OKUŽBE SEČIL

DOC. DR. MATEJA LOGAR, DR. MED.

KLINIKA ZA INFEKCIJSKE BOLEZNI IN VROČINSKA STANJA, UKC

LJUBLJANA

Konflikt interesov

• Predavanja: Astellas, Krka, MSD, Pfizer

• Svetovalni odbor: MSD, Pfizer

• Delnice: Krka

Podiplomski tečaj protimikrobnega zdravljenja 2016

Uvod

• Na 2. mestu za okužbami dihal v ambulanti

• Pomemben vzrok za sprejem v bolnišnico

Definicije

Razdelitev

anatomska

Spodnja sečila

Zgornja sečila

epidemiološka

Doma pridobljene

Bolnišnične

Ob TUK

potek/zdravljenje

Nezapletene

Zapletene

Definicije

Anatomska razdelitev

Spodnja sečila

Uretritis, cistitis,

prostatitis

Zgornja sečila

Pielonefritis, ledvični absces

Definicije

Potek

Nezapletene

Uretritis pri moških in ženskah

cistitis in pielonefritis pri

nenosečih ženskah

zapletene

vse ostale okužbe

Definicije

• Mikrobiološko

• signifikantna bakteriurija: 1 ml čistega vzorca seča ≥105 bakterij

ene vrste

• Asimptomatska bakteriurija

• 1 ml čistega vzorca seča ≥105 bakterij ene vrste

• Dva zaporedna vzorca

• Preiskovanec nima klinični znakov in simptomov, značilnih za

okužbo sečil

Epidemiologija

• Letna incidenca: 2-3%

• Pogosteje

• ženske

• starostniki

• funkcijske in anatomske nepravilnosti sečil

• sladkorna bolezen

• nosečnice

• Otroci v 1. letu pogosteje dečki, kasneje deklice

• težko ločimo anatomsko mesto

Asimptomatska bakteriurija

• Prevalenca

• Mlade zdrave ženske: 1 – 5 %

• Starostniki v domačem okolju

• Ženske: 10,8 – 16 %

• Moški: 3,6 – 19 %

• Starostniki v negovalnih ustanovah

• Ženske: 25 – 50 %

• Moški: 15 – 40 %

• Ob TUK: 100 %

• Etiologija:

• E. coli, K. pnuemoniae, E. cloacae, P. mirabilis, P. stuartii, KNS,

Enterococcus spp., P. aeruginosa

Nicolle L.E., et al. Clinical Infectious Diseases, 2005. 40: 643.

Asimptomatska bakteriurija

• Ne išči in ne zdravi!!!

• Izjemi

• V nosečnosti

• Pred invazivnimi urološkimi posegi

• Po Tx ledvice

• Vedno več dokazov, da ni pozitivenga učinka AB zdravljenja

asimptomatske bakteriurije (Goldman JD, et al. Clin Transplant. 2019:e13507)

Epidemiologija

60% žensk

20-40% vsaj ena ponovitev

25-50% več

ponovitev

Patogeneza

• Ascendentna pot okužbe

• kolonizacija nožnice in perineja

• malo število pogosto v mehur – ni okužbe

• Simptomatska okužbe = razmerje med sposobnostjo

bakterij, da pridejo v sečila in organizmom, da bakterije

odstrani

Dejavniki, ki vplivajo na patogenezo

• Spol in spolna

aktivnost

• ženske

• uporaba spermicidov

• Nosečnost

• anatomske spremembe

• asimptomatska

bakteriurija

• Zapora

• Nevrogene okvare

• Kateterizacija

• Vezikouretralni refluks

• Bakterijski virulenčni

dejavniki

• fimbriji E. coli za vezavo

• Genetski dejavniki

• receptorji na sluznici

mehurja

Etiologija

• Cistitis pri ženskah – 95% en povzročitelj

• 80 – 90% E. coli

• 10 – 20% Staphylococcus saprophyticus

• Zapletene okužbe sečil in okužbe sečil pri bolnikih v

negovalnih ustanovah - 30% polimikrobne

Etiologija

Okužba Povzročitelj

akuten nezapleten cistitis

pri ženskah

Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus

mirabilis, Klebsiella pneumoniae

akuten nezapleten pielonefritis

pri ženskah

Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus

mirabilis

zapletene okužbe sečil pri

moških in ženskah

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,

Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter spp., enterokoki,

stafilokoki, streptokoki skupine B, Candida albicans

akutni in kronični prostatitis E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp.,

Enterobacter spp., Serratia marcescens

Občutljivost E. coli 2017

http://imi.si/strokovna-zdruzenja/skuopz/dokumenti/skoupz_porocilo_2017_CIP.pdf

Občutljivost E. coli ESBL 2017

http://imi.si/strokovna-zdruzenja/skuopz/dokumenti/skoupz_porocilo_2017_CIP.pdf

Klinična slika

• Uretritis

• Cistitis

• Akutni pielonefritis

• septični šok

• Okužba sečil pri bolnikih s TUK

• bakteriemija redko (1-2%)

• Prostatits

Okužbe spodnjih sečil

• Dizurija

• Pogostosto mokrenje

• Urgenca

• Nikturija

• Novo nastala ali poslabšanje inkontinence

Zgornja sečila

• Vročina

• Mrzlica

• Bolečina ledveno

• Slabost

• Bruhanje

• Spremembe zavesti

Prostatitis

Okužbe ob UK

• Kolonizacija z biofilmom: 48 – 72 ur po vstavitvi UK

• Polimikrobna bakteriurija (pogosto VOB) : 10 – 25 %

Infections with urinary catheter

Okužbe ob UK

• 66 bolnikov (55 moških, 11 žensk)

• Seč brez mikrobiološke rasti

• 7/66 (11%) pred menjavo UK; po menjavi to 21/66 (32%)

• Signifikantna bakteriurija (> 105 CFU/ml)

• 48/66 (73%) pred emnjavo UK; po menjavi 25/66 (38%)

(p < 0.001)

• Razen Pseudomonas spp., vse ostale bakterije redkeje

po menjavi UK

• Noben Proteus spp. po menjavi UK

• Raziskava potrjuje, da vzorci seča vzeti iz UK dajejo

zavajujoče rezultate

Klinična slika pri otrocih

• do 5. leta – mesto težko opredelimo

• novorojenčki neznačilna klinična slika

• apatičnost, zavračanje hrane, bledica, cianoza in zlatenica, vročine

pogosto ni

• dojenčki

• vročina, bruhanje, driska, težave s hranjenjem, neuspevanje, trebušne

kolike

• do 5. leta

• vročina, bruhanje, bolečine v trebuhu, nočno mokrenje

Zapleti

• Sepsa in septični šok

• Zapora v odtoku seča

• Nekroza ledvične čašice

• Ledvični in obledvični absces

Potek

Še več dni po začetku ustreznega AB zdravljenja

• bolečine

• vročina

Če po 48 - 72 urah ni izboljšanja

• ni okužba sečil

• bakterije odporne proti izbranim AB

• zapora v sečilih

• absces

Prognoza

Akutna okužba

• brez posledic

Ponavljajoče simptomatske okužbe

• kronična ledvična odpoved

Diagnostika

• Ustrezna anamneza in status

• Občutljivost 50 – 80 %

• Smiselno pri nezapletenih okužbah sečil

• Pregled seča

• Pravilen odvzem

• Čiščenje

• Srednji curek• otroci

• urinska vrečka/modificirana urinska vrečka

• Enkratna katetrizacija/suprapubična punkcija

• Menjava TUK

Diagnostika

• Presejalno testiranje s testnimi lističi

• Nitriti – jutranji seč

• G+, nefermentativni G-

• Levkocitna esteraza

• Beljakovine

• Kri

Diagnostika

• Mikroskopski pregled seča

• Centrifugiranje

• prisotnost rdečih krvničk, levkocitov, epitelijskih celic, cilindrov, bakterij,

gliv, trihomonasa, spermatozojev, tujkov (lasje, papir, tekstilna vlakna,

škrob, steklo), sluzi, maščob in kristalov (sečna kislina, oksalat, fosfat in

cistein)

Diagnostika

• Obposteljni testi za opredelitev vrste bakterij

• Inkubacija preko noči

• Razlikovanje najpogostejših povzročiteljev

• E. coli, druge enterobakterije, enterokoki, Proteus spp., S.

saprophyticus in Pseudomonas aeruginosa

• Nekateri tudi osnovna občutljivost

• Občutljivost je 88 % in specifičnost 55 %

Diagnostika

• Kultivacija seča = urinokultura po Sanfordu

• Identifikacija

• Število

• Signifikantna bakteriurija: 105 cfu/ml

• Občutljivost

Diagnostika

Seč za urinokulturo

• ne pri cistitisu pri zdravih ženskah

• vzorce seča čim hitreje dostavimo v laboratorij ali jih hranimo pri

4°c, vendar ne dalj kot 24 ur

Zdravljenje

• Pred začetkom antibiotičnega zdravljenja seč za

mikrobiološke preiskave

• izjema so mlade zdrave ženske nezapleten okužbe

• po prejemu izvida prilagodimo antibiotično zdravljenje glede na

vrsto in občutljivost bakterij

• Kamne in zapore, ki pomembno vplivajo na nastanek in

potek okužbe, moramo čim prej diagnosticirati in odstraniti

• Čim več tekočine - pospešimo izločanje bakterij in

zmanjšamo njihovo koncentracijo

Krvne preiskave

• Kompletna krvna slika z diferencialno krvno sliko

• Zgornja sečila, urosepsa

• Normalen izvid + brez znakov za okužbo sečil – ni okužba sečil

• Vnetni kazalci

• Elektroliti, sečnina, kreatinin

Hemokulture

• Če je potreben sprejem v bolnišnico

• Zgornja sečila

• Ne pri nezapletenih

• Sepsa

• Imunske pomanjkljivosti

• Nezanesljiva diagnoza

• > 20 % bolnikov z akutnim pielonefritisom ima tudi + HK

• Ni vpliva na klinični potek in izhod bolezni!!!

Karakonstantis S, et al. Infect Dis (Lond). 2018;50(8):584-92.

• 1325 bolnikov, 689 (52%) moškiand 636 (48%) ženske;

• mediana starost 63 let ,

• 70, 9% funkcionalne ali strukturne nepravilnosti sečil

• 16,2% imunsko oslabeli,

• 14,8% TUK, nefrostoma, urostoma

• Pozitivna urinokultura pri 813 (67,7%) od 1251 bolnikov

• Pozitivna HK: 366 (34%)

• 343 bolnikov (25,9%) huda sepsa in 165 (12,5%) septični

šok

• Celokpna smrtnost: 6,5% in smrtnsot zaradi okužbe sečil

4,1%

• Neodvisni nevarnostni dejavniki

• Starost >75 let (OR 2.77; 95% CI, 1.35-5.68),

• Imunosupresija (OR 3.14; 95% CI, 1.47-6.70), and

• Septični šok (OR 58.49; 95% CI, 26.6-128.5)

Zdravljenje

• V bolnišnico

• ob težjem poteku bolezni

• če bolnik ne more zaužiti peroralnih antibiotikov

• če po 48–72 urah zdravljenje ni učinkovito (in je bakterija občutljiva

na izbrani AB)

Zdravljenje

• Za nezapletene okužbe spodnjih seči kratkotrajno

antibiotično zdravljenje

• Učinkovine, ki imajo visoko koncentracijo v sečnem mehurju

• Za zdravljenje okužb zgornjih sečil je praviloma

dolgotrajnejše zdravljenje

• Učinkovine, ki dosegajo visoke koncnetracije v ledvičnem

parenhimu

• Večina antibiotikov slabo prodira v kislo in lipofilno

okolje prostate

• akutno vnetje prodiranje boljše

• kronični prostatitis antibiotiki slabo prodirajo v tkivo prostate

Zdravljenje

Ponavljajoče okužbe

• povzroča ista ali druga vrsta bakterij kot prvo okužbo

• ali se pojavijo zgodaj (znotraj dveh tednov) ali pozno po končanem

zdravljenju

do zgodnje ponovitve okužbe z isto vrsto bakterij - okužbe zgornjih

sečil nismo zdravili dovolj dolgo

ponovna okužba po več kot dveh tednih od zaključenega AB - okužba

drugim sevom bakterij

Ponavljajoče okužbe sečil, anatomske nepravilnosti,

okužbami po posegih in s trajnimi urinskimi katetri so

pogostejše okužbe z več bakterijami in bakterijami,

odpornimi proti številnim antibiotikom

Zdravljenje

• Bolnice z okužbo spodnjih sečil

• kratkotrajno zdravljenje

• nitrofurantoin 5 dni

• fosfomicin 3 g v enkratnem odmerku

• ostali AB tudi samo 3 dni

• Simptomi > 7 dni, s sladkorno boleznijo, nosečnice in

moške z okužbami spodnjih sečil

• 7 dni

• Okužbe zgornjih sečil

• nezapleten pielonefritis pri ženskah – 7 dni (če fluorokinoloni)

• ostali: 10–14 dni

7 vs 14 dni AB

• Randomizirana, multicentrična raziskava

• Hospitalizirani bolniki z gram-negativno bakterimeijo

• Brez vročine, hemodinamsko stabilni vsaj 48 ur

• Randomizirani: 7 : 14 dnevno zdravljenje z antibiotiki

• Priamrni kazalnik:

• Celokupna smrtnost

• Relaps

• Nastanek ognojka ali oddaljeni zapleti

• Ponovni sprejem ali podaljšana hospitalizacija

Yahav D. Clinical Infectious Diseases, ciy1054

7 vs 14 dni AB

• 604 bolniki (306 intervencijska skupina, 298 kontrolna

skupina)

• Izvor okužbe:

• Sečila 411 (68%)

• Trebuh 71 (11,7 %)

• Primarna bakteriemija 51 (8,5 %)

• OŽK 38 (6,3 %)

• Dihala 24 (4 %) bolnikov

• Causative pathogens - mainly Enterobacteriaceae (90%)

Yahav D. Clinical Infectious Diseases, ciy1054

7 vs 14 dni AB

Yahav D. Clinical Infectious Diseases, ciy1054

• Krajši čas do povrnitve normalnega funkcionalnega

statusa v intervencijski skupini

Zdravljenje

Zdravljenje

Zdravljenje

Zdravljenje - nosečnice

ZdravljenjeOkužba Antibiotik Odmerek, način Trajanje (dnevi)

Akutni prostatitis ciprofloksacin

TMP/SMX

gentamicin ±

ampicilin

levofloksacin

500 mg/12 h p.o.

160/800 mg/ 12 h p.o.

5 m g/kg/24 h i.v.

2 g/6 h i.v.

500 m g/24 h i.v. a l i p.o.

14

14

14

14

Zdravljenje podaljšamo, če

ima bolnik še težave

Kronični prostatitis ciprofloksacin

levofloksacin

TMP/SMX

500 mg/12 h p.o.

500 mg/24 h p.o.

160/800 mg/ 12 h p.o.

6 – 12 tednov

6 – 12 tednov

Zdravljenje

Otroci

• pri novorojenčkih • okužba pogosto kot sepsa

• parenteralno zdravljenje

• prizadeti dojenčki in majhni otroci s sumom na okužbo zgornjih sečil

• parenteralno zdravljenje

• po izboljšanju peroralno

• izkustveno zdravljenje• aminoglikozidi +/- ampicilin

• cefalosporini 2. ali 3. generacije.

• večji otroci, tudi z okužbo zgornjih sečil, če niso prizadeti• peroralno.

• 10-14 dni.

• krajše zdravljenje >5 let, z okužbo spodnjih sečil • nitrofurantoin, TMP/SMX, amoksicilin/klavulanska kisilina, cefalosporini 1. in 2.

generacije

Zdravljenje

• Bolnike s hujšim potekom bolezni ali sumom na

bakteriemijo

• sprejmemo v bolnišnico

• AB parenteralno

• umirjanje znakov in simptomov

• peroralni AB

• večina 48-72 ur

• nekateri že po enem odmerku domov

• Bolniki s trajnim urinskim katetrom

• kratkotrajno zdravljenje: 5 – 7 dni

• ne dosežemo sterilizacije

Dodatne preiskave

• Vsi moški, ženske > 2 epizodi pielonefritisa

• UZ sečil

• dodatna slikovna diagnostika

• Otroci

• dodatna diagnostika glede na starost

• UZ, mikcijski cisturetrogram,...

Preventiva

• Nezapletene okužbe sečil – predvsem vnetje sečnegamehurja• Posebne skupine

• Nosečnice

• Nevrogeni mehur po poškodbi hrbtenjače

• Po Tx ledvice

• > 3 epizode / leto ali 2 epizodi v 6 mesecih

• Mesečno urinokulture• Razvoj odpornosti

• Možni načini• Postkoitalna zaščita

• Trajna zaščita - večinoma 6 mesecev

• Intermitentno samozdravljenje

Stapleton A, Stamm W. Prevention of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:719-733

Anger J, et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections In Women: Aua/Cua/SufuGuideline. J Urol. 2019

Preventiva

• Iskanje vzrokov za ponavljajoče okužbe

• Strukturne nepravilnosti sečil

• Prisotnost kamnov v sečilih

• Neprepoznane okužbe zgornjih sečil

• Prostatitis

Stapleton A, Stamm W. Prevention of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:719-733

Anger J, et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections In Women: Aua/Cua/SufuGuideline. J Urol. 2019

Preventiva

• Higienski ukrepi

• Toaleta

• Oblačila

• Spermicidi in diafragme

• Tekočina (> 1,5 L/dan)

• Mokrenje

• Neantibiotične učinkovine

• Vaginalni pripravki estrogen peri/post menopavzalne ženske

• Brusnični sok in drugi pripravki iz brusnic (priporočilo C)

• D-manoza, drugi rastlinski pripravki, metanamin, laktobacili, lifilizirani

lizati E. coli (premalo podatkov za mnenje)

Stapleton A, Stamm W. Prevention of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:719-733

Anger J, et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections In Women: Aua/Cua/SufuGuideline. J Urol. 2019

May 1:101097JU0000000000000296. doi:10.1097/JU.0000000000000296.

Preventiva

• Kontinuirana zaščita ali postkoitalna zaščita

• TMP/SMX 1 tbl (40/200mg) 3x tedensko ali po spolnem odnosu

• Nitrofurantoin 50 – 100 mg (odvisno od oblike)

• Fosfomicin 3 g vsakih 10 dni

• Cefaleksin 125 – 250 mg

• Norfloksacin 200 mg

• Ciprofloksacin 125 mg

• Trajanje: 6 – 12 mesecev

eport=reader#R5

Anger J, et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract

Infections In Women: Aua/Cua/SufuGuideline. J Urol.

2019

Preventiva

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3127564/?r

eport=reader#R5

• Otroci z VUR 4 – 5 stopnje, nepravilnosti sečil do

opredelitve, ponavljajoče okužbe (>2 letno)

• TMP/SMX 2/10 mg/kg/dan

• Nitrofurantoin 1 – 2 mg/kg /dan

• Trajanje: do opravljenih preiskav, navadno več mesecev

Zaključek

Pogoste okužbe

Posebne skupine pogosteje

Asimptomatska bakteriurija

Kratkotrajno zdravljenje cistitisa – TMP/SMX

Enostavne okužbe – bakterije z dobro občutljivostjo

Zapletene okužbe – polimikrobno, bakterije odporne proti

številnim AB

Iskanje vzrokov za neuspeh

Odstranjevanje zapor

Bolniki s trajnim urinskim katetrom – kratkotrajno

zdravljenje