Post on 12-Jul-2020
14.3.2016
1
M A R E K Š TE F A NK LIN IK A IN F E K Č N ÍC H N E M O C Í 1 . LF U K A
Ú V N P R A H A
Osteomyelitida a septická artritidaOsteomyelitida
Infekce kosti Zánětlivá destrukce kosti, nekróza
Stavba kosti Kompaktní kost (corticalis) Spongiózní kost (trabekulární, cancellous bone) Dřeňová dutina
Akutní vs. chronická Etiologie Bakterie, mykobakterie, houby
Dle způsobu vzniku Hematogenní, per continuitatem, inokulační
Klasifikace Cierny-Mader
Struktura kosti
prezi.com
Cierny- Mader (1)
synapse.koreamed.org
Cierny- Mader (2)
synapse.koreamed.org
Patogeneze (1)
Normální kost rezistentní k infekci Je potřeba velkého inokula baktérií či přítomnost nekrózy
Kapilární kličky v metafýzách hlavně u dětí Tvar sponky do vlasů („hairpin“) Zpomalený tok krve, abscence bazální membrány Uchycení baktérií v metafýze a iniciace infekce
U dospělých predispozice v oblasti cév obratlů Vývrtkovitý („corkscew“) průběh cév
Baktérie přežívají v osteoblastech a biofilmu Histologické známky zánětu, nekróza, osteopénie,
sekvestr, formace nové kosti, subperiostální absces, involucrum, píštěl
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
14.3.2016
2
Patogeneze (2)
www.netterimages.com
Patogeneze (3)
www.studyblue.com
Mikrobiologie
> 50 % Staphylococcus aureus, koaguláza negativní stafylokoky
> 25 % Streptokoky, enterokoky G- tyče (E. coli, Enterobacter, Proteus, Serratia, Pseudomonas) Anaeroby Mycobacterium tuberculosis
< 5 % Ostatní mykobateria Tropheryma, Brucella, Salmonella, Actinomyces Candida, Cryptococcus, aspergilus, dimorfní houby
Klinické projevy
Dolor, rubor, tumor, calor, functio laesa Systémové projevy sepse Sinus (píštěl) secernující hnis Ulcus „probe to bone“ test svědčí pro osteomyelitidu
Laboratoř Leukocyty obvykle v normě Elevace CRP, ESR Anémie chronických chorob
Zobrazovací metody
RTG Osteopénie (nejdříve za 2-3 týdny) Otok měkkých tkání Periostální reakce, skleróza, lýza, destrukce
MRI Edém kostní dřeně Metoda volby zejména u OM nohy a páteře
CT KI MRI
Nukleární medicína Kostní scan, galiový scan, leukoscan
Mikrobiologická diagnostika
Kostní biopsie Otevřená vs. perkutánní Histologie, kultivace aerobní, anaerobní, mykologická, TBC 16S RNA PCR Odběr pokud možno bez ATB terapie
Event. vysadit ATB minimálně na 48 hodin
Stěr z defektu či píštěle Obvykle pouze kolonizace! Výjimka Staphylococcus aureus a Salmonella
Hemokultura Minimálně 2x 2 sady I při afebrilním průběhu
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
14.3.2016
3
Terapie (1)
Chirurgická Debridement, drenáž Stabilizace kosti Odstranění „hardwaru“ Amputace
Antibiotická terapie 4-6 týdnů parenterální terapie
Za hospitalizace či ambulantně (OPAT: Outpatient ParenteralAntibiotic Therapy)
U některých pacientů možno dříve převést na p.o. terapii ATB s dobrou biologickou dostupností
Někdy potřeba delší ATB terapie Pokud je nutno zachovat „hardware“ in situ
Terapie (2)
Hyperbarická oxygenoterapie Negative pressure wound therapy V.A.C. systém (Vacuum-Assisted Closure)
OM u otevřené fraktury (1)
Riziko vzniku OM 3-25 % Stafylokoky, G- tyče, (enterokoky, houby,
netuberkulózní baktérie) Kožní flóra, kontaminace hlínou, nozokomiální zdroj
Kontaminovaná otevřená zlomenina Debridement, fixace, profylaktická ATB
Osteomyelitida Většinou několik měsíců po zranění Nonunion (nesrostlá fraktura), špatné hojení měkkých tkání Další projevy „klasické OM“ méně časté
OM u otevřené fraktury (2)
Zobrazovací metody méně užitečné Změny po recentní chirurgii podobné projevům OM
Debridement Odběr biologického materiálu Cílená ATB terapie „Hardware“ odstranit či ponechat (dle ortopeda) V případě ponechání „hardware“ nutná dlouhodobá
supresivní ATB terapie do zhojení fraktury
OM u DM či ICHDK (1)
Dolní končetiny, ulcus/defekt, per continuitatem Neuropatie, mikro- a makroangiopatie Přítomnost vředu (riziko u diabetika 25% během
života) Riziko OM v přítomnosti vředu 25% Význam komplexní péče v prevenci OM těsná kontrola diabetu, podiatrie, ukončení kouření atd.
„Probe-to-bone“ test Biopsie (otevřená, perkutánní, z hloubky defektu)
OM u DM či ICHDK (2)
Kombinace chirurgické a konzervativní terapie Debridement, amputace, revaskularizace Polymikrobiální infekce!!! Cílená terapie dle výsledků kultivací V případě septického průběhu nutná empirická terapie Musí pokrýt G +, G – a anaerobní bakterie Včetně MRSA a pseudomonády Individuální přístup (předchozí hospitalizace, MRSA kolonizace)
Délka terapie individuální 1 týden po amputaci, 4-6 týdnů po debridement, měsíce bez
debridement
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
14.3.2016
4
Akutní hematogenní OM
Dlouhé kosti Děti, IVDU, starší osoby, cévní katetry (obratle u dospělých- vertebrální OM= spondylodiscitida)
Metafýza, Cierny- Mader st. I, tibia, femur Komplikace: septická artritida Novorozenci: GBS, E. coli Děti: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae IVDU, katetry: Candida, Pseudomonas aeruginosa Léčba většinou pouze ATB!
Průnik ATB do kosti
Septická artritida
Akutní hnisavá kloubní infekce Emergentní situace! „ nad hnisavou artritidou nesmí slunce zapadnout“
Hematogenně, inokulačně, per continuitatem RF: jakákoliv patologie kloubu, imunosuprese,
IVDU, ortopedický výkon (opich kloubu) S. aureus (cca 60 %), streptokoky (cca 22 %), E. coli,
PSAE, Salmonella, H. influenzae, Neisseriameningitidis, N. gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi, Listeria
Spektrum původců dle skupin pacientů
Situace Původci
Revmatoidní artritida S. aureus
IVDU S. aureus, PSAE
DM, malignita S. aureus, Str. agalactiae
Imunodeficit S. aureus, streptokoky, enterobaktérie, Listeria monocytogenes
Děti Enterobaktérie, Kingella kingae
Kousnutí psem či kočkou Pasteurella multocida, Capnocytophaga, anaeroby
Kousnutí člověkem Eikenella corrodens, anaeroby, viridující streptokoky
Endemické oblasti Brucella, Burkholderia, Str. suis
Sexuálně aktivní osoby Gonokok
Patogeneze
Adheze baktérií na proteiny extracelulární matrix Zánětlivé buňky Destrukce chrupavky, lýza subchondrální kosti
Otok, zvýšení nitrokloubního tlaku: rozšířeníkloubní dutiny
Ischémie, nekróza chrupavky a synovie Zúžení kloubní dutiny Šíření extra-artikulárně Vzácněji tvorba píštěle
Klinický obraz
V 80-90 % monoartikulární postižení Rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa V 50 % koleno (kyčel, ramen, zápěstí, kotník) U dětí kyčel Malé klouby ruky: trauma, pokousání Klouby nohy: DM, per continuitatem SC kloub: IVDU (PSAE) Polyartritida: RA, imunosuprese, S. aureus Systémové projevy sepse +/-
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
14.3.2016
5
Laboratorní vyšetření
Elevace zánětlivých parametrů Artrocentéza! Purulentní výpotek Leukocyty většinou > 50 000/mm3
(Nízká glukóza, vysoký laktát a bílkovina) Senzitivita a specificita nízká
Gramovo barvení Diagnostické v cca 50% případů
Kultivace Možnost inokulace výpotku do hemokulturní lahvičky
Polarizační mikroskopie na vyšetření krystalů Hemokultura
Zobrazovací vyšetření
RTG Otok měkkých tkání, osteoporóza, zúžení kloubní štěrbiny,
periostální reakce, eroze, destrukce subchondrální kosti
Sonografie Kyčelní kloub- punkce
CT MRI Scintigrafie
RTG (1)
www.medscape.com
RTG (2)
www.medscape.com
RTG (3)
www.medscape.com
Diferenciální diagnostika
Gonokoková artritida Borreliová artritida Virová artritida Dna, pseudodna! Revmatické choroby RA, SLE, spondylartropatie
Reaktivní artritida Hemartros Dekompenzovaná osteoatróza
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
14.3.2016
6
Terapie
Drainage (punkční, artroskopická, otevřená), lavage Antibiotická terapie Dle výsledku Gramova barvení De-eskalace dle výsledku kultivace
Cca 4 týdny U některých pacientů lze brzy převést na p.o. ATB Důležitá je kompletní drenáže hnisavého výpotku
Praktický postup
Septická artritida- emergentní stav!!!
Zarudlý, teplý, oteklý a bolestivý kloub je septická artritida (dokud se neprokáže alternativní diagnóza)Rozpoznat, nenechat řešení na druhý den, raději „zbytečně“ začít léčit než riskovat destrukci kloubu
Ortoped, punkce, event. laváž, op. řešení
Punktát na Gramovo barvení (zavolat mikrobiologovi), kultivaci, krevní nátěr,krystalografii, (PCR borrelie, Neisseria gonorrhoeae, kultivace na BK, PCR mykobakteria), hemokultura 2 sady, event. PCR na N. gon. v moči
Základní laboratoř, zobrazovací vyšetření
Antibiotická terapie, nejlépe dle Gramova barvení, event. „ naslepo“ empiricky
Disseminovaná gonokoková infekce (DGI)
2 formy Septická artritida Tenosynovitida, dermatitida (pustuly), polyartralgia
Častěji ženy, mladší 40 let Cca u 3% pacientů s kapavkou Punktát kultivačně pozitivní v 50% septické artritidy
a v 20-30% u druhé formy Hemokultura častěji pozitivní u druhé formy PCR ze stěrů (cervix, uretra), moči Ceftriaxon i.v. 1 týden
Virové artritidy
Viry způsobíjící artritidy/ artropatieParvovirus B19
Rubella
HBV
Chikungunya
Parvovirus B19
Mandell, Douglas and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Edition.
Děkuji za pozornost
www.medscape.com
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)