Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

NUKLEÁRNÍ NEFROLOGIE

Kateřina MichalováKateřina Michalová

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Nukleárně medicínské diagnostické metody

Neinvazivní metodyd l jí l d á í f kdovolují sledování funkce

I f f l iiInformace o morfologiiodvozena od zobrazení funkčního parenchymu

Většinou doplňuje nebo upřesňuje výsledky morfologických metod sono RTGmorfologických metod - sono, RTG

Kupka K .a kol: Nukleární medicína, 2002

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Metody nukleární nefrologie

1. Dynamická scintigrafie ledvin2 Statická scintigrafie ledvin2. Statická scintigrafie ledvin3. Radioizotopová cystografie4. Clearancové techniky

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Dynamická scintigrafie ledvinDynamická scintigrafie ledvin

objektivizuje intra- a postrenální kinetikuobjektivizuje intra- a postrenální kinetikunitrožilně podaného radiofarmaka

pomocí gamakamery spojené s počítačempomocí gamakamery spojené s počítačem

Indikátory a) vylučované tubulární sekrecíIndikátory a) vylučované tubulární sekrecí99mTc-MAG3 merkaptoacetyltriglycin131I 123I ortojodhippuran sodný131I -,123I-ortojodhippuran sodný

b) vylučované glomerulární filtracíb) vylučované glomerulární filtrací99mTc-DTPA kyselinadiethylentriaminpentaoctovádiethylentriaminpentaoctová

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Mechanismus akumulace radiofarmak

glomerulární filtrace• 99mTc DTPA• 99mTc DTPA• 51Cr EDTA

tubulární sekrece• 99mTc MAG3

131 123• 131I, 123I – OIH

tubulární fixacetubulární fixace• 99mTc DMSA• 99mTc glukoheptonátg p

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Dynamická scintigrafie ledvinDynamická scintigrafie ledvin

Ak l di tikAkumulace diagnostikaúměrná - velikosti funkční tubulární masy (MAG3)

ůt k k ( l ) bíd i dikát- a průtoku krve (plazmy) - nabídce indikátoru

Pří d ě í 0 5 l t k tiPříprava zavodnění 0,5 l tekutin

P d í d i ká i ti fi l d iProvedení dynamická scintigrafie ledvinihned po i.v. aplikaci diagnostika

polo e sedě nebo ležev poloze vsedě nebo vleže

Doba vyšetření 20 30 minutDoba vyšetření 20 - 30 minut

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Hodnocení:

• vizuelní

• poloha

• tvar

• distribuce RF

• dilatace pánvičky a ureterů

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

f fi ké kři k• nefrografické křivky

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

• výpočet relativního % podílu ledvin na celkové• výpočet relativního % podílu ledvin na celkové funkci fyziologické rozmezí 45 55%fyziologické rozmezí - 45 - 55%

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

N ál í f fi ká kři kNormální nefrografická křivka

A I. vaskulárníII. sekrečníIII. exkreční

II. III.

I..čas

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Základní typy nefrografických křivek

A

Základní typy nefrografických křivek

obstrukční křivka

kři k h éh tkřivka parenchymového typu

izostenurická křivka

normální křivka

časafunkční křivka

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Dynamická scintigrafie ledvinDynamická scintigrafie ledvin

IndikaceIndikace

O i t č í i f t lik ti l l d iOrientační informace o tvaru, velikosti, poloze ledvin ajejich makrostruktuře

Aproximativní posouzení GF (99mTc-DTPA) nebotubulární funkce (99mTc MAG3)tubulární funkce (99mTc-MAG3)

Určení podílu jednotlivé ledviny na celkové funkcip j y

Informace o odtokových poměrech z dutého systému ledviny

Diagnostika stavu transplantované ledviny

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Furosemidový testFurosemidový test+ Dynamická scintigrafie ledvin

Opakovaná DSL po i.v. aplikaci Furosemidu(bez aplikace diagnostika)(bez aplikace diagnostika)

Furosemid - 1mg/kg do max. dávky 20mg (40 mg dle *SNM)

*Odpověď nefrografických křivek na Furosemidrychlá T1/2 < 10ti minut = absence obstrukcerychlá - T1/2 < 10ti minut = absence obstrukcenedostatečná - T1/2 > 20 minut = obstrukce

T 1/2 10 20 minut = nejistý nálezT 1/2 10 - 20 minut = nejistý nález

*Society of Nuclear Medicine Procedure Guadeline for Diuretic Renography in Children

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Aobstrukceobstrukce

b t kč íneobstrukčnídilatace

(h t i )F id i (hypotonie)Furosemid i.v.

čas

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Furosemidový testFurosemidový test+ Dynamická scintigrafie ledvin

Indikace

Odliš í b kč í či b kč í dil á ičkOdlišení obstrukční či neobstrukční dilatace pánvičky prokázané jinými dg. modalitami (USG)

Ověření významnosti odtokové poruchy

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

mikce 1 mikce 2

mikce 1 Vlevo normální nálezVpravo hypotonická dilatace

mikce 2

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Vpravo volný ýodtok moči nefrostomií

VlevoVlevo susp. významná obstrukce

furosemid

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Captoprilový testCaptoprilový test+ Dynamická scintigrafie ledvin

Opakovaná DSL po p. o. podání Captoprilu (blokátoru ACE)Captopril 25 50 mg 1 hodinu před DSLCaptopril 25 - 50 mg - 1 hodinu před DSL

Příprava nalačno - dobrá hydratace (1/2 l 60 min před DSL)Příprava nalačno - dobrá hydratace (1/2 l 60 min. před DSL)stanovení iontů a kreatininu v séruprovedení bazální a kaptoprilové studie v 1 nebo 2 dnechp p pVysadit léky:ACE inhibitory 3 - 7 dní (dle poločasu) Bl kát i t i II t ů l tBlokátory angiotenzin II receptorů - losartanDiuretika - 3 dnyAntagonisty kalcia - 24 hodinAntagonisty kalcia - 24 hodinAntihypertenziva - v den vyšetření - u vážné hypertenze ne!

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Captoprilový testCaptoprilový test

IndikaceIndikacediagnóza renovaskulární hypertenze

Cílemi éh t t j hl d t i tscreeningového testu je vyhledat pacienty,

u nichž je stenóza renální arterie příčinou hypertenze

Senzitivita a specificita90%90%

při normálních renálních funkcích

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Patofyziologie renovaskulární hypertenze

a farmakologický účinek Captoprilu

afferentarteriole

GF

efferentarteriole

GF

Normální Stenóza renální tepny Capropril

arteriole

perfuze renin glomerulu angiotenzinogen

angiotenzin Iangiotenzin IACEI

angiotenzin II(Inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin)

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Captoprilový testCaptoprilový testInterpretace

Je-li předtestová pravděpodobnost 10 - 30 % - mírné až střední riziko -Je-li předtestová pravděpodobnost 10 - 30 % - mírné až střední riziko -je pravděpodobnost renovaskulární hypertenze

Nízká (méně než 10 %)při normální ACEI renografii, je-li bazální studie abnormální a zlepšuje se

ACEIpo ACEI

Středníabnormální bazální studie, po ACEI se nemění,často zahrnuje pacienty s ischemickou nefropatií jedné nebo obou ledvin

Vysoká (více než 90%)je-li významná změna renografické křivky po ACEI ve srovnání s bazální j ý g y pstudiíSociety of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Diagnosis of Renovascular Hypertension

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Dítě s hypertenzí s oboustrannou stenózou renálních arteriízákladní studie

Treves S.T.: Pediatric Nuclear Medicine, Springer-Verlag New York Inc. 1995

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Dítě s hypertenzí s oboustrannou stenózou renálních arteriíDítě s hypertenzí s oboustrannou stenózou renálních arteriípo podání captoprilu

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Statická scintigrafie ledvinStatická scintigrafie ledvin

b j i t ál í di t ib i di f kzobrazuje intrarenální distribuci radiofarmaka,které je po nitrožilním podání vychytáváno tubulárními buňkami

čit d b i h k l áa po určitou dobu v nich akumulováno

I dikát 99 T DMSA di k t j t á k liIndikátory 99mTc-DMSA dimerkaptojantarová kyselina99mTc-glukonát, glukoheptonát

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Statická scintigrafie ledvinStatická scintigrafie ledvin

Příprava žádnáPříprava žádnáu neklidných malých dětí sedace

Provedení statické snímkyProvedení statické snímky (ANT, POST, RPO, LPO projekce) SPECTSPECT interval mezi podáním radiofarmaka a

í á í i i ál ě 2 5 h disnímáním minimálně 2,5 hodinpouze malá exkrece do moči (větší radiační zátěž ve srovnání s DSL !!!)

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Statická scintigrafie ledvinStatická scintigrafie ledvin

Indikace u dětíIndikace u dětí

1 Ak t í l f itid1. Akutní pyelonefritida2. Renální jizvy3 R l ti í díl f kč í t b lá í h d í3. Relativní podíl funkční tubulární masy a zhodnocení

funkční stranové asymetrie4 Di ó litá í l d i či kt i ké l d i ( á i)4. Diagnóza solitární ledviny či ektopické ledviny (v pánvi)5. Podkovovitá či pseudopodkovovitá ledvina6 Alergie na jódo é kontrastní látk6. Alergie na jódové kontrastní látky

Societ of N clear Medicine Proced re G ideline for Renal Cortical Scintigraph in ChildrenSociety of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Renal Cortical Scintigraphy in Children

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Statická scintigrafie ledvinStatická scintigrafie ledvin

Akutní pyelonefritidaAkutní pyelonefritida

Detekuje 2x více defektů než USDetekuje 2x více defektů než US4x více defektů než IVU

CT - obdobná senzitivita, ale vyšší radiační zátěža riziko reakce na kontrastní látkya riziko reakce na kontrastní látky

MRI - stejná senzitivita, ale drahá metoda

Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Renal Cortical Scintigraphy in Children

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Statická scintigrafie ledvinStatická scintigrafie ledvin

Další možné indikaceDalší možné indikace

Di tik f kč íh tiž í ři t t l d iDiagnostika funkčního postižení při traumatu ledviny,monitorování jeho reparace

Průkaz funkčního rezidua svráštělé ledviny, agene e led in h popla ie či o ěření rtg němé led inageneze ledviny, hypoplazie či ověření rtg němé ledviny

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Normální nálezNormální nález

ANT POSTANT POST

RPO LPO

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Hodnocení nálezu- počet ledvinp- poloha

velikost- velikost- tvar- distribuce radiofarmaka v parenchymu- výpočet podílu ledvin na celkové funkci

tumory, cysty, abscesy, záněty, hematomy ….

se zobrazují jako „studená ložiska“j j „

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN MotolVýpočet separované funkce ledvin. Označí se oblasti zájmu (ROI) na planárních obrazech; výpočet separované funkce ledvinje geometrickým průměrem četnosti impulzů v zadní a přední projekcije geometrickým průměrem četnosti impulzů v zadní a přední projekci (zohlednění rozdílných poměrů zeslabení extrarenálními tkáněmi a atenuací lůžka).

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

akutní pyelonefritis(multifokální)

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

ji íjizvení

ANT POSTANT POST

l á dí k k ý h

RPO LPO

2-letá dívka po opakovaných IMC

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

- vrozené anomálie ledvin

dystopiedystopie

ANT POST

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Mikční radioizotopová cystografieMikční radioizotopová cystografie

PřímáNepřímá

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Mikční radioizotopová cystografieMikční radioizotopová cystografiePřímá

Vyžaduje katetrizaci močového měchýře a instilaci radionuklidu a tekutiny do maximální kapacity močového měchýřea tekutiny do maximální kapacity močového měchýře

Formou dynamické scintigrafie dovoluje zobrazeníjeho plnění vyprazdňování a po vymočení objem reziduajeho plnění, vyprazdňování a po vymočení objem rezidua

Indikátory 99mTc značená radiofarmakaIndikátory 99mTc-značená radiofarmaka

Příprava žádnáPříprava žádná

Doba vyšetření 1 hodinaDoba vyšetření 1 hodina

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Mikční radioizotopová cystografieMikční radioizotopová cystografiePřímá

Indikace u dětí

Průkaz vezikoureterálního refluxu a jeho stupněscreening a monitorování efektu léčbyscreening a monitorování efektu léčbydiagnostika familiárního VUR

Srovnání s mikční cystoradiografií• nižší radiační zátěž gonád (100-200x nižší než u MCG)

• stejná senzitivita pro detekci vezikouretrálního refluxu• neposkytuje informaci o anatomických detailech jako

mikční cystoradiografieSociety of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Radionuclide Cystography in Children

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Mikční radioizotopová cystografieMikční radioizotopová cystografiePřímá

Vezikoureterální reflux

Interpretační kritéria

Stupeň Reflux

I M lý ří di ikI. Malý přítomnost diagnostika v ureteruII. Střední akumulace radiofarmaka v

dil t é d té té tnedilatovaném dutém systému a ureteruIII. Závažný dilatace ureteru a dutého systému

Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Radionuclide Cystography in Children

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

N ál í álNormální nález

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

VUR grade I (do ureteru)

Vizuelní hodnocení

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

VUR grade II. (do KPS a nedilatovaného ureteru)

Vizuelní hodnocení

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

VUR grade III. (do dilatovaného ureteru a KPS)Vizuelní hodnocení

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Mikční radioizotopová cystografieMikční radioizotopová cystografieNepřímá

V návaznosti na DSL Nevyžaduje katetrizaci močového měchýřeNevyžaduje katetrizaci močového měchýřePo i. v. injekci radiofarmaka dovoluje zhodnocení renálních funkcí drenáže moči a detekci vezikoureterálního refluxufunkcí, drenáže moči a detekci vezikoureterálního refluxu

Indikátory 99mTc MAG 3Indikátory 99mTc-MAG 3

Příprava zvýšený příjem tekutin před vyšetřenímPříprava zvýšený příjem tekutin před vyšetřením

Doba vyšetření 1 hodinaDoba vyšetření 1 hodina

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Mikční radioizotopová cystografieMikční radioizotopová cystografieNepřímá

Nevýhodapro diagnostiku vezikoureterálního refluxu

1. a 2. stupeň je obtížné detekovatasi 41 % případů je falešně negativních

Metoda je doporučována jen pro případy, kdy je nemožné provést katetrizaci močového měchýře

Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Radionuclide Cystography in Children

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Clearancové techniky

Princip

R ál í l j h l í l i kRenální clearance je nahrazena clearancí plazmatickou

Sl d á í ú ik i diká lSledování úniku indikátoru z plazmypo jeho jednorázovém podání

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Clearancové technikyClearancové techniky Glomerulární filtrace 51Cr-EDTA, 99mTcDTPA

nejpřesnější stanovení GFnejpřesnější stanovení GF

IndikaceIndikace

Úprava dávek cytostatik vylučovaných GF v dětské onkologiiÚprava dávek cytostatik vylučovaných GF v dětské onkologii

Pro posudkové účely při předpokládané diskrétní redukci GFPro posudkové účely při předpokládané diskrétní redukci GF k rozhodnutí, zda jsou renální funkce porušeny či ještě v normě

V rutinní klinické praxi malý významstanovuje se clearance endogenního kreatininustanovuje se clearance endogenního kreatininu

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol

Glomerulární filtrace 51Cr-EDTA 99mTc-DTPAGlomerulární filtrace 51Cr EDTA, 99mTc DTPA

Provedení

1. I.v. aplikace RF o známém objemu a aktivitě

2. Odběry krve - 2 vzorky za 2 a 3 hodiny

3 Změření aktivity plazmy3. Změření aktivity plazmyspektrometrickou aparaturou se studnovým detektorem

4. Výpočet metodou kompartmentové analýzy - „in slope“