Post on 18-Oct-2020
PATIENTENINFORMATIONUND SELBSTAUSKUNFT CORONA-PANDEMIE
SEHR GEEHRTE PATIENTIN, SEHR GEEHRTER PATIENT,
auch in den schwierigen Zeiten der Corona- Pandemie möchten wir Sie sicher im Krankenhaus versorgen können. Dazu benöti gen wir Ihre Mithilfe und bitt en um die Bestäti gung der folgenden Angaben.
Ich bestäti ge hiermit, dass
ich innerhalb der letzten 14 Tage keinen Kontakt zu Personen mit nachgewiesener COVID-19- Erkrankung hatt e.
bei mir seit 14 Tagen keinerlei der folgenden Symptome vorliegen:
• Husten• erhöhte Temperatur• Schnupfen• Geruchs- oder Geschmacksverlust• Durchfall
ich mich in keiner teil- oder vollstati onären Behandlung innerhalb der letzten 14 Tage befand.
Ich verpfl ichte mich, das Krankenhaus umgehend zu informieren, wenn bei mir innerhalb von 7 Tagen nach der Behandlung eine Erkrankung mit Nachweis des Coronavirus auft reten sollte.
Ort, Datum Unterschrift des Pati enten
NAME:____________________________
GEBURTSDATUM:_________________
TAGEBUCH ZUR SELBSTBEOBACHTUNG
Dat
umTe
mp.
°C
8:00
Uhr
Tem
p.°C
20
:00
Uhr
Hus
ten
Ger
uchs
- &
Ges
chm
acks
verlu
stH
alss
chm
erze
nKu
rzat
mig
keit
Dur
chfa
llA
ngeh
örig
e kr
ank
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
Nei
nSy
mpt
ome:
____
____
____
____
__
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
Nei
nSy
mpt
ome:
____
____
____
____
__
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
Nei
nSy
mpt
ome:
____
____
____
____
__
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
Nei
nSy
mpt
ome:
____
____
____
____
__
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
Nei
nSy
mpt
ome:
____
____
____
____
__
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
Nei
nSy
mpt
ome:
____
____
____
____
__
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
Nei
nSy
mpt
ome:
____
____
____
____
__
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
Nei
nSy
mpt
ome:
____
____
____
____
__
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
Nei
nSy
mpt
ome:
____
____
____
____
__
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
Nei
nSy
mpt
ome:
____
____
____
____
__
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
Nei
nSy
mpt
ome:
____
____
____
____
__
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
Nei
nSy
mpt
ome:
____
____
____
____
__
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
Nei
nSy
mpt
ome:
____
____
____
____
__
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
N
ein
Ja
Nei
nSy
mpt
ome:
____
____
____
____
__
Bei A
uffäl
ligke
iten
bitt
e di
rekt
Kon
takt
auf
nehm
en m
it___
____
____
____
____
____
____
____
____
___
Unt
ersc
hrift
Pati
ent_
____
____
____
____
____
___
NAME:____________________________
GEBURTSDATUM:_________________
Frei
gabe
Arz
t (Kl
inik
um)
Unt
ersc
hrift
___
____
____
____
____
____
_