Post on 03-Apr-2015
NéphrologieLésions élémentaires
Dr Francine Walker
Structure histologique du rein normal• Cortex et médullaire
– Cortex• Glomérules• Tubes• Vaisseaux• Interstitium
– Médullaire• Tubes droits et collecteurs
– Circulation sanguine et lymphatique• Artères
– 1 à 2 artères rénales– Artères interlobaires– Artères arquées– Artères interlobulaires– Artérioles juxtaglomérulaires
• Veines– Réseau veineux parallèle au réseau artériel
• Capillaires– Endothélium de type fenestré– Échanges entre tubules et capillaires
• Lymphatiques
– Glomérule + sections tubulaires= néphron
Glomérules
• Structure générale
– Peloton vasculaire entre artériole afférente et efférente : Flocculus– Enclos dans un espace (espace urinaire)– Limité par une capsule de Bowman– 2 pôles: vasculaire (alimentation), tubulaire (excrétion)– Pôle vasculaire : continuité avec la capsule de Bowman, capillaires
glomérulaires, et artérioles juxta-glomérulaires– Pôle tubulaire en continuité avec le tube contourné proximal– Pôle vasculaire : dans l’angle artériole afférente et efférente et tube
contourné distal (TCD) : appareil juxtaglomérulaire– ===>Artérioles juxta-glomérulaires, macula densa du TCD, le lacis
(continuité avec le mésangium)
Tube contourné proximal
Anses capillaires
Lacis
Artériole afférente Artériole efférente
Capsule de Bowman
Flocculus: structure• Structure des capillaires
– Paroi = Membrane Basale (MB) tapissée de part et d’autre• Face interne (sanguine): cellules endothéliales• Face externe (urinaire): podocytes (cellules épithéliales viscérales)• Face interne de la capsule de Bowman avec les cellules pariétales
en continuité avec les cellules du TCP
– Structure centrale• Mésangium = axe intercapillaire• Matériel matriciel et cellules mésangiales
– La paroi capillaire passe en pont sur le tissu mésangial sans interposition d’endothélium et les cellules endothéliales sont en contact avec le mésangium sans interpositions de la paroi capillaire : échanges faciles
Paroi capillaire
Mésangium
Lumière capillaire
Capsule de Bowman
Cellule endothéliale
Podocyte
Cellule épithélialePariétale
Les tubes et l’interstitium
• Tube contourné proximal (TCP)– MB tapissée de cellules épithéliales hautes à bordure en brosse
• Anse de Henlé– Cellules épithéliales aplaties : branche large, anse ascendante :
protéine de Tamm Horsfall
• Tube contourné distal (TCD)– Epithélium aplati sans bordure en brosse
• Tube de Bellini– Epithélium pluristratifié (cellules claires)
• Interstitium– Matrice collagène (collagène de type I et III)– Cellules de type fibroblastique et inflammatoires
Lésions élémentaires du glomérule• Définition
– La paroi capillaire glomérulaire délimite deux espaces• Espace endocapillaire ou endomembraneux (en dedans
d’elle)– Compartiment sanguin
– Une partie centrale : l’axe mésangial
– Une partie périphérique : concavité du capillaire
• Espace extracapillaire ou extramembraneux– Compartiment urinaire
– Podocytes
– Espace urinaire ou de Bowman
– Cellules épithéliales pariétales
– MB de la capsule de Bowman
Classification des lésions élémentaires du glomérule
• Anomalies de la cellularité (Coloration=trichrome)• Anomalies du réseau membranaire (Réticuline=argentation)• Présence de dépôts anormaux (Immunofluorescence=IF ou
colorations spéciales, PAS)
• Les lésions sont diffuses (tous les glomérules sont lésés)• Les lésions sont segmentaires et focales quand seuls
quelques glomérules sont atteints et à l’intérieur de ces glomérules une certaine portion du glomérule est touchée
• Glomérule en pain à cacheter (PAC=fibrose complète)
Anomalies de la cellularité 1
• Prolifération endocapillaire pure : cellules propres et circulantes– Hypercellularité mésangiale (3 à 5 cellules/axe
mésangial normal)– La chambre urinaire est libre– Lumières capillaires peu visibles
• Selon les pathologies• Accumulations de polynucléaires, macrophages (glomérulite
post infectieuse: GNA)• Prolifération des cellules endothéliales : GNA• Prolifération des cellules mésangiales
Anomalies de la cellularité 2
• Prolifération extracapillaire pure : croissant épithélial– Chambre urinaire occupée par des amas de cellules épithéliales– Croissant circonférentiel ou segmentaire– Cellules inflammatoires, épithéliales de la capsule de Bowman– Du à la rupture de la paroi capillaire glomérulaire, aux protéines
sanguines dans l’espace urinaire (nécrose)– Evolution vers la fibrose– Exemple : vascularite
• Prolifération endo et extracapillaire (ex : LED)– Endocapillaire : diffuse le plus souvent– Extracapillaire : plutôt segmentaire et focale– Détermination du pourcentage de glomérules avec croissant
Prolifération endocapillaire
Prolifération extracapillaire
Prolifération endo et extracapillaire
Anomalies des membranes
• De la membrane capillaire périphérique– Plissement: aspect ischémique, flocculus rétracté– Massues : spikes, réticuline: aspect hérissé versant externe de
la paroi capillaire glomérulaire : formation de matériel membranoïde perpendiculaire à la membrane basale avec renflements externes en présence de dépôts. Évolution vers un aspect en chainettes (GEM)
– Doubles contours : aspect en rail, du à à la prolifération mésangiale. Le mésangium s’interpose entre MB et les cellules endothéliales
– Feuilletage : néphropathies héréditaires : syndrome d’Alport– Rupture : Franche, associée à de la nécrose et à un croissant
Ischémie
GEM: massues, spikes
Double contour
Anomalies du membranoïde mésangial
• Epaississement diffus : Diabète, maladie de Berger• Epaississement nodulaire : lobulation du glomérule ou
nodules : glomérulosclérose diabétique nodulaire (Kimmelstiel Wilson), Glomérulonéphrite membrano proliférative (GNMP lobulaire, IF : cryoglobulinémie), maladie à dépôts de chaines légères (IF : Randall)
• Mésangiolyse : aspect évanescent des aires mésangiales puis dissolution du mésangium et dilatation des anses capillaires anévrismale (métotrexate)
• Double contour : prolifération mésangiale
Mésangiolyse
Dépôts anormaux 1• Extramembraneux
– Versant externe de la paroi glomérulaire (IF : IgG et C3)
– Soit dépôts réguliers: GEM (IF, granuleux)– Soit Humps de grande taille: GNA (IF, IgG et C3,
aspect en ciel étoilé)• Endomembraneux
– Sous endothéliaux (IF: IgG, IgM, C3) entre MB et cellules endothéliales, en virgule ou croissants de lune, en IF: dépôts en coups d’ongle
– Mésangiaux (IF : IgA, IgG, C3), dans la matrice mésangiale,arrondis. IgA+C3= maladie de Berger. IgG, C3, C1Q, C4 = LED
– Intracapillaires (thrombi, IgA, IgM, IgG, facteurs du complément) : cryoglobulinémie mixte et LED, fibrine (microangiopathie thrombotique)
Dépôts anormaux 2• Intramembraneux
– Dépôts denses dans la lamina densa– Paroi capillaire épaisse, réfringente, aspect rubanné– Présents dans la membrane basale des tubes, capsules de Bowman,
artérioles (IF : C3)• Dépôts linéaires
– avec des anticorps anti membrane basale glomérulaire (anti GBM) : IF: IgG et C3 (Syndrome de Goodpasture)
• Dépôts amyloïdes– Colorations spéciales: Rouge Congo, Violet de Paris, Thioflavine– Microscopie électronique : microfibrilles– Dépôts extracellulaires– AA (Anti-SAA) ou AL (IF: Kappa ou Lambda
• Préciser la topographie, le caractère diffus ou segmentaire, taille, nature et composition
Néphropathies glomérulaires :
principales variétés • Néphrose lipoïdique
– Lésions glomérulaires minimes (LGM)– Prolifération mésangiale– Plus ou moins de hyalinose segmentaire et focale (HSF)
• Glomérulonéphrite extramembraneuse • Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (Berger,
Purpura Rhumatoïde)• Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire pure
(GNA)• Glomérulonéphrite rapidement progressive
– GN extracapillaire pure– GN endo/extracapillaire
• Glomérulonéphrite membrano-proliférative– A dépôts sous endothéliaux d’IgG et de C3– A dépôts de C3 isolés
• Glomérulonéphrite à dépôts denses au sein des basales
Hyalinose segmentaire et focale
Lésions élémentaires des tubes et de l’interstitium
• Lésions tubulaires– Lésions épithéliales
• Turgescence, œdème, surcharge• Nécrose épithéliale (tubulorrhexis)• Atrophie
– Cylindres• Protéiques, hématiques, leucocytaires
• Lésions interstitielles– Œdème– Fibrose– Infiltration cellulaire (aigüe, chronique, granulome
spécifique)
Lésions élémentaires des vaisseaux intrarénaux
• Artères– Artériosclérose, endartérite fibreuse– Thrombose (MAT, nécrose corticale, infarctus)– Angéite nécrosante– Embols de cholestérol
• Veines– Thromboses
• Capillaires– Congestion, suffusion hémorragique