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Nouveautés dans la prise en charge des péritonites
Ph MontraversDépartement d’AnesthésieCHU Bichat claude Bernard
Université Paris VII Denis Diderot Paris
Cavité péritonéale
Le péritoine tapisse • la face inférieure du diaphragme• les faces antérieures du foie et de l’estomacLe péritoine entoure l’intestin grêle Le péritoine repose sur les faces supérieures de la vessie, utérus et colon sigmoïde
Zappella N et al. Physiologie humaine appliquée 2e édition ARNETTE, in Press
http://www.highlands.edu/academics/divisions/scipe/biology/faculty/harnden/2122/images/mesenteries.jpg
Sources d’infections intra-abdominalesDiaphragme
Ligament falciforme
Foie
Pancreas
Duodenum
Mésentère
Colonsigmoïde
RectumVessie
Utérus
Intestin grêle
Péritoine pariétal
Grand épiploon
Petit épiploon
Estomac
Mésocôlon transverse
Côlon transverse
Différents types d’infections intra-abdominalesInfections non compliquéesLe processus infectieux implique un seul organe et n’atteint pas lepéritoine.Les patients peuvent être traités par résection chirurgicale ouantibiothérapie.
Infections compliquéesLe processus infectieux s’étend au delà de l’organe et cause unepéritonite localisée ou généralisée, selon les capacités de l’hôte àjuguler l’infection dans une zone limitée de la cavité abdominale.Les patients ont besoin d’un contrôle de la sourceinfectieuse et d’une antibiothérapie.
Péritonites primairesInfection bactérienne diffuse (généralement monomicrobienne) sans perte d’intégritédu tube digestif, observés le plus souvent au cours des ascites du cirrhotique ou chezles patients en dialyse péritonéale ambulatoire.
Péritonites secondairesInflammation péritonéale aigue associée à une perte d’intégrité du tube digestif. Enfonction de la pathologie sous-jacente, ce processus peut être infectieux ou stérile.
Péritonites communautairesPéritonites associées aux soins Péritonites acquises à l’hôpitalNosocomialesPost-opératoires
Péritonites tertiairesRechutes ou infections récidivantes survenant plus de 48 heures après un traitementchirurgical adapté et un succès apparent du contrôle de la source infectieuse.
Différents types d’infections intra-abdominales
Cocci à Gram positif
Bacilles à Gram négatif
Anaérobies
StreptocoquesEntérocoquesStaphylocoques
EntérobactériesE coli,Klebsiella, EnterobacterBGN non fermentantsPseudomonas, Acinetobacter
CocciStreptocoques, PeptostreptoBacillesBacteroides, Clostridium,Fusobacterium
Estomac
Jéjunum
Iléon
Colon
101-103
104
106
109-1011
Anaérobies
-/+
+
+/++
++++
Entérobactéries
-/+
+
+/++
+++
Cocci à G +
++
+
+/++
++
Résultats microbiologiques au coursdes péritonites secondaires (et tertiaires)
De Ruiter J et al. Infection 2009;37:522-527
Retentissement des AB sur la flore
• Infections intra-abdominales– Ertapénème (n= 351)– Pipéracilline-tazobactam (n=156)– Ceftriaxone - Métronidazole (n=193)
• Ecouvillonnage rectalavant la mise en route du traitementarrêt du traitement2 semaines après la fin du traitement
DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449
05
1015202530
Pour
cent
age
de s
ouch
es (%
)
Inclusion Fin de traitement 2 semaines après la fin du traitement
Pipéracilline/Tazo(N=156)
% R % BLSE % R % BLSEErtapénème
(N=348)
% R % BLSE
DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449
Retentissement des AB sur la flore
0
25
50
75
100ABCESSepticémie
Choc septique
2 4 6 8 10 12 Jours
%
Onderdonk et al. Infect Immun 1974; 10: 1256
Histoire naturelle des péritonites
0
25
50
75
100
E. coli E. faecalis B. fragilis E. coli + E. faecalis
E. coli + B. fragilis
E. faecalis +B. fragilis
Abcès
Mortalité
% observé
Onderdonk Infect Immun 1976
0
25
50
75
100
Contrôle Gentamicine Clindamycine Clindamycine + Gentamicine
Abcès
Mortalité
%
Weinstein JID 1975
Péritoine normal
Surface environ 2 m2 chez l ’adulte
Echanges avec - la circulation généralebidirectionnels au travers de la séreuse
= membrane semiperméable
- la circulation lymphatique= voie d ’épuration
- favorisés par les mouvements respiratoires
vers les lymphatiques diaphragmatiques
puis vers le canal thoracique
Cavité lymphatiqueNakatani T et al, Anat Rec 1997
Cavité péritonéale
Membrane basale
Cellules endothéliales lymphatiques
Cellules mésothéliales
Diagram of the proposed sequence in the
morphogenesis ofLymphatic stomata
[Nakatani T et al, Anat Rec 1997]
BL Basal laminaE Lymphatic endothelial cellG GapL Lymphatic cavityM Peritoneal mesothelial cellP Peritoneal cavityS Lymphatic stoma
Nakatani T et al, Anat Rec 1997
La couche monocellulaire de cellules mésothéliales est interrompue sur sa face diaphragmatiquepar un grand nombre d’orifices (Stomates). Les trous dans la mambrane basale permettent auxstomates de communiquer directement avec les lymphatiques sous jacents.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 Heures
109
108
107
106
105
Total
Organes SRE
Sang
Dunn et al. Infect immun 19852.108 E coli i.p.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 H
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Leucocytes totaux
PNN
MonocytesMacrophages
Dunn et al. Infect immun 19852.108 E coli i.p.
107 cellules
Sous-phrénique
Sous-hépatique
Entre les ansesgrêles
Gouttièrespariéto-coliques
Inter-mésentérique
Cul de sac de Douglas
Localisation des collections
Le liquide péritonéal guidé par les replis mésentériques (1 et 2) et des mésos (méso-sigmoïde) (3 et 4) se collecte dans les fosses iliaques (5).Le liquide remonte vers le diaphragme par la gouttière pariétocolique droite (6).Il arrive dans l'arrière-cavité des épiploons (zone en pointillés) (9) par la fosse hépatorénale de Morrison et le hiatus de Winslow (7).Le liquide irrigue également la région péri-hépatique à partir de l'espace sous-phrénique postérieur (8).La zone préférentielle de résorption du liquide péritonéal se situe sur la face inférieure du diaphragme (cercle bleu clair)
Zappella N et al. Physiologie humaine appliquée 2e édition ARNETTE, in Press
Mouvements liquidiens intra-abdominaux
Vers les coupoles diaphragmatiques
Généré par les mouvements respiratoires
Mouvements liquidiens intra-abdominaux
Coupole diaphragmatique
‘‘Milky spot’’: They consist of macrophages, B and T lymphocytes and mast cells,immersed in a network of connective tissue, vascularized by fenestrated capillariesand lymphatic vessels. Near milky spots, the mesothelium is practically devoid ofbasement membrane so that macrophages and lymphocytes do not encounter anyobstacles in the peritoneal lumen. Milky spots may also be associated with stomata.
Bile et sang
Andersson, Acta Chir Scand 1989
1387Bile
1193Sang et bile
1720Sang total
1480Hémoglobine
1727Sérum phy
Délai survie (h)Mortalité (%)Injection IP
IP
En résuméCaractéristiques pathogéniques Conséquences thérapeutiques
Lésion organique
Corps étrangers (sang, bile, nécrose, fils, selles…)« Coque » des collections/abcès
Contenu hétérogène des collections/abcès
Bactéries en croissance ralentie dans les collectionsRéduction des défenses naturelles
Réparation chirurgicale
Toilette et drainage chirurgicaleFaible pénétration des antibiotiques
Moindre efficacité des antibiotiques
Moindre efficacité des antibiotiquesPas de guérison spontanée
Inoculum « lourd » (>108 ufc/mL)
Infection polymicrobienneInfection systémique due aux entérobactéries
Infection focalisée due aux anaérobies
pH acide dans les collections/abcèsBactéries en croissance ralentie dans les collections
Effet inoculum sur les antibiotiques
Traitement à large spectreTraitement des entérobactéries
Traitement des anaérobies
Moindre efficacité des aminosidesMoindre efficacité des antibiotiques
30
40
50
60
70
80
90
100
Mortalité (%)
1965 1975 1985 1995
Réanimation
CHIRURGIE
ANTIBIOTIQUES
Pronostic des péritonites
DH Wittmann. Intraabdominal infection. Marcel Dekker Inc Ed. Frankfurt 1991. pp 8-9
Facteurs de mauvais pronosticCaractéristiques non modifiables•Age•Maladies de fond et traitements associés•Sévérité de la péritonite
– Source de l’infection– Infection généralisée versus localisée– Défaillance d’organe ou besoin de suppléance d’organe
(insuffisance rénale, catécholamines…)
Sources d’amélioration•Délai du diagnostic •Délai de prise en charge thérapeutique•Adaptation du geste chirurgicale et contrôle de la source•Adaptation des traitements anti-infectieux
Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-64
Principes du traitement chirurgical
Objectifs : Identifier la source de contamination
Supprimer la source de contamination
Identifier les germes en cause
Réduire la contamination bactérienne
Prévenir la récidive ou la persistance de l'infection
Importance du délai de contrôle de la source infectieuse
Azuhata T et al. Crit Care 2014;18:R87
Etude prospective, observationnelle, monocentrique154 patients, Score APACHE II=24Péritonite (perforation grêle (43%), colon (41%), estomac (5,6%) ET choc septique
Surv
ivan
ts (%
)
Délai de prise en charge chirurgicaleSurvivants 2,6 ± 1 heures vs décédés 4,6 ± 1,6 heures (p=0,0001)Odds ratio : 0,29 IC 95% [0,16-0,47] , p<0,0001
Place du traitement chirurgicalImportance du contrôle de la source infectieuse
Bartels H et al. Chirurg 1992;63:174-80Billing A, et al. Langenbecks Arch Chir 1992;377:305-13
Buchler MW, et al. Chirurg 1997;68:811-5Mulier S, et al. World J Surg 2003;27:379-84
Seiler CA, et al. Surgery 2000;127:178-84
Dans les infections communautaires•Drainage d’une collection unique
sigmoïdite diverticulaire compliquéeabcès appendiculaire
•Pas en cas de péritonite généraliséeMarshall JC et al. Crit Care Med 2004;32:S513-526
Dans les péritonites post-opératoires •Pour éviter une chirurgie supplémentaire après un contrôle initial de la source infectieuse•65 à 85% de succès •Souvent besoin de plusieurs drainages
Benoist S et al. Am J Surg 2002; 184:148-53.Khurrum Baig M et al. Tech Coloproctol 2002; 6:159-64.
Place des drainages percutanés
AB appropriée et type d’infection
Infectionsextra-hospitalières
ABÀ large spectre
Germesextra-hospitaliers
Infectionspostopératoires
Germesnosocomiaux
Adhésion aux protocoles
Non respect du protocole associé àMortalité accrue (p=0,011)Morbidité accrue:
Reprises chirurgicales (p=0,047)Défaillance hémodynamique (p=0,001)Pneumopathie post-opératoire (p=0,025)Durée de ventilation mécanique accrue (p<0,001)Séjour en réanimation prolongé (p<0,001)Séjour hospitalier prolongé (p=0,002)
Guilbart M et al. B J Anaesth 2016 ;117:66-72
310 patients pris en charge pour péritoniteAntibiothérapie probabiliste respectant le protocole dans 162 (52,3%) cas
En analyse multivariée par régression logistiqueLe non-respect du protocole d’antibiothérapie étaitindépendamment associé à une mortalité accrue[OR 2,4; 95% CI (1.1-5.7), P=0,04].
Facteurs de non compliance aux protocoles
Paramètres OR [95%CI] aOR [95%CI] PAge du prescripteur > 36 ans 1,84 [1,17-2,90] 2,11 [1,29-3,43] 0,003Age des patients ≥ 62 ans 1,78 [1,13-2,79] -Critères cliniques de sévérité 1,84 [1,11-3,04] -Facteurs de risque de BMR 4,98 [2,86-8,88] 5,38 [3,05-9,50] <0,001Antécédents cardiovasculaires 1,76 [1,12-2,77] -Score ASA ≥ 3 2,06 [1,31-3,25] -Score de Mannheim > 16 1,51 [0,96-2,37] -Score SOFA ≥ 3 2,36 [1,34-4,12] -Score IGS II > 23 1,97 [1,25-3,09] -Score APACHE II > 6 2,01 [1,28-3,16] -Antibiothérapie en cours ≥ 48 h 2,45 [1,30-4,61] -
CI, confidence interval; OR, odds ratio; aOR, adjusted odds ratio; BMR, bactéries multi-résistantes
Guilbart M, et al. B J Anaesth 2016;117:66–72.
http://www.sfar.org/article/1211/rfe-prise-en-charge-des-infections-intra-abdominales
Révision de la conférence de consensus 2001
Epidémiologie des péritonites
Sartelli et al. World J Emerg Surg 2015;0:61
4 mois (10/14-02/15) 132 institutions dans le monde entier. 4553 patientsSource de l’infection Nombre (%) Décès(%)Appendicites 1553 (34,2) 17 (1,1)Cholécystites 837 (18,5) 28 (3,3)Infections post-opératoires 387 (8,5) 86 (22,2)Perforations coliques non diverticulaires
269 (5,9) 65 (24,1)
Perforations gastro-duodénales 498 (11) 67 (13,4)Sigmoidites diverticulitaires perforées 234 (5,2) 31 (13,2)Perforations de l’intestin grêle 243 (5,4) 69 (28,4)Autres 348 (7,7) 53 (15,2)Maladies inflammatoires pelviennes 50 (1,1) 0Perforations post traumatiques 114 (2,5) 10 (8,7)
Entérobactéries
C 3G
ImidazolésClindamycine
MoxifloxacineTigécycline
Carbapénèmes
AminosidesPénicillines
Pénicillines + inhibiteurs ßases
Fluoroquinolones
Anaérobies
Cocci à Gram +
(C2°G)
Cattan P et al. EJCMID 2002;21:787-93Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239:409-16
Microbiologie
Seguin P et al. CMI 2006; 12:980-5Sotto A et al. J Antimicrob Chemother 2002;50:569-76.
Sotto Montravers Cattan SeguinBacilles à Gram Négatif
Escherichia coliProteus spp.Klebsiella spp.Enterobacter spp.Pseudomonas spp.
Cocci à Gram positifEnterococcus spp.Staphylococcus spp.Streptococcus spp.
AnaérobiesBacteroïdes spp.Clostridium spp.
Levures
25-6-4
18137
--5
33-654
12-
10
5-6
403314
7-
12
15--
321915
8-
16
1423
Risque de germes résistants au cours des péritonites
SARM ERV BLSE KPC, MBL
(BMR) Pseudomonas
spp.
Acineto bacter spp.
P communautaire sans facteurs de risque
- - - - - -
P communautaire avec facteurs de risque
- - + - ++ -
Eckmann C. Chirurg 2016;87:26-33
SARM: Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline ; ERV: entérocoques résistants à la vancomycine ; BLSE: Enterobactéries productrices de béta-lactamase à spectre élargi ; KPC: Klebsiella pneumoniaeproductrices de carbapénemase ; MBL: entérobactéries productrices de métallo-ß lactamase ; BMR: bactéries multi-résistantes
Montravers P et al. Intensive Care Med 2016;42:1234–47
% d’échec selon la gravité et le type de traitement
Solomkin JS. Ann Surg 1990 ; 212:581-91
0
5
10
15
20
25
0 5 10 15 20 25 30 35
APACHE II Score
Imipeneme/Cilastatine
Tobramycine/Clindamycine
Cum
ulat
ive
Failu
res
Apache II score p=0.0028Traitement p=0.0175
Choix initial du traitement anti-infectieux
Résistanceau
traitement
Sévérité de l’infection
Pas de sepsisPatient stable
Sepsis/choc septiquePatient grave
Infection minime /modérée
Infection sévère
P communautaire
Traitement antibiotique limité aux entérobactéries et anaérobies
Traitement antibiotique à large spectre pour les entérobactéries et anaérobies
1. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 3. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med2015;34:117–30; 4. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33;
RFE France 2015 - Traitement anti-infectieux probabiliste Péritonite communautaire
Signes de gravité?
Traitement antifongique ?
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
-Amoxicilline-ac clavulanique + gentamicineOU-Cefotaxime/ceftriaxone + métronidazole
- Pipéracilline-tazobactam + gentamicine
-Lévofloxacine + métronidazole + gentamicineOU-Tigécycline
- Echinocandine (caspofungine, micafungine ou anidulafungine)
Allergie aux ß-lactamines?Au moins deux des manifestations cliniques :• Hypotension rapportée au sepsis;• Lactacidémie au-dessus des valeurs normales du
laboratoire• Diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures malgré
un remplissage adapté• Ratio PaO2/FiO2 < 250 mm Hg en l’absence de
pneumopathie• Créatininémie > 2 mg/dL (176,8 μmol/L)• Bilirubinémie > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)• Thrombopénie < 100 000 /mm3
au moins 3 des critères : • défaillance hémodynamique• sexe féminin• chirurgie sus-mésocolique• antibiothérapie depuis plus de 48 heures
Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130
Adaptén=180
Inadaptén=49
Durée de séjour (j)
Infection de paroi (n)
Abcès (n)
Ré-interventions (n)
Complications (n)
Décès (n)
9,6
26 (14%)
19 (11 %)
25 (14 %)
34 (19 %)
10 (6 %)
18,5 *
13 (27 %) *
17 (35 %) **
18 (37 %) **
25 (51 %)**
6 (12 %)
Mosdell Ann Surg 1991
Traitement antibiotique inadapté dans les péritonitesEffet sur la morbidité
Conséquences d’un traitement inadapté
Cattan P et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002 Nov;21(11):787-93.
292 patients hospitalisés pour infection intra-abdominale communautaireTraitement probabiliste succès chez 189 (65%) patients
échec chez 103 (35%) 15 patients décèdent de l’infection8 nécessitent ré-intervention80 nécessitent une seconde antibiothérapie
0 2 4 6 8 10 12 14
Resolved with initial antibiotic therapy
Resolved with additional parenteral antibiotic therapy
Resolved with additional surgical intervention
Died from intra-abdominal infection
Antibiotic days, median
0 100 200 300 400 500 600
Resolved with initial antibiotic therapy
Resolved with additional parenteral antibiotic therapy
Resolved with additional surgical intervention
Died from intra-abdominal infection
Overall antibiotic costs in euros, median
0 5 10 15 20 25 30 35
Resolved with initial antibiotic therapy
Resolved with additional parenteral antibiotic therapy
Resolved with additional surgical intervention
Died from intra-abdominal infection
Hospital length of stay, median
0 2000 4000 6000 8000 1000012000140001600018000
Resolved with initial antibiotic therapy
Resolved with additional parenteral antibiotic therapy
Resolved with additional surgical intervention
Died from intra-abdominal infection
Overall hospitalisation costs in euros, median
Traitement antibiotique adapté
175 patients atteints d'un sepsis intra-abdominal
939 souches isolées des prélèvements per-opératoires
44 patients ont eu une complication infectieuse post-opératoire36 (82%) avaient des germes résistant au traitement AB
Germes résistants :PseudomonasEnterobacterEnterococcusBacteroïdes
131 patients ont eu une évolution simple57 (44%) avaient des germes résistant au traitement AB
Hopkins. Am Surg 1993;59:791
Gradient sang / péritoine : ß lactaminesAminoglycosidesImidazolésFluoroquinolones
McGregor AAC 1977
Gentamicine 2 mg/kg IV chez le lapin
15 -
10 -
5 -
0 1 2 3 4 5
µg/ml
Heures
Serum
Péritoine
PharmacocinétiqueMeropéneme 1 g / 8 h
Infections VolontairesIntra-abdominales sains
Cmax (mcg/ml) 47.6 ± 17.6 61.6 ± 6.8AUC (mcg.h/ml) 57.5 ± 20.1 77.5 ± 11.5T 1/2 (h) 1.04 0.98Cl (ml/mn) 315 ± 72 188 ± 31V ss (l) 26.7 ± 6.8 12.5 ± 1.5
Bedikian A. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:151-4.
Ceftazidime continuous administration 1g bolus then 4.5 g/24Hbolus administration 1.5 g X 3/24 H
Blood Peritoneal exsudate
BolusContinuous
BolusContinuous
Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128
Karjagin J et al. Clin Pharmacol Ther 2008;83:452-9
Meropenem 1 g in 30 minutespK at the second dose6 ICU patients
C max bl 86.1 ± 20.7 mg/LC max p 36.8 ± 20.4 mg/LVd ss 23.8 ± 4.94 LT1/2 ß 221 ± 117 minConc p/bl at ss 0.74 ± 0.15
Creat Cl:0 ml/mn
Creat Cl :60 ml/mn
Karjagin J et al. Clin Pharmacol Ther 2008;83:452-9
Meropenem simulation
In steady state condition
Plasma concentrationsPF: Peritoneal fluid concentrations
Low peritoneal concentrations or gradient plasma/peritoneumCeftazidime : Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128
Meropenem: Karjagin J et al. Clin Pharmacol Ther 2008;83:452-9
Imipenem : Dahyot-Fizelier C et al. Clin Pharmacokinet 2010;49: 323-334
Doripenem : Ikawa K et al. J Antimcrob Chemother 2007;60:1395-97
Ertapenem : Verdier MC et al. J Antimicrob Chemother 2011;66:1934-1936
“Adequate” peritoneal concentrations Cefepime : Ikawa K et al. Int J Antimicrob Agents 2007;30:270-273
Cefotaxime : Seguin P et al. J Antimicrob Chemother 2009;63 :564-567
Tigecycline : Scheetz MH et al. Ann Pharmacother 2006;40:2064-2067
Augmenter les doses
Posologie Adaptée (1)
Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992
Pipéracilline / Tazobactam : 4 g / 500 mg X 3 / j
comparé dans une étude randomisée
Imipeneme / cilastatine : 500 mg X 3 / j
Posologie Adaptée (2)
Pip/Tazo Imi
Clinique Guérison Défavorable
Microbiologique
Eradication Défavorable
92 % 7 %
93 % 7 %
69 % ** 31 % **
73 % * 27 % *
Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992
Critères d’arrêt de traitement ?
Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991 Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Basés sur constatations peropératoiresInfections limitées ≤ 2 jours de traitementInfections extensives 5 jours
Alternative basée sur symptômes et signesRisque d’échec modéré Apyrexie
Leucocytose normaliséeRestauration d’un transit
Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64
Pas d’étude méthodologiquement correcte sur l’usage des biomarqueurs
STOP-IT Study to Optimize Peritoneal Infection Therapy
Randomisation 1-3 jours après chirurgie
Groupe contrôle:4 jours d’AB ou AB jusqu’à température <38°C, GB ≤11,000/mm3, et reprise du transit et nutritionDurée maximum AB 10 joursDurée médiane 8 jours (IQR 5;10)
Groupe expérimental:4 jours d’AB. 3-4 jours considérés satisfaisant pour leprotocole. Durée médiane 4 jours (IQR 4;5)
Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015;372:1996-2005.
STOP-IT Study to Optimize Peritoneal Infection Therapy
Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015;372:1996-2005.
Contrôle (n=260)
Exp(n=258)
Infections communautaires 166 (63,8) 155 (60)
Infections associées aux soins 94 (36,2) 102 (40)
Infections acquises à l’hôpital 31 (11,9) 38 (14,7)
Score APACHE II 10 (ext 0-29) - 5 décès Critère principal de jugement : Critère composite
- infection du site opératoire- récidive de l’infection- décèsArrêt de l’étude pour futilité lors de l’analyse intermédiaire
Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015;372:1996-2005.
Kaplan–Meier Time-to-Event Curves for the Composite Primary Outcome, According to Treatment Group.
Mortalité
1-Montravers, Ann Surg 20042-Dupont, AAC 20003-Dupont, SFAR 2001
4-Gauzit, Surg Infect 20095-Montravers, JAC 20096-Schneider, World J Surg 20097-Riche, Crit Care 2010
1 2 3 4 5 6 7
Intervention initiale urgence/règléepropre/septique
Fièvre HyperleucocytoseClinique
Défaillance viscérale
Critères formels de réintervention•Défaillance viscérale•Pus ou liquide dans les drains•Signes locaux cliniques et radiologiques•Fort doute chez un patient à risque
Infection post-opératoire ?
Surveillance renforcée (pas immédiatement de reprise)•Hyperleucocytose croissante•Fièvre isolée inexpliquée•Troubles du transit isolés•Signes biologiques de défaillance
Incidence des PPO
Hollender 1982 5812 4 1,8
Hinsdale 1983 5532 2 1,6
Harbrecht 1984 1633 7 3,5Bunt 1985 2657 7 3,5
Makela 1988 1622 - 1,8
Date de survenue : 5-8ème jour postopératoireaprès 2 ème semaine
Hopkins Am Surg 1993
Réinterventions(%)
PPO(%)
NbLaparotomies
Signes cliniques conduisant à suspecter une infection post-op
Signes cliniques Guivarch (1) Hinsdale (2) Levy (3) Kermarrec (4)
Fièvre
Douleurs abdominales
Aspiration gastrique abondante
Ileus
Diarrhées
Ballonnement abdominal
Issue de pus ou liquide digestif
Masse palpable
86
79
32
45
26
-
48
-
86
90
-
85
-
15
10
2
83
44
33
13
41
42
33
10
74
78
-
37
-
-
33
-
1-Guivarc'h M et al. Ann Chir 1977; 31:947-55.2-Hinsdale JG et al. Ann Surg 1984; 199:31-6 3-Levy E et al. Ann Chir 1985; 39:603-12 4-Kermarrec N et al. Obes Surg 2008; 18:171-8
exprimées en % du nbre de patients
Fréquence des défaillances viscérales au moment du diagnosticSéries françaises récentes
Défaillances exprimées en % du nbre de patients
Montravers Infection postop
Dupont Infection postop
KermarrecInfection postop
Choc
Défaillance circulatoire
Défaillance respiratoire
Défaillance rénale
Troubles psychiques
-
10
92
7
13
-
53
22
33
-
29
22
35
35
29
Montravers P et al. Crit Care Med 2006; 34:646-52Dupont H et al. Crit Care Med 2003; 31:752-7Kermarrec N et al. Obes Surg 2008; 18:171-8
Etiologies peropératoires des PPO
GuivarchAnn Chir
1977
RoehrbornClin Infect Dis
2001
Montravers Obes Surg
2013
Lâchage de suturePerforation digestiveAbcèsAutres
7294
15
66101310
31311317
exprimées en % du nbre de patients
Importance de la chirurgie adaptée
TTT chir correct + AB adapté 6% décès
TTT chir incorrect + AB adaptée 90%
Carlet . L’infection en réanimation.1986 pp126-138
Mortalité des péritonites - importance d’un diagnostic précoce -
APACHE IIScore
Relaparotomie< 48 heures
Relaparotomie> 48 heures
P - Value
0 – 10 0 % 25 % 0.0911 – 15 0 % 33 % 0.0216 – 20 0 % 78 % 0.00221 – 25 57 % 100 % 0.02
> 26 79 % 94 % 0.2Total 28 % 77 % 0.0001
Mortalité après ré-intervention pour sepsis abdominal persistantKoperna World J Surg 2000
Cocci à Gram positif
Bacilles à Gram négatif
Anaérobies
Levures
StreptocoquesEntérocoquesStaphylocoques
EntérobactériesE coli,Klebsiella, Enterobacter
BGN non fermentantsPseudomonas, Acinetobacter
CocciStreptocoques, Peptostrepto
BacillesBacteroides, Clostridium,Fusobacterium
Candida albicansCandida non albicansC glabrata, parapsilosis, tropicalis…
Péritonites postopératoires
Microbiologie des péritonites nosocomialesMontravers (1)
Infection non postop
Sotto (2)
Infection postop
Seguin (3)
Infection postop
Montravers (4)
Infection postop
Augustin (5)
Infection postop
Bacilles à Gram NégatifEscherichia coliProteus spp.Klebsiella spp.Enterobacter spp.Pseudomonas spp.
Cocci à Gram positifEnterococcus spp.Staphylococcus spp.Streptococcus spp.
AnaérobiesBacteroïdes spp.Clostridium spp.
Levures
292352
113
14
1443
23-5-5
199711--7
232375
2286
828
222486
185
10
1034
182586
191011137--
1-Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239:409-162-Sotto A et al. J Antimicrob Chemother 2002; 50:569-76
3-Seguin P et al. J Antimicrob Chemother 2010; 65:342-64-Montravers P et al. J Antimicrob Chemother 2009; 63:785-945-Augustin P et al. Crit Care 2010; 14:R20
0102030405060708090
100
††
† **
* * **
Gram-negativebacteria
Enterobacteriaceae
E. coli
Pseudomonas spp.
Klebsiella spp.
Enterobacter spp. Other Enterobacteriaceae
Non-fermentingGram-negative
bacilli
% o
f MD
R s
train
s
Opération index 1° réintervention 2° réintervention 3° réintervention
Risque accru de BMR à chaque réintervention98 patients de réanimation réopérés pour sepsis persistantCulture péritonéale à chaque réinterventionAnalyse de l’émergence de BMR
Montravers P et al. Crit Care. 2015 Mar 2;19:70
Choix d’une antibiothérapie probabiliste
- Adaptée à l’écologie locale
- Différente de l’antibiothérapie précédente
- Prenant en compte tous les germes
- Intégrée dans une réflexion pluridisciplinaire
Risque de germes résistants au cours des péritonitesSARM ERV BLSE KPC,
MBL(BMR)
Pseudomonas spp.
Acineto bacter spp.
P communautaire sans facteurs de risque
- - - - - -
P communautaire avec facteurs de risque
- - + - ++ -
P associée aux soins + - ++ - ++ +
P postopératoire + ++ +++ + + -
P tertiaire ++ +++ +++ + ++ -
Eckmann C. Chirurg 2016;87:26-33
SARM: Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline ; ERV: entérocoques résistants à la vancomycine ; BLSE: Enterobactéries productrices de béta-lactamase à spectre élargi ; KPC: Klebsiella pneumoniae productrices de carbapénemase ; MBL: entérobactéries productrices de métallo-ß lactamase ; BMR: bactéries multi-résistantes
Montravers P et al. Intensive Care Med 2016;42:1234–47
Choix initial du traitement anti-infectieux
Résistanceau
traitement
Sévérité de l’infection
Pas de sepsisPatient stable
Sepsis/choc septiquePatient grave
Infection minime /modérée
Infection sévère
P communautaire
P associée aux soins
P post-opératoire
Traitement antibiotique limité aux entérobactéries et anaérobies
Traitement antibiotique à large spectre pour les entérobactéries et anaérobies
Traitement antibiotique à large spectre pour toutes les bactéries
Traitement anti-infectieux à large spectre élargi aux levures
1. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 3. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med2015;34:117–30; 4. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33;
Traitement adapté (n=46)
Traitement inadapté (n=54)
Durée de séjour Nbre de réinterventions (% pts) Nbre de décès (% pts)
20±3
45 (39%)
12 (26)
34±4 *
103 (57%) *
27 (50)*
Traitement probabiliste des infections post-opératoires
Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486
Imipenem + amikacine+ vancomycine
Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycine
Pip/taz +amikacine
50% 60% 70% 80% 90% 100%
99 %
95 %Imipenem + vancomycine
94 %
75 %
70 %Pip/taz+vancomycine
Optimisation du traitement chez des patients avec (n=41) ou sans (n=66) BMR lors d’une péritonite postop
Without MDRWith MDR
% of adequateEmpiric Adequate Therapy
Augustin et al, Crit Care 2010:15;R20
Entérocoques Enterococcus faecalisEnterococcus faecium
LevuresCandida albicansCandida glabrata
•Commensaux du tube digestif
•Concentrations « faibles »
•Pouvoir pathogène spontané modéré
•Emergence favorisée par antibiothérapie
Etude monocentrique longitudinaleFacteurs de risque d’infection à entérocoqueIsolements d’entérocoques élevées (21 % des pts, 11 % en commun, 50% postop)
Facteurs de risque d’isolement d'entérocoques:•Infections postopératoires•APACHE II> 12•Traitement antibiotique empirique inapproprié
Infection postop à entérocoque associée à une surmortalité
Facteurs de risque de mortalité dans les 30 jours post opératoires•Présence d’une infection nosocomiale ou postop•Présence d’entérocoques
Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576
Sitges-Serra A et al. Br J Surg. 2002;89:361-367
Non
Non
Oui
Oui
Pipéracilline-tazobactam + amikacine ± vancomycine
Imipénème ou méropénème + amikacine ± vancomycine
-Ciprofloxacine + métronidazole + amikacine + vancomycineOU-Aztreonam + métronidazole + amikacine + vancomycineOU-Tigécycline+ ciprofloxacine
- Echinocandine(caspofungine, micafungine ou anidulafungine)
Allergie aux ß-lactamines?
RFE France 2015 - TTT anti-infectieux probabiliste en cas de péritonite associée aux soins
Facteurs de risque de BMR?
Péritonite associée aux soins
Non
Oui (1)
Traitement antifongique ?
Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130
Facteurs de risque d'isolement d'une bactérie multi-résistante
Si le patient présente deux critères parmi les six énoncés ci-dessous , il est à risque de BMR et il faut probablement utiliser un carbapénème à large spectre + amikacineSi le patient est en choc septique, un seul de ces critères suffit à justifier l'association carbapénème à large spectre + amikacineTraitement antérieur par céphalosporine de 3° génération ou fluoroquinolone (dontmonodose) dans les 3 moisPortage d’une entérobactérie porteuse d'une bétalactamase à spectre élargie, ouPseudomonas aeruginosa résistant à la ceftazidime, sur un prélèvement de moins de 3 mois,quel que soit le siteHospitalisation à l’étranger dans les 12 mois précédentsPatient vivant en EHPAD médicalisé ou soins de longue durée ET porteur d’une sonde àdemeure et/ou d’une gastrotomieÉchec de traitement par une antibiothérapie à large spectre par céphalosporine de 3°génération ou fluoroquinolone ou pipéracilline-tazobactamRécidive précoce (< 15 jours) d’une infection traitée par pipéracilline-tazobactam pendant aumoins 3 jours)
Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130
Conférence d’experts SFAR-SRLF-SPILF
Montravers P et al. Critical Care 2016;20:83
Déterminants de la déescalade :•Antibiothérapie probabiliste adaptée (OR 9.60, 95 % CI 4.02–22.97, p < 0.001)•Vancomycine probabiliste (OR 3.39, 95 % CI 1.46– 7.87, p = 0.004)•Carbapénems probabilistes (OR 2.64, 95 % CI 1.01– 6.91, p = 0.04)•Aminosides probabilistes (OR 2.31, 95 % CI 1.08– 4.94, p = 0.03)
Facteurs de non-déescalade•Présence de BGN non fermentants (OR 0.28, 95 % CI 0.09– 0.89, p = 0.03)•Présence de BMR (OR 0.21, 95 % CI 0.09– 0.52, p < 0.001)
311 patients de réanimation avec péritonite postopératoire Déescalade chez 110 patients (53%)Pas de déescalade chez 96 patients (47 %) Escalade chez 65 [32 %] et aucun changement chez 31 [15 %]
Déescalade et antibiothérapie définitive
Incidence des péritonites à Candida en réanimation
0
5
10
15
20
25
30
35
5
10
15
20
25
30
35Péritonites postopératoires Péritonites communautaires
Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752Montravers P. Clin Infect Dis 1996;23:486
Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752Sotto A. J Antimicrob Chemother 2002;50:569
0
% %N=137
N=100
N=84
N=120 cas mélangés
Souches isolées de prélèvements péritonéaux et sanguins
Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752Montravers P. Clin Microbiol Infect 2011;17:1061-7Bassetti M. Intensive Care Med 2015;41:1601-10Montravers P. Clin Microbiol 2016 oct 13Lagunes L. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016 21 Sept
Dupont Montravers Bassetti Montravers Lagunes
n=85 n=93 n=481 Probabilisten=96
Documentén=83
n=258
C albicans 73 58 64 64 71 62
C glabrata 18 20 16 17 14 21
C parapsilosis 3 3 5 1 1 4
C tropicalis 1 3 7 6 2 8
C krusei - 8 2 3 6 4
Autres candidas 5 7 2 6 1 -
Infection fongique pure 4 43 - ND 40 22
Candidémie 11 28 14 1 3 5
Proportions du nombre total d’isolats
Levures: effet sur la mortalité• 164 péritonites post-opératoires
Montravers et al. Crit Care Med 2006
§ Groupe Levures (Cas) indépendamment associé à la mortalité: hazard-ratio 3.0, IC95% [1.3-6.7]
Cas Contrôles P(n=58) (n=106)
Durée séjour réanimation (j) 26±25 18±18 .007Durée de ventilation (j) 18±17 13±16 .001Reprise chirurgicale (n, %) 26 (45) 31 (29) .04Mortalité en réanimation (n, %) 28 (48) 30 (28) .01Mortalité attribuable (n, %) 23 (82) 18 (60) .04
Facteurs de risque d’infection à candida
SpécifiquesChirurgie abdominale à répétition (laparoscopies inclues)
Perforations gastro-intestinales récidivantes (perforations récidivantes et/ou perforations traitées avec retard >24 h)
Lâchage d’anastomose gastro-intestinale (sévérité accrue en cas de lâchage sus mésocolique, en particulier impliquant l’oesophage)
Colonisation multifocale par Candida spp.
Non-spécifiquesInsuffisance rénal aigueCathéter veineux central en placeNutrition parentérale totaleSéjour en réanimationSévérité du sepsisDiabète et immunodépressionAntibiothérapie prolongée à large spectre
Bassetti M et al. Intensive Care Med 2013;39:2092-2106
Peritonitis score
Score ≥ 3 : Sensibilité 84%, Spécificité 50%,VPP 67%, VPN 72%
Présence élément suivant PointsEtat choc admission 1 pointPerforation susmésocolique 1 pointSexe féminin 1 pointATB en cours ≥ 48h 1 point
• Développement d’un score en fonction des coefficients de l’analyse multivariée et validation sur une population prospective de 57 péritonites graves
Dupont, Crit Care Med 2003
Predictive scores of candida isolation
Ostrosky-Zeichner L. Eur J Clin MicrobiolInfect Dis 2007;26:271-6.
Antibiotic use day 1-3Central venous catheterSurgeryImmunosuppressive usePancreatitisTotal parenteral nutritionDialysisSteroid use
Leon C. Crit Care Med. 2006;34:730–7
Surgery on ICU admissionSevere sepsisTotal parenteral nutritionMultifocal Candida species colonization
Paphytou NI. Med Mycol. 2005;43:235–43
Diabetes mellitusNew onset hemodialysisTotal parenteral nutritionBroad spectrum antibiotics
Dupont H.Crit Care Med 2003;31:752–7
Ongoing antimicrobial therapy≥48 hPer-operative cardiovascular failureCardiovascular failureUpper gastrointestinal tract perforation
Dupont H. Crit Care 2015;19:60
Length of stay≥48 h before surgeryPer-operative cardiovascular failureGeneralized peritonitisUpper gastrointestinal tract perforation
Agents recommandés pour les candidoses invasives et infections intra-abdominales dans les conférences récentes
Société savante Recommandations
IDSA/SIS 20101 Fluconazole/échinocandines
ESCMID 20122 Echinocandines/ amphotéricine B liposomale/ voriconazole
SITI/ISC 20133 Echinocandines/amphotéricine B lipidique/azolés
ITALIC 20134 Echinocandines
SFAR/SRLF/SPILF 20155 Echinocandines/Fluconazole
IDSA 20166 Echinocandines/Fluconazole
ESCMID, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; IDSA, Infectious Disease Society of America; ISC, International Society of Chemotherapy; ITALIC,Italian consensus for invasive candidiasis mangement; SITI, Italian Society of Intensive Care; SFAR, Société Française d’Anesthésie Réanimation; SIS, Surgical infection Society;SPILF, Société de Pathologie Infectieuse de langue Française; SRLF: Société de Réanimation de Langue Française
1. Solomkin JS, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Cornely OA, et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(Suppl 7):19–37; 3. Bassetti M, et al. Intensive Care Med 2013;39:2092–106; 4. Scudeller L, et al. Infection 2014;42:263–79; 5. Montravers P et al. Anesth Crit Care Pain Med 2015;34(2):117–30; 6. Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2016;62:409–17.
Uniquement basé sur des avis d’experts – aucune étude randomisée
Sensibilité des candidas isolés des prélèvements peritonéaux
Echinocandines Fluconazole Voriconazole Ampho BBassettiN=481 patients
98% 89% 96% 100%
MontraversN=158 patients
100% 84% 96% 100%
Bassetti M. Intensive Care Med 2015;41:1601-10Montravers P. Clin Microbiol Infect. 2016 Oct 13 [Epub]
Grau S et al. J Antimicrob Chemother. 2015;70:2854-61
Micafungin in peritonitis patients
Plasma Day 1 Plasma Day 3
Peritoneum Day 1 Peritoneum Day 3
10 ptsMicafungin 100 mg/day
On day 1, median (IQR)peritoneal fluid/plasma ratio 0.3 (0.3–0.4).
On day 3, peritoneal fluid/plasma ratio0.3 (0.3–0.4)
In most patients, plasma PK/PD target attainment will be achieved for Candida spp. MICs of 0.008–0.016C. parapsilosis MICs of 0.125– 0.25 mg/L,
ParametersLiu et al
(volunteers)Liu et al
(volunteers)Sinnollareddy
(9 ICU pts)Brüggemann(23 ICU pts)
AUC0-24(mg.h/L) 93.0 (41) 105.0 (22) 55 (28) 72.1Cmax (mg/L) 7.7 (56) 7.0 (22) 3.9 (29) 5.3Cmin (mg/L) 3.0 (44) 3.1 (25) 1.8 (30) 2.2 (46.7)
Liu P et al. Antimicrob Agents Chemother 2013;57:1672-1676
Pharmacocinétique de l’anidulafungine en réanimation
Sinnollareddy MG et al. Crit Care. 2015;19(1):33Brüggemann RJM et al. Antimicrob Agents Chemother 2017;61:e01894
Results expressed in mean (%Coeff of variation)except Brüggemann in median
Dupont H et al. J Antimicrob Chemother. January 14; 2017 ePub
Anidulafungin in ICU patients with intra-abdominal infection14 ICU patients with intra-abdominal infection
Results expressed in mean (% coefficient of variation)
AUC0-24, area under the plasma concentration over a 24 h dosing interval ; Cmax, maximum concentration; Cmin, minimum concentration
AUC0-24 (mg.h/L) 88.9 (38.6%)Cmax (mg/L) 6.0 (29%) Cmin (mg/L) 3.2 (36.8%)Half-life (h) 42.1 (68.2%)Clearance (L/h) 1.2 (42.3%)Volume of distribution at steady state (L) 72.8 (87.8%)
Arguments pour débuter un antifongique
Risque accru d’infection fongique•Antibiothérapie préalable ou en cours > 2 jours•Etat de choc•Lésion ou chirurgie gastroduodénale•Sexe féminin
Pronostic engagé•Score APACHE >17•Défaillance respiratoire aigue•Présence de levures à l’examen direct
Montravers P et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130
Delay for appropriate management
Bassetti M et al. Intensive Care Med 2014;40:839-45
Retrospective analysis of BSI in 5 hospitals in Spain and Italy (2009-11)216 episodes of septic shock attributable to candidemia (39% non albicans)163 (75%) admitted to the ICU
Risk factors for hospital survival
Delay for appropriate managementProspective analysis of adult patients who underwent abdominal surgery forsuspicion of candida peritonitis during their ICU stay or immediately beforeadmission.83 patients with empirical antifungal therapy (EAF) 75 patients with targeted antifungal therapy (TAF)
Montravers P. Clin Microbiol Infect. 2016 Oct 13 [Epub]
0
10
20
30
40
50
60
70
≤0 [1-2] [3-4] [5-6] >6
Mortality(%
)
Timeinterval(days) betweenpositivemycological documentationandSATinitiation
TAFpatients
EAF/CPpatients
0
10
20
30
40
50
60
70
≤0 [1-2] [3-4] [5-6] >6
Mortality(%
)
Timeinterval(days) betweenpositivemycological documentationandSATinitiation
TAFpatients
EAF/CPpatients
0
10
20
30
40
50
60
70
≤0 [1-2] [3-4] [5-6] >6
Mortality(%
)
Timeinterval(days) betweenpositivemycological documentationandSATinitiation
TAFpatients
EAF/CPpatients
Montravers P et al. Obes Surg 2013; 23: 1536-44
Antibiothérapie probabiliste
« va bien »Pipéracilline/tazobactam
±Amikacine+Vancomycine+Fluconazole
« va mal »Imipénème/Méropénème
+Amikacine+Vancomycine+caspofungine
Microbiologie des PPOen chirurgie bariatrique
Des critères pour évaluer l’efficacité
du traitement ?
Pas d’étude méthodologiquement correcte sur l’usage des biomarqueurs
31 patients suivis prospectivement dont 12 patientsavec sepsis intra-abdominal persistant (IAS+)
Paugam-Burtz C et al. Arch Surg 2007
1
10
100
1000
D0 D1 D2 D3 D4 D5Postoperative days
PCT
(ng/
ml)
IAS+IAS-
0
50
100
150
200
250
D0 D1 D2 D3 D4 D5
Postoperative days
CR
P (m
g/m
l)
IAS+IAS-
Cinétique des biomarqueurs chez les patients chirurgicaux
Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015;372:1996-2005.
Durée de traitement des infections intra-abdominales
D0Reoperation
for POP
D1Inclusion
24 Hmaximum
7 days
D8Randomization
13 days
D28End of follow-upNumber of days alive without AB
17 days
D45End of follow-up
Mortality
D8End of therapyExperimental
group
D15End of therapy Control group
7 days
Montravers P et al. European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases-Amsterdam-9-12 avril 2016- OS077-0334.
410 included patients
249 randomized patients
161 non-randomized141 clinical criteria20 denial of participation 5 missed randomizations2 investigator’s opinion1 incapable to consent
Experimental Arm126 patients
Control Arm123 patients
120 analyzed patients1 lost (D22)
9 deaths between D9 and D284 deaths between D29 and D45
6 withdrawn consents
116 analyzed patients3 lost (D19,22 and 25)
13 deaths between D9 and D284 deaths between D29 and D45
7 withdrawn consents
Montravers P et al. European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases-Amsterdam-9-12 avril 2016- OS077-0334.
Clinical characteristics at D0
TotalN=236
Control armN=116
Experimental armN=120
Age, year, median [ IQR] 66 [57.75:76] 66.5 [59:77] 66 [57:76]
Male gender, n (%) 152 (64) 70 (60) 82 (68)
No underlying disease*, n (%) 132 (56) 60 (52) 72 (61)
Charlson score, median [ IQR] 4 [2:7] 5 [3:7] 4 [2:7]
SAPS II score, median [ IQR] 45 [34:53.25] 45 [34:51.75] 44.5 [35:56.75]
SOFA score, median [ IQR] 6 [4:8] 5.5 [3:8] 7 [4:9]
Cardiovascular failure#, n (%) 116 (49) 52 (45) 64 (53)
Mechanical ventilation, n (%) 179 (79) 83 (74) 96 (84)
* According to Mac Cabe score # according to SOFA score
Montravers P et al. European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases-Amsterdam-9-12 avril 2016- OS077-0334.
DURAPOP: Primary outcome
At Day-28, among the living patients, Those treated for 15-days had lower median antibiotic-free days than those treated for 8-days
12 [6:13] days in the control group (15 days)versus 15 [7:20] days in experimental group (8 days)
P<0.001
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DURAPOP: Secondary outcomes
Survival rate at D28
Control arm (15 days)versusExperimental arm (8 days)
Log-rank test: p=0.327
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DURAPOP: Secondary outcomes
Evaluation at Day-45 Control armN=116
Experimental armN=120
p
Duration of ICU stay, days,median [ IQR]
12 [7:19] 13 [7.75:25] 0.29
Duration of hospital stay, days,median [ IQR]
30 [20:45] 30.5 [18.75:45] 0.94
Emergence of MDR bacteria,n (%)
55 (47.4) 50 (41.7) 0.45
Reoperation,n (%) 23 (20) 25 (21) 0.98
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Mortalité des infections liées aux soinsPériode étudiée Nbre de cas Mortalité (%) Réinterventions
multiples (%)
Bohnen (1)
Montravers (2)
Mullier (3)
Koperna (4)
Paugam (5)
Lamme (6)
Montravers (7)
Augustin (8)
Montravers (9)
1979-1980
1987-1992
1986-1995
1992-1995
1995-1998
1994-2000
1997-2000
2001-2004
2001-2011
60
100
96
40
62
124
58
100
134
60
39
30
23
37
23
48
31
32
-
50
48
30
58
59
45
44
44
1-Arch Surg 1983; 118:285-902-Clin Infect Dis 1996; 23:486-943-World J Surg 2003; 27:379-844-World J Surg 2000; 24:32-75-Intensive Care Med 2002; 28:594-8
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