ÜRİNER SİSTEM

HASTALIKLARI VE

HEMŞİRELİK BAKIMI

İSTANBUL GELİŞİM ÜNİVERSİTESİ

HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ

İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ

DR.ÖĞR.ÜYESİ ASLI GENÇ

BÖBREKLERİN FONKSİYONLARI

• İdrar oluşumu

• Atık ürünlerin dışarıya atılması

• Elektrolit dengesinin sürdürülmesi

• Asid-baz dengesinin sürdürülmesi

• Su dengesinin düzenlenmesi

• Kan basıncının düzenlenmesi

• Aktif D vitamini sentez edilmesi

• Hormonların salgılanması

ÜRİNER SİSTEMLE TANIMLAR

• Zorunlu idrar: Her gün, vücudu istenmeyen artıklardan

koruyan, minimum atılması gereken idrar miktarı ~400

ml.

• Poliüri: Günlük idrar miktarının 2,5 lt. ↑

• Oligüri: Günlük idrar miktarının 400 ml. ↓

• Anüri: Günlük idrar miktarının 100 ml. ↓

• Pollakiüri: İdrara çıkma sayısının artması.

• Dizüri: Yanma ile idrara çıkma.

• Strangüri: Ağrılı idrara çıkma.

• .

• Noktüri: Gece idrara çıkma.

• Hematüri: İdrarda kan bulunması

• Piyüri: İdrar ile iltihap atılması.

• Rezidüel idrar: Mesanede normal olarak kalan idrar

miktarı - 50 ml.

• İdrar retansiyonu Mesanede normalin üstünde idrar

kalması.

• Glob vezikale: Mesanenin boşalamaması.

• İdrar inkontinansı: İdrar kaçırma.

• Enürezis:4 yaşından sonra gece işemesi.

ÜRİNER SİSTEMİN DEĞERLENDİRİLMESİ• Anamnez

Eliminasyondaki değişiklikler değerlendirilir (Anüri, oligüri, ağrı,

sıklık, dizüri, inkontinans vb.)

GİS ve diğer sistemlerdeki şikayetler (iştahsızlık, hıçkırık, ağızda

metalik tat, diyare, konstipasyon, halsizlik, kaşıntı, kas krampları vb.)

• Fizik muayene

• Kan tetkikleri:Kan sayımı, serum elektrolitleri, üre/kan üre azotu (BUN), kreatinin, ürik asit.

• İdrar tetkikleri: Tam idrar, idrar sedimenti, esbach, idrar kültürü.

• Radyolojik incelemeler: USG, BT, İVP, RST,vb.

• Renal biyopsi: >10 yaş

• Böbrek fonksiyon testleri:

• Glomerul filtrasyon fonksiyon testleri: Kreatinin klirensi (kreatininklirensi hesaplamasıyla bulunan değer gerçek GFH’dan %15 daha fazladır), üre klirensi, insülin klirensi, Glomerul filtrasyon hızı (GFH) (70-145 ml/dk).

BÖBREK HASTALIKLARI

SİSTİT

Mesane duvarının enflamasyonudur.

Etiyoloji: Bakteri (E. Coli, klebsiella,

streptekok, enterobakter, psodomonas

aeroginosa), virüs ve mantarlar (candida

albicans vb).

SİSTİTTE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

• Cinsiyet

• Cinsel aktivite

• Gebelik

• Obstrüksiyon (Taş, tm, stenoz)

• Diabetes Mellitus

• Üriner kateterizasyon / tanı için yapılan invaziv girişimler

• Nörojenik mesane

• Veziko üreter reflü

• Bakteriyel virulans faktörleri

BELİRTİ-BULGULAR VE TANI

• Dizüri, acil idrar yapma hissi

• Sık sık ve az miktarda idrar yapma

• Subrapubik ağrı

• Tanı için; anamnez

• Tüm idrar analizi ve idrar kültürü

TEDAVİ VE BAKIM

• Kültür ve antibiyogram sonucuna göre uygun

antibiyotik tedavisi: Trimetoprim-

sulfomethoxazole, ciprofloxacin, sulbactam-

ampicilin en az 5 gün kul., komplike

enfeksiyonda 2./3. jenerasyon safalosporin 14

gün kul.

• İdrar yolu antiseptiği: Azogantrisin 3 tb /gün

• Bol sıvı alımı (3L/ gün ↑)

• Perine hijyeni hakkında eğitim

AKUT PİYELONEFRİT

• Böbrek pelvisini ve parankimini tutan enfeksiyöz

enflamatuvar bir hastalıktır.

• En sık etkenler E.Coli, proteus ve klebsiella

türleridir. Böbrek büyük ve ödemlidir.

• Akut piyelonefrit kadınlarda sık görülür.

ETİYOLOJİ

• Sistit

• Vezikoüretral reflü

• Mesane tümörleri

• Prostat hiperetrofisi

• Yapısal darlıklar

• Böbrek taşları

• Diabetes mellitus

• Sık kateterizasyon

• Gebelik

BELİRTİ-BULGULAR

• Ateş, titreme

• Kostovertebral bölgede künt ve sürekli ağrı ve

muayenede bu bölgede duyarlılık

• Dizüri, acil idrar yapma hissi

• Sık sık az miktarda idrar yapma

• Bulantı-kusma

• Lökositoz ve sedimantasyon artışı

• Üriner sistem grafisinde taş varsa obstrüksiyonlar ve

böbrek sınırlarının normalden geniş olduğu görülür.

TANI-TEDAVİ VE BAKIM

• Anamnez

• İdrar kültürü (bakteri sayısı >105/ml), idrar sedimenti (en az bir bakteri, bol lökosit ve epitel görülmesi)

• Tedavi ve bakımda;

Kültür ve antibiyogram sonucuna göre uygun antibiyotik tedavisi: Trimetoprim-sulfomethoxazole, ciprofloxacin, sulbactam-ampicilin en az 5 gün kul., komplike enfeksiyonda 2./3. jenerasyon safalosporin 14 gün kul.

İdrar yolu antiseptiği

Üriner sistem anomalisi varsa cerrahi tedavi

Bol sıvı alımı (3L/ gün ↑) ve Perine hijyeni eğitimi.

Hastalık tablosu ciddi olabilir ve hospitalizasyon

ve yatak istirahati gerektirir.

Ağrı için analjezikler, ateş için antipiretikler,

bulantı için antiemetikler kullanılanılabilir.

48-72 st içinde tedaviye cevap alınamazsa,

hasta yeniden değerlendirilip komplike edici

faktörlerin (obstrüksiyon gibi) araştırılması

gerekir.

Tedavi sırasında, tedavi bitiminde ve sonraki 6

aylık dönemde belirli aralıklarla idrar kültürü

yapılması gerekir.

KRONİK PİYELONEFRİT

• Genellikle çocuklukta edinilip erişkinliğe taşınan

bir hastalıktır.

• Böbrek interstisyum ve tübüllerinin ilerleyici enflamasyonu.

• Yaygın böbrek harabiyeti vardır ve SDBY gider.

ETİYOLOJİ

• Çocuklukta en sık neden reflüdür (VUR)

• Diabetes Mellitus

• Üriner sistem enfeksiyonu hikayesi

• Obsrüksiyon:Taş, tümör, prostat hipertrofisi, vb .

• Gebelik

• Analjezik alışkanlığı

BELİRTİ-BULGULAR

• Akut enfeksiyon epizotlarıyla seyredebilir.

• Akut fazda ateş ve akut piyelonefrite benzer tablo

görülür.

• Akut enfeksiyon yoksa genellikle az semptomludur.

• Genel hastalık hissi, bel ve yan ağrıları, kilo kaybı,

tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları görülebilir.

• İleri ve bilateral durumlarda hipertansiyon, anemi

görülebilir.

TANI

• Anamnez

• İntravenöz piyelografi (IVP)

• X- rays (böbrek sınırları düzensiz)

• Sisteskopi

TEDAVİ VE BAKIM

• Üriner sistem enfeksiyonlarının eradikasyonu ve

önlenmesi için gerekirse uzun süreli baskılayıcı

antibiyotik tedavisi medikal tedavinin ana hatlarını

oluşturur.

• Anatomik bozukluklar, obstrüksiyonlar, taşlar, medikal

tedaviye cevapsız reflü gibi durumlarda cerrahi

düşünülebilir. Cerrahi tedavide amaç öncelikle patolojiyi

ortadan kaldırmaktır. Bu olanaksızsa nefrektomi

düşünülür.

EVDE TEDAVİ OLAN HASTALARIN

EĞİTİMİ

• Semptomlar geçse bile antibiyotik tedavisine devam etmesi,

• Aksi önerilmedikçe günde 3 litre su içmesi,

• Her gün aynı giysilerle aç karnına tartılması,

• Günlük çıkardığı idrar miktarını ölçmesi ve aldığı sıvı miktarından önemli fark olduğunda doktoruna haber vermesi,

• Enfeksiyondan korunma önlemlerini alması, yan ağrısı, ateş, titreme, sık idrara çıkma gibi enfeksiyon belirtileri olduğunda doktoruna haber vermesi,

• Önerildiği şekilde, doktor kontrolüne gelmesi ve idrar kültürünü yaptırması.

AKUT GLOMERÜLONEFRİT

• Glomerül kapillerinde enflamasyon oluşmasıdır.

• Daha çok 3-10 yaşları arasında çocuklarda

görülür.

• Viral kökenli glomerülonefrit her yaşta

görülebilmektedir.

• AGN’li hastaların %1-2’sinde son dönem böbrek

yetersizliği gelişebilmektedir.

ETİYOLOJİ

• A grubu beta hemolitik streptekokler

• Kabakulak

• Suçiçeği

• Epstein Barr

• Hepatit B

• HIV

PATOFİZYOLOJİ

• Antijen (A grubu beta hemolitik streptekok)

• Antijen-antikor üretimi

• Antijen-antikor kompleksinin glomerüllerde birikimi

• Glomerüllerde epitel hücre yapımında artış

• Glomerüllerde lökosit infiltrasyonu

• Glomerül filtrasyon membranında kalınlaşma

• Glomerül filtrasyon membranında kayıp ve skar dokusu

oluşumu

• Glomerül filtrasyon hızında (GFR) azalma

BELİRTİ-BULGULAR

• AGN’in ilk bulgusu mikroskopik ya da makroskopik

olarak görülen hematüridir.

• İdrarada bulunan eritrositler, proteinler ve atık ürünler

nedeniyle idrara çay rengindedir.

• Ilımlı olgularda hematüri tesadüfen yapılan rutin bir idrar

incelemesinde mikroskopik olarak saptanabileceği gibi,

şiddetli olgularda oligüri ile seyreden akut böbrek

yetersizliği tablosuyla da ortaya çıkabilir.

• Proteinüri

• BUN, serum kreatinin ve potasyum düzeyinde yükselme

• Değişik düzeylerde ödem

• Hipertansiyon

TANI

• Öykü (yakın zamanda geçirilmiş bakteriyel ya da viral

enfeksiyon)

• Fizik muayene (palpasyonla böbrek dokusunda büyüme

ve ödeme bağlı genişleme)

• Laboratuar incelemeleri (ASO, CRP yükselme, BUN,

serum kreatinin, potasyum, sedimantasyonda hızla artış,

hipoalbüminemi saptanır.)

• İdrar incelemesi (proteinüri, hematüri, slendir hücreler,

lökosit ve epitel hücreler saptanır.)

• Tanıda kuşku duyuluyorsa böbrek biyopsisi ile kesin

tanıya gidilir.

PROGNOZ VE KOMPLİKASYONLAR

• AGN’li çocukların %90’ında tam iyileşme sağlanır.

• Olguların yaklaşık %1-2’sinde kronikleşme ve son

dönem böbrek yetersizliği gelişir.

• AGN’e bağlı gelişebilecek komplikasyonlar hipertansif

ensefalopati, kalp yetersizliği ve pulmoner ödemdir.

• Hızlı ilerleyici glomerülonefritler böbrek işlevlerinde hızla

bozulmaya neden olarak son dönem böbrek yetmezliği

ile sonuçlanabilir.

TEDAVİ- BAKIM

• İlaç tedavisi neden olan etkene bağlı olarak değişir.

• Streptekok enfeksiyonlarından sonra gelişen olgularda

penisilin ya da eritromisin tedavisi uygulanır.

• İmmün yanıtı baskılamak için hızlı ilerleyici tipte olan

glomerülonefritlerde kortikosteroid, immünosupresif

tedaviler ya da plazmaferez uygulanabilir.

• Akut evrede yatak istirahati

• BUN düzeylerinde yükselme olan hastalarda aldığı-

çıkardığı sıvı izlemi yapılarak sıvı kısıtlaması

• Ödem, hipertansiyon ve kalp yetersizliği olan hastalarda

sodyum kısıtlaması yapılır.

KRONİK GLOMERÜLONEFRİT

• Genellikle çocukluk döneminde gelişen uzun süreli

bakteriyel enfeksiyonların uygun tedavi edilememesi

sonucunda ya da akut enfeksiyon olmadan

glomerüllerde ilerleyici hasar sonucu böbrek işlevlerinin

bozulmasıyla ortaya çıkan bir sendromdur.

• Böbreklerde küçülme, tübüler atrofi, kronik interstisyel

enflamasyon ve arterioskleroz vardır.

BELİRTİ-BULGULAR

• Ödem

• Hipertansiyon

• Efor dispnesi

• Baş ağrısı

• Bazı vakalarda hematüri, proteinüri.

TEDAVİ-BAKIM

• Hipertansiyonun tedavisi, diüretik tedavisi

• Na-sıvı kısıtlaması

• Protein kısıtlaması

• Kontrol edilemeyen hipertansiyon, hipervolemi ve üremi durumlarında diyaliz tedavisi.

Prognoz: 15-20 yıl içerisinde KBY gelişir.

NEFROTİK SENDROM

• Bol proteinüri (24 stte 3,5 gr’dan fazla), hipoalbüminemi,

yaygın ödem, kan kolesterol düzeyinin yükselmesi,

hiperlipidemi ile seyreden glomerül hastalığıdır.

• Herhangi bir nedenle glomerül kapiller membran ciddi

şekilde hasar görmüş ve permeabilitesi artmıştır.

• Bu sendromun gelişmesinde %80 etken glomerül

hastalıklarıdır (glomerülonefrit, diyabetik nefropati vb).

• Çocuklarda daha sık görülmesine karşılık her yaş

grubunda görülebilir.

PATOFİZYOLOJİ

BELİRTİ-BULGULAR

• Genellikle ilk belirtisi ödemdir (gode bırakan, periorbital

bölgede, peritibial, kollar, bacaklar).

• Kan basıncı artışı

• Proteinüri (idrarda protein >3.5gr/24 saatte)

• Hipoalbuminemi

• Yüksek kan kolesterolü

• Hiperlipidemi

• Hipokalsemi, osteomalazi

• Enfeksiyona eğilim

• Kaslarda zayıflama, yorgunluk

• Uykuya eğilim

TANI

• Labaratuar incelemelerinde idrarda proteinüri (3-3,5

gr/gün tanı koydurucu başlıca kriterdir.)

• Kreatitinin klirensi

• Kanda hipoalbüminemi

• Hiperlipidemi ve üre ve kreatinin düzeylerinde artma

• İdrarda lökosit ve silendir hücreler bulunabilir

• Böbrek dokusundaki histolojik değişiklikleri belirlemek

için biyopsi yapılabilir.

ETİYOLOJİ

• Glomerülonefrit

• Metabolizma hastalıları (DM, Multiple Miyeloma, Wilson

hastalığı gibi)

• Kolajen doku hastalıkları

• Amiloidoz, SLE

• Dolaşım sistemi hastalıkları (anemi, kalp yetmezliği vb.)

• Toksik maddeler (böcek zehirleri, inorganik civa, allerjen

maddeler…)

• Enfeksiyon hastalıkları (sıtma, tifüs…)

TEDAVİ VE BAKIM

• Diyet

Na ve sıvı kısıtlaması

Protein alımı: 1gr/kg + idrarla kaybedilen protein

• Aktivite

Aktif dönemde aktivite kısıtlaması

• Diüretik Tedavisi

Anazarka tarzında ödemi olan hastalara furosemid (1-2 mg/kg ) ve gerekiyorsa albümin (1gr/kg) infüzyonu

• Anjiotensin Konverting Enzim inhibitörleri (ACE)

• Antikoagülan ve Antitrombotik ilaçlar.

• Antiembolik çoraplar.

• Yaşam bulguları

• Ödem

• Aldığı-çıkardığı sıvı

• Günlük kilo ve karın çevresi

• Cildin durumu,

• Solunum durumu

• Trombüs yönünden izlem

• Enfeksiyona ilişkin belirti ve bulguların takibi.

NEFROTİK SENDROMDA SPESİFİK

TEDAVİ

• Kortikosteroidler: Pulse Metilprednizolon

• Sitotoksik Tedavi

Siklofosfamid

Klorambusil

Azotiopirin

Levamizol

Siklosporin A

Takrolimus

Mikofenolat Mofetil

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

• Erişkin bir insanda günlük idrar miktarının birdenbire 400

ml’nin altına düşmesi ve kanda üre düzeyinin sürekli

yükselmesidir.

• Aniden gelişen bir durumdur ve uygun tedavi

yapıldığında düzelir.

• Hastaneye yatan hastaların %5’i, yoğunbakım

ünitelerinde yatan hastaların %10’unda ABY mevcuttur.

• Genellikle asemptomatiktir ve yatan hastaların rutin

biyokimyasal incelemeleri sırasında tanı koyulur.

• Çoğunlukla geri dönüşlüdür. Altta yatan hastalığın

ağırlığına bağlı olarak komplikasyonlar nedeniyle en

önemli mortalite sebebidir.

Böbrek fonksiyonlarında ani bozulma

GFR’de azalma

Nitrojenli atıkların birikmesi

Sıvı Elektrolit Bozuklukları

ABY NEDENLERİ

• Prerenal nedenlerler

(Fonksiyonel azotemi) (%70)

• Renal nedenlerle

(İntrensek ABY) (%25)

• Postrenal nedenlerler (%5)

PRERENAL ABY NEDENLERİ

• Volüm Eksikliği

Hemoraji

GİS kayıplara bağlı

dehidratasyon ve şok

• Aşırı diürez

Diüretik kullanımı

Diyabetes İnsipitus

• Üçüncü mesafeye

kayıplar

Yanıklar

Peritonit

Septisemi

• Kardiyak ve vasküler

bozukluk.

Konjestif Kalp yetmezliği

Akut miyokard enfarktüsü

Perikardiyal tamponat

Akut pulmoner emboli

Renal arter trombozu /

stenozu

• Cerrahi işlemler

Anestezik maddeler

Hipotansiyon

RENAL ABY NEDENLERİ

• Lokalize intravaskülerkoagülasyon ve olaylar

Renal arter / ven trombozu

Hemolitik üremik sendrom

konjenital-akkyz anjiopatiler

• Akut Tübüler Nekroz

Crush sendromu

Yanıklara bağlı rabdomyolizis

Yanlış kan transfüzyonları

Kontras maddeler

Aminoglikozitler, Cyklosporin

Ağır metaller (Au, Hg, Zn, arsenik)

Anestezik maddeler

Organik maddeler (karbontetraklorür, etilen glikol, propilen glikol)

• Akut interstisyel nefritler

Enfeksiyonlar

İmmünoallerjik olaylar (rejeksiyon)

Nefrotoksik İlaçlar

Ürik asit nefropatisi

• Tümörler

Renal parankimal tm

İnfıltrasyonlar (Lösemi, Burkittlenfoma, Wilms T.)

• Konjenital anomaliler

Kistik hastalıklar

Yenidoğanda bilateral böbrek hipoplazi, displazisi

• Herediter nefritler

Alport Send. vs.

POSTRENAL ABY NEDENLERİ

• Obstrüktif Üropati

Ureteropelvik darlık

Ureterosel

Üreter, mesane / üretrada tümör

Üreter, mesane / üretrada taş

• Vezikoureteral reflü

• Nörojenik mesane

OLİGÜRİK DÖNEM

• Nefronlar harap olduğundan idrar süzülemez.

• ABY’ne yol açan olaydan itibaren 1-7 günde başlar ve 10-14 gün

sürer.

• Üre, kreatinin, ürik asit, organik asitler, potasyum, magnezyum gibi

maddelerin böbrekler tarafından atılımı azalmıştır.

• Hastaların %20’sinde oligüri olmayıp idrar miktarı normaldir. Ancak

böbrek işlevleri bozuk olduğunda dolayı nitrojen düzeyleri yüksektir.

• Na-sıvı tutulumuna bağlı hipervolemi

• Oligüri (idrar < 400ml/24 saat)

• Hipertansiyon, ödem, pulmoner ödem, kalp yetmezliği

• Metasbolik asidoz (Ph , HCO3 ), Kussmaul solunum

• Hipernatremi (Na )

• Hiperkalemi (K )

• Hiperfosfatemi (P )

• Hipokalsemi (Ca )

• Proteinüri, hematüri

DİÜREZ EVRESİ

• GFR düzelmeye başladığından idrar miktarında artış

olur.

• Labaratuar değerlerindeki yükselme durur.

• Fazla sıvı ve üre nedeniyle ozmotik diürez

• Üremik semptomlar bir süre devam eder

• Na, P, K N

• Dehidratasyon ve elektrolit kayıpları yönünden takip !

İYİLEŞME EVRESİ

• Böbrek işlevleri düzelmeye başlar.

• GFR artar.

• BUN ve kreatinin düzeyleri azalmıştır ve normal

değerlere dönmeye başlamıştır.

• Bu evre yaklaşık 3-12 ay kadar sürer.

PROGNOZ

• Genel sağlık düzeyi, böbrek yetersizliğinin şiddeti,

komplikasyonları niteliği ve sayısına göre değişmektedir.

• Mortalite hızı %30-60’dır. En yaygın mortalite nedeni

enfeksiyondur.

• Bazı hastalarda iyileşme evresine geçmeden kronik

böbrek yetersizliği gelişir. Tam olarak iyileşen hastalarda

herhangi bir komplikasyon olmadan böbrekler normal

işlevlerini görür.

TANI

• Anamnez

• Fizik muayene

• Kan biyokimyası (BUN, kreatinin, potasyum, tam kan,

kalsiyum, fosfor, kan gazları)

• İdrar incelemeleri (İdrar dansitesi, protein vb.)

• Radyolojik görüntüleme

• Biyopsi

TEDAVİ

Tedavi nedene yönelik planlanır.

• Prerenal azotemi Renal perfüzyon ↑

• Renal azotemi destekleyici tedavi

• Postrenal azotemi obstrüksiyon için cerrahi/ ?

• OLİGÜRİK DÖNEM

Ringer laktat veya serum fizyolojik (%.09'luk NaCl) 20 ml/kg IV olarak 20 dakika içerisinde infüzyon (forse diürez/ zorlu diürez)

Gerekiyorsa kan veya plazma infüzyonu

IV Furosemid ve Mannitol

Hasta ilk 24 saat içinde başvurmuş ise: Dopamininfüzyonu

Hipertansiyonun tedavisi: ACE inhibitörleri, kalsiyum kanal blokerleri

Diürezin zorlanmasına yanıt elde edilemezse renalyetmezlik kararı verilir.

“Düzelmenin esas kriteri diürezin başlamasıdır”

• RENAL YETMEZLİK

Sıvı kısıtlanır (hastanın çıkardığı idrar miktarı+ insensibilkayıp hesap edilir)

Na kısıtlanır

Hiperkalemi varsa tedavisi (Kayexalate)

Fosfat bağlayıcılar

Diyaliz: BUN=70 mg/dl , kreatinin= 7 mg/dl , K= 6 mEq/L.

Diyet: 60-100 kcal/kg'lık, protein , KH ve yağ .

Enfeksiyonların önlenmesi, kontrolü

Kanama yönünden izlem.

HEMŞİRELİK TANILARI

• Sodyum ve su retansiyonuna bağlı sıvı volüm artışı

• İştahsızlık ve diyette sınırlamalar nedeniyle beden

gereksiniminden az beslenme

• İnvaziv girişimler, üremik toksinler ve immün yanıtın

bozulmasına bağlı enfeksiyon riski

• Üremik toksinlerin merkezi sinir sistemini etkilemesine

bağlı düşünce sürecinde değişiklik

• Anemi ve üremik toksinlere bağlı yorgunluk

• Damar girişim yolları ya da periton diyaliz kateterine

bağlı deri bütünlüğünde bozulma

• Hastalık süreci, tedavi rejimi ve prognozun belirsizliğine

bağlı anksiyete

HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ

• Yaşam bulguları

• Ödem (periferal, orbital, sakral ödem)

• Aldığı-çıkardığı sıvı

• Günlük kilo ve karın çevresi

• Cildin durumu

• Solunum durumu

• Enfeksiyona ilişkin belirti ve bulgular

• Mental durum değişikliklerinin takibi.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ

• Vücudun sıvı-elektrolit ve metabolik dengesini

sürdürmek için gerekli böbrek işlevlerinin ilerleyici ve geri

dönüşü olmayan biçimde bozulmasına KBY denir.

• Türk Nefroloji Derneğinin 2009 yılı verilerine göre

Türkiye’de kronik böbrek yetmezliğine bağlı hemodiyaliz

tedavisi uygulanan hasta sayısı 48.433’tür.

ETİYOLOJİ

• Diabetes mellitus %32.4

• Tip 1 DM Type 1 DM %26.8

• Tip 2 DM Type 2 DM %5.6

• Hipertansiyon %27.9

• Glomerülonefrit %7.0

• Polikistik böbrek hastalıkları %4.8

• Piyelonefrit %3.0

• Amiloidoz %1.7

• Renal vasküler hastalık %1.1

• Diğer %7.1

• Etyoloji bilinmiyor %13.9

KBY EVRELERİ

1. Evre: GFR Normal, Böbrek Hasarı

• GFR>90 ml/dk

• Kanda üre ve kreatinin düzeyleri normalin üst

sınırlarında

• Genellikle klinik semptom yok

2. Evre: GFR de Hafif Azalma

• GFR: 60-89 ml/dk

• Üre ↑

• İdrar konsantrasyonu ↓ /noktüri

• Hafif anemi

3. Evre: GFR de Orta Derecede Azalma

• GFR: 30-59 ml/dk

• Belirgin anemi

• Hiperfosfatemi

• Hipokalsemi

• Noktüri, hafif poliüri

• Metabolik asidoz

4. Evre: GFR Ciddi Derecede Azalma

• GFR: 15-29 ml/dk

• Üremik semptomlar belirgin

• Hiperfosfatemi

• Hipokalsemi

• Metabolik asidoz

• Anemi

• GİS (bulantı, kusma, iştahsızlık, kanama)

• Nörolojik (üremik nöropati, üremik ensefalopati)

5. Evre Son Dönem Böbrek Yetmezliği

• GFR<15 ml/dk

• Şiddetli böbrek yetmezliği ve üremi

• Anemi, kanamaya ve enfeksiyona eğilim.

• GİS, KVS, Nörolojik ve deriyle ilgili semptomlar

• İdrar miktarı azalır

• Renal replasman tedavisi: Diyaliz / TX

BELİRTİ-BULGULAR

Temel neden:

• Protein yıkım ürünlerinin kanda artması

• Sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesi bozuklukları

Bu bozukluklar vücudun bütün sistemlerini

etkiler…

SIVI-ELEKTROLİT/ASİD-BAZ DENGESİ

• Bulantı-kusma ve diyare nedeniyle hiponatremi ve

dehidratasyon

• İleri dönemlerde Na ve su retansiyonu nedeniyle HT,

ödem ve Konjestif Kalp yetmezliği

• Oligüri nedeniyle hiperpotasemi

• Hipokalsemi ile birlikte hiperfosfatemi

• Proteinüri, Na-su retansiyonu nedeniyle ödem

• Kanda üre ve kreatinin değeri yüksek, tubuluslardan

H iyonu sekresyonu yapılamadığından hastalarda

metabolik asidoz

GİS BULGULARI

• Ağız içinde amonyum oluşumunun artması nedeniyle metalik tat hissetme ve ağızda amonyak kokusu

• Ağız muköz membranlarda kuruluk, kırmızı ülseratiflezyonlarla karakterize üremik stomatitler

• İştahsızlık

• Bulantı- kusma (özellikle sabah)

• Konstipasyon, ileri dönemlerde diyare (bazen kanlı)

• GİS hemen her yerinden kanama olasılığı

• Yüksek ürenin nervus frenikusu uyarması nedeniyle sık sık inatçı hıçkırık nöbetleri

KVS VE PULMONER SİSTEM BULGULARI

• Hiperpotasemi nedeniyle aritmiler

• Volüm fazlalığı ve renin sekresyonunda artma nedeniyle HT

• Ürenin seröz zarlarda (perikart, plevra, periton ve menenjlerde) toplanması nedeniyle perikardit

• Perikarditte olası hemorajik efüzyon sonucu perikardiyal tamponat

• Üremik plörit ve plevral efüzyon (sıklıkla üremik perikardit ile birlikte)

• Volüm artışı nedeniyle vasküler konjesyon ve buna bağlı olarak konjestif kalp yetmezliği ve giderek pulmoner kapiller permeabilitenin artması ve akciğer ödemi (üremik akciğer)

• Asidoz nedeniyle Kusmaull solunumu

HEMAPOETİK SİSTEM BULGULARI

• Eritropoetin yapımında azalma, üremi nedeniyle kemik iliğinin baskılanması ve eritrositlerin yaşam sürelerinin kısalması nedeniyle anemi.

• HD giren hastalarda kan kaybı ve beslenme bozukluğuna bağlı anemi.

• Lökosit fonksiyonları bozulduğundan enfeksiyonlara direncin azalması

• Koagülasyon bozukluğu nedeniyle kanamaya eğilim (ekimoz, purpura, burun kanaması ve mukozmembranlarda kanama)

NÖRÖLOJİK BELİRTİ- BULGULAR

• Emosyonel irritabilite, dikkat azalması

• Uykusuzluk

• Konsantrasyon yeteneğinde ↓, Konfüzyon (anlaşma güçlüğü)

• Depresyon, Anksiyete

• Paranoid ve agresif kişilik değişikliği

• Halüsinasyon

• Ataksi (istemli hareketlerde düzensizlik)

• Konuşma bozukluğu

• Yürüme bozukluğu

• Stupor (uykulu durum)

• Tremor

• Konvülzyonlar (çizgili kasların istemsiz kasılması) ve koma

ÜREMİK NÖRÖPATİ BELİRTİLERİ

• Alt ekstremitelerde ağrı ve uyuşma

• Adalelerde iritabilite

• Kolay yorulma

• Halsizlik

• Atrofi (organ hacminde azalma) ve kramp

• Ayaklarda kuvvet azalması

• Postural hipotansiyon

CİLT BELİRTİLERİ

• Anemi nedeniyle konjuktiva ve avuç içinde solukluk

• Pıhtılaşma bozukluğuna bağlı ekimoz, hematom, diş eti ve mukoz membranlarda kanama olasılığı

• Terde yüksek konsantrasyonda bulunan üre, suyun buharlaşması sonucunda deri yüzeyinde beyaz kristal toz halinde birikmesi (üremik frost)

• Üre kristallerinin cildi tahriş etmesi ve hiperparatroidi(Ca x P= 55 ↑) nedeniyle kaşıntı ve yumuşak doku kalsifikasyonları

TANI

• BUN en az 50 mg/dl ve serum kreatinin düzeyi 5 mg/dl

üzerinde olması önemli belirleyicilerdir.

• 24 saatlik idrarda protein ve kreatinin klirensi

değerlendirilmesi

• Elektrolit düzeylerinin değerlendirilmesi

• Biyopsi

TEDAVİ

• Protein, P ve K kısıtlı diyet

• Sıvı alımı: çıkardığı sıvı + 500ml /24 h

• GİS deki fosforu bağlaması için kalsiyum karbonat,

kalsiyum asetat veya alüminyum hidroksit

• HT için antihipertansif ilaçlar, Diüretikler

• Eritropoietin (EPO) tedavisi

• Demir ve folik asit tedavisi

• Bulantı ve kusmayı kontrol altına alabilmek için

antiemetikler

• Tetani geliştiğinde kalsiyum glukonat

• Konservatif tedavi yöntemleri ile kontrol edilemeyen

şiddetli hiperkalemi, hiponatremi ya da metabolik asidoz,

ekstrasellüler volüm fazlalığı gibi durumlarda DİYALİZ

HEMŞİRELİK BAKIMI

• AÇT takibi

• Günlük kilo takibi

• Yaşam bulgularının kontrolü

• Elektrolit dengesizliği açısından laboratuar bulguları yakından izlenmesi

• Yüksek serum kreatinin ve üre değerleri takibi

• Üremik perikardit ve sonucunda kalp tamponadıaçısından takip (kalp seslerinin derinden gelmesi, venözbasıncın düşmesi, tansiyon arteriyelin yükselmesi, venözdolgunluk, hasta huzursuz ve sıkıntılı)

• Kanama kontrolü

• HT ilaçları düzenli alımını sağlama

• Digital alıyorsa digital intoksikasyon belirtilerinin izlemi

• Stomatitleri önlemek için ağız bakımı, oluşmuşsa mantar enf. gargara, dudaklara yumuşatıcı pomat

• Pulmoner komplikasyonlar ve yatak yaraları için hastaya sık pozisyon, derin soluk alıp öksürmesi

• Üre kristallerinin neden olduğu kaşıntı için sık banyo, antihistaminikuyg.

• Verilen diyete uyumu sağlama

• Hiperfosfotemiye karşı GİS de fosforu bağlaması için yemek yerken FOSFOR BAĞLAYICILARI almasını sağlama

• Nörolojik belirtiler için hastanın çevresinde güvenlik önlemleri alma

• Hipokalsemi nedeniyle oluşabilecek tetani (kasılma) belirtilerini izleme

• Hasta ve ailesine gerekli bilgiler verilip destek sağlama.

RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ

1. Diyaliz tedavisi

Hemodiyaliz

Periton diyalizi

2. Böbrek nakli (Renal Transplantasyon)

DİYALİZ ENDİKASYONLARI

1. Akut Diyaliz Endikasyonları

• Üremi

• Sıvı yüklenmesi, pulmoner ödem

• Ağır elektrolit bozuklukları (hiperkalemi, hiperkalsemi, hiponatremi)

• Asit-baz dengesi bozuklukları

• Akut İntoksikasyonlar

2. Kronik Diyaliz Endikasyonları

• Kronik böbrek yetmezliği

• Üremik sendrom (BUN= 100 mg/dl ↑)

• Kreatinin klerensi= 7-11 mg/dk ↓

• Klinik semptomların şiddeti

HEMODİYALİZDE DAMAR YOLLARI

• Geçici / kalıcı kateter

• Arterio-venöz (A-V) fistül

• A-V Shant

EKSTRAKORPOREAL KAN

DEVRESİ

Arterial ve venöz basınç monitörleri

Diyalizör

Diyaliz seti

Kan pompası

Heparin pompası

Hava kabarcığı dedektörü

PERİTON DİYALİZİ