NHIEÃM TRUØNG HUYEÁT & SOÁC NHIEÃM TRUØNG

TS.BS. Hoà Ñaëng Trung NghóaÑHYK Phaïm Ngoïc Thaïch

MUÏC TIEÂU

Ñònh nghóa NTH vaø soác NT SLB cuûa NTH vaø soác NT Ñaëc ñieåm LS vaø CLS Nguyeân taéc ñieàu trò

ÑÒNH NGHÓA

Tröôùc 1992, NTH coùnhieàu ñònh nghóa: Caáy maùu moïc Coù baèng chöùng

nhieãm truøng vôùi 1 vi sinh vaät

Coù hieän dieän shock hoaëc tuït huyeát aùp

Chaån ñoaùn NTH tuøythuoäc vaøo khaû naêngBS laâm saøng

Vaán ñeà: Ñònh nghóa “mô hoà” Khoâng coù ñònh nghóa

thoáng nhaát neân: Khoù xaùc ñònh taàn suaát

beänh Khoù so saùnh keát quaû

cuûa caùc nghieân cöùukhaùc nhau

Chaån ñoaùn giai ñoaïnsôùm can thieäpsôùm môùi hieäu quaû

ÑÒNH NGHÓA

1991 thoáng nhaát veà thuaät ngöõ taïi hoäithaûo cuûa ACCP/SCCM: Xaùc ñònh moät boä caùc thoâng soá laâm saøng deã

aùp duïng ñeå xaùc ñònh sôùm beänh nhaân phuøhôïp cho caùc thöû nghieäm laâm saøng ñieàu tròNTH

Hoäi chöùng ñaùp öùng vieâm toaøn thaân (toaøntheå) SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

HOÄI CHÖÙNG ÑAÙP ÖÙNG VIEÂM TOAØN THAÂN

Coù ít nhaát 2 trong caùc bieåu hieän sau: T0 > 380C hoaëc < 360C Maïïch > 90 laàn/phuùt Nhòp thôû > 20 laàn/phuùt hoaëc PaCO2 < 32

mmHg BC > 12000/µl hoaëc < 4000/µl hoaëc

BC non > 10%

NHIEÃM TRUØNG HUYEÁT

ÑÒNH NGHÓA NTH 2001

Mục tiêu: Xem lại điểm mạnh và điểm hạn chế của định

nghĩa NTH và các tình trạng liên quan Xác định các giải pháp cải thiện định nghĩa NTH Tìm các phương pháp xác định độ chính xác, độ

tin cậy và/hoặc ứng dụng trên lâm sàng của chẩnđoán NTH

ÑÒNH NGHÓA NTH 2001

Kết quả hội nghị: SIRS có độ đặc hiệu thấp Bổ sung một danh sách các triệu chứng đáp ứng

viêm toàn thân đối với nhiễm trùng(Lưu ý: không có dấu hiệu nào đặc hiệu choNTH)

Vẫn giữ khái niêm sepsis, severe sepsis và septic shock

Caùc haïn cheá cuûa ñònh nghóa SEPSIS (NHIEÃM TRUØNG HUYEÁT)

Định nghĩa V1.0 (1991)NTH = SIRS + NHIỄM TRÙNG

Quá nhạy nhưng độ đặc hiệu thấp Nhiều bệnh cảnh giống NTH nhưng

không do nhiễm trùng Gần 90% bệnh nhân nhập ICU có SIRS;

SIRS = Sốt + BC máu tăng = NHIỄM TRÙNG NTH = NHIỄM TRÙNG!

NTH không chỉ là đáp ứng viêm vớinhiễm trùng

Tần suất NTH tăng có thể do tìnhtrạng “nhiễu” báo cáo. “Thổi phồng”; NTH = Nhiễm trùng... Chi trả bảo hiểm

Định nghĩa V2.0 (2001) Vẫn giữ khái niệm NTH và SIRS như

V1.0

Bổ sung danh sách các triệu chứngvà xét nghiệm Khó nhớ Không có biểu hiện nào đặc hiệu

cho NTH

SOÁC

Soác: tình traïng giaûm töôùi maùu moâ… Phaân loaïi soác: Soác giaûm theå tích: giaûm löôïng maùu TM trôû

veà tim + chöùc naêng bôm bình thöôøng Soác tim: giaûm chöùc naêng bôm cuûa tim Soác taéc ngheõn: cheøn eùp tim caáp, thuyeân taéc

ÑM phoåi lôùn… Soác phaân boá: daõn maïch (soác NT, soác phaûn

veä, soác TK…)

SOÁC NHIEÃM TRUØNG

Soác: HA thaáp: HA taâm thu < 90 mmHg HA taâm thu giaûm > 40 mmHg so vôùi möùc cô

baûn HA trung bình < 70 mmHg

Giaûm töôùi maùu moâ (thieåu nieäu, RLTG…) Nhieãm truøng huyeát Khoâng ñaùp öùng vôùi buø dòch

ÑÒNH NGHÓA SEPSIS V3.0

19 chuyên gia (ESICM/SCCM) 01/2014 - 01/2015 Mục tiêu: Phân biệt NTH và nhiễm trùng

không biến chứng Cập nhật định nghĩa

Cơ sở để xem xét lại địnhnghĩa: Hiểu biết về sinh bệnh học Cơ sở dữ liệu bệnh nhân

Khuyến cáo được gửi cho 31 Hiệp hội để lấy ý kiến phảnbiện và công nhận

Tiêu chí xây dựng tiêu chuẩnlâm sàng NTH: Bao gồm các thành phần cấu

thành nên NTH (nhiễm trùng, đáp ứng ký chủ và rối loạn chứcnăng cơ quan)

Đơn giản Sẵn có Chi phí hợp lý Có thể kiểm tra tính giá trị

bằng bộ dữ liệu lâm sàng sẵncó

Giúp BS ngoài khoa ICU có thểxác định sớm bệnh nhân nhiễmtrùng có khả năng tiến triểnđến trạng thái bệnh nặng

KHAÙI NIEÄM VEÀ NTH HIEÄN NAY

NTH là nguyên nhânnguyên phát của tử vongtrong nhiễm trùng

NTH là một hội chứng, khácbiệt với nhiễm trùng ở chỗ: đáp ứng (của ký chủ) đốivới nhiễm trùng bị mấtkiểm soát và có hiện diệntình trạng rối loạn chứcnăng cơ quan

Rối loạn chức năng cơquan trong nhiễm trùnghuyết có thể kín đáo.

Kiểu hình lâm sàng và sinhhọc của NTH có thể thayđổi tùy theo bệnh nền, thuốc và can thiệp điều trị

Một số nhiễm trùng có thểchỉ có rối loạn chức năng cơquan, không có đáp ứngtoàn thân mất kiểm soát.

ÑÒNH NGHÓA SEPSIS V3.0 (2015)

ÑÒNH NGHÓA SEPSIS V3.0 (2015)

THANG ÑIEÅM SOFA

THANG ÑIEÅM qSOFA (quick SOFA)

ÑÒNH NGHÓA SEPSIS V3.0 (2015)

ÑÒNH NGHÓA SEPSIS V3.0 (2015)

YEÁU TOÁ NGUY CÔ

SINH BEÄNH HOÏC

Sinh beänh hoïc NTH vaø soác NT Doøng thaùc ñoâng maùu Ñaëc ñieåm huyeát ñoäng hoïc cuûa soác

nhieãm truøng

SINH BEÄNH HOÏC (*)

MAÁT CAÂN BAÈNG ÑOÂNG MAÙU

SINH BEÄNH HOÏC SOÁC NT (*)

HUYEÁT AÙP = CO × SVR HA ↓ do CO↓ hoaëc SVR↓ hoaëc caû hai Soác ↓ V, soác tim:

CO ↓ SVR↑ Soác nhieãm truøng:

Giai ñoaïn ñaàu: CO ↓ (thoaùt maïch + giaûmtröông löïc vaän maïch ↓ maùu veà tim)Giai ñoaïn sau buø dòch:

CO bt/↑ SVR ↓↓

SINH BEÄNH HOÏC SOÁC NT

ROÁI LOAÏN CHÖÙC NAÊNG TIM

BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG

OÅ nhieãm truøng nguyeân phaùt Moät soá trieäu chöùng gôïi yù… Hoäi chöùng suy ña cô quan

OÅ NHIEÃM TRUØNG NGUYEÂN PHAÙT

Thaêm khaùm, hoûi beänh söû vaø laøm moät soáxeùt nghieäm (Xquang, sieâu aâm, choïc huùtbeänh phaåm…) ñeå xaùc ñònh oå nhieãmtruøng nguyeân phaùt

Khoâng phaûi luùc naøo cuõng tìm ra ñöôïc oånhieãm truøng nguyeân phaùt: Suy giaûm mieãn dòch, giaûm BC haït Giaø yeáu Treû sô sinh…

MOÄT SOÁ TRIEÄU CHÖÙNG GÔÏI YÙ…

Thaân nhieät: khoaûng 15% beänh nhaânkhoâng soát hoaëc bò haï thaân nhieät → tieânlöôïng xaáu.

Thôû nhanh vaø thay ñoåi tri giaùc laø trieäuchöùng sôùm ôû beänh nhaân naèm khoaSSÑB.

BIEÅU HIEÄN SUY ÑA CÔ QUAN

Soác NT Hoäi chöùng nguy kòch hoâ haáp caáp

(ARDS) Suy thaän caáp(*) Toån thöông gan AÛnh höôûng leân heä TKTW Moät soá bieåu hieän khaùc: roái loaïn ñoâng

maùu, hoaïi töû moâ, sang thöông da…

ARDS (*)

TOÅN THÖÔNG THAÄN CAÁP (AKI*)

HOAÏI TÖÛ MOÂ DO TAÉC MAÏCH

TÖÛ BAN CUÛA NHIEÃM NAÕO MOÂ CAÀU

TÖÛ BAN CUÛA NHIEÃM S. suis

Sang thöông ecthyma grangrenosum

NHIEÃM TRUØNG HUYEÁT DO Vibrio vulnificus

BEÄNH NHAÂN CHOAÙNG NT

XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG

Xeùt nghieäm vi sinh (*) Caùc xeùt nghieäm khaùc: Coâng thöùc maùu: BC ↑/↓, coâng thöùc leäch traùi, TC

giaûm Pheát maùu ngoaïi bieân (*) Xeùt nghieäm DIC: TC, thôøi gian Thrombin,

Fibrinogen/maùu, D-dimer Lactate/maùu (*) Procalcitonin (*) Khí maùu ñoäng maïch Xquang, sieâu aâm…

THEO ĐỊNH NGHĨA SEPSIS 3.0

CHAÅN ÑOAÙN NTH & SOÁC NHIEÃM TRUØNG

XEÙT NGHIEÄM VI SINH (*)

Caáy maùu: Thöïc hieän tröôùc ñieàu trò KS (neáu vieäc naøy

khoâng laøm chaäm treã ñieàu trò KS >45 phuùt) Ít nhaát 2 maãu maùu: ≥1 qua da, 1 qua moãi

catheter ñaët >48 giôø Nhuoäm Gram vaø caáy caùc beänh phaåm

khaùc: ñaøm, muû…

PHEÁT MAÙU NGOAÏI BIEÂN

Haït ñoäc, theå Dohle, khoâng baøo, BC daïng “baêng”

PHEÁT MAÙU NGOAÏI BIEÂN (*)

Baïch caàu lympho khoâng ñieån hình (Atypical lymphocyte)

LACTATE MAÙU (*)

PROCALCITONIN

Laø tieàn chaát cuûa Calcitonin (hormokine) Gene calcitonin I (CALC-I) treân NST 11 Calcitonin ñöôïc SX chuû yeáu ôû tb C cuûa

tuyeán giaùp

PROCALCITONIN

PROCALCITONIN

Trong tröôøng hôïp khoâng coù nhieãmtruøng, gene CALC-I chæ hoaït ñoäng ôû caùcteá baøo TKNT ôû tuyeán giaùp vaø phoåi →Procalcitonin → Calcitonin

Trong tröôøng hôïp nhieãm truøng, gene CALC-I gia taêng hoaït ñoäng ñoàng loaït ôûtaát caû caùc moâ vaø teá baøo trong cô theå →↑↑↑ Procalcitonin

PROCALCITONIN

Procalcitonin coù giaù trò chaån ñoaùn sôùmvaø phaân bieät SIRS do NTH vôùi caùcnguyeân nhaân khaùc (ñaëc bieät giöõa NTH vaø NTH naëng).

PROCALCITONIN

PROCALCITONIN – CRP - LACTATE

PROCALCITONIN (*)

Töông ñoái höõu duïng nhöng …?? trongcaùc tröôøng hôïp coù phaûn öùng vieâm caápdo caùc nguyeân nhaân khaùc nhö: vieâmtuïy caáp,haäu phaãu, soát reùt falciparum, vieâm phoåi do hoùa chaát…)

Neân söû duïng phoái hôïp vôùi caùc yeáu toáLS vaø CLS khaùc.

ÑIEÀU TRÒ (*)

CHAÅN ÑOAÙN SÔÙM → ÑIEÀU TRÒ SÔÙM → DÖÏ HAÄU TOÁT Hoài söùc tích cöïc trong 6 giôø ñaàu (*) Ñieàu trò nhieãm truøng Ñieàu trò KS Xöû trí oå nhieãm truøng (*)

Hoài söùc tích cöïc Tuaàn hoaøn: buø dòch, thuoác vaän maïch (*) Hoâ haáp (*)

Moät soá ñieàu trò hoã trôï Corticoid (*) Protein C hoaït hoùa (*) Kieåm soaùt ñöôøng huyeát (*)

ÑIEÀU TRÒ KHAÙNG SINH

Ñieàu trò KS sôùm ngay sau khi caáy maùuvaø caùc beänh phaåm khaùc.

Trong voøng 1 giôø (NTH naëng vaøchoaùng nhieãm truøng)

Ñieàu trò KS sôùm, chính xaùc → döï haäutoát

ÑIEÀU TRÒ KHAÙNG SINH

Nguyeân taéc choïn KS ban ñaàu: Phoå roäng Tính dieät khuaån, thaám ñöôïc ñeán oå nhieãm truøng Döïa vaøo taùc nhaân gaây beänh, ñoä nhaïy caûm KS Cho thuoác ñöôøng TM, lieàu cao

ÑIEÀU TRÒ KHAÙNG SINH

Ñaùnh giaù laïi moãi 24-48 giôø ñeå ñieàuchænh, xuoáng thang…

Neáu khoâng phaûi nhieãm truøng → ngöngKS (coù theå döïa vaøo Procalcitonin)

Thôøi gian söû duïng KS ≥ 7-10 ngaøy…

XÖÛ TRÍ OÅ NHIEÃM TRUØNG

Xaùc ñònh vaø loaïi boû oå nhieãm truøng caøngsôùm caøng toát Daãn löu oå aùp xe Ruùt boû vaø caáy catheter nghi nhieãm truøng Caét loïc caùc oå loeùt, hoaïi töû…

HOÀI SÖÙC TRONG 6 GIÔØ ÑAÀU

Ñoái töôïng: beänh nhaân NTH coù tình traïnggiaûm töôùi maùu (tuïït HA keùo daøi sau test buødòch hoaëc lactate maùu > 4 mmol/L)

Thôøi ñieåm: ngay khi nhaän bieát tình traïnggiaûm töôùi maùu (ôû treân)

HOÀI SÖÙC SÔÙM THEO MUÏC TIEÂU(Early Goal-Directed Therapy)

CVP: 8-12 mmHg (1 mmHg= 1.36 cmH2O), 12-15 mmHg neáu thôû maùy

MAP ≥ 65 mmHg Löôïng nöôùc tieåu ≥ 0.5 ml/kg/giôø ScvO2 ≥ 70% (Neáu khoâng ñaït, buø dòch →

truyeàn maùu vaø/hoaëc dobutamine) Bình thöôøng hoùa Lactate/maùu ôû beänh

nhaân coù taêng lactate.

ÑOÄ THANH THAÛI LACTATE

HOÀI SÖÙC SÔÙM THEO MUÏC TIEÂU (*)(Early Goal-Directed Therapy)NEÁU TÍCH CÖÏC Nhaän bieát (chaån ñoaùn) SÔÙM Buø dòch SÔÙM Cho khaùng sinh phuø hôïp SÔÙM

THÌ HOÀI SÖÙC theo: EGDT (ScvO2...) “Phaùc ñoà” chuaån “Thöôøng quy” cuûa BS

Tyû leä töû vongNHÖ NHAU

BUØ DÒCH

Buø dòch nhanh: 500-1000 ml dòch tinh theå / 30 phuùt…

Buø dòch döïa vaøo laâm saøng hoaëc CVP

Test nöôùc (khi coù saün CVP)

Muïc tieâu: CVP ≥ 8 mmHg (11 cmH2O)

≥ 12 mmHg neáu thôû maùy

TEST NÖÔÙC

CVP (cmH2O) Xöû trí

Ño CVP < 8< 14≥ 14

200 ml / 10 phuùt100 ml / 10 phuùt50 ml /10 phuùt

Trong khi truyeàn Taêng theâm > 5 NGÖNG TEST

Sau khi truyeàn 3<Taêng theâm<5Taêng theâm > 5Taêng theâm ≤ 3

Chôø 10 phuùtNGÖNG TESTTieáp tuïc truyeàn

LOAÏI DÒCH BU (*)

SÖÛ DUÏNG THUOÁC VAÄN MAÏCH

Chæ ñònh: Buø ñuû dòch maø HA vaãn thaáp

HA tuït quaù thaáp ñe doïa tính maïng beänh

nhaân

Muïc tieâu ñieàu trò: duy trì HA trung bình ≥ 65 mmHg

THUÏ THEÅ α- VAØ β-adrenergic

CAÙC LOAÏI THUOÁC VAÄN MAÏCH

SÖÛ DUÏNG THUOÁC VAÄN MAÏCH

Caùch duøng: Truyeàn thuoác ñöôøng tónh maïch lôùn/ tónh

maïch trung öông Thuoác choïn löïa ban ñaàu: Norepinephrine* Neáu khoâng ñaùp öùng, theâm Epinephrine Cung löôïng tim thaáp, CVP cao: phoái hôïp

theâm Dobutamin

SÖÛ DUÏNG THUOÁC VAÄN MAÏCH (*)

Neáu HA < 90 mmHg: Dobutamin phaûi phoáihôïp vôùi caùc thuoác vaän maïch khaùc

Khoâng söû duïng Dopamin lieàu thaáp vôùi muïcñích baûo veä thaän

Bn söû duïng thuoác vaän maïch neân ñaëtcatheter theo doõi HA ñoäng maïch tröïc tieáp

HOÀI SÖÙC HOÂ HAÁP (*)

Thôû oâxy Thôû maùy ALI/ARDS: thôû maùy PEEP Vt= 6ml/kg caân naëng lyù töôûng Plateau pressure < 30 cmH2O Chaáp nhaän tình traïng taêng PaCO2

Naâng cao ñaàu giöôøng 30-450 (neáu khoâng coù CCÑ)

CAÙC ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ KHAÙC (*)

Hydrocortisone: Choaùng NT, ngöôøi lôùn, keùm ñaùp öùng vôùi buø

dòch vaø vaän maïch; nghi ngôø coù suy thöôïngthaän.

Khoâng söû duïng test kích thích ACTH 200mg/ngaøy (truyeàn TM lieân tuïc) Giaûm lieàu, ngöng thuoác khi heát söû duïng vaän

maïch

CAÙC ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ KHAÙC

Kieåm soaùt ñöôøng huyeát: Duy trì ñöôøng huyeát (ÑH) ≤ 180 mg/dl (10 mmol/l) Söû duïng insulin ñöôøng TM khi ÑH > 180 mg/dl Theo doõi ÑH moãi giôø giai ñoaïn naëng vaø moãi 4 giôø

trong giai ñoaïn oån ñònh (khi bn söû duïng insulin ñöôøng TM).

CAÙC ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ KHAÙC

NaHCO3 khi pH < 7.15 Truyeàn maùu khi Hb < 7g/dl (ñaït 7-9

g/dl) Ñieàu trò thay theá thaän khi coù suy thaän

caáp (*) Döï phoøng thuyeân taéc TM saâu Döï phoøng XHTH treân

DÖÏ PHOØNG

Giaûm söû duïng caùc thuû thuaät xaâm laán Haïn cheá ñeå giaûm BC haït naëng Tích cöïc ñieàu trò caùc nhieãm truøng khu

truù Traùnh söû duïng böøa baõi KS vaø corticoid …

NGUOÀN TÖ LIEÄU INTERNET

• Surviving Sepsis Campaign: www.survivingsepsis.org