Post on 22-Jan-2016
description
Gebelik Sırasında Sistemlerdeki Gebelik Sırasında Sistemlerdeki DeğişikliklerDeğişiklikler
Solunum sistemiKardiyovasküler sistemSindirim sistemiÜriner sistemHematolojik sistemSantral sinir sistemiEndokrin ve metabolik
Solunum Sistemi İle İlgili DeğişikliklerSolunum Sistemi İle İlgili Değişiklikler
Dakika ventilasyonu %50
Alveoler ventilasyon %70
Tidal volüm %40
Respiratuar hız %15
PaO2 %10
İnspiratuar kapasite %5
Havayolu rezistansı %36
Total pulmoner rezistans %50
Total komplians %30
PaCO2 %10
Total akciğer kapasitesi %5
Fonksiyonel rezidüel kapasite %20
Rezidüel volüm %20
Fonksiyonel Rezidüel Fonksiyonel Rezidüel Kapasitedeki Azalma Kapasitedeki Azalma vve Artmış e Artmış
Dakika VentilasyonuDakika Ventilasyonuİnhalasyon anestezikleri ile yapılan
indüksiyonun hızını arttırır (MAC değerini düşürür).
Fonksiyonel Rezidüel Fonksiyonel Rezidüel Kapasitedeki AzalmaKapasitedeki Azalma ve ve Artmış Artmış
Oksijen TüketimiOksijen TüketimiAnnenin oksijen rezervini azaltır,Anneyi hipoksiye daha uygun hale
getirir.
Solunum SistemiSolunum Sistemi
Oral, nasal farinkste, larinks ve trakeada ödem meydana gelir (entübasyon güçlüğü)
Kardiyovasküler DeğişikliklerKardiyovasküler Değişiklikler
Kan volümü %35
Plazma volümü %45
Eritrosit volümü %20
Kardiak output %40
Kalp hızı %30
Total periferik kan basıncı %15
Ortalama arteriel kan basıncı %15
Santral venöz basınç _ _
Semptomlar Azalan egzersiz toleransı,
Dispne,
Bulgular Periferal ödem,
Genişlemiş boyun venleri,
Maximum impuls noktasının sola doğru yer değiştirmesi,
Oskültasyon bulguları 1.ve 2.kalp seslerinin sert duyulması,
S3 gallop,
Sternumun sol tarafında sistolik ejeksiyon murmuru,
Akciğer vaskülarizasyonunda artış,
Akciğer filmindeki bulgular Sol kalp sınırının belirginleşmesi,
Kalp pozisyonunun horizontal olması,
Akciğer vaskülarizasyonunun artışı,
EKG bulguları Sol aks deviasyonu,
Non spesifik ST dalga değişiklikleri
Supin Hipotansiyon SendromuSupin Hipotansiyon Sendromu
Maternal semptomları, kalbe venöz dönüşün azalmasına bağlıdır.
Terme yakın gebeliklerin yaklaşık %15’inde görülür
SHS Önlemek İçinSHS Önlemek İçin
Hasta supin pozisyonda yatırılmamalı, sol tarafa uterus deplasmanı yapılmalıdır
Ameliyat masası 15 derece sola yatırılabilir
Gebenin sağ kalçası altına çeşitli yumuşak materyaller koyarak, sağ kalça kaldırılabilir .
Sindirim Sisteminde Meydana Sindirim Sisteminde Meydana Gelen DeğişikliklerGelen Değişiklikler::
Tonus ve motilitesi genellikle azalır, Gastrik reflü ve özofajit, Dişetleri hiperemik, Safra kesesinin fonksiyonu belirgin olarak
bozulur, Hepatik kan akımı değişmemekte veya çok
az artmaktadır.
Renal DeğişikliklerRenal Değişiklikler
Asemptomatik bakteriüri, Piyelonefrit insidansı artar,Üriner staz,Glomerüler filtrasyon hızında artış, Serum üre ve kreatinin düşer ,Plazma renin aktivitesi yüksektir.
Hematolojik Sistemdeki DeğişikliklerHematolojik Sistemdeki Değişiklikler
Plazma volümü %50 artar, Eritrosit hacmi %18-30 artar, Hematokrit düşer, Maternal demir konsantrasyonu,
çoğunlukla düşer, Trombosit miktarında progresif bir azalma, Fibrinojen seviyelerinde 400-500 mg/dl
artış.
TiroidTiroid
Terme kadar gebelikte tiroid morfoloji ve histolojisinde, laboratuvar bulgularında farklılıklar olsa da, gebe kadın ötiroiddir.
PankreasPankreas
Hücrelerin hipertrofi ve hiperplazisi AKŞ 12-14 saat sonunda hamile
olmayanlardan 15-20 mg/dl daha düşüktür
Karbonhidrat yüklemesine kan glukoz cevabı, hamile olmayanlardan daha fazladır
Asit - Baz Dengesi:Asit - Baz Dengesi:
Kan pH’sındaki artış, oksijen dissosiasyon eğrisini sola doğru kaydırır ve maternal hemoglobinin oksijen affinitesini arttırarak (Bohr etkisi) maternal kanın oksijeni serbestleştirmesini azaltır.
Böylece azalmış bir maternal PCO2 ile sonuçlanan hiperventilasyon fetustan anneye karbondioksit geçişini kolaylaştırır. Bununla birlikte kan pH’sındaki minimal artış maternal eritrositlerdeki oksijen dissosiasyon eğrisini tekrar sağa doğru kaydırarak fetusa oksijen transportunu kolaylaştırır
SSSSSS De Değğiişşiklikleriiklikleri
Ekstradural basınç artar, Epidural damarların genişlemesi vertebral
kolondaki BOS miktarını azaltması, Lokal anesteziklere nörosensitivitenin artması.
SSSSSS De Değğiişşiklikleriiklikleri
Epidural anestezi uygulaması güçleşir Lokal anestezik ihtiyacı azalır
Obstetrik Anestezi ve Obstetrik Anestezi ve AnaljeziAnaljezi
Sezaryen anestezisiGebeye başka bir cerrahi girişim
uygulanması
Doğum analjezisiFetal anestezi
Eski yunan , Hint ve İran yazıt ve efsanelerinde
sezaryen yapılmış olabileceğine dair ip
uçları vardır
Sezaryen doğumunun Sezaryen doğumunun endikasyonlarıendikasyonları
Onaylanmış EndikasyonlarTartışmalı Endikasyonlar
Onaylanmış EndikasyonlarOnaylanmış Endikasyonlar
Başarısız indüksiyon Sefalopelvik uyumsuzluk Eylemin ilerleyememesi Kanıtlanmış fetal distres Plasentanın erken ayrılması “Plasenta previa”
Umblikal kordon sarkması Doğum yolunda engel iyi ve kötü huylu tümörler
Aktif genital herpes enfeksiyonu Yapışık ikizler
Tartışmalı EndikasyonlarTartışmalı Endikasyonlar
Makat gelişiEski sezaryen vakasıİmmün trombositopeniŞiddetli Rh immünizasyonuBüyük konjenital fetal anomalilerServiks karsinomasıDoktor yakını?!
Sezaryen doğumu, maternal Sezaryen doğumu, maternal ve fetal riskleri olmayan, ve fetal riskleri olmayan, tehlikesiz bir operasyon tehlikesiz bir operasyon
değildir.değildir.
Sezaryen Doğumunda Sezaryen Doğumunda Komplikasyonlar(1)Komplikasyonlar(1)
Hastaların %25-50’sinde nedeni açıklanamayan ateş,
Endometrit, Yara enfeksiyonu.
Sezaryen Doğumunda Sezaryen Doğumunda Komplikasyonlar(2)Komplikasyonlar(2)
Hemoraji, Aspirasyona bağlı atelektazi, İdrar yolları enfeksiyonu, Tromboflebit,Pulmoner embolizm.
Anestezi SeçimiAnestezi Seçimi
Anne için en güvenliBebeğe en az zararlıObstetrisyene en iyi çalışma imkanı
verenAnestezistin en iyi bildiği
Rejyonal AnesteziRejyonal Anestezi
Spinal Anestezi Epidural Anestezi Kombine Spinal – Epidural Anestezi Kaudal Anestezi
AvantajlarıAvantajları
Anestezinin hızlı başlaması Basitliği Güvenilirliği (Başarısızlık oranı %2.8 )Hasta uyanık (aspirasyon tehlikesi az)Annenin doğuma iştirakine izin vermesi Cerrahiye stress cevabı azaltması
DezavantajlarıDezavantajları
Postdural delinmeye bağlı başağrısı olasılığı Sınırlı etki süresi (kontinü teknik kullanılmadıysa) Genel ve epidural anesteziye göre daha fazla
hipotansiyon riski Total spinal blok riski
KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar
Hasta istemediyse
Ciddi maternal hipertansiyon veya hipotansiyon Hipovolemi Koagülasyon bozukluğu Aktif bakteriyemi veya sepsis Girişim yerinde lokal enfeksiyon Hipotansiyon oluşabilecek kardiyak bozukluklar Bazı nörolojik bozukluklar (multipl skleroz gibi)
Epidural Anestezi Avantajları (1) Epidural Anestezi Avantajları (1)
Spinal anesteziye oranla daha az maternal hipotansiyon insidansı
Lokal anestezikler yavaşça titre olabilir
Hemodinamik stabilite Dural delinmeyi ekarte eder
Epidural AnesteziEpidural Anestezi Avantajları (2) Avantajları (2)
Epidural opioid, lokal anestezik veya kombinasyonu ile postoperatif ağrı giderimi
Doğuma anne iştirakine izin verir Cerrahiye stress yanıtı azaltır
DezavantajlarıDezavantajları
Daha fazla başarısızlık oranı Daha büyük miktarda lokal anestezik ve/veya
opioid gereksinimi Subaraknoid enjeksiyon ile total sipinal blok
potansiyeli Masif epidural veya subdural enjeksiyon
potansiyeli İntravasküler enjeksiyon potansiyeli Neonatalin ilaca maruz kalması daha fazla Spinal anesteziye göre yavaş başlangıç
KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar Hasta istemezse Epidural anestezi performansında veya
komplikasyonlarını tedavi etmede hekim maharetten yoksunsa
Girişim yerinde lokalize sellülit veya dermatit veya akut jeneralize enfeksiyon varsa
Akut organik santral sinir sistemi hastalığı (enfeksiyöz veya non enfeksiyöz) varsa
Ciddi kan kaybı ve/veya şoka bağlı hipotansiyon ve hemodinamik instabilite
Pıhtılaşma mekanizmasında bozukluk
AvantajlarıAvantajları
Annenin doğuma iştirakine izin verir Cerrahiye stress yanıtı azaltır Daha az maternal hipotansiyon Hemodinamik stabilite Dural delinmeyi ekarte eder
KontrendikasyonlarıKontrendikasyonları
Hasta istemezse Tecrübe azsa Girişim yerinde lokalize sellülit veya dermatit
veya akut jeneralize enfeksiyon varsa Akut organik santral sinir sistemi hastalığı
(enfeksiyöz veya non enfeksiyöz) varsa Ciddi kan kaybı ve/veya şoka bağlı hipotansiyon
ve hemodinamik instabilite Pıhtılaşma mekanizmasında bozukluk
Premedikasyon Premedikasyon
Nonspesifik antiasid
Metoklopramid
Sol uterin deplasman 150
Prehidrasyon (500-1000 ml LR)
MonitöMonitörizasyonrizasyon
FiO2 monitörü,
EKG, Pulsoksimetre,
Kapnograf, NIBP, Periferik sinir stimülatörü, Ösefajial termometre, Ösefajial steteskop, Precordial doppler USG.
PreoksijenasyonPreoksijenasyon
%100 O2 3-5 dk veya 4 derin nefes (zaman
varsa daha fazla) Havayolu aletleri ve aspiratör hazır
bulunmalı
İndüksiyonİndüksiyon
Hızlı indüksiyon, krikoid bası (Sellick manevrası)
Tiyopental 4 mg/kg ve/veya ketamin 1-1.5 mg/kg
veya Etomidat 0.3 mg/kg veya Propofol 2 mg/kg
Süksinilkolin 1-1.5 mg/kg (defasikülasyondan
kaçının, fasikülasyonları görün)
Cuff’lı endotrakeal tüple entubasyon
İdameİdame
Çıkımdan Önce
%50 O2-N2O + 0.5 MAC İsofluran, Enfluran,
Halotan vd. Rokuronyum, vekuronyum veya atrakuryum vd.
Çıkımdan SonraÇıkımdan Sonra
Uterusun oksitosine cevabına göre volatil ajanı kapat veya aç.
Saf O2 +N2O + Opioid tekniğini kullan.
Benzodiazepin ekle. Oral gastrik tüp ile mideyi boşalt.
UyanmaUyanma
Uyanık ve havayolu reflexleri intakt iken ekstübe et.
Nondepolarizan kas gevşetici kullandıysan reverse ajanlarını ver.
Reverse’ün uygunluğunu nöromüsküler iyileşmenin klinik belirtileri ve periferik sinir stimülatörü ile kontrol et.
Gebeyi Doğuma HazırlamaGebeyi Doğuma Hazırlamakk
Gebenin, gebelik ve travay konusunda eğitilmesi.
Gevşeme eğitimi. Solunum teknikleriyle eğitim. Kocanın (destek olan kişinin) olayı
paylaşması.
Doğumda İdeal Bir AnaljeziDoğumda İdeal Bir Analjezi
Seçilen yöntem tüm doğumun tüm evrelerinde hızlı, etkin
ve güvenli olmalıdır.
Annenin vital fonksiyonları veya bilinci etkilenmemelidir.
Fetusun vital fonksiyonları etkilenmemelidir.
Gebeliğin normal gidişi etkilenmemelidir.
Yöntem, gerektiğinde kolayca cerrahi girişimin
gerçekleştirilmesi amacıyla kullanılabilmelidir.
Gebe yardımsız ve güvenli bir şekilde yürüyebilmelidir.
AğrAğrııssıız Doğumda Kullanz Doğumda Kullanıılan lan Analjezi TeknikleriAnaljezi Teknikleri
Nonfarmakolojik Analjezi TeknikleriParenteral ajanlar ile analjeziİnhalasyon analjezisiRejyonal analjezi
Nonfarmakolojik Analjezi TeknikleriNonfarmakolojik Analjezi Teknikleri
Minimal eğitim ve malzeme ile yapılabilenler;– Emosyonel destek.– Dokunma ve masaj.– Soğuk ve sıcağın terapötik kullanımı.– Hidroterapi.– Vertikal pozisyon.
Özel eğitim ve malzeme ile yapılabilecekler;– Biofeedback.– TENS.– Akupunktur.
– Hipnozis.
Parenteral Ajanlar Parenteral Ajanlar iile Analjezle Analjezi i endikasyonlarıendikasyonları
Epidural analjezinin yapılamaması
(hemoraji, koagulopati vs). Bütün hastanelerde özellikle küçük yerleşim
yerlerinde rejyonal anestezi yapılamaması. Epidural analjezinin uygulanmasının istenmemesi.
Parenteral Ajanlar Parenteral Ajanlar iile Analjezle Analjezii
Meperidine Fentanil Morfin Ketamin Propofol Diazepam
Epidural Uygulama Sırasında Gebenin Pozisyonu
Sol Lateral Pozisyonun Oturur Pozisyona Avantajları :
1- Uteroplasental perfüzyon lateral pozisyonda daha iyidir.
2- Ortostatik hipotansiyon daha azdır.
3- FKH monitorizasyonu daha kolaydır.
Lokal anestezik toksisitesini ve total Lokal anestezik toksisitesini ve total spinal bloğu önlemek için spinal bloğu önlemek için (1)(1)
Kateterden kan veya BOS serbest gelişi gözlenmeli,
Her bir enjeksiyon öncesi aspirasyon yapılmalı,
Uterus kontraksiyonundan sonra test dozu verildiğinde taşikardi nedeninin uterus kontraksiyonları olabileceği düşünülmeli,
Lokal anestezik toksisitesini ve total Lokal anestezik toksisitesini ve total spinal bloğu önlemek için spinal bloğu önlemek için (2)(2)
Gebe ile sürekli konuşulmalı ve subjektif ve objektif semptomlar gözlenmeli,
Bolus uygulamada, bir defada 5 ml. den çok anestezik solüsyon vermemeli,
Bolus dozun tamamı tek bir seferde enjekte edilmemelidir,
Eğer enjeksiyondan sonra blok yoksa veya çok az ise lokal anesteziğin büyük bir olasılıkla iv verilmiş olduğu kabul edilmeli ve kateter çekilmelidir.
Epidural blokta kullanılan lokal anestezikler için Epidural blokta kullanılan lokal anestezikler için aralıklı ve devamlı infüzyon dozlarıaralıklı ve devamlı infüzyon dozları
İLAÇ ARALIKLI DEVAMLI
Bupivakain 5-10 ml% 0.125-0.375 %0.0625-0.025 solüsyondan her 60-120 solüsyondan 8-15 ml.sa-1
dk.da bir
Lidokain 5-10 ml %.0.75-1.5 % 0.5-1.0 solüsyondan her 60-90 solüsyondan 8-15 ml.sa-1
dk.da bir.
.
Epidural analjezinin Epidural analjezinin idamesinde;idamesinde;
İntermittent bolus enjeksiyon, Devamlı epidural infüzyon, Hasta kontrollü epidural analjezi.
Epidural kateter yerleşimi ve sonrasında Epidural kateter yerleşimi ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonlargelişebilecek komplikasyonlar
Sistemik hipotansiyon, Yetersiz analjezi, Lokal anesteziğin intravasküler enjeksiyonu, Duranın kazara delinmesi, Beklenmedik yüksek seviyeli blok, İdrar retansiyonu, Sırt ağrısı, Distoni.
Alternatif rejyonel anestezik tekniklerAlternatif rejyonel anestezik teknikler
Spinal blokParavertebral blok.Lomber sempatik blok.Pudental sinir bloğu.Perineal infiltrasyon.Kaudal blok.
GEBELİKTE NONOBSTETRİK GEBELİKTE NONOBSTETRİK GİRİŞİMLER İÇİN ANESTEZİ:GİRİŞİMLER İÇİN ANESTEZİ:
% 0,2-1,5
Hamilelikleri SHamilelikleri Sıırasrasıında Anestezi Alanlardanda Anestezi Alanlarda
Konjenital anomali,
Prematurite,
Düşük doğum ağırlığı,
Perinatal ölüm açısından belirgin bir artış
görülmemiştir.
MMümkünseümkünse
Organogenez (15-56) günler Santral sinir sisteminin
miyelinizasyonu (7-9 ay)
sırasında anesteziden kaçınılmalıdır.
NN22O O Gebeliğin ilk 4 haftasında kullanılmamalı, Daha sonra da kullanımı 2 saat ile
sınırlandırılmalıdır.