Post on 15-Jan-2020
1
Kurs i obduksjonspatologi, Trondheim, febr. 2010
Cerebrovaskulæresykdommer
Sverre H. TorpAvd. for pat. og med. gen.,
St.Olavs HospitalInst. for lab.med., barne- og
kvinnesykdommer, NTNU,Universitetssykehuset i Trondheim
2
Disposisjon
• Hjernens blodforsyning• Litt patofysiologi• Anoksisk hjerneskade• Hjerneinfarkt
3
Hjernens blodforsyning– territoriale områder
4
Hjernens blodforsyning – litt fysiologi
• Aerob energiproduksjon ⇒ hjernen sårbar for O2↓• Hjernens perfusjonstrykk = Arterielt blodtrykk ⎯
Intrakranielt trykk (ICP)• ⇒ Blodforsyning og O2 -mengde i blod
• Beskyttelsesmekanismer: Autoregulering
• Opprettholde blodgjennom-strømning ved BT-variasjoner
• Hypertensjon →høyreforskjøvet kurve
Adams & Graham’s Introduction to Neuropathology,3. utg. 2006, Hodder Arnold
Hypertensivencefalopati
Vasodilat.
5
Cerebrovaskulær sykdom
• “Hjerneslag” (apoplexia cerebri)”A neurological deficit of sudden onset; with focal rather than global
neurological dysfunction; with symptoms lasting more than 24 hours or resulting in death before 24 hours; and in which, after adequateinvestigation, symptoms are presumed to be of a non-traumatic vascularorigin” (Bamford, Lancet 1992)
• Dersom tapet av funksjoner varer mindre enn 24 timer, brukes betegnelsen transitorisk iskemisk atakk (TIA)
• 10–13 % av pasienter med TIA vil få hjerneslag innen tre til seks måneder, hvorav nær halvparten de første dagene (C Lund et al. Tidsskr Nor Lægeforen 2007)
6
Cerebrovaskulær sykdom
• Klassifikasjon kan baseres på(National Institute for Neurological Disordersand Stroke, USA (NINDS))
– Mekanismer• Trombose• Emboli• Hemodynamisk
– Klinisk• Arteriosklerotisk• Kardioembolisk• Lakunære
– Arteriell lokalisasjon• Art. carotis• Art. vertebralis• Art. cerebri
ant./med./post.
7
Cerebrovaskulær sykdom• Årsaker
(NEL, Adams & Graham’s Introduction to Neuropathology, Hodder Arnold 2006)
– Hjerneinfarkt (80-85 %)• Trombotisk (60 %)
– Storkarsykdom: embolier fra trombotiske plakk i aorta eller precerebrale kar
– Småkarsykdom: oklusjon av mindre intracerebrale kar – gir småinfarkt (lakunære infarkt)
• Embolisk (25 %) (hjerte)• Sjeldne (5 %): hypotensjon, vaskulitter (infeksiøs (immunsupprimerte,
malaria, tbc, m.m.), polyarteritis nodosa, granulomatøs angitt, nevrosarkoidose), hematologisk sykdom, disseksjon, narkotika, CADASIL, mitokondriesykdom, sinusvenetrombose, m.fl.
– Hjerneblødning (10-15 %)• Subaraknoidal blødning (3-5 %)• Intracerebral blødning (10-12 %)
– Reperfusjon– Hjernetumores
8
Cerebrovaskulær sykdom
• Hovedkategorier1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon
1.Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade (global cerebral iskemi)2.Hjerneinfarkt
1.Arterielle2.Venøse3.Lakunære
2. Intrakraniell blødning (non-traumatiske)1.Subaraknoidalblødning2.Intracerebral blødning
3. Hypertensiv cerebrovaskulær sykdom
9
1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon
• Hypoksi-skade av nevroner– Skrumpning– Eosinofil
degenerasjon (rødt nevron)
– Pyknose – ”nucleardrop out”
10
1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon
• 1.1 Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade– Nedsatt eller bortfall av O2 -tillførsel til hjernen
• Redusert blodtilførsel (blødning, sjokk, hjertestans) • O2 ↓ i blod (nesten-drukning, lungesvikt, epilepsi)• Redusert O2 -bindingskapasitet i blod (eks.: CO-forgiftning)• Hypoglykemi (v. diabetes)• Redusert evne til forbruk av O2 i vevet (eks.: cyanid-
forgiftning)
Anoksi = mangel på O2, hypoksi = redusert O2-kons., hypoksemi = lav O2-kons. i blod, iskemi = fravær av blodforsyning
11
1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon
• 1.1 Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade– Selektiv vulnerabilitet for O2 -mangel
• Cellenivå– Nevroner (~3-4 min.)> oligodendr. > astrocytter > endotel
• Topografi– Cortex cerebri
• Lam. III og IV (Pyramidecellelagene)• Hippocampus (pyramidecellene i Sommer-sektor (C1))• Basalganglier og thalamus
– Hjernestamme• Hjernenervekjerner (barn)
– Cerebellum• Purkinjeceller
12
1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon
• 1.1 Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade– Patologi – makro – akutte forandringer
• Hjerneødem: svullen hjerne med struttende gyri og avsmalede sulci
• Avbleket og myk hjerne med utvisket skille mellom grå og hvit substans
• Herniering
13
1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon
• 1.1 Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade– Patologi - makro – kroniske forandringer
1. Laminære nekroser (lamina III og V) Klin.: svær forbigående hypoksi, vegetativ status
14
1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon
• 1.1 Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade– Patologi - makro – kroniske forandringer
1. Laminære nekroser (lamina III og V)2. Respiratorhjerne
15
1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon
• 1.1 Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade– Patologi - makro – kroniske forandringer
1. Laminære nekroser (lamina III og V)2. Respiratorhjerne3. Vannskilleinfarkt (”watershed eller border zone infarctI”)
Klin.: protrahert hjertesvikt, karkirurgiLok.: i grensen mellom forsyningsområdene av hjerneart.
16
1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon
• 1.1 Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade– Patologi – mikro
• Akutte: røde nevroner (6)12-24 t etter insultet• Subakutte: (2-14 dg): makrofager,
karproliferasjon, begynnende gliose• Kroniske (mnd-år): makrofager, gliose, cystisk
degenerasjon (likvifaktiv nekrose)
17
1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon
• 1.2 Hjerneinfarkt– Def.: Fokalt område med nekrose som følge av iskemi– 1.2.1 Arterielt hjerneinfarkt
• Anemisk eller blekt– Trombotisk
• Hemorrhagisk– Multiple, til dels konfluerende petekkiale blødninger– Embolisk– Reperfusjon
Behandlingsmessige forskjeller: Antikoagulasjon v. trombose, kontraindisert ved hemorrh. infarkt
18
1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon• 1.2.1 Arterielt hjerneinfarkt – ferskt
– Første 12 timer: lite å se– 12-48 timer: svullent, mykt og noe misfarget hjernevev,
utvisket skille mellom grå og hvit substans– Blødning (hemorrhagisk infarkt)
DD hematom, blødning i tumor (glioblastom)
Anemisk infarkt
Hemorrh. infarkt
19
1. Anoksi, hypoksiog hypoperfusjon
• 1.2.1 Arterielthjerneinfarkt – gammelt– Cystisk degenerasjon
20
1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon
• 1.2.1 Arterielt hjerneinfarkt –mikro - ferskt– (6)12-24t: Eosinofil degenerasjon
(røde nevroner), pyknotiskekjerner
– Svullent endotel– Petekkiale blødninger– Blødninger v. hemorrh. infarkt– Infiltrasjon av nøytrofile
granulocytter (2-5 dager)– Petekkiale blødninger– Blødninger ved hemorrhagisk
infarkt– Avbleket myelin– Makrofager (<2 døgn)
21
1. Anoksi, hypoksi oghypoperfusjon
• 1.2.1 Arterielt hjerneinfarkt –mikro – gammelt (uker – mnd.)– Cystisk degenerasjon (fig. over)– Makrofagreaksjon
(hemosiderinmakrofager vedhemorrhagisk infarkt (fig. i midten)
– Gliose (gemistocytter) (fig. under)
22
1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon• 1.2.2 Venøse hjerneinfarkt
– God venøs drenasje av hjernen (mange kollateraler), massiv trombosering av sinuser og kortikale vener nødvendig for utvikling av cerebralt infarkt
– Etiologi• Idiopatisk (35%)• Hyperkoagulasjonstilstander,
post.op., post-partum, p-piller, polycytemi, sigdcelleanemi, malign sykdom, dehydrering, kakexi, lokal infeksjon
– Eksempler• Sinus sagittalis-trombose:
gir et parasagialt hemorrh. Infarkt (fig. under)
• Sinus cavernosus-trombose: infeksjoner i ansikt, bihuler og tenner
23
1. Anoksi, hypoksi oghypoperfusjon
• 1.2.3 Lakunære infarkt– Små infarkt (3-4 mm til 1-2 cm)– Etiologi og predisponerende
faktorer: atherosklerose, mikroembolier, hypertensivangiopati, høy alder, diabetes
– Lok.: basalganglier, capsulainterna, dyp hvit substans, pons
– Varianter• Små gamle infarkt• Små gamle blødninger
– Klinisk• Asymptomatisk• Fokale nevrologiske utfall,
“slag”• Status lacunaris: multiinfarkt-
eller vaskulær demens
24
2. Intrakranielle blødninger(spontane, non-traumatiske)
25
2. Intrakranielle blødninger(spontane, non-traumatiske)
• Klassifikasjon– Lokalisasjon: epidural, subdural, subaraknoidal, intracerebral– Type kar: arteriell (arterie, arteriole) eller venøs– Pasientalder: prenatal, perinatal– Mekanisme:r traumatisk eller non-traumatisk (spontan)– Akutt eller kronisk
• Typer1. Subaraknoidal blødning2. Intracerebral blødning3. Subdural blødning
• Gjennombrudd fra f. eks. subaraknoidal og intracerebral blødning
26
2. Intrakraniell blødning• 1 Subaraknoidal blødning
– Årsaker• Ruptur av sakkulært aneurisme (eng.
berry aneurysm) (75-80 %)– Insidens: 10-15 per 100 000/år,
alder 40-60 år– Aneurismene: i/ved circulus Willisi,
diam. < 1 cm, trombefylte, assosiert med hypertensjon og atherosklerose, tilfeldig funn, kongenitale?
– Mekanismer: diam. > 1 cm ⇒rupturfare↑, BT↑, rumperer ved apex
• Andre årsaker: dissekerende og mykotiske aneurismer, vaskulær malformasjon, vaskulitt, antikoagulasjonsbehandling, hematologisk sykdom
• Ukjent (15 %)
27
2. Intrakraniell blødning
• 1 Subaraknoidal blødning– Forløp og komplikasjoner
• Høy mortalitet: 25-50 % dør dager etter første ruptur
• Stor risiko for reblødning• Karspasmer• Hjerneinfarkt• Gjennombruddsblødninger: intracerebralt,
subduralt• Hydrocefalus• 30 % med betydelige sekveler (hydrocefalus,
epilepsi, hjerneinfarkt)
28
• Subaraknoidalblødning
Rumpert sakkulært aneurisme i circulus Willisi med parenkymatøsblødning og gjennombrudd til ventrikkelsystemet
29
2. Intrakraniell blødning
• 2 Intracerebral blødning– Etiologi
Adams & Graham’s Introduction to Neuropathology,3. utg. 2006, Hodder Arnold
1. Hypertensjon 70 %2. Cerebral amyloid angiopati 10 %3. Ruptur av sakkulære aneurismer 5 %4. Neoplasmer 5 %5. Andre: arteriovenøse malformasjoner, hematologisk
sykdom, narkotika, vaskulitt, blødning i infarkt
30
2. Intrakraniell blødning
• 2 Intracerebral blødning– Patofys.
• Raskt utviklende romoppfyllende prosess• Sekundære infarkt• Ødem
– Patologi• Hematom• Sekundære infarktforandringer • Gjennombruddsblødninger: ventrikler, subaraknoidalrom,
subduralrom• DD: subaraknoidalblødning, hemorrh. infarkt, blødning i tumor• Resorbsjon, cystisk hulrom, gliose i kanten, hemosiderinmakrofager
– Mortalitet: 80 %, overlevende med betydelige sekveler
⇒ ICP↑ → herniering
31
2. Intrakraniell blødning
• 2 Intracerebral blødning– 1 Hypertensiv hjerneblødning
• Mekanismer - hypertensjonsbetinget skade av karvegg– Atherosklerose, aneurismer, disseksjon, hyalin
arteriosklerose, lipohyalinose– Mikroaneurismer (Charcot-Boudhard aneurismer) på små
arterioler på lenticostriatale grener av a. cerebri med.– Ruptur i bifurkaturer av arterioler
Hypertensiv encefalopati (malign hypertensjon)Ødematøs hjerne, fibrinoid nekrose av arterioler, petekkialeblødninger
32
• Hypertensiv hjerneblødning
Charcot-Bouchard aneurisme
33
2. Intrakraniell blødning• 2 Intracerebral blødning
– 2 Cerebral amyloid angiopati• Avleiring av amyloid i karvegg
(kortikale og leptomeningealekar)
• Autofluoresc., +β-amyl.• Aldringsfenomen• Ass. med Alzheimer sykdom• Økt risiko for lobær
hjerneblødning– Sitter mer overfladisk, ikke
hypertensjon
34
2. Intrakraniell blødning
• 2 Intracerebral blødning– Andre
• Tumores– Eks.: i glioblastom
• Væskulæremalformasjoner
– Arteriovenøsemalformasjoner
– Kavernøse hemangiomer(kavernomer)
– Kapillære teleangiektasier
35
Kurs i obduksjonspatologi, Trondheim, febr. 2010
CerebrovaskulæresykdommerSverre H. Torp
Avd. for pat. og med. gen.,St.OlavsHospital
Inst. for lab.med., barne- ogkvinnesykdommer, NTNU
THE END!TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!
HÅPER DERE HAR DET BRA HER I TRH.!