Post on 15-Jun-2020
Neurologické příznaky stenózy páteřního kanálu
MUDr. Denisa Šímová
Neurologické oddělení
Krajská nemocnice Liberec, a.s.
Definice :
Zúžení páteřního kanálu na základě postižení kostí, měkkých tkání či jejich kombinací, které způsobují mechanickou kompresi *
Příčina zúžení - degenerativní, traumatický, nádorový či zánětlivý proces
Vede k poruše integrity páteřních struktur
Důsledek – bolesti, motorické či sensitivní výpadky nebo sfinkterové potíže
* Adamová, B, Voháňka, S, Bednařík, J, Lumbální spinální stenoza – klinický obraz, diagnostika, léčba.
Neurologie pro praxi 1/2002, 13, 17
Historie :
První lékařské zprávy v r.1800
Francie dr.Portal – bolesti zad a DKK způsobeny kostním tlakem na nervy
Anglie dr.Lane – první laminektomie u ženy s příznaky kaudy
Anglie dr.Bailey a dr.Casamajor – postižení míšních kořenů na základě kostních výrůstků vedoucí ke stenoze *
* K.P. Botwin, R. D. Gruber, Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 14/2003 1-15
Lokalizace :
- cervikální : incidence
5,5 obyvatel/100 000/ rok
- lumbální : incidence
11,5 obyvatel/100 000/rok
- thorakální *
*Kolařík, J, Vertebrogenní algické syndromy, Postgraduální medicína, 3/2001 Arnoldi CC, Brodsky AE, Cachoix J, et al. Lumbar spional stenosis and nerve root entrapment. Syndromes, definitions and classifications. Clin Orthop 1976, 115, 4-5
Klasifikace :
ETIOLOGICKÁ KLASIFIKACE : 1. kongenitální /vývojová, primární/… 3-13% 1.1 idiopatická 1.2 achondroplastická
2. získaná /sekundární/ …………………… 75% Red flags !! 2.1 degenerativní /nejčastější/ 2.2 spondylotická 2.3 postraumatická 2.4 iatrogenní 2.5 metabolická /m.Paget/ 2.6 zánětlivá 2.7 nádorová 3. kombinovaná ……………………………. 12-22% *
* Arnoldi CC, Brodsky AE, Cachoix J, et al. Lumbar spional stenosis and nerve root entrapment.
Syndromes, definitions and classifications. Clin Orthop 1976, 115, 4-5
Klasifikace :
ANATOMICKÁ KLASIFIKACE :
1. centrální
1.1 anteroposteriorní /obvykle kongenitální/
1.2 transverzální /vzácně kongenitální/
2. laterální /zúžení tzv. kořenového kanálu/
2.1 stenoza laterálního recesu /mediálně od pediklu/
2.2 stenoza kořenového kanálu /distálně od pediklu/
2.3 stenoza foramina /laterálně od pediklu/ *
* Mičánková Adamová et al. Lumbální spinální stenoza, 25-28, 33
Degenerativní kaskáda :
Difuzní vyklenutí /bulging, prolaps disku/
Výhřez /herniace/ meziobratlového disku
- protruze
- extruze
- sekvestrace *
* Mičánková Adamová et al. Lumbální spinální
stenoza, 25-28, 33 6. Lewit, K, Manipulační léčba, 25-51, 308
Stenóza páteřního kanálu v lumbální oblasti : Anatomie
Primární vs sekundární
Nejčastěji segmenty L4/L5, L5/S1 – 90% všech postižení, méně L3/L4
Šíře kanálu páteřního normálně 16 až 18 mm,
za relativní stenózu považujeme 10 až 15 mm,
za absolutní stenózu rozměr pod 10 mm.
Šíře PK se mění pohybem – při flexi dochází k rozšíření o 12%, při extenzi dochází k redukci o 15%
Stenóza PK v L oblasti : Obecně
Nejčastěji muži
Věk kolem 65ti let
Méně často v ml. věku – u predisponovaných pacientů s kongenitální stenosou PK, předchozím míšním či kostním traumatem, spondylolistesou či skoliosou
Incidence – uvádí se 15,5/100,000/rok
Přesná incidence není známá, většina pac. v tomto věku má dle MR těžké degenerativní změny – jsou asympt.
Stenóza PK v L oblasti : Klinický obraz - Laterální postižení
Typické pro mladší věk kolem 40.r.
Neurogenní klaudikace zpravidla nejsou přítomny
Dominuje radikulární postižení
Bolesti jsou typicky klidové, noční a při zvýšení břišního lisu
Stenoza PK v L oblasti : Klinický obraz - Centrální postižení
Neurogenní klaudikace – nejčastější
Spjaty s aktivitou Úleva : sed, předklon ,
Chůze – delší vzdálenosti v AF postavení
trupu „grocery cart sign“ *
X Zhoršuje : záklon
Bolesti LSp., DKK či hýždí
Potíže radikulárního charakteru méně časté, vývoj paraparesy v těžkých případech
Chronický sy kaudy equiny /sfinkterové potíže-retence moči či inkontinence/
* Mazanec, D, Lumbar canal stenosis : Start with nonsurgical therapy, Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 69, Number
11, November 2002
Stenóza PK v L oblasti : Klinický obraz - Cauda equina
Vzácná komplikace
Etio : masivní centrální herniace nebo traumatické postižení v L oblasti s retropulsí fragmentů
Komprese L kořenů cauda equina
Motorický a sensitivní deficit s typickou sedlovitou poruchou čití a sfinkterové potíže
Stenóza PK v L oblasti : Anamnéza
V anamnéze chronické bolesti LS páteře
Studie pacientů po dobu trvání 4 let :
stacionární potíže – 70%
zlepšení – 15%
zhoršení – 15% *
* Johnsson K-E, Rosen I, Uden A, The natural course of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop 1992, 279:82-6
Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, et al. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management ? A prospective 10-zears study. Spine 2000, 25(11):1424-36
Stenóza PK v L oblasti : Anamnéza
Kdy bolest začíná ?
Jaké aktivity často děláte ?
Co děláte proti bolesti ?
Má bolest vystřelující charakter či cestuje po různých částech těla ?
Snižuje něco vaši bolest, specifikace /chůze z či do kopce/ ?
Co se stane s vaší bolestí, pokud si sednete či se předkloníte ?
Stenóza PK v L oblasti : Fyzikální vyšetření
Pozorování
– postavení těla v klidu, při pohybu , změny zakřivení páteře
- Simian Stance : v kyčelních a kolen.
kloubech ve flexi + náklon trupu
dopředu
Lumbální extenční test : Katz et al – pozitivní u pacientů s dg. stenozou PK dle zobraz. vyšetření
U stojícího pac. s extenzí v L oblasti trvající 30-60s vyvolá propagaci bolestí do hýždí nebo DKK
Stenóza PK v L oblasti : Fyzikální vyšetření
RŠO L2-L4 : snížení u 18-42%
RŠO L5-S2 : snížení u 43-65%
py irit. jevy extenční i flekční jsou negativní
lehký motorický deficit : nejčastěji kořeny L4, L5 a S1 u 50% (37%)
lehký sensitivní deficit : u 46-51% (46-51%) *
* Mazanec, D, Lumbar canal stenosis : Start with nonsurgical therapy, Cleveland Clinic Journal of
Medicine, Volume 69, Number 11, November 2002
Stenóza PK v L oblasti : Neurologické vyšetření urologické oblasti Vyšetření kožního čití v perigenitální oblasti – S2-S5
Anální čití – S4-S5
Manuální vyšetření tonu rektálního sfinkteru, klidové a volní
Bulbokavernózní reflex – L5-S5 /v literatuře udáván, v neurologické praxi se běžně nevyšetřuje/
- informuje nás o stavu tzv. dolního reflexního oblouku – smyčky : periferie – sakrální míšní segmenty – periferie *
* Krhut, J, Neurologické vyšetření-praktický postup: Urologie pro praxi 4/2004
Stenóza PK v L oblasti : Diferenciální diagnostika
Nejčastější - vaskulární klaudikace
- starší populace
Pálivá bolest bez sensitivního deficitu
Začínají při chůzi a mizí při zastavení
Doprovázeny dalšími symptomy : trofické kožní změny, snížení či vymizení kožní pulsace, cyanosa aker DKK
Etiologie: AS *
* Botwin, K,P, Gruber, R, D, Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 14/2003
1-15
Diferenciální diagnosa mezi neurogenní a vaskulární klaudikací
Neurogenní klaudikace Vaskulární klaudikace
Kvalita bolesti pálení
Bolesti v zádech časté chybí
Sensitivní příznaky časté chybí
Svalová slabost časté chybí
Reflexologický nález časté změny nepostiženy
Arteriální pulsace normální snížení či chybí
Arteriální šelest chybí častý
Kožní změny chybí časté
Úlevové polohy předklon, flektovaná poloha jakékoliv cvičení s DK
Vyvolávající poloha sezení, záklon
Chůze do kopce příznaky se objevují později příznaky se objevují časněji
Chůze z kopce příznaky se objevují časněji příznaky se objevují později
Jízda na cyklotrenažeru nevyvolává příznaky vyvolává příznaky
Rozlišení stenózy páteřního kanálu a herniace disku
Stenosa Herniace disku
Věk Více 50r. Méně 50r.
Začátek postupný náhlý
Polohové změny
- sezení /flexe/
- extenze
Zlepšení
Zhoršení
Zhoršení
Zlepšení
Fokální motorické
slabosti
Málo časté časté
Fokální svalové stahy Málo časté časté
Reflexologické změny Málo časté časté
Dural tension signs Málo časté časté
Stenóza PK v C oblasti : Anatomie Normální předozadní průměr - 14 až 16 mm, relativní stenóza - 10 až 12 mm absolutní stenóza pod 9 mm a méně, šíře intervertebrálních foramin 4 až 6 mm, klinicky se může projevit foraminální zúžení již
o 1/3 Nejčastější postižení segmentu C5/C6 *
* Suchomel, P, Degenerace krční meziobratlové ploténky – Indikace a možnosti terapie, Cesk Slov neurol N2008/246-261
Stenóza PK v C oblasti : Klinický obraz
Nejčastější etio – chronická míšní komprese degenerativním procesem páteřních strukturu predisponovaného pacienta s kongenitálně úzkým páteřním kanálem
Akutní – zpravidla u „asymptomatických“ pacientů, u kterých dojde k dekompenzaci i po drobném traumatu (hráč squash, plavání) *
* Kadaňka, Z, Bednařík, J, Smrčka, V, Mareš, M, Léčba spondylogenní cervikální myelopatie –
standard či problém ?, Neurologie pro praxi 2002
Stenóza PK v C oblasti : Klinický obraz
Bolesti v oblasti krku, Cp. a ramen, iradiace do paží a rukou, bolesti hlavy, necitlivost a svalové slabosti HKK, DKK, neobratnost, tendence k pádům
Občasné vs chronické Rozvoj myelopatie s paraparesou DKK Urgentní mikce *
Stenóza PK v C oblasti : Anamnéza
Kdy bolest začíná ?
Máte slabosti HKK a DKK ?
Prodělali jste nějaký úraz, operaci či trpíte nějakou nemocí ?
Propaguje se bolest do HKK či DKK ?
Máte problémy s chůzí ?
Máte problémy s vyprazdňováním ?
Stenóza PK v C oblasti : Fyzikální vyšetření
Hybnost krku – předklon, záklon, rozvíjení se Cp.
Bolesti slabosti v oblasti Cp.
Svalové spazmy paravertebrální oblast, ramena, mezilopatková oblast
Reflexologické vyšetření
Pyr. iritační jevy extenční a flekční
Motorický a sensitivní deficit
Zobrazovací vyšetření - RTG
RTG LS a Cp. v AP a bočné projekci, - RTG v předklonu a záklonu k vyloučení instability obratle, - šikmá projekce k zobrazení šíře intervertebrálních
foramin ke zjištění foraminální kostní stenózy v oblasti Cp.
Co nám přináší běžné RTG : rozsah degenerativních změn, fraktura obratle osteoporóza nebo nádorový či meta proces : rozsah posunu obratle nebo jeho instabilitu : zánětlivé postižení : kongenitální vývojové anomálie : vadné držení páteře
Zobrazovací vyšetření – CT, MR
CT - zobrazení zejména kostních struktur včetně foramin, degenerativní změny /osteofyty, hernie disků/ - šíři páteřního kanálu a intervertebrálních foramin PMG s doplněním myelo-CT – málo často, využívá se v případě KI
MR např. PCM, objektivizace udávaných zhoršení obtíží v předklonu nebo v záklonu MR - lépe zobrazuje měkké tkáně (meziobratlová ploténka, vazy, mícha, kořeny) než kostní struktury - ložiska myelopatie - foraminální či laterální výhřezy a jejich sekvestrace, progresivní degenerace disku - erozivní osteochondróza
Elektrofyziologické vyšetření
EMG – stimulační – kondukční studie v rámci odlišení periferní léze od radikulární /H-reflex, F-vlny/
- jehlová u radikulopatie SSEP /n.medianus, n.tibialis/ - léze vodivosti
zadními provazci MEP - kořeny v oblasti cervikální či lumbální
intumescence po jejich výstupu z foramen intervertebrale, postižení kořene – pokles ampl. nebo její zpomalení
Terapie
Časná operace vs počkat Správná indikace
Symptomatická terapie :
- pasivní cvičení : měkké techniky
: termoterapie
: ultrazvuk
- aktivní cvičení : McKenzie metoda
- Vhodná pohybová aktivita : chůze, plavání, cyklistika *
• * McKenzie, RA, May, S. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy, 2nd ed. New
• Zealand: Spinal Publications: 2003:239
• Lewit, K, Manipulační léčba, 25-51, 308