Nephrosis syndroma jelentkezése Nephrosis syndroma jelentkezése hyperthyreosis miatt kezelt férfi hyperthyreosis miatt kezelt férfi

betegbenbetegben

11Szegedi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged22Szegedi Tudományegyetem Pathologiai Intézet, Szeged

Dr. Bajcsi DóraDr. Bajcsi Dóra11

egyetemi tanársegéd

Prof. Dr. Kemény ÉvaProf. Dr. Kemény Éva22

egyetemi tanár

NEPHROSIS SYNDROMA JELENTKEZÉSE HYPERTHYREOSIS MIATT KEZELT FÉRFI BETEGBEN

Debreceni Nephrológiai Napok2014. május 27.

Bajcsi Dóra, Kemény Éva, SZTE I. sz. Belgyógyászati Klinika és Pathológiai Intézet

48 éves férfi beteg - hyperthyreosis

2011. augusztus endokrinológiai osztályos észlelés* Asthmán kívül egyéb betegsége nem volt* Megyei kórházban hyperthyreosis igazolódott

(pajzsmirigy szcintigraphia: diffuse aktivitás fokozódás)* Endokrin ophtalmopathia (EOP) társult – steroid lökéskezelés

(500, 250, 125 mg methyprednisolon)* thiamazol (Metothyrin), béta-blokkoló kezelés indult* enyhe alsó végtagi oedema (pretibialis myxoedema?)* TRAK (TSH Rezeptor Antikörper) : 6.8 U/l (>1.75 IU/l – pozitív), anti-TPO (anti-thyroid peroxidase): norm. Graves-Basedow-kór UN: 7.7 mmol/l, se kreat. 52 ml/min., eGFR >60 ml/min., vizelet protein: kezdetben ++++, később ellenőrízve: +.

Nephrosis syndroma

2011. 10.27-11.09. (2 hónap múlva)Endokrinológiai osztályos észlelés – nephrosis syndroma

Status: RR: 120/80 Hgmm, P: 76/min., ts: 73 kg, tm: 181 cm.Fokozódó alsó végtagi és periorbitalis oedema

Laborok: Proteinuria: 589-886-360 mg/dl - 7-12 g/nap, HU nincsserum összfehérje: 41 g/l, albumin: 21 g/l UN: 6.7 mmol/l, se kreat.: 63 umol/l, eGFR> 60 ml/min. chol.: 13.8 mmol/l, norm. triglicerid, húgysav: 330 umol/lAutoimmun laborok, hepatitis vírus serológia: foly. Aktuálisan euthyreosis (bradycard lett a beteg; pm funkció

gyorsan normalizálódott, thiamazolt leépítették)diabetes nem áll fenn

Nephrológiai konzílium: * Hasi UH: nagyobb vesék (j.o.: 124x43 mm, b.o. 131x47 mm)* Aktív infekt góc nem igazolódott* TTE: 10-10 mm-es IVS-PW, 39 mm-es BP, MI-I-II., TI-I. * Szemészet: norm. szemfenéki kép, EOP.

UH-vezérelt vesebiopsia nephrosis syndroma miatt

Felmerül: - membranosus nephropathia- FSGS- minimal change

Nephrosis syndroma

IgG

IgG

C3

C1q

DG:

Membranosus nephropathia, dominálóan II. stádium

Membranosus nephropathia

Kezelés: Membranosus nephropathia

Idiopathiás MN

Nephrosis syndroma

Csökkent eGFRNem-nephroticus proteinuria

Rizikóbecslés(risk score, LMWH

proteinuria, B2-M ürítés)

low risk high risk

supportiv terápia ISU terápia (?)

Sec. ok keresése, kezelése

Spontán kimenetel: - 1/3: spontán remissio- 1/3: stagnál a proteinuria- 1/3: 10-15 év alatt ESRD

Membranosus nephropathia

Secunder okok szűréseRizikó stratifikáció – alacsony rizikóKomplex vesevédő terápia részeként ACEI indul – 2.5 mg ramiprilDiureticumra lábdagadása csökkenProteinuria lefeleződött: 336 mg/dl (12-ról 7 g/nap)Nefrológiai gondozásba vétele

Egy hónap múlva – nephrológiai ambuláns kontroll

Secunder okok szűrése megtörtént: * Malignitás nem igazolódott* Gyógyszer mint sec. ok nem jött szóba* Autoimmun betegség: - autoimmun thyreoiditis - Graves-Basedow-kór

- Szisztémás autoimmun betegség nem igazolódott

* HbsAg pozitivitás (PCR neg., HBV e antigen neg., anti-HBe poz., anti-HBc IgM neg.;jó májfunkció, transzfúziót nem kapott)

Kezelés

A komplex vesevédő terápiára a nephrosis syndroma nem javult, sőt proteinuria progrediált (2339 mg/dl, kb. 35 g/nap)Hepatológiai - nefrológiai konzultáció:

steroid + lamivudin(HbsAg pozitivitás PCR pozitivitás nélkül önmagában kezelést nem igényelne)

Euthyreosis - egyelőre endokrinológiai kezelésre nem volt szükség

Remissio

Lamivudin + steroid kezelés3x500 mg methylprednisolon, majd 64 mg per osA kezelésre remissio: Proteinuria csökkenő tendenciát mutat: albumin:

2011.12.16. 256 mg/dl 29 g/l2012.01.05. 103 mg/dl (2 g/nap) 36 g/l (PR)

2012.02.06. 48 mg/dl 39 g/l2012.03.07. 26 mg/dl 41 g/l2012.04.06. 10 mg/dl (0.2 g/nap) 43 mg/dl (CR)

Azóta is CR, steroid kezelés fokozatos leépítése, majd elhagyása 2012. decemberbenEuthyreosis (TRAK, anti-TPO is negatív)

Ismét hyperthyreosis

Egy hónap múlva, 2013. januárbanTovábbra is nefrológiai remissio – nincs proteinuria, norm. vesefunkcióde ismét hyperthyreosis (TSH <0.01 mIU/l, FT3: 15 pmol/l,

FT4: 38.7 pmol/l)Thiamazol kezelés indul, endokrinológiai szakvizsgálatra előjegyzésTRAK: norm. Anti-TPO: 195 U/ml (ref.: 0-63)

Kérdés: Hashimoto-thyreoiditis lehetséges-e? Endokrinológus: Graves-Basedow syndromát véleményezett továbbra is

2014. április: Membranosus nephropathia továbbra is CR-ban Lamivudin kezelésKis dózisú thiamazol (emellett euthyreoticus), D-vitamin,

statin (ACEI-t hypotonia miatt el kellett hagynunk)

- Autoimmun pajzsmirigy betegség – Graves-Basedow-kór* ok-okozat?* koincidencia? (autoimmun betegségre való hajlam)

- HbsAg pozitivitás * ok-okozat?* koincidencia? (HBV e antigen negatív)

„Duplán secunder?”

Graves-Basedow-kórHyperthyreosis + endokrin ophtalmopathia (lehet pretibialis myxoedema)Autoimmun folyamat – TSH ellen termelt stimuláló antitestek

(közös antigén ellenes citotoxicus antitestek, melyek mind a pajzsmirigyben, mind a retrobulbaris tér fibroblastjaiban és az extraocularis szemizmokbban jelen vannak; orbitalis kötőszövet, szemizmok gyulladása) Steroid

* ezt az autoimmun pathomechanikai folyamatot csökkentette* T4-T3 konverzió gátlása

Steroid elhagyásával az autoimmun pajzsmirigy betegség aktiválódott egy hónapon belül

Összegzés I.Pajzsmirigy betegség– steroid kezelés összefüggése

Összegzés II.Két autoimmun folyamat társulása miatt nehézségek

- Basedow-kór nehezítette az endokrinológián a nephrosis sy felismerését pretibialis myxoedema lehetEOP-ra adott steroid kezelés – csökkenti a proteinuriát

- A membranosus NP miatt adott steroid kezelés supprimálta a pajzsmirigy autoimmun folyamatot

Pajzsmirigy funkció és nephrosis syndroma

Nephrosis syndroma – hypothyreosisnak megfelelő pajzsmirigy funkció

Kötőproteinek is kiürülnek(TBG, transthyretin, prealbumin, albumin)

Az ezekhez kötődő total T4 (időnként T3) mennyisége csökkenA beteg általában klinikailag euthyreoid – a pajzsmirigy

tud kompenzálniÉrdemes a kezeléssel várni – a proteinuria csökkenésével a

pajzsmirigy dysfunctio rendeződhetDe azon betegekben, akikben a thyroid rezerv alacsony, hypothyreosis tud kifejlődni

Konklúzió

Nephrosis syndromában nézzünk pajzsmirigy funkciót, de ha a beteg klinikailag euthyreoid, nem kell azonnali kezelést elkezdeni, figyeljük a tendenciát!Membranosus nephropathiában keressük az autoimmun pajzsmirigy betegségeket!

Hashimoto-thyreoiditisGraves-Basedow-kór

Steroid kezelés nehezítheti a társuló autoimmun betegség diagnosztizálását!

Köszönjük a figyelmet!