Post on 20-Dec-2015
description
NYERI RADIKULER-HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP)
I Wayan Tunjung, dr. Sp.S.BAGIAN NEUROLOGIRSU KOTA MATARAM
DEFINISI Nyeri yang berasal dari suatu
radix nervi spinalis dan dirasakan penjalarannya di sepanjang area innervasi radix tersebut.
1. NYERI PUNGGUNG BAWAH/NPB (LOW BACK PAIN/LBP)
2. RADIKULOPATHI CERVICAL/CERVICAL RADICULOPATHY/CERVICAL ROOTS SYNDROME (CRS)
NYERI PUNGGUNG BAWAH/NPB (LOW BACK PAIN/LBP)
Definisi: Nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat berupa nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya.
Rasa nyeri dapat terujuk ke daerah lain,
Rasa nyeri dapat berasal dari daerah lain namun dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain).
PENDAHULUAN
Nyeri Pinggang (NP) : Abad 8 SM akupunktur Hippocrates dan Galen : Lumbago
dan SciaticaNyeri pinggang sering dijumpai :
USA : 15-20% Copcord – Indonesia : 14-18%
Usia kerja produktif: 50% pernah NPB/tahunPenyebab ketidakmampuan bekerja tersering pada umur < 45 Kehilangan hari kerja meningkat Biaya kompensasi: 33 % seluruh
pekerja Dampak psikologis: kecemasan
Penyebab Nyeri Punggung Bawah
Mekanikal (97%) Non-mekanikal (1%)
Organ viseral (2%)
Strain, sprain lumbal (70%)
Proses degeneratif diskus dan facet (10%)
Herniasi diskus (4%)
Stenosis spinal (3%)
Fraktur kompresi osteoporotik (4%)
Spondilolistesis (2%)
Fraktur traumatik (<1%)
Penyakit kongenital (<1%)
Neoplasia (0,7%)
Infeksi (0,01%)
-Osteomyelitis
-Abses epidural
-Abses paraspinal
-Penyakit Pott
Artritis inflamatori (0,3%)
-Ankylosing spondylitis
-Psoriatic spondylitis
-Sindroma Reiter
Penyakit Paget tulang
Penyakit organ-organ pelvis (prostatitis, endometriosis)
Penyakit ginjal (neprolitiasis, pyelonepritis, abses perineprik)
Aneurisma aorta
Penyakit gastrointestinal (pankreatitis, kolelitiasis)
DIAGNOSIS TRIAGE NPB (RCGP 1996)
1. NP non spesifik (sederhana)
2. Nyeri akar saraf
3. Kelainan patologi spinal yang serius
1. NP sederhana Umur : 20-55 tahun Keadaan umum pasien baik Nyeri pada daerah paha, pantat dan
lumbosakral Nyeri mekanik
Tidak perlu dirujuk ke spesialis
2. Nyeri akar saraf Nyeri tungkai unilateral, > berat dari NP
sederhana Menyebar ke tungkai bawah atau ibu jari kaki Kesemutan + Lasegue ( SLR ) test + Ada tanda penekanan akar saraf yang
terlokalisir
Umumnya belum perlu dirujuk ke spesialis saraf dalam 4 minggu pertama.
3. Kelainan patologi spinal yang serius Onset : umur < 20 atau > 50 tahun Bukan nyeri mekanik RPD : Ca, HIV + dan R/. Steroid Kelainan neurologik yang luas Deformitas struktural Gangguan miksi/defekasi/seksual Gangguan gaya jalan Saddle anesthesia
rujuk segera ke spesialis
Serious spinal pathology Cancer Infection: osteomyelitis Cauda equina syndrome Cord compression Fracture (osteoporotic) Inflammatory
diseases/arthritides Abdominal or cardio-thoracic
pathology
“RED FLAG” : Gejala dan tanda yang menunjukkan ada kelainan serius : fraktur, kanker, infeksi, dan sindrom kauda equina
Eliminate serious pathology (red flags) unexplained weight loss night pain poor general health/systemic
symptoms fever previous history of cancer no relief with bedrest failure to improve with therapy
Kathryn Refshauge 19
Red flags (cont’d) history of trauma steroid use (osteoporosis) very severe pain/muscle spasm bowel/bladder frequency (cauda
equina syndrome) widespread neurological symptoms non-mechanical behaviour of
symptoms
Kathryn Refshauge 20
Red Flags (cont’d)
Age > 50 years Constant progressive non-
mechanical pain Thoracic pain Persisting severe restriction of
lumbar flexion Pain that worsens in supine
Yellow flags Previous history of LBP Radiating leg pain, NR
involvement Poor fitness Poor extensor endurance Poor general health Psychological distress (fear
avoidance behaviour, depressed)
Kathryn Refshauge 23
Yellow flags (con’td) Much time lost from work Disproportionate illness behaviour Low job satisfaction Personal problems (alcohol,
marital, financial) Adversarial medico-legal
proceedings
Kathryn Refshauge 24
LANGKAH – LANGKAH DIAGNOSIS
1. Anamnesis2. Pemeriksaan Klinik/Neurologi3. Pemeriksaan Penunjang
(Laborat, radiologi, neurofisiologi)
1.ANAMNESIS (Sacred Seven)
Onset Lokasi Sifat Kualitas Gejala penyerta Faktor memperberat Faktor memperingan INGAT RED DAN YELLOW FLAGS
Ad. OnsetNPB mekanik :
- mendadak- berhubungan dengan pekerjaan dan posisi- robekan otot, peregangan fasia, iritasi.
NPB medik : bertahap
Ad.Lokasi Px sendiri yang menunjukkan
secara tepat lokasi nyerinya Penjalaran ?; Menjalar ke tungkai
bawah iritasi akar saraf Psikogenik : tidak jelas, tidak
konsisten dan pola penyebarannya tidak menentu.
Ad. Sifat Sering px sulit menggambarkan
nyerinya McGill Pain Quesionnaire :
sensoris, afektif dan subyektif Rasa kesemutan, cekot-cekot,
kemeng, panas seperti terbakar, seperti ditusuk-tusuk
Ad.Kualitas Visual Analog Scale (VAS) Skala 0 – 10
0 : tidak nyeri sama sekali10 : nyeri yang paling berat.
Visual Analog Scale (VAS) Visual Analog Scale (VAS)
Faces Pain Rating Scale (untuk anak)Faces Pain Rating Scale (untuk anak)
Numeric Pain Rating Scale (NPRS) Numeric Pain Rating Scale (NPRS)
Ad. Gejala Penyerta
Gejala otonom : keringat dingin Muntah-mencret Gangguan miksi
/defekasi/seksual? Febris
Ad. Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri
Mekanik : khas bila aktivitas nyeri bertambah , istirahat berkurang
Batuk/bersin/mengedan : nyeri bertambah bila berbaring nyeri berkurang HNP
Malam hari waktu berbaring nyeri bertambah tumor
Medis : pagi hari nyeri meningkat artritis
Anamnesis tambahan RPD : pernah sakit seperti ini
sebelumnya ?- DM, Ca ,TBC, R/ steroid
Pekerjaan : angkat berat, duduk lama, bersila >
Faktor risiko Keluarga :
- Ankylosing Spondylitis : HLA B27- Wanita Kaukasia ( Eropa) : osteoporosis
Drug abuse Respon terapi ?
Acute (traumatic) back injury may occur due to:
slips, trips and falls;
auto accidents;
sedentary lifestyle (with occasional lifting);
heavy and/or awkward loads;
improper lifting technique.
Chronic back injury may result from poor posture and/or improper lifting technique combined with repetitive lifting.
Additionally, genetics and overall physical fitness may affect spine health.
2.1. INSPEKSI Dimulai saat px berjalan masuk ruang pemeriksaan Cara berdiri, duduk dan berbaring Jalan susah payah, muka menahan sakit, Jalan dgn satu tungkai sedikit difleksikan dan jinjit utk mengurangi sakit Duduk pada sisi yang sehat Cari lordosis, skoliosis,kifosis, gibus, vesikula (Herpes Zoster), neurofibroma
2.3.Perkusi: - Menilai adanya nyeri tekan
2.4.Pemeriksaan untuk menilai fungsi:- Range of motion (ROM)- Straight leg raising (SLR)- Hiperekstensi kaki - Refleks-refleks- Fungsi motorik dan sensorik
Eversi medial Ekstensi jempol kaki Eversi lateral
Fungsi Motorik
Fungsi Sensorik
Kaki bagian medial Kaki bagian lateralKaki bagian dorsal
L4 L5
S1L5L4
S1
Fungsi dan Inervasi Akar Saraf Pada Ekstremitas Bawah
De yo dan Rainville (1992) : ( NPB + nyeri tungkai ). Test Laseque (SLR). Test kekuatan dorsofleksi otot
pergelangan dan ibu jari kaki (L4-L5). Refleks tendon Achilles ( S1). Test sensorik/rasa raba kaki sisi medial
(L4), dorsal (L5) dan lateral (S1). Laseque silang : sangat spesifik, tetapi
tidak selalu positif. 90% HNP L4-L5 dan L5-S1 dapat dideteksi. Test Valsava, Naffziger dll.
A. RADIOLOGI.Plain foto Caudo/mielografiCT caudo/mielografiDiscografiMRIB. NEUROFISIOLOGI NCV ENMG jarum dan H reflek :neuro/radikulopati. SSEP.
Plain Radiographs Lumbar films correlate poorly
with the presence of low back problems
Many patients without back pain will have degenerative changes
Many patients with back pain will not have radiographic abnormalities
Therefore, when degenerative changes are present, it is very difficult to know if they are causative
van Tulder MW et al Spine 22:427, 1997Deyo RA et al J Gen Intern Med 1:20, 1986
Scavone JG et al Am J Roentgenol 136:715, 1981
Plain Radiographs Cannot detect disk herniation, spinal
stenosis, or nerve root impingement May not necessarily see tumor or infection Therefore, they cannot rule out suspected
malignancy or infection Rarely detect something that was not already
suspected from the H&P Most films will be non-diagnostic So when should they be done?
Pemakaian radiologi yang tidak tepat
1. Peningkatan biaya perawatan.2. Penemuan tidak relevan pada usia
50 tahun 67% didapatkan degenerasi diskus dan 2/3-nya adalah asimptomatis.
3. Sensitifitas dan spesifisitasnya rendah. Prevalensi penyakit serius pada pasien NP adalah rendah (< 1‰).
4. Efek negatifnya radiasi pada tubuh.
Usia > 50 tahun Defisit motorik Penurunan berat badan tanpa sebab
yang jelas Dugaan ”ankylosing spondilitis” Penyalahgunaan obat dan alkohol Adanya riwayat kanker Temperatur 37,8 C (100 F) Tidak ada perbaikan dalam 1 bulan
Indikasi Foto Polos pada Penderita dengan NPB
CT Scans In asymptomatic people <40:
20% had a herniated disk In asymptomatic people >40:
27 % had a herniated disk 10% had facet hypertrophy 3% had spinal stenosis
Wiessel SW et al Spine 9:549, 1984
*Jensen MC et al NEJM 331:69, 1994**Jarvik JJ Spine 26:1158, 2001
MRI There are similar findings in asymptomatic
individuals with MRI*:52% had bulging of at least one disk27% had a disk protrusion1% had a disk extrusion64% had a disk abnormality at one level38% had a disk abnormality at more than
one level A prospective study is underway to
determine if such findings correlate with the subsequent development of back pain**
So when are CT and MRI Indicated? Tumor, infection, fracture, or other space-
occupying lesion is strongly suggested by the clinical findings
There are severe or progressive neurologic symptoms
Symptoms of the cauda equina syndrome Sciatica symptoms > 1 month and the
patient is an appropriate and willing potential surgical candidate
AHCPR publication 95-0643Deyo RA et al NEJM 344:363, 2001Atlas JA et al J Gen Intern Med 16:120, 2001
You decide !
Upright, Weight-Bearing
Case courtesy of M. Rose, MD, Rose Radiology Centers
Patient with Recurrent Low Back Pain Following L4-S1 Fusion
Recumbent
Does a Recumbent-Only Scanner give the complete
picture ?
The instability is visible only when the patient is scanned upright.
Upright, Weight-Bearing
Case courtesy of M. Rose, MD, Rose Radiology Centers
Recumbent
Spinal Instability
Standing-ExtensionRecumbent
Herniated Disc in the Cervical Spine Compressing the Spinal Cord
Are you missing pathology without Upright ImagingTM?
Position-Dependent Disc Herniation
Case courtesy of Melville MRI, P.C.
Recumbent
Ligamentous Rupture Associated With Spinal Instability
Standing-Neutral Standing-Flexion
Case courtesy of F. W. Smith, MD University of Aberdeen
Anterolisthesis at L4/5 in the recumbent view (left) is seen, in the standing-neutral view (center), to result in increased stenosis in part due to posterior ligamentous encroachment. Note the interspinous ligamentous rupture at the L4/5 level (arrow) in the standing-flexion scan (right).
pMRI
Panduan px. radiografi pada pasien nyeri pinggang akut
PenampakanIndikasi /
rekomendasi Waktu pemeriksaan
FotoPolos
Alinmen lumbal, perbandingan korpus vertebra, ukuran diskus, densitas tulang
Kemungkinan fraktur, tumor dan infeksi, stenosis, kelainan kongenital
Segera jika red flags positif, sebelum pembedahan
CT Scan
Potongan spinal (cross section)
Herniasi diskus, stenosis spinal, stenosis foraminal
4–6 minggu setelah onset gejala, jika tidak membaik dengan terapi konservatif
MRI
Secara detil korda spinalis dan kauda ekuina, jaringan lunak pada atau sekitar spinal.
Herniasi diskus, stenosis spinal, osteomyelitis
4–6 minggu setelah onset gejala, jika tidak membaik dengan terapi konservatif
Risiko rendah(tanpa kriteria risiko tinggi)
Risiko sedangFaktor risiko + , pemeriksaan normal
Atau faktor risiko +,
pemeriksaan: lesi pleksus atau akar saraf
Risiko tinggi Tanda korda atau Cauda equina
Atau Ada panas dan dugaan abses
epidural atau hematomaAtau
dugaan AAA Atau
Retensi urin Tidak perlupemeriksaan
radiologi
Urgen MRI(< 24 jam)
Emergensi MRI(dalam beberapa jam)
MRI (atau radiologi lain)negatif.
Konsultasi untuk menetukan
Etiologi
MRI (atau radiologi lain)positif.
Terapi danKonsultasi yang sesuai
untuk diagnosis
Edukasi pasienPenjelasan, penentraman
Prognosis baik
Terapi analgesik non-narkotik,
muscle relaxantPertimbangkan terapi fisik
panas, dinginFollow-up
MRI negatif.Follow-up;
Konsultasi
MRI positifTerapi danKonsultasi
Pemeriksaan Radiologi pada Pasien Nyeri Pinggang
Neurophysiology
Compressive / non compressive
Axonal damage? Neuropraxia? Active and on-going /
reinnervation? Postoperative evaluation
Needle EMG is the most well accepted, and frequently used electrodiagnostic study for evaluating suspected LSR
Needle EMG Lebih sensitif Informasi tentang :
Diagnosis Lokasi lesi Prognosis
Lesi axonal aktivitas spontan ( + )
MAGNETIC ROOT STIMULATION
Painless - Non invasive Lack of precision about the site
of the exact point of stimulation Cannot stimulate a single root Excellent screening procedure
for the diagnosis of radiculopathy
Def. : Gangguan akar saraf dan kebanyakan disebabkan oleh kompresi atau inflamasi dari suatu lesi desak ruang.
Radiculopati
1) Pendahuluan Radikulopati cervical Disfungsi dari:
1). Saraf spinal daerah Cervical 2). Akar saraf cervical3). Keduanya.
Tanda dan gejala1) Nyeri leher dan salah satu lengan dengan
gangguan sensorik.2) Kelemahan Motorik lengan atas.3) Perubahan Reflex.
sesuai distribusi akar saraf.
2) Epidemiologi Laki-laki > Perempuan Puncak usia : 50-54 thn Aktifitas phisik atau trauma hanya 15% Perlu pembedahan: 26% vs terapi medis.
3) Kausa1. Kausa paling banyak: gangguan foramina saraf spinalis
(70-75%)
1) Pengurangan tinggi diskus
2) Perubahan degeneratif sendi uncovertebral anterior.
3) Perubahan degeneratif sendi zygapophyseal posterior (cervical spondylosis)
2. Herniasi nucleus pulposus (20~25%).
3. Tumor.
4. Infeksi Spinal.
4) PatofisiologiMekanisme nyeri radikular Ganglion radix Dorsalis kompresi akar saraf nyeri.
1) Hipoksia Kompresi akar saraf hipoksia2) Inflamasi Kompresi pelepasan mediator proinflamasi: MMP, PG E2,
IL-6. Antinflammatory agents are rationale3) Modulasi Ion-ChannelNyeri Voltage-gated Na, K, Ca ion channel AED (tegretol, gabapentin) are rationale
5) Diagnosis Klinik Tidak ada kriteria yang dapat diterima secara
universal. Penting: anamnesis dan Px. Fisik. KU: Nyeri leher dan lengan atas dengan gangguan
sensorik. Nyeri terdistribusi secara dermatomal, referred pain
(kelemahan kurang umum) Lengan yang terkena C7 > C6 > C5 > C8 … (54% >
21% > 12% > 10%) Red flags – demam, menggigil, penurunan BB yang
tidak jelas kausanya, nyeri malam yang menetap, riwayat Ca., immunosuppressi tumor atau infeksi!
Special Tests
Spurling’s Test: Spurling’s Test: Attempts to compress Attempts to compress a cervical nerve root. a cervical nerve root. Do NOT perform until Do NOT perform until a cervical fracture, a cervical fracture, dislocation, or dislocation, or instability has been instability has been ruled out.ruled out.
Cervical Distraction Test: Attempts to relieve patient’s symptoms by ↓ pressure on cervical nerve roots. Do NOT perform test until cervical fracture, dislocation, or instability has been ruled out.
6) Px. Laboratorium & Imaging Px. Lab. – manfaat terbatas, tidak direkomendasikan
X-ray : tidak dapat mendeteksi herniasi diskus, tumor, infeksi
namun dapat mendeteksi penempitan celah intervertebra cervical.
CT : mendeteksi “Extent of bony spurs”, penyempitan foramina, osifikasi ligamen longitudinale posterior (OPLL).
CT myelography MRI pilihan Tumor, infeksi, myelopathy non-surgical
tx.
1. Needle electromyography/EMG Jarum
Sensitifitas 85% (most important) 20%: paraspinal positive Dermatome/myotome/root Radix sama namun otot atau saraf tepi berbeda
Contoh: Pronator Teres (median) & Triceps (radial) C7
Otot-otot Paraspinal. MUAP recruitment
Root 1st choice 2nd choice 3rd choice
C5 Rhomboid Supraspinatus Deltoid
C6 Biceps Brachioradialis Pronator teres
C7 Triceps Pronator teres Flexor carpi ulnaris
C8 FDI Extensor indicis proprius
APB
2. Nerve Conduction Studies/Kecepatan Hantar Saraf
Px. rutin NCV normal
Motor: NCV (CMAP, F-wave).
F-wave routine NCV C8, T1 root
Sensory: NCV entrapment neuropathy.
SEP spinal stenosis, multilevel injury.
8) Terapi/Penanganan1. Penanganan Non Bedah Tujuan: menghilangkan nyeri, memperbaiki fungsi neurologi,
mencegah kekambuhan. Analgetika (1st line) : Opioids, NSAID Nyeri Akut: Prednisone (70mg daily 10mg. Translaminar & transforaminal epidural steroid injection 60%. Immobilisasi jangka pendek: collar “Cervical pillow” selama tidur Traksi Cervical.
Nyeri reda active range-of-motion or aerobic exercise
2. PembedahanIndikasi: Px. MRI atau CT myelo kompresi radix. Tanda dan gejala sesuai dengan hasil imaging. Non-surgical Mild myelopathy. 75% pain relief Prosedur: Ant approach vs Post approach Komplikasi: nerve root injury, cord injury,
hoarseness, esophageal perforation, failure instrument