Post on 08-Feb-2019
NORMATIVAS INTERNACIONALES
SOBRE IGRAs
Dra. Malú de Souza Galvão
Unitat de Prevenció i Control de la Tuberculosis de Drassanes
Barcelona
Unitat TBC
Drassanes
QUANTIFERON-TB GOLD ®T-SPOT-TB®
ELISA
ELISPOT
Resultados en cantidad de
IF- γ (≥35 IU / ml)
Resultados en nº de células T
secretoras de IF- γ ( ≥6 spots)
Incubación con Ags de M.tuberculosis
(ESAT-6 CFP-10)
Separación y recuento de células MNC
Sangre total
Sensibilización de células
productoras de IF- γ
Medición de IF- γ
TMBTMB
COLORCOLOR
(+TB7.7)
•Quantiferon: PPD•Quantiferon Gold: ESAT 6 y CFP-10•Quantiferon Gold in tube: ESAT 6, CFP-10 y TB7.7•T-SPOT.TB: ESAT 6 y CFP-10
IGRAS: Interferon Gamma Release Assay
Revisión de normativas actuales:
• Búsqueda en la literatura médica
• Contacto con más de 50 expertos en 25 países
• Revisión, comparación y síntesis
• Se han identificado 16 países con normativas
• Alguno de ellos, más de una normativa
• No todas son “oficiales”
• La mayoría en idiomas locales
Revisión de normativas actuales:
• Países que utilizan la técnica y no disponen de normativa: Bélgica, Brasil, Bulgaria, China, India, Irlanda,
México, Nueva Zelanda, Rusia, Singapur, Sudáfrica, Suiza, Turquía, Ucrania, Vietnam
• Países en proceso de elaboración: Arabia Saudita,
Finlandia, Portugal
• Ningún país en vías de desarrollo: Brasil, India,
Sudáfrica
Normativas sobre IGRAs:
Estados Unidos
Canadá
Australia
EspañaFrancia
U.K.
Alemania
JapónCorea
DinamarcaHolanda
Italia
Noruega
R.Checa
EslovaquiaSuiza
Tres estrategias:
1) Reemplazar la PT por los IGRAs
2) Utilizar PT o IGRAs indistintamente
3) Utilizar primero la PT y seguidamente los IGRAs
Prueba de la tuberculina
IGRAs
TWO-STEP
Estrategias:
• IGRAs: Alemania y Suiza (anti-TNF-α), Dinamarca (anti-
TNF-α, contactos adultos vacunados con BCG)
• PT o IGRAs: Australia (refugiados), Dinamarca (niños
contactos), Estados Unidos, Francia, Japón (preferencia a
IGRAs excepto niños)
• Two-step: Alemania (contactos), Australia, Canadá, Corea
(contactos), Eslovaquia, España, Gran Bretaña, Holanda
(contactos, inmigrantes), Italia, Noruega, Suiza (contactos)
El CDC recomienda que el QFT-G puede ser usado en todas las circunstancias en las que la PT es comúnmente usada, incluyendo estudio de contactos, cribado de inmigrantes recientes, personal sanitario y estudio de TB.
En lugar de, no en adición a la PT
Dado el alto riesgo de progresión a enfermedad activa en personas infectadas con el VIH, cualquier VIH+ con reactividad a cualquiera de los test para el diagnóstico de la infección tuberculosa debe ser considerado infectado por M. tuberculosis
• Estrategia two-step en contactos e inmunodeprimidos
•No recomendable en niños
•No recomendable para diagnóstico de TB activa o tests seriados
1. No recomendada para TB activa en adultos2. Puede ser usada como ayuda complementaria en niños con sospecha de TB3. IGRAs deben ser usados como test de confirmación para PT positivas en contactos
(adultos o niños)4. IGRAs pueden ser usados en adultos y niños inmunocompententes con PT positiva y
bajo riesgo de infección y progresión a enfermedad activa5. En inmunodeprimidos (adulto o niño), la PT debe ser el test inicial; sin embargo si
persiste la sospecha de infección se puede realizar IGRA.6.No se recomienda para pruebas seriadas en personal sanitario; IGRAs pueden ser
utilizados como confirmación si se sospechas un falso positivo de la PT en personal sanitario de bajo riesgo o personal de prisiones o presos.
• PT sigue siendo el método preferible para cribrado de infección TB •PT y IGRAs casi no tienen lugar en el diagnóstico de la enfermedad activa;•IGRAs pueden ser usados como test complementarios en el diagnóstico de la infección TB cuando el aumento de especificidad ayuda a reducir la confusión con vacunación con BCG oexposición previa a micobacterias ambientales•Se debe promover mayor investigación la investigación en IGRAs para el diagnóstico de la infección TB
A todos los nuevos refugiados, incluidos niños, se les debe practicar PT o IGRAs para descartar infección TB (a excepción de PT positiva previa documentada):
• El test se practica con la intención de tratar
•Tanto PT como IGRAs se puede usar para el cribado
• Positivos debe ser remitidos a servicios de TB para exclusión de TB activa y valoración de TIT
• La TB (enfermedad activa o infección) debe ser manejada por clínicos con experiencia en servicios coordinados de TB
• Niños < 5 años:• QFT no recomendado (PT preferible) para diagnóstico de infección TB• QFT puede ser usado como prueba complementaria para diagnóstico de TB activa
• Contactos:• < 5 años: PT preferible al QFT• 5 a 12 años: usar QFT en conjunto con PT. Interpretar resultados QFT con prudencia• De 12 a 18 años: QFT preferible a PT cuando QFT esté disponible. Usar PT si necesario• De 18 a 49 años: QFT preferible a PT• > 50 años: uso limitado de QFT o PT• Personal sanitario: QFT preferible a PT• TB activa: QFT como prueba complementaria• Grupos de riesgo (DM, corticoides, inmunosupresores): QFT preferible y puede ser usado para decidir tratamiento de la infección TB• Aún cuando QFT es preferible, la PT puede ser realizada primero, seguida del QFT en PT+, para ser coste efectiva (especialmente en estudios de grandes poblaciones)
QFT-G in Tube aprobado en 2009
1. IGRA para confirmar infección TB en contactos > 6 años con PT positiva ( 5mm en no vacunados con BCG y 10 mm en vacunados)
2. En contactos con PT negativa, IGRA según decisión del clínico
No para TB activa o test seriado
Para el diagnóstico de la infeción tuberculosa:
• PT debe ser realizada de entrada• PT positiva (o PT poco fiable) considerar realizar IGRAs (QFT-G o TSPOT.TB), si se dispone de la técnica•Si el test no es concluyente, remitir paciente a especialista en TB
Recomendaciones de la HPA para el uso de los IGRAs en el diagnóstico de TB activa:
IGRAS no deben ser utilizados como una herramienta de rutina para el diagnóstico de la TB activa
PT debe ser realizada de entradaPersonas con resultados positivos (o PT poco fiable considerar realizar IGRAs, si se dispone de la técnica)Si el test no es concluyente, remitir paciente a especialista en TB
En algunas circunstancias los IGRAs, si disponibles, pueden ser considerados como único test para el diagnóstico de infección tuberculosa
Recomendaciones de la HPA para el diagnóstico de infección tuberculosa:
(a) En individuos cuyo resultado de la PT pueda ser falsamente negativo debido a inmunodepresión
(b) En los cribados de un elevado número de individuos como parte de una investigación de salud pública dónde problemas logísticos hagan las visitas repetidas impracticables
IGRAS utilizados para:1. Estudio de contactos, para confirmar una PT positiva (two-step testing)2. Control de personal sanitario3. Estudio inicial en inmunodeprimidos o previo a terapia con anti-TNFα4. Como ayuda en el diagnóstico de la
TB extrapulmonar en niños o HIV+
Basado en datos publicados y en recomedaciones de expertos, 4 indicaciones son válidas para el uso de los IGRAs:1.Estudio de contactos de TB adultos2.Vigilancia de profesionales sanitarios al inicio de la vida laboral, y seriados para aquellos con alto riesgo de exposición3.Ayuda diagnóstica para TB extra-pulmonar4.Exclusión de infección TB previo inicio de tratamiento anti-TNFα
Para estas indicaciones, un test IGRA puede reemplazar la PT
• Estrategia two-step:PT con bajo cut-off (>5mm) (alta sensibilidad), seguido de IGRA-> efecto sinérgico-> reducir costes evitando Rx innecesarias
• En caso de dudas, IGRAs como test confirmatorio para PT +•Utilizar solo IGRA en casos de:
• pobre aceptación de la PT• alta probabilidad de falso positivo o falso negativo de la PT• pacientes con historia de vacunación BCG o PT positiva previa
• Quimioprofilaxis con isoniacida solo cuando IGRA positivo (si disponible)
1. PT es estándar para el diagnóstico de la IT; no hay suficiente evidencia para recomendar el reemplazo total de la PT por los IGRAs
2. IGRAs se recomiendan para confirmar el diagnóstico de IT en personas con PT+ vacunadas con BCG
3. IGRAs recomendados para diagnosticar IT en personas con PT negativa y HIV+ u otros inmunodeprimidos
• Estudios de contactos: PT como test inicial, si ≥ 5mm o más hacer IGRA
• Cribados de inmigrantes o niños ≤12 años: PT, si ≥ 5, hacer IGRA
• Cribados repetidos en grupos de riesgo (sanitarios): PT o IGRA como test inicial
•Para detección de infección TB antes de iniciar tratamiento inmunosupresor (anti-TNFα): únicamente PT e información clínica
• Cribado TB antes de tratamiento con anti TNFα:
• IGRA preferible; PT si no está disponible
•Exposición / estudio de contactos:
• IGRA si vacunado con BCG / adulto• PT o IGRA en niños y no vacunados
• HIV: no recomendaciones específicas
• PT como primer test e IGRA como test complementario para todas PT≥ 6mm
•Entre los IGRAs, QFT se recomienda como test inicial. Si el control mitógeno falla o el paciente presenta inmunodepresión severa, T-SPOT-TBes recomendado como test secundario
• Todos los IGRAs positivos y TST ≥ 15mm / IGRA negativo deber ser remitidos a especialistas en TB. Se tendrá en cuenta resultado rx, síntomas, historia previa de TB, estado inmunitario en la decisión de tratamiento preventivo
QuantiFERON-TB Gold puede ser usado en las siguientes situaciones:
1.Diagnóstico de TB activa2.Estudio de contactos cercanos3.Cribado de infección TB en grupos de riesgo4.Antes o durante tratamiento con anti TNFα
Modelo two-step (PT positiva seguida de IGRA) indicado en:•antes del inicio de tratamiento anti-TNFα•Regularmente, cada año, durante tratamiento con anti-TNFα•Trabajadores sanitarios expuestos a TB contagiosa•Contactos•Personal militar en zonas endémicas de TB•Personal militar después de trabajar en zonas endémicas de TB•Como parte del examen médico en grupos de riesgo: refugiados, minorías•Como parte del diagnóstico diferencial de la TB pulmonar y extrapulmonar
Catalonia: Guidelines 2008 Primera recomendación publicada en España
• En el estudio de contactos• Two-step para PT- y PT+• Contactos definidos según prioridad• Alta prioridad y PT neg -> IGRA• PT + en media o baja prioridad o vacunados ->IGRA• Precaución en sospecha inmunodepresión
• Estrategia two-step parece ser la más utilizada• Two-step usada principalmente en contactos, especialmente vacunados con BCG• Tendencia a usar IGRAs previo a tratamientos con anti-TNFα• Algunas normativas son aún cautelosas en recomendar el uso de IGRAs en niños pequeños• Pocas normativas recomiendan IGRAs para el diagnóstico de la TB activa, pero las que lo hacen lo recomiendan en especial para niños• Muchas normativas no mencionan el uso de pruebas seriadas para control de sanitarios
EN RESUMEN:
• Algunas normativas han sido adaptadas a las nuevas evidencias, mientras otras deberían ser revisadas
• Pocas normativas utilizan explícitamente los grados de evidencia científica y revisiones sistemáticas
• la mayoría se basa en la literatura y la opinión de expertos• Normativas que indican los grados de evidencia son las de la ATS/CDC/IDSA (EUA) y la NICE (UK)
EN RESUMEN:
• Las normativas son predominantemente de países desarrollados con programas de cribado de infección TB establecido
• Las futuras normativas y recomendaciones deberían explícitamente basarse en los grados de evidencia científica
• Las futuras normativas deberán tener en cuenta los resultados de los estudios de coste-beneficio; de la aportación de las diferentes estrategias y en especial en la capacidad del test en predecir el riesgo de progresión a enfermedad activa.
EN RESUMEN: