Nöropatik Ağrı ve Komorbiditeler

Dr.Ersin TANNörolog

Nöropatik Ağrı: Tanım

• Periferik veya santral sinir sisteminde somatosensoriyel yolları etkileyen lezyon veya hastalık

Hitit Yazıtı• M.Ö. 1250 yılında Kraliçe

Putuhepa’nın kocası Kral Hattuşhili III için yakarışı:

‘Eğer benim güneşim ayaklarının yangısından kurtulursa Tanrı Ningal’e altın kupa içinde lapis lazuli sunacağım’

– Öztürk Ş: Arch Neurol 2006:63;296

• Popülasyonun %5’i• Periferik sinir, kranyal sinir, spinal kord, arka kökleri

etkileyen travma veya hastalık sonrası,• Hasar iyileşse bile ağrı aylar veya yıllar sürebilir,

tedavisi güç• Devamlı veya paroksismal• Nosiseptörün uyarılması ile orantılı değil• Duyarlılaşma (periferik veya santral) semptomların

oluşmasında önemli• Dizestezi, parestezi, hiperaljezi, allodini

Nöropatik Ağrı

Nöropatik ağrı için afferent yollarda bir lezyon gerekli,Bir değil birçok mekanizma nöropatik ağrı yapabilir,Bu mekanizmaların çoğu, altta yatan nedenden

bağımsız;Farklı hastalıklarda aynı mekanizma olabilir (örn: PHN ve

ağrılı polinöropati)Farklı mekanizmalar aynı semptoma yol açabilir Nöropatik ağrı komplekstir, altta yatan mekanizmayı tesbit

etmek önemlidir; mekanizma-temelli tedaviler daha etkin tedavi sağlar

Sık rastlanan nöropatik ağrılı durumlar1

1. Dworkin RH, et al. Arch Neurol 2003;60:1524-34.2. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/8679.htm

14

• Komorbidite terimi, belirli bir indeks hastalığı olan bireyde, eşlik eden ek durum olarak tanımlanabilir.

Komorbidite: Tanım

15

• Nöropatik ağrı

• Komorbid durumlar

Komorbidite: Nöropatik ağrı

DepresyonAnksiyeteUyku bozukluğu

Ağrı algısında artma

• Korku• Anksiyete• Öfke• Agresyon• Uyku bozukluğu• Depresyon• Psikoaktif ilaç bağımlılığı• Somatoform bozukluk• Psikotik bozukluk

Nöropatik ağrıda komorbiditeler

Ağrının etkisi Azalma %

Yaşam zevki 58

Canlılık 57

Normal çalışma 57

Uyku 57

Sosyal aktiviteler 51

Genel aktivite 48

Mood 43

İnsanlarla ilişkiler 36

Özbakım 35

Galer BS, et al. Painful diabetic polyneuropathy:Epidemiology, pain description,and quality of life. Diabetes Res Clin Pract 2000

Ağrılı diabetik nöropati ve komorbiditeler

18

• Kronik ağrısı olan hastalarda >%70 uyku bozukluğu = neden; çektikleri ağrı

• En sık görülen uyku bozuklukları:– insomnia – gün boyu artmış uyku hali

• Bu hastaların özellikle uykuya dalmakta ve uykuyu sürdürmekte güçlükleri olmaktadır

1-Nöropatik ağrı ve komorbid uyku bozuklukları

19

• Uyku bozukluğu aynı zamanda depresyon ve anksiyete bozukluklarında da görülebilmektedir ve bu iki durum da uyku bozukluğunu arttırabilmektedir.

Uyku bozukluğu

Ağrı eşiği düşer, kaslarda ağrı ve sertleşme olur ve bu durum nöropatik ağrıyı kötüleştirilebilmektedir.

Uyku bozukluğu sonuçları

• Ağrı eşiğinin düşmesi

• Kas-iskelet sisteminde ağrı

• Kan şekeri regülasyonunda bozulma

• Dikkat bozukluğu

• Anksiyete

Psikofarmakolojik çalışmalarDeney ilacı Düzelme

Uyku Ağrı

Analjezik etkisi olmayan hipnotikler (zopiclone) + -

Opiodler + +

Antikonvülsanlar (gabapentin, pregabalin) + +

Antidepresanlar (amitriptilin, desipramin) + +

Analjezik etkisi olanların sedatif etkisi ? Antidepresan etki ?

Karşılıklı etkileşim ve komorbiditeDavid A. Fishbain et al. Does Pain Mediate the Pain Interference with Sleep Problem in Chronic Pain? J. Pain and Symptom Management. 2008

Diyabetik ağrılı nöropati ve uyku • Altı uyku skoru,

1. Uyku bozukluğu2. Horlama3. Uyanma4. Yetersiz uyku5. Gündüz uykululuğu6. Uyku süresi

• KARŞILAŞTIRMA– Genel popülasyon– Kronik hastalık– Post herpetik nevralji

SONUÇ:1. Ağrılı diyabetik

nöropatide uyku bozukluk indekslerinde daha yüksek puan

2. Uyku bozukluğu–ağrı arasında pozitif korelasyon var

Zelman DC,et al. Sleep impairment in patients with painful diabetic peripheral neuropathy. Clin J Pain 2006

• Diyabetik ağrılı nöropatisi olan ve duygudurum bozukluğu olmayan 1139 hasta

• Ağrı için Duloksetin verilmiş• Ağrı şiddeti ve uyku bozukluğu izlenmiş• Ağrı şiddeti azaldıkça uyku bozukluğu da azalmış

• SONUÇ: Ağrılı nöropati uyku bozukluğunu başlatabilir

David A. Fishbain et al. Does Pain Mediate the Pain Interference with Sleep Problem in Chronic Pain? J. Pain and Symptom Management. 2008

Ağrının ortaya çıkmasını ve/veya ağrı eşiğini azaltan morbiditeler

1. Şişmanlık• Zayıflama kronik ağrı şiddetini

2. Nikotin• Ağrı duyarlılığını

3. Stress• Kronik ağrıyı (dopamin, noradrenalin)

Ek morbiditeler

• İlaç kötüye kullanımı,• İlaç bağımlılığı • İlaç yan etkisi ile olan

morbiditeler• İlaç yoksunluğu

psikososyal faktörler

• Kişilik yapısı• Sekonder kazanç• Psikiyatrik hastalık• Somatizasyon

• Nosiseptif ağrıya neden olan morbiditelerin varlığı

27

Antidepresan ve antiepileptik ilaçların uyku üzerine etkileri

28

A) Depresyon; en sık gözlenen psikiyatrik komorbidite,• Kronik ağrısı olan hastalarda depresyon oranı:%22 -%

%100• Depresyon ve ağrı semptomlarının patogenezi;

serotonerjik ve noradrenerjik transmisyon, opioid ve P-maddesi gibi nöropeptidlerdeki bozukluklar

• SNRI grubu (venlafaksin, duloksetin gibi) antidepresanlar, SSRI’lara göre daha etkin analjezi sağlar.

2-Nöropatik ağrı ve komorbid psikiyatrik hastalıklar

depresyon

• Mekanizma ?–Kronik hastalık–Serotonin/Noradrenalin tükenmesi–GABA, glutamat, dopamin, asetilkolin vs

Depresyon Ağrı

• NA hayat kalitesini olumsuz etkiliyor

• NA’nın önemli sosyal ve ekonomik etkileri var

McCarberg B, Billington R. Am J Manag Care 2006;12(9):S263-S268.

****

****

**

**

**

**

**P<0.001

• NA tedavisi depresyon 2 kat

• VAS skorunda azalma – %50’den fazla %36.2– %50’den az %17.8

Fava M: Depression with physical symptoms: treating to remission. J Clin Psychiatry, 64 Suppl 7, 24-8 (2003)

33

B) Anksiyete bozuklukları (yaygın anksiyete bozukluğu, panik atak, travma sonrası stres bozukluğu, vb.)

Anksiyete bozukluğu

•hastaların ağrı eşiğinde değişme,• ağrıya toleransta azalma, •ağrı ölçeklerinde daha kötü skorlar

34

C) Diğer psikiyatrik komorbiditeler

•Somatoform bozukluklar

•Madde bağımlılığı-kötüye kullanımı

•Kendine zarar verme (self-injurious behavior)

Komorbiditelerin Tedavisi

• Non-farmakolojik– Relaksasyon– Uyku kısıtlaması– Uyaran kontrolü– Kognitif terapi

Uyku latansı, uykuyu sürdürme ve uyanma/arousal üzerine etkili. Anksiyete, depresyon ve yorgunluk skalalarında düzelme.

Morin et al J Behav Ther Exp Psychiatry-1989

• Farmakolojik

Uyku bozukluğu: tedavi-1

• Antidepressanlar: sedasyon → stimülasyon– Paroksetin REM uykusunu baskılar, uyku süresi kısalır– Desipramin aktivitesini ↑– Amitriptilin aktivitesini ↓ (gündüz düşük ve bölünmüş, gece

yüksek doz)

• Antiepileptik ilaçlar: uyku üzerine de etkili– CBZ: uyku sürdürme üzerine olumlu etki,

uyku latansı kısa. REM ↓– GBP: uykunun tüm modalitelerine olumlu etkili

Uyku bozukluğu: tedavi-2

REM SWS uyan/arousal uyku sürdürme

Morfin ↓↓ ↓↓ ↑↑↑CBZ ↓ ↑GBP ↑ ↑ ↓ ↑Buprupion ↑ ↓MAOI ↓ - ↓SSRI ↓ ↓/- ↓Amitriptilin ↓↓ ↑ ↑Trazodon ↓ ↑ ↑

Sharpley&Cowen Biol Psychiatry-1995Thase J Clin Psychiatry-1998

Placidi et al Clin Neurophysiol-2000Nicholson&Verma Pain Medicine-2004

Uyku bozukluğu: tedavi-3

• Hasta eğitimi– Hastalığın kronik doğası– Kullanılan ilaçların yan etkileri

“Hangi ilacın başlanması-eklenmesi-dozunun ayarlanması depresyon-anksiyete üzerine etklili olur?”

Depresyon ve anksiyete: tedavi-1

• Antidepressanlar:– %30 hasta hiç yanıt vermez– %30-40 hasta tam remisyon

• TCA: daha ucuz, daha çok yan etki X SSRI• SNRI: remisyon ↑, yan etki ve ilaç etkileşimi↓• MAOI: dirençli depresyonda• DNRI: (Bupropion) dopaminerjik sisteme bağlı yan etkiler.

NA’da belirgin etkili. Semenchuk et al Neurology-2001

Depresyon ve anksiyete: tedavi-2

• SNRI:– Venlafaksin• Yapısal olarak tramadol’e benzer• AD etki hızlı• Yan etki:

– Bulantı– Somnolans– Dizzines– HT (300mg/gün↑)

– Duloksetin– Milnasipran

Depresyon ve anksiyete: tedavi-3

• Gabapentin:– Uyku skorlarında belirgin düzelme

Backonja et al JAMA-1998

– Depresyon, öfke, yorgunluk üzerine etkiliRowbotham et al JAMA-1998

Rice&Maton Pain-2001

• Pregabalin:– Uyku skorlarında belirgin düzelme

Dworkin et al Neurology-2003

Komorbiditeler: tedavi-

43

SONUÇ• Nöropatik ağrı çok sayıda kişiyi etkilemekle birlikte

tedavisi hem güç hem de yüksek maliyetlidir,

• Kronik ağrı iyi tedavi edilemediği durumlarda bireyin yaşam kalitesini de belirgin derecede bozar,

• Hastanın üretkenliği azalır, günlük aktivitelerini yapamaz, uyuyamaz, hayattan zevk alamaz hale gelir. Bu durumda ailesine ve çevresine yük olmaya başladığı gibi iş sektöründe de önemli maddi kayıplara neden olabilmektedir.

44

HEDEF

• Nöropatik ağrısı olan hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleği, sosyo-kültürel düzeyi, beklentileri, daha önce kullanmış olduğu ilaçları, eşlik eden diğer hastalıkları ve komorbiditeleri dikkatle değerlendirerek, uygun farmakolojik ve farmakolojik-olmayan tedavi protokollerinin düzenlenmesi