Overdracht van hiv

Dirk Avonts

Centrum voor Huisartsgeneeskunde

Universiteit Antwerpen

Soa in het lichaam• Bloedpathogenen (enkel inwendig)

– Hepatitis B en hiv• Ulcusziekten (uitwendige letsels)

– Syfilis, herpes genitalis• Uro-genito-anaal en oraal (openingen)

– Chlamydia en gonorroe• Huidaandoeningen (buiten het lichaam)

– Wratten, scabies, schaamluizen

Overdracht van hiv• Seksueel

– Penis-aars, penis-vagina en orale seks

• Moeder-kind– In utero, geboorte, borstvoeding

• Bloed– Transfusie, inspuiting, prikaccident

• Andere– Via oogbolslijmvlies, via aerosol?

Overdracht van soa/hiv

• Hoe besmettelijk is de lichaamsvloeistof ?

• Hoe ‘stevig’ is de barrière van huid en slijmvliezen?

• Wat is de kans op een besmette partner?

• In geval van een besmette partner: in welk stadium van de ziekte verkeert hij of zij?

Relatief risico op overdracht van hiv

Serum viral load

< 3500

3500 tot 9999

10 000 tot 49 999

> 50 000

Risico op transmissie

1

5,8

6,9

11,9

Welke lichaamsvloeistof heeft de hoogste concentratie virus?

Rangschik van hoog naar laag.

1. Vaginaal vocht

2. Sperma

3. Bloed

4. Urine

5. Pus uit de urinebuis

Van hoog naar laag

1 Pus uit de urinebuis

2 Sperma

3 Bloed

4 Vaginaal vocht

5 Urine

Welk slijmvlies is het meest doorlaatbaar voor hiv?

Van zeer doorlaatbaar, naar minder

1. Aarsslijmvlies

2. Vaginaal slijmvlies

3. Huid

4. Oogbolslijmvlies

5. Mondslijmvlies

Doorlaatbaarheid

Slijmvlies

Oogbol

Aars-anaal kanaal

Vagina-cervix

Mond

Huid

Type slijmvlies

Eénlagig

Eénlagig

Meerlagig

Meerlagig

Meerlagig en verhoornd

Een heteroseksuele vrouw van 34 jaar is bevreesd om eventueel besmet te geraken met hiv. Ze vraagt zich af

welke intieme handelingen voor haar veilig zijn.

1 Stimuleren van de clitoris met de vinger.

2 Penis (zonder condoom) tussen de schaamlippen brengen, maar zonder te penetreren en zonder zaadlozing.

3 Inbrengen van haar vingers in de aars van de partner.

4 Anaalverkeer (penis in aars) met condoom en glijmiddel.

5 Likken van de vagina

Een homoseksuele jongen van 24 jaar vraagt uitleg over veilig vrijen. Een vaste relatie heeft hij niet. Hij vraagt zich af of volgende

handelingen voor hem gevaar inhouden.

• Penissen tegen mekaar wrijven.

• Zich laten afzuigen met ejaculatie in de mond van de partner.

• Hij neemt penis in de mond, maar zonder zaadlozing in zijn mond.

• Penis (zonder condoom) tegen de aars aandrukken, maar zonder penetreren.

Orale seks veilig?

Marc VandenbruaeneInstituut voor Tropische Geneeskunde

Steeds terugkerende vraag:

Is orale seks veilig?(Greep krijgen op onderwerp: zeer

moeilijk)

Orale seks: veilig?

• Wat is orale seks?• Verhouding risico

– Anaal/ vaginaal/ oraal

• Veilig voor – hiv? – Soa?

• Advies– Gekende hiv-positieven– Algemeen publiek– Andere groepen

Wat is orale seks?

Index: Hiv pos Partner: hiv negMond (Mond) ?

Penis met/zonder sperma-contact

Vagina

Anus

Penis Mond met/zonder sperma-contact

Vagina Mond

Anus Mond

Hiv-overdracht: relatieve risico’s

1. “Penis” hiv + 2. “Lichaamsopening” hiv neg

1. “Lichaamsopening” Hiv + 2. “Penis” hiv neg

Anaal

100

13

Vaginaal

20

10

Oraal

2

1

Anaal > vaginaal > oraalReceptief > aktief www.cdc.gov

MMWR 2003;52;RR-12

A BSituatie

Beschermende factorenSpeeksel

• Hypotoon– leukocyten barsten– virus multiplicatie stopt– cel-cel-transmissie hiv stopt

• Protease inhibitoren (leuco)• mucines: plakken alles vast• antistoffen• enz

Hypothese

• Speeksel– plakt alles vast

• Hiv-transmissie mogelijk– bij zeer grote overmaat virus– Ulcera– mondpathologie– Speekselklierdysfunctie:

0 1 2 3 4 1 5 10 13Weken Jaren

Theoretische curveVerloop Hiv-virale lading: RNA (VL)

VL Plasma

VL Sperma Indien soa Soa-therapie

Tijd voor een kleine kwis

• Wat zijn NHOKS?– 1. Buitenaardse mannetjes in het feuilleton Star

Trek?– 2. Een synoniem voor het paard van Troje?– 3. Schelpjes als betaalmiddel in het oude

Papua-Nieuw-Guinea?– 4. Normal Human Oral Keratinocytes?

2 en 4 zijn juist

• Britich Medical Journal april 2003– “Oral sex may transmit HIV”.

• NHOKS– in vitro besmet met hiv– hiv-productie laag: 1/4 van WBC– efficient doorgeven naar WBC (dendrietcellen).

Paard van Troje-theorie

• Menselijke mondslijmvliescellen– HIV besmetting mogelijk– Geven hiv door aan WBC

Rapportage bias (Keet et al AIDS 1992,6:223-226)

• Amsterdams homo cohort 1984-90– n= 757 hiv-neg FU om de 6M– hiv-tests vragenlijsten

• Seroconverters– n = 102

• Vragenlijst “Ik had nooit anale contacten. Ik ben besmet door orale contacten”: n = 10

• Persoonlijk interview: – 5/10 toch receptieve anale contacten – 5/10 overdrachtsweg = ?

Hiv-transmissie via orale seks:tegenstrijdige gegevens?

• Cohorten seroconverters– 5-10 (17) % homo’s met hiv: via orale seks besmet

• Prospectieve studies:– Discordante koppels (hiv+ en hiv-negatieve)– Nul besmettingen op vele duizende contacten

• Hoe te rijmen?

Grafiek variabele besmettingsrisico’s

• Primaire hiv-infectie

• Soa

• aidsfase

• Toe te voegen– Perioden van supershedding

Speeksel: viraal RNA-detectie

• Eerste studies jaren ‘80– Positief in 0-5% van de stalen

• Wellicht: suboptimale RNA-detectietechniek

• Nu: tot 90% stalen RNA +

Speeksel supershedding(Shugars et al 2001)

• n = 67

• Supershedding = – Speeksel virale lading 4x hoger: plasma VL

• Supershedding n = 5 (7%)– VL speeksel: kopijen per ml

• Supershedders: 170.000

• Non supershedders: 1096

Casus: oraal ulcus

• Man homoseksueel (1968)

• HIV positief

• Routine HIV medische check-up– Ulcus in de mond: linkse tonsil

• Pijnloos: patient had het niet gemerkt.

Casus: oraal ulcus

• Differentiële diagnose– Syfilis– (Herpes?)– (LGV?)

Casus: oraal ulcus

• Syfilis serologie: negatief • RPR neg/ TPPA neg

• Tonsil ulcus• Chlamydia PCR-positief

– genotyping: Non-LGV-type

• Chlamydia serologie: titer > 1/1024

• Gonorea PCR-positief

• Herpes: PCR negatief

Casus: oraal ulcus

• Ulcus = soa

• Etiologie– Combinatie van gonorea en chlamydia-

besmetting

• Hiv-virale lading in ulcus: hoog

Casus: oraal ulcus

• Stel orale seks: situatie A (zie slide 15)– Hiv-positieve “mond”

• Met chlamydia&gono-ulcus

– Hiv-negatieve penis

• = hoogrisico transmissie– Chlamydia/ gono/ en hiv

• Hiv-negatieve penis– Weinig verdedigingsmechanismen

Advies

• Mensen met hiv

• Algemene populatie– Hiv-prevalentie: 1/10.000 1/100.000

• Commerciële seks

• …

Orale seks: conclusie

• Via orale seks: hiv-overdracht mogelijk• Risico overdracht: veel lager dan

– Anaal/ vaginaal

• Toch 5 – 17% homo’s met hiv– Via orale seks besmet

• Indien maximale veiligheid gewenst– Orale seks met condoom

• Weinigen doen het tenzij in prostitutie

Orale seks: conclusies

• Zeker niet veilig– Eerste maanden hiv-infectie (seroconvertiefase)– Aidsfase– Soa in de mond– Fasen van hiv-super-shedding– Mondpathologie