tělu „znovu nabít“ vlastní reparační mechanismus;
homeopatická léčiva nemusí obsahovat ani jedinou molekulu léčivé látky (kvůli své extrémně nízké
koncentraci) – mělo by to pracovat na bázi „informace“ o látce přítomné v roztoku;
nejpravděpodobněji jde jen o placebo efekt
- Iridologie (iris diagnostika) – měla by být schopna diagnostikovat pouze ze změn oční duhovky
- Terapie hudbou – zvuk a hudba produkují vibrace a ty by měly mít vliv na uzdravování (nicméně
pozitivní psychogenní vliv hudby je nesporný)
- Filipínská chirurgie – nekrvavé operace používané hlavně pro odstranění nádorů (tento trik může mít
značný psychogenní efekt)
- Reiki – japonské léčitelství – principy jsou stejné jako u léčitelství, ale systém zahrnuje předurčené
pozice rukou
- Tai Chi – pomalé pohyby a dýchací techniky pomáhají regulovat tok energie Chi
- Cílem této kapitoly není odmítnout automaticky všechny existující metody tohoto druhu. Jedná se
o připomenutí nutnosti porozumění pozadí a důvodu pro užívání jakékoliv léčby a ověření vlivu
každé léčby tak, aby mohla být porovnána s dalšími léčebnými metodami. Lékaři by neměli jednat
jako naivní a fanatičtí léčitelé a používat obskurní metody bez racionální představy, na jakých
principech mohou fungovat a seriózní snahy ohodnotit jejich efektivitu. Ve většině případů jsou
alternativní metody výdělečnou činností.
300
100. ZPŮSOB ZÁZNAMU A HODNOCENÍ ELEKTRICKÝCH BIOPOTENCIÁLŮ.
AUTO-BIOFEEDBACK (J. Kremláček)
Biosignál
- biochemické a biofyzikální měření/vyšetření umožňují objektivně popsat stav organismu, výsledkem
těchto měření je biosignál
- biosignál je v čase a prostoru proměnná fyzikální veličina nesoucí informaci o biologickém objektu
Typy vyšetření
- funkční – registruje zejména biosignál proměnný v čase (např. EKG, EEG, spirometrie,
monitorování vitálních funkcí na JIP …)
- morfologická – registruje zejména biosignál proměnný v prostoru (např. RTG, MR, UZV, atp.)
- morfologická a funkční vyšetření spolu ve velké většině případů korelují, ale mohou poskytovat i
odlišné klinické informace
- funkční vyšetření obvykle reflektuje spolupráci několika subsystémů – např. EKG: svalovou,
neurální, metabolickou aktivitu – výsledek je tedy integrativní, citlivý ke změnám na různých
úrovních vyšetřované funkce, avšak málo specifický – např. při postižení sítnice mohou zrakové
evokované potenciály vykazovat podobnou patologii, jako při postižení mozku
- funkční vyšetření mohou objektivizovat pacientem popisované obtíže
- nejběžnějším fyzikálním principem funkčních vyšetření je měření elektrických potenciálů –
biopotenciálů (EKG, EEG, EMG, ERG, EOG, EGG, ECoG, ENG, …), ale běžné je měření i jiných
typů biosignálů (spirometrie – měříme objem, spektroskopie SaO2 - absorpce, balistokardiografie –
změna polohy …)
- v současnosti se díky možnosti registrace biosignálů proměnných v čase i prostoru rozdíl mezi
oběma typy vyšetření postupně stírá (fMRI, UZV, skiaskopie, PET atp.)
Biopotenciály (BP) = podmnožina biosignálů
(následující informace vztažené k BP platí podobně i pro jiné biosignály)
- jsou měřitelné změny elektrického pole, které vznikají jako projev funkce tkání, orgánů
- BP může být zobrazen jako průběh el. napětí v čase, mluvíme o reprezentaci v časové doméně (např.
popis EKG křivky)
- pokud má BP průběh v časové doméně velmi proměnný, např. oscilující jako EEG, s výhodou jej lze
charakterizovat ve frekvenční doméně (např. uvedením nejvíce zastoupených frekvencí)
- BP ve frekvenční doméně má amplitudovou a fázovou složku (viz obrázek)
- obě reprezentace spolu úzce souvisí a je možné navzájem převádět pomocí Fourierovy transformace
(FT), která převede periodický signál pomocí série sinových (kosinových) funkcí z časové do
frekvenční domény, inverzní FT pak opačně
- pro zobrazení BP volíme tu doménu, kde je pro nás informace lépe čitelná
Záznam BP
- BP má povahu analogového (spojitého) děje
- BP registrujeme prostřednictvím elektrod přiložených na povrch těla (EKG, EEG atd.), do podkoží
(jehlová EMG, intraoperační monitorování), přiloženými na orgán (elektrokortikogram) či do orgánu
zanořenými (EMG, hluboká mozková mikroregistrace)
- BP je registrován v bipolárním nebo unipolárním zapojení - lékařská terminologie (fyzikálně mezi
nimi není rozdíl)
- bipolární záznam je registrace mezi dvěma místy s aktivním projevem sledované funkce
- unipolární záznam znamená registraci BP mezi místy s výrazným a zanedbatelným projevem
sledované funkce
- elektroda v místě se zanedbatelným projevem sledované funkce se nazývá referenční
301
Zpracování BP
- registrovaný BP musí být dostatečně zesílen (BP by měl dosáhnout jednotek voltů pro rezistenci k
rušení)
- BP je následně filtrován, aby byly odstraněny složky BP, které nemůžeme korektně vzorkovat – viz
níže
- analýza a archivace probíhá v digitálních přístrojích, proto je nutné informaci získanou z organismu,
která má povahu analogového (spojitého) děje převést na číslicovou reprezentaci (A/D převod)
- A/D převod probíhá vzorkováním v čase, a to alespoň dvakrát rychleji než jsou nejvyšší frekvence
v BP (Nyquist-Shannononův teorém) a zaokrouhlením hodnot vzorků na nejbližší hladinu
definovanou analogo-digitálním převodníkem; počet hladin je 2n, kde n je počet číslic v binárním
čisle, které máme k dispozici
- při převodu BP na číslicovou podobu ztrácíme část informace a do signálu zavádíme artefakty, ale
výhody číslicového zpracování převažují
Artefakty
- nechtěná součást často maskující užitečnou informaci v BP
- endogenní vznikají činností organismu (např. svalová aktivita v EEG)
- exogenní jsou často technického rázu (např. elektromagnetické rušení)
- lze odstranit při měření: on-line nebo po naměření: off-line
- eliminace zdroje artefaktů (např. vypnutí nepotřebných spotřebičů) je efektivnější než následné
odstranění artefaktů, pro které se nejčastěji používá frekvenční filtrace
- důležitou podmínkou pro nerušený záznam BP je zajištění dobrého galvanického spojení mezi
elektrodou a tělem, tento požadavek je velmi významný pro BP s malou amplitudou řádu µV (EEG)
je třeba zajistit nízký odpor elektricky vodivým gelem a vhodnými elektrodami (s malým
polarizačním napětím)
Filtrace
- nejběžnější způsob selekce relevantní informace probíhá potlačením části frekvenčního spektra BP
- pro odstranění exogenních artefaktů způsobených el. mag. rušením z napájecí sítě se typicky používá
pásmová zádrž – omezí spektrum v oblasti 50 Hz (případně na jeho násobcích) tzv. notch filtr
- filtr typu hornofrekvenční propust odstraní pomalé kolísání izoelektrické linie – např. pohyb
elektrody
- filtr typu dolnofrekvenční propust odstraní rychlé změny amplitudy – např. svalovou aktivitu
- filtrace může být analogová – před digitalizací BP, nebo číslicová
- filtrace může způsobit posun komponent BP v čase nebo jejich zkreslení
Biofeedback (BF)
- některé biologické parametry mohou být interocepci částečně skryté, např. krevní tlak, glykemie,
tělesná teplota, podprahová úzkost nebo stres atp.
- BF je technika poskytující o těchto parametrech organismu externí zpětnou vazbu s cílem umožnit
jejich volní regulaci
- zpětná vazba musí být dostatečně rychlá
- BF typicky registruje následující biosignály: EMG - svalová aktivita, EEG - mozková aktivita, GSR
- galvanická kožní odpověď, EKG – srdeční variabilita, teplota
- klinicky má BF uplatnění zejména v rehabilitaci
- EEG BF – neurofeedback využívá vazby mezi frekvenčním obsahem EEG a chováním: alfa aktivita
(8-12 Hz okcipitálně) – relaxace, beta (13-40 Hz) a gama (> 40 Hz) nebo senzo-motorický rytmus
12-15 Hz – soustředění, motorická připravenost, theta (4-8 Hz) – kognitivní funkce
- EEG-BF je využíván při terapii neuro-psychiatrických onemocnění, efekt byl potvrzen u ADHD,
v jiných případech (poruchy učení, chronická bolest, autismus atp.) nebyl efekt EEG-BF prokázán
nezávislými multicentrickými studiemi, pro aktuální informace je třeba sledovat recenzovanou
literaturu (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)
302
- EEG-BF je často nabízen i jako sebezdokonalující technika, jejíž efekt je také ponejvíce evidentní
v oblasti zlepšení pozornosti, nebo relaxaci
Duální zobrazení BP:
Časová doména – horní polovina obrázku. Nezávisle proměnná je čas a závislou proměnnou je
elektroencefalografická aktivita (EEG) zaznamenaná nad pravým okcipitálním lalokem.
Frekvenční doména - v dolní části obrázku je stejná informace jako v časové doméně prezentována jako
amplitudové – pravý obrázek a fázové – levý obrázek spektrum. Nezávislou proměnnou je frekvence –
převrácená hodnota periody. Amplitudové spektrum s výrazným vrcholem v oblasti alfa aktivity (8 – 12 Hz)
ukazuje na záznam při zavřených očích. El. mag. rušení z napájecí sítě je viditelné jako drobný vrchol
v oblasti 50 Hz. Fázové spektrum je nedílnou součástí převodu do frekvenční oblasti, ale v případě EEG se
pro klinické účely nepoužívá.