Post on 04-Apr-2015
NEOPLASIES IN SITU : CCIS, CLISHYPERPLASIES ATYPIQUES : HCA,
HLA
J. CAGNAT
SERVICE DE CHIRURGIE ET CANCÉROLOGIE GYNÉCOLOGIQUE ET MAMMAIRE. PR LEFRANC
GROUPE HOSPITALIER PITIÉ-SALPÊTRIÈRE
COURS DES GYNECOLOGIE MEDICALE NOVEMBRE 2013
NEOPLASIES IN SITU15-18% des cancers du sein
Pathologies non invasives 2 entités à part
CCIS = cancer
CLIS = FDR de cancer
Recommandations de l’INCA 2009 Actualisation prévue pour
2014
CCIS85%
CLIS15%
CARCINOME CANALAIREIN SITU CCIS
CCISDéfinition
Prolifération de cellules épithéliales malignes à l’intérieur du réseau galactophorique sans franchissement de la membrane basale
Place du CCIS au sein des carcinomes mammaires
Proportion en augmentation 1975 : 3 a 4% 2010 : 15,2 % +/- 7500 cas/an
Rôle du dépistage mammographique
Pic de fréquence : 50-55 ans
Circonstances de découverte
CCIS : 90% découverte mammographique vs 20% des cancers de découverte mammographique 25% des microcalcifications sont des CCIS Si BRCA1-2, densité 4, ATCD irradiation : IRM mammaire
5% de formes cliniques tumeur ou «placard » écoulement galactophorique (unipore, séreux ou
sanglant) Paget du mammelon
CCIS découvert sur les exérèses de cancers infiltrants
Maladie de Paget du mamelon
CCIS : Formes infracliniques
microcalcifications +++ aspect répartition
masse +/- microcalcifications
intérêt des cliches agrandis et centrés+++
Prélèvements :Macrobiopsies+++
Microcalcifications Eléments péjoratifs
forme: amorphes, polymorphes, fines linéaires +/- ramifiées
nombre élevé >20
Distribution en foyer, amas, ou nappe
foyer triangulaire (distribution galactophorique)
associées à une masse
Aspect mammographique et microscopique du CIC
Microcalcifications ACRV
Caractéristiques histologiquesCritères d’évaluation : grade nucléaire (1 à 3).
Selon atypies nucléaires
nécrose polarisation cellulaire architecture : comédocarcinome, cribriforme,
papillaire, micropapillaire ou solide
3 Grades : bas grade, grade intermédiaire, haut grade
Ou DIN1c, DIN2, DIN3
Caractéristiques histologiques
Disposition segmentaire des CCIS Multifocalité fréquente, contrairement à la
multicentricité
Risque de sous-estimation de la taille tumorale estimée sur la mammographie grade histologique :
CIC de haut grade (avec nécrose) : bonne corrélation imagerie/tumeur et peu de gaps.
CIC de bas grade : mauvaise corrélation imagerie/tumeur et gaps nombreux (> 10 mm).
Faverly. Seminar diagn pathol. 1994.
Notion de «GAPS»
Extension du CCIS DISCONTINUE dans 50% des cas (gaps) 82% de gaps < 5mm
CCIS de haut grade: bonne adéquation mammo/histo peu de gaps (10%). CCIS de bas grade: mauvaise adéquation mammo/histo gaps nombreux (> 10 mm) (70%)
Haut grade Grade intermédiaire Bas grade
% de gaps 10% 55% 70%
Faverly.Seminar diagn pathol. 1994.
Pronostic CCIS
Lésion in situ : pas de forme métastatique Pas de bilan d’extension
Pronostic excellent Survie > 95% à 10 ans
Mais risque de récidive homo-controlatérale
Risque de récidive locale : fonction des marges d’exérèse++
Problème : 50% des récidives sur le mode infiltrant
CCIS et récidive locale
Objectifs : < 1-2 % / an < 15 % à 10 ans
Littérature : 3-17% à 10 ans versus mastectomie 0-4%
50% des récidives sont sur le mode infiltrant La mortalité en cas de récidive sur le mode invasif est doublée
par rapport au cas de récidive sur le mode in situ
Wapnir. ASCO 2007
80% des récidives sur le mode infiltrant ont des marges envahies
Fourneret, Cancer Radiother, 2006
Pourquoi traiter?
Affirmer le CCIS et l’ absence d’ invasion
Connaître les caractéristiques du CCIS sous -type architectural, grade, nécrose, taille, état
des berges d’ exérèse, uni ou multifocalité
Assurer le maximum de chances de guérison, si possible sans mutilation Impératifs pour le traitement conservateur
Lésion unicentriqueExérèse en zone saine avec marge ≥ 2 mmRésultat plastique satisfaisant
Pourquoi tout traiter?
Actualisation des recommandations en cours : possibilité de désescalade thérapeutique ?
abstention de RT pour tumeur de bas
grade à faible risque de récidive Ou surveillance seule sans chirurgie
Affaire à suivre 2014
Modalités thérapeutiques
TRAITEMENT CHIRURGICAL INCONTOURNABLE, parfois suffisant
Traitement non conservateur = radical « Gold standard » mastectomie totale
formes étendues de CCIS
Maladie de Paget
Avec possibilité de RMI
Traitement conservateur = chirurgie mammaire suivie de radiothérapie externe
Zonectomie
Pyramidectomie, si écoulement unipore
Pamectomie pour Maladie de Paget sous conditions
Modalités thérapeutiques
Probabilité de découverte de lésion invasive associée : dépend du grade histologique
1 à 2 % d’atteinte ganglionnaire pour CCIS tout grade confondu (13 études/1328 patientes) Pas d’exploration axillaire recommandée
Mais 5% de N+ (N1mi++) pour les CCIS étendus ou avec nécrose centrale Exploration axillaire justifiée
Modalités : biopsie du ganglion sentinelle
Recommandation professionnelleCancer du sein in situINCA octobre 2009
Exérèse chirurgicaleProcédure ANAES / SOR 2004
Repérage préopératoire des lésions infra-cliniques (harpon++/repère cutané)
Pièce orientée
Clips sur le lit de la tumorectomie
Radiographie des pièces comportant des microcalcifications
Mammographie post-opératoire
CCIS Examen histologique Importance de l’examen des berges et
des marges d’exérèse
Déterminer les caractéristiques du CCIS sous -type architectural grade, nécrose taille état des berges d’ exérèse uni ou multifocalité
Marges
Définition :
Distance en mm entre • la tranche de
section chirurgicale (berge) et
• le tissu tumoral
• 6 par pièce…
Berges
Définition :
tranches de section chirurgicale = limites de la pièce d’exérèse
Sont encrées dès réception (6)
Objectif = berges latérales saines tumeur unifocale
tumeur multifocale
Berges envahies : préciser le type d’invasion CCI ou CCIS Atteinte focale ou diffuse
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Chirurgie conservatrice
MARGES ≥ 2 mm
Mammographie postopératoire Microcalcifications
résiduelles ?
RT post-opératoire 50 Gy / 5 semaines Pas de
surimpression
Berges atteintes ou marges insuffisantes
Reprise chirurgicale
Mastectomie +/- RMI
Hormonothérapie du CCIS Etudes en faveur d’une prévention de la récidive
1804 patientes avec CCIS traitées par tumorectomie et radiothérapie. Tamoxiféne 20 mg/j pendant 5 ans. Etude randomisée. NSABP-B24 Fischer et al Lancet 1999
RR : 0,58 pour récidive infiltrante (p<0,0001)
RR : 0,64 pour récidive in situ (ns)
INCA 2009 : non recommandée hormonothérapie en cas d’essais prospectifs
randomisés (tamoxifène, raloxifène, …)
Conséquence : demander IHC pour RE/RP
Modalités de surveillanceà vie…Traitement conservateur
1% de récidive mammaire annuelle
Délai moyen de survenue de 5 ans
Clinique : tous les 6 mois pendant 5 ans puis 1/an
Radiologique : mammographie à 6 mois puis annuelle
Mastectomie
Clinique : annuelle
Radiologique : mammographie du sein restant annuelle
CARCINOME LOBULAIRE IN SITU
CLIS
10-15% des néoplasies in situ Beaucoup plus rares : 0,5-3% de tous les
cancers du sein Prise en charge non standardisée
Diagnostic radiologique ou sur pièce d’exérèse de lésion cancéreuse/pré-cancéreuse
Pic de fréquence : 40-50 ans
CLISDéfinition
Prolifération de cellules épithéliales malignes à l’intérieur du réseau galactophorique - au niveau des lobules
mammaires (unité ductulo-tubulaire terminale)
- sans franchissement de la membrane basale
Carcinomes lobulaires in situ
Bilatéralité : 23 à 46 % Multicentricité : 60 à 80 % Foyers infiltrants associés : 4 à 6 % Histoire naturelle
Lésion de transition (plutôt que facteur de
risque)
2 à 23 % cancers infiltrants homolatéraux après biopsie (selon longueur du suivi)
dans le même site que le CLIS (Fisher 2004)
Classification OMS 2012
Abandon de la classification OMS 2003 en LIN1, LIN2 et LIN3 (Lobular Intraepithelial Neoplasia)
Retour aux termes
hyperplasie lobulaire atypique (HLA) (ex LIN1)
carcinome lobulaire in situ (CLIS) classique (ex LIN2 et LIN3 classique)
CLIS pléiomorphe (LIN 3 bague à chaton ou nécrose).
CLIS : risque évolutif
Cancer infiltrant : 1%/ an (10-20% selon séries, LIN3) Délai > 15 ans
2/3 des cas même sein 1/3 des cas sein controlatéral
Carcinomes de type lobulaire (50%) et canalaire (50%)
RR : 4 à 12 RR x4-5 pour HLA
RR x8-10 pour CLIS
CLIS
Facteurs pronostiques :
- ATCD familial au 1er degré de cancer du sein- ATCD personnel de CLIS- Degré d’extension du CLIS- Age inférieur à 40 ans- Nombre de lobules envahis > 10, grande taille
nucléaire, perte de cohésion cellulaire
Carcinome lobulaire in situ
- sur microbiopsies : exérèse 14-33 % de lésion infiltrante
- sur pièce opératoire :
- HLA : surveillance
- CLIS :
- pas de facteur de risque => surveillance
- Examen clinique biannuel
- Mammographie/échographie annuelle
- facteurs de risque => mastectomie?
- CLIS pleiomorphe : reprise pour berges saines +/- RT
HYPERPLASIE CANALAIRE ATYPIQUE
RR HISTOLOGIE (*)
4-5(élevé)
CLIS HLA HCAHA Plane
1.5-3(modéré)
Hyperplasie florideCicatrice radiaireAdénose sclérosantePapillomesAdénofibrome complexeBlumt duct adenosisCytologie/atypies
1(absent)
Adénofibrome simpleEctasieMétaplasiesAdénose simpleKysteFibrose
Néoplasies lobulaires
(*) Certains de ces facteurs sont majorés si ATCD familiaux de cancer du sein.
Lésions frontièresLésions à risque
Hyperplasie Canalaire Atypique
Définition :
Prolifération cellulaire monomorphe dans un canal galactophorique avec atypies cellulaires limitées
Atypies cellulaire plus marquées : CCIS
Hyperplasie Canalaire Atypique
Sur biopsie Risque d’association concomitante avec lésion
plus péjorative = risque de sous-estimation CCIS, Carcinome infiltrant : 25 à 35% des cas
Exérèse chirurgicale complémentaire indispensable
HCA : pronostic
Risque relatif modéré 4 à 5x – HCA – HLA • En comparaison au risque élevé 8 à 10x pour CCIS –
CLIS
Risque absolu de survenue de carcinome infiltrant après diagnostic de HCA : 4 à 22% 2.8% à 5 ans
5.5% à 10 ans
Mascarel et coll (2007)
2700 patientes, suivi médian 160 mois