OTITIS MEDIA CRONICA COLESTEATOMA

DR. OMAR GONZALES SUAZO.JEFE DE SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA.

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.-CLINICA PADRE LUIS TEZZA.

DEFINICIÓN

Colesteatoma es una lesión Quística formada por epitelio escamoso estratificado queratinizante.

Que se expande hacia el hueso temporal y compuesto de : Contenido quístico compuesto de

queratina Matrix: epitelio escamoso estratificado

queratinizado Perimatrix: tejido de granulación que

secreta enzimas proteolíticas capaces de destruir tejido óseo

HISTORIA Descrito por Duverney en 1683, describió un

absceso que se fistulizó por encima del proceso mastoideo.

Cruveilhier describió en 1829, un tumor avascular que se originaba de la subaracnoides.

Muller en 1838 usó el término colesteatoma por primera vez, describió colesterina y tejido graso dentro de un tumor.

HISTORIA

Von Troeltsch, fue el primero en considerar el origen epidermal del colesteatoma.

Propuso que tejido epidermal acumulado en el CAE producía osteolisis de la pared ósea y posterior invasión de la mastoides y del oído medio.

Bezold y Habermann probaron que se podría originar de la piel del CAE la cual migra hacia el oído medio bajo la influencia de inflamación crónica.

CLASIFICACIÓN

Congénito

Adquirido Primario

Secundario

COLESTEATOMA CONGÉNITO

Definición (Levenson, 1989) Masa blanca medial a una

membrana timpánica normal Pars fláccida y pars tensa

normal No historia previa de otorrea y

perforaciones No procedimientos otológicos

previos

La incidencia de colesteatoma congénito es de 0.12 por 100,000 hab.

COLESTEATOMA CONGÉNITO

En 1936 Teed describió la presencia de restos epiteliales en hueso temporal que desaparecían a la 33 semanas de gestación. Postuló que la persistencia de estas células llevaban a la formación de colesteatoma.

Ruedi especuló que daño inflamatorio sobre una membrana timpánica intacta , producía micro perforaciones en la capa basal con invasión de epitelio escamoso .

COLESTEATOMA CONGÉNITO

Erosión osicular

Colesteatoma

TEORÍA DE LA INCLUSIÓN 1 La MT retraída y adherida al mango del martillo, o proceso

largo del yunque, se vuelve débil y se desgarra lo que lleva a que epitelio queratinizado se adhiera a la cadena osicular. Posteriormente se restaura la integridad de la MT mientras se forma el colesteatoma.

2 Se puede crear un desgarro tangencial de la MT que resulta en la invasión de células epiteliales sin perforación.

3 Microperforaciones sobre una MT traumatizada resulta en invasión de la membrana basal por conos epiteliales.

4 Inflamación recurrente de la MT resulta en conos epiteliales que penetran la membrana basal y proliferan hacia el espacio subepitelial.

TEORÍA DE LA INCLUSIÓN

SITIO DE ORIGEN Y EXTENSIÓN

COLESTEATOMAS PRIMARIO ADQUIRIDO

Se debe a una disfunción de la trompa de Eustaquio que conlleva a retracción de la Pars flácida Pobre ventilación del espacio epitimpánico.

Formación de un bolsillo de retracción medial al cuello del martillo.

Aumenta la acumulación de queratina en el bolsillo de retracción.

FISIOPATOLOGÍA

Teorías Invaginación

Hiperplasia de células basales

Metaplasia

TEORÍA DE INVAGINACIÓN

Sade describió 4 etapas de retracción tímpanica: I retracción timpánica

II retracción hacia el yunque

III atelectasia

IV otitis media adhesiva

TEORÍA DE INVAGINACIÓN

El mecanismo que desencadena la formación de colesteatoma se desconoce

TEORÍA DE INVAGINACIÓN

HIPERPLASIA DE CÉLULAS BASALES

La proliferación bacteriana e inflamación con producción de citoquinas, llevan a lesiones en la membrana basal formando conos epiteliales que crecen hacia el estroma.

HIPERPLASIA DE CÉLULAS BASALES

Actualmente se considera que la retracción timpánica y proliferación de celulas basales son los mecanismos principales de formación y desarrollo del colesteatoma.

a

TEORÍA DE LA METAPLASIA EPITELIAL

Propuesta por Wendt en 1873.

Propone que en respuesta a la otitis media crónica y episodios de inflamación , células indiferenciadas de la mucosa del oído medio se diferenciarán en epitelio escamoso queratinizante.

Retracción Pars flácida Retracción Pars Tensa

COLESTEATOMAS PRIMARIO ADQUIRIDOCOLESTEATOMAS PRIMARIO ADQUIRIDO

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

Colesteatomas de ático generalmente se desarrollan apartir del espacio de Prussack entre la pars flácida y el cuello del martillo.

DISEMINACIÓN DE COLESTEATOMA

Colesteatoma atical posterior que atraviesa el espacio incudal superior y al aditus add antrum

DISEMINACIÓN DE COLESTEATOMA

Colesteatoma mesotimpanico posterior que invade el seno timpánico y receso del facial

DISEMINACIÓN DE COLESTEATOMA

Colesteatoma atical anterior con extensión al ganglio geniculado

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Historia clínica detallada Hipoacusia Otorrea Otalgia Obstrucción nasal Tinitus Vértigo

Antecedentes Otitis media crónica Perforación de membrana timpánica Cirugía previa

EXAMEN FÍSICO

Otomicroscopia esencial para evaluar la extensión de la enfermedad. Limpiar el oído de detritus y otorrea. Toma de cultivos

Otoscopia neumática Signo de la fístula Positivo (nistagmo y vértigo)

fístula sugiere erosión de canales semicirculares o de la cóclea.

EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA

Audiometría de tonos puros Hipoacusia moderada > 40 db indica lesión de

cadena osicular

Hipoacusia leves pueden presentarse si el colesteatoma transmite el sonido directamente al estribo o platina.

Acumetría

Timpanometría

IMAGEN

TAC de Mastoides sin contraste con cortes de 2mm en planos axiales y coronales. Permite evaluar anatomía

Extensión de la lesión

Evidenciar posibles complicaciones asintomáticas

CLASIFICACIÓN DE FISCH

Supralaberíntico Apical Infralaberíntico Retrolaberíntico Translaberíntico

IMÁGENES

MANEJO PREVENTIVO

Tubos de ventilación para bolsillos de retracción.

MASTOIDECTOMÍA

Consiste en: Fresar pared posterior del canal hasta el nivel de la

porción vertical del nervio facial

Exteriorizar la mastoides hacia el canal auditivo externo.

Mastoidectomía radical: El oído medio es eliminado

Cierre de la trompa de Eustaquio.

MASTOIDECTOMIA

Meatoplastia debe ser lo suficiente para :

Permitir buena ventilación de la mastoides

Visualizar bien para facilitar limpiezas posquirúrgicas y auto limpiado.

MASTOIDECTOMÍA

Indicaciones: Erosión significativa de la pared posterior del canal. Historia de vértigo que sugiere fístula laberíntica Colesteatoma recurrente luego de cirugía previa. Pobre función de la trompa de Eustaquio. Mastoides esclerosada con acceso limitado del

epitimpano.

MASTOIDECTOMIA

MASTOIDECTOMIA

MASTOIDECTOMÍA

MASTOIDECTOMIA SIMPLE

Consiste en la preservación de la pared posterior del canal con o sin timpanotomia posterior.

Frecuentemente es necesario una revisión 6 a 18 meses después: Remoción de colesteatoma residual Reconstrucción de cadena osicular.

Indicada cuando existe una mastoides bien neumatizada con adecuada función de la trompa de eustaquio.

Contraindicaciones: Fístula laberintica Enfermedad de larga data Pobre función tubárica

MASTOIDECTOMÍA

COMPLICACIONES Infecciones Otorrea Hipoacusia severa o profunda Paresia o parálisis facial Fistula laberintica Mastoiditis Petrositis Complicaciones Intracraneales

Complicaciones son causadas por infección y expansión

COMPLICACIONES INTRACRANEALES

Incidencia del 1%

Absceso Periostico

Trombosis del seno lateral

Absceso intracraneal

Meningitis