Presentasi Kasus

TB Paru

Pembimbing :dr. Yahyadr. Andidr. Dian

Dibuat Oleh :Maria Nataly – 07120110061

Devina - 07120110064Riola Tanri Devi

Identitas Pasien• Nama : Tn. G• Nomor Rekam Medis : 7703xx• Umur : 20 tahun• Tanggal Lahir : 25-09-1995• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Kp Kramat Jati RT 10/5 Cililitan• Agama : Islam• Pekerjaan : Buruh• Status Perkawinan : Kawin• Ruang : Parkit 1• Tanggal Masuk : 02-08-2015

Anamnesis

• Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis.• Keluhan Utama :

Sesak yang semakin memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.• Keluhan Tambahan :

Batuk, lemas, keringat dingin di malam hari, berat badan turun.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Seorang pasien laki-laki berusia 20 tahun datang ke IGD RS Polri dengan keluhan utama sesak yang memberat sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak namun tidak dapat dikeluarkan. Batuk darah dan demam disangkal. Pasien merasa lemas dan sering mengalami keringat dingin di malam hari. Pasien mengalami penurunan berat badan sejak kurang lebih satu minggu, dari 50 kg hingga 45 kg saat ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat batuk lama (-)• Riwayat asma (-)• Riwayat sakit paru (-)• Riwayat sakit jantung (-)• Riwayat hipertensi (-)• Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Pasien menyangkal adanya penyakit serupa pada anggota keluarga.

Riwayat Kebiasaan

• Pasien mengaku tidak pernah merokok, namun di lingkungan pekerjaannya banyak terpapar debu.

Riwayat Pengobatan

• Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat jangka panjang apapun.

Pemeriksaan Fisik

• Status Generalisata- Kesadaran : Compos Mentis- Keadaan Umum : Tampak sakit ringan- Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah 120/70 mmHg Nadi 72 x / menit Laju Nafas 26 x/ menit Suhu 37oC

• Status Gizi- Berat Badan : 45 kg- Tinggi Badan : 165 cm- BMI = 16.5

Pemeriksaan Fisik

• Kepala : Normocephal• Kulit : Warna sawo matang, pucat (-)• Rambut : Hitam, merata, tidak mudah dicabut• Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)• Hidung : mukosa lembab, septum deviasi (-)• Mulut : mukosa lembab• Lidah: mukosa lembab, coated tounge (-)• KGB : pembesaran KGB (-)

• Paru– Inspeksi : bentuk dada normal, retraksi(-), sikatrik (-)– Palpasi : taktil vokal fremitus resonansi simetris– Perkusi : sonor di kedua lapang paru– Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

• Jantung– Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat– Palpasi : iktus kordis teraba – Perkusi : jantung dalam batas normal– Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen– Inspeksi : bentuk abdomen datar– Auskultasi : bising usus (+) 6-12 x/menit– Palpasi : nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)– Perkusi : timpani

• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium :02/08/2015Hemoglobin 15.6 g/dlLeukosit 8.100 u/lHematokrit 44 %Trombosit 298.000 /ul

Pemeriksaan Foto Rontgen Toraks

Pemeriksaan Penunjang• Laboratorium :

03/08/2015Hemaglobin 14.6 g/dlLeukosit 8.800 u/lLaju Endap Darah 20 mm/jam

Hitung Jenis LeukositBasofil -Eosinofil 4%Batang -Segmen 63%Limfosit 29%Monosit 4%

• Kimia KlinikSGOT/AST 24.2 u/lSGPT/ALT 16.4 u/lUreum 19 mg/dlCreatinin 0.8 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang

• Hasil tes sputum03/08/2015BTA sewaktu negatifBTA pagi negatifBTA sewaktu negatifLeukosit 4-5Sel Epitel ++Kuman Gram Negatif positif

Resume• Pasien laki-laki usia 20 tahun datang dengan keluhan utama

sesak yang semakin memberat sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengalami penurunan berat badan dari 50kg->45kg dalam satu minggu. Pasien mengeluhkan batuk berdahak, lemas, dan keringat dingin yang timbul di malam hari.

• Pada pemeriksaan fisik ditemukan suara nafas abnormal rhonki di kedua lapang paru.

• Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan LED 20mm/jam.• Pada hasil foto rontgen toraks ditemukan bercak infiltrat

pada apeks paru kanan lesi luas.• Pada hasil tes sputum ditemukan BTA 3x negatif.

Diagnosis

• TB paru, BTA negatif, lesi luas, kasus baru.

Tatalaksana• 2RHZE (dikonsumsi selama 2 bulan)

Rifampisin 450 mg 1x1Isoniazid 300 mg 1x1Pirazimnamid 500mg 1x2Ethambutol 500 mg 1x2

• Vitamin B6 2x1• Curcuma 3x1

• 4RH (dikonsumsi selama 4 bulan)Rifampisin 450 mg 1x1Isoniazid 300 mg 1x1