Post on 18-Jul-2015
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 1/28
Nașterea
fiziologică
perioadeleCatedra Obstetrică și ginecologie
Şef catedră: OlgaCerneţchi
d.h.ş.m.,profesor universitar
A efectuat: Celac Irina
rezident anul I
Coordonator: Constantin Ostrofeț
d.ș.m., conferențiar universitar
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 2/28
Introducerea
• In mod normal sarcina umanadureaza intre 259 si 294 dezile.
• Nasterea reprezinta perioada
de final a sarciniicaracterizata prin separareaanatomica dintre mama si fat.Nasterea naturala are 4 timpiimportanti: dilatarea,
nasterea fatului, nastereaplacentei sau delivrenta siperioada postpartum sauperioada marilor hemoragii.
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 3/28
Definitie / diagnostic • Prezenta contractiilor uterine regulate,involuntare – clarifica cel mai frecvent
diagnostic diferential, cel cu fals travaliu /pretravaliu (tabel). Tranzitia intrepretravaliu si travaliu este progresiva.
Exprimat in Unitati Montevideo (UM) – frecventa contractiilor (in 10 minute) xintensitate (mmHg), travaliul incepe la oactivitate uterina de 80-l20 UM.
• Stergerea / dilatarea colului (> 2 cm), ruptura membranelor si progresia prezentatiei indica stadii ale travaliului avansat.
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 4/28
Semnele si simptomele nasterii
• primul semn al apropierii nasterii este reprezentat deeliminarea dopului de mucus. Acesta este o formatiunegelatinoasa localizata in cervix, cu rol in protectia fatuluipana la nastere. Eliminarea dopului de mucus poate avealoc cu cateva zile/ore inainte de inceperea nasterii.
• odata cu modificarile care au loc la nivelul colului uterin
inainte de nastere, vor exista vase de sange dedimensiuni mici (capilare) care se rup si determinaaparitia unei secretii rozulii. Ca si eliberarea dopului demucus, poate precede nasterea cu cateva ore sau zile.
• un alt efect al prostaglandinelor implicate in nastere esteaparitia scaunelor moi.
• contractiile uterine sunt prezente pe tot parcursulsarcinii, dar inainte de nastere acestea devin regulate sidureroase.
• durerile de spate, simtite cu intensitate mare, sunt
reprezentate de contractii premergatoare nasterii.
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 5/28
Caracteristicile contractiilor
uterine in travaliu / pretravaliu.
Caracteristicilecontractiilor uterine
Travaliu Pretravaliu
Regularitate Regulate Neregulate
Interval Progresiv diminuat Lung
Intensitate Treptat crescuta Variabila, fara
crestere
Durere (disconfort) -lombara siabdominala
- neoprita prin
sedare
- in special inabdomenul inferior
- anulata prin
sedare
Col Dilatatie Lipsa dilatatiei
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 6/28
• Prezentatia occipitala este prezentatia craniana flectata; diametrul de angajare este cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).
1. Manevre Leopold
• Manevra I: fundul uterin ocupat de pelvisul fetal;
• Manevra II: spatele fetal palpat sub mana examinatorului in flancul matern;
• Manevra III: craniu mobil deasupra stramtorii superioare; negativa in
prezentatia anagjata;
• Manevra IV: proeminenta cefalica in partea opusa spatelui cefal; negativa inprezentatia angajata.
PREZENTATIA OCCIPITALA
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 7/28
2. Auscultatie
• focarul maxim de auscultatie a BCF este la mijloculliniei spino-ombilicale corespunzatoare spatelui fetal.
3. Tact vaginal
• Sutura sagitala se afla in diametrul oblic (sautransvers) al stramtorii superioare; varietatea depozitie depinde de pozitia fontanelelor (in special
posterioare).
Determinarea prezentatiei / pozitiei / varietatii de pozitie incazul prezentatiei occipito-iliace stngi anterioare.
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 8/28
Mobilul fetal
Diametrele fatului la termen sunt importante deoarece ele
influenteaza pasajul acestuia prin canalul pelvi-genital.
A. CAP
• Occipito-frontal = 12 cm.
• Suboccipito-frontal = 11 cm.
• Suboccipito-bregmatic = 9,5 cm.
• Sincipito-mental = 13,5 cm.
• Occipito-mental = 13 cm.• Submento-bregmatic = 9,5 cm.
• Biparietal = 9,5 cm.
• Bitemporal = 8 cm.
B. TRUNCHI
• Biacromial = 12 cm.
• Sterno-dorsal = 9 cm.
C. PELVIS
• Bitrohanterial = 9 cm.
• Sacro-pubian = 6 cm.
Varietatile de pozitie in cadrul prezentatiei occipitale.
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 9/28
Modificari prealabile
Unele fenomene fiziologice preced / pregatesc debutultravaliului:
• contractiile Braxton Hicks (neregulate in frecventa /intensitate, originare in diferite regiuni ale uterului) devinmai frecvente;
• prezentatia coboara in pelvisul matern (gravida poatepercepe aceasta coborare) concomitent cu formareasegmentului inferior;
• colul uterin sufera o serie de modificari biochimice /histologice;
• “dopul” cervical (glera) este expulzat – cu striurisanghinolente.
• Cele patru faze uterine corespund cu modificarilefiziologice majore ale colului / miometrului in timpul
sarcinii
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 10/28
Fazele parturitiei A. FAZA 0
Se intinde intre fecundatie si 36-38 SA; este caracterizata
prin:• “liniste” miometriala;
• pastrarea integritatii structurale cervicale;
• predominenta uterotropinelor (relaxina, progesteron,factori de crestere);
• modificarile materne adaptative la gestatie;
• crestere / maturatie fetala.
B. FAZA I
Corespunde ultimelor saptamani de sarcina; modificarilefiziologice pregatesc uterul / colul pentru travaliu:
• cresterea concentratiei citoplasmatice de calciu 2+ inmiometru;
• reinstituirea sensibilitatii celulei miometriale;• cresterea concentratiei comunicarilor intercelulare
miometriale (gap junctions);
• cresterea concentratiei receptorilor ocitocici;
• predominenta uterotoninelor (oxitocina, prostaglandine,endodelina 1, PAF);
• formarea segmentului inferior;
• inmuierea, maturatia (“coacerea”) colului.
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 11/28
Fazele parturitiei
C. FAZA II
Este sinonima cu travaliul activ si se caracterizeaza prin:
• actiune intensa a uterotoninelor;
• contractii uterine amplificate;
• dilatatia colului;
• expulzia fatului si a anexelor fetale.
D. FAZA III
Postpartum, puerperium – se intinde pe urmatoarele 6
saptamani si restaurarea fertilitatii:
• contractie / retractie persistenta miometriala;• compresia vaselor uterine; tromboza;
• involutie uterina;
• debutul lacto-genezei;
• reinstituirea ovulatiei.
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 12/28
Fazele parturitiei
• I. Stergerea / dilatatia colului – de la debutul
travaliului pana la dilatatie completa (10cm); perioada divizata in doua faze: latentasi activa;
• II. Expulzia fatului – dupa dilatatia completa;
• III. Expulzia anexelor fetale;
• IV. Lehuzie imediata – perioada de 2 ore
dupa delivrenta placentei: consolidareahemostazei, in special prin contractia /retractia uterina.
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 13/28
Mecanismul nasterii (timpii)
Reprezinta succesiunea modificarilor atitudinii prezentatiei,
necesare trecerii fatului prin canalul de nastere.Timpii nasterii nu reprezinta evenimente separate; eicorespund unor fenomene in stransa relatie, unelesimultane.
1. ANGAJAREA
• Reprezinta trecerea diametrului biparietal (cel mai mare
diametru cranial transvers din prezentatia occipitala) prinstramtoarea superioara – poate avea loc in timpulultimelor saptamani de sarcina sau la inceputul travaliului.
Angajarea - diametrul biparietal (circumferinta corespunzatoarediametrelor biparietal si suboccipito-frontal) la nivelul stramtoriisuperioare.
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 14/28
• Manevre Leopold: distanta intre umarul fetal sisimfiza materna < 7 cm.
• Tact vaginal:
examinatorul poate introduce numai doua degeteintre prezentatie si perineul matern – semnulFarabeuf. Stadii prealabile sunt reprezentate de
craniul mobil, aplicat si fixat – examinatorul nu maipoate impinge craniul, care permite introducerea atrei degete intre prezentatie si perineu.
• Orientare:
timp complementar: diametrul suboccipito-frontal
(care va trece prin stramtoarea superioara) seorienteaza in diametrul oblic (mai frecvent stang sicu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 15/28
2. COBORAREA
• Prezentatia este coborata prin presiunea exercitatade lichidul amniotic, fundul uterin (asuprapelvisului), contractia mushilor abdominali materni
si extensia / tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineuiar examinatorul poate introduce un singur degetintre prezentatie si perineu (semnul Farabeuf).
Semnul Farabeuf pentru diagnosticul prezentatiei neangajate /angajate / coborate.
• Rotatie interna
• Timp complementar: datorita contractiei anatomicea muschilor pubococcigian si ileococcigian, craniulfetal va rota in diametrul antero-posterior alstramtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiza (mai rar posterior, catre sacrum). Rotatia serealizeaza pana la coborarea craniului pe seulpelvin in 70% din cazuri; imediat dupa aceea in 25%si deloc in 5%.
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 16/28
3. DEGAJAREA
Incepe din momentul craniului coborat cu occiputul fixat (invarietatile anterioare) sub simfiza si are doi timpicomplementari.
• Extensia
Sub efectele combinate ale contractiilor uterine sirezistentei seului pelvin / perineu, facilitata derepropulsia coccisului (care mareste diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare) se observa distensiaprogresiva perineala si deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin aparitia succesiva (deasupramarginii anterioare a perineului) a occiputului, fruntii,nasului, gurii si mentonului.
Imediat dupa expulzie craniul “cade” iar barbia este incontact cu regiunea anala materna.
• Rotatia externa
Restitutia, reorientarea craniului in pozitie oblica (umeriifetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic alstramtorii superioare) urmata de completarea rotatiei – craniu in pozitie transversa (diametrul biacromial indiametrul antero-posterior al stramtoriiinferioare). Rotatia se face inspre partea spre care eraorientat initial occiputul (spre stanga OISA).
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 17/28
4. NASTEREA UMERILOR
• Umarul anterior apare sub simfiza si, apoi, umarul
posterior.
5. NASTEREA RESTULUI CORPULUI
• Se realizeaza ulterior rapid si fara dificultate
datorita diametrelor mai mici.
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 18/28
Caracteristicile travaliului
Travaliul este mai lung la primipara - 9 ore (cu limite largi,
intre 6 si 12-l8 ore) decat la multipara – 6 (intre 2 si 10-l3)ore.
A. CARACTERELE DILATATIEI COLULUI UTERIN
Scurtarea, stergerea si dilatatia colului sunt rezultatulpresiunii hidrostatice a membranelor amniotice (subinfluenta contractiilor uterine) si a prezentatiei.
• Stergerea colului – scurtarea pana la un orificiu circular (devenit orificiu uterin – segmento-vaginal) cu marginifoarte subtiri; determina expulzia dopului gelatinos; esteuneori realizata inaintea debutului travaliului activ;
Stergerea colului la primipare.
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 19/28
• Deplasarea colului din pozitie posterioara catre una
centrala;
• Dilatatia orificiului uterin – progresiva, pana la
dilatatie completa (10 cm); mai rapida la multipare,
la care poate fi concomitenta cu stergerea.
In travaliul eutocic, are o forma de curba sigmoida
si doua faze: latenta si activa.
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 20/28
1. Faza latenta
• Corespunde modificarilor cervicale pana la odilatatie de 2 cm. Este de durata variabila,preferabil < 10 ore.
• Contractiile uterine devin progresiv regulate sicresc in durata, intensitate si frecventa.
2. Faza activa
Contractiile uterine se intensifica progresiv, infiecare dintre cele trei subfaze:
• a. faza de acceleratie – predictiva pentru rezultatultravaliului; corespunde dilatatiei intre 2 si 4-5 cm;
• b. faza de panta maxima – predictiva pentrueficienta activitatii uterine; corespunde celei mairapide evolutii a dilatatiei, pana la 8 cm;
• c. faza de deceleratie – dependenta de relatiaprezentatie – bazin; se termina la dilatatie completa
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 21/28
Perioada III a nasterii - DELIVRENTA
Reprezinta perioada a treia a nasterii si consta in expulzia
placentei si a membranelor
• Durata 15-30 min.
• Timpii (fazele) delivrentei:
- separarea placentei
- expulzia
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 22/28
A. SEPARAREA (DEZLIPIREA PLACENTEI)
1. Fiziologie
• Dupa nasterea fatului se produceretractia uterina care duce lascaderea volumului uterin, ainaltimii fundului uterin sicresterea grosimii peretilor miometriali; retractia uterinaactioneaza la nivelul zonei deinsertie placentara determinanddiminuarea ei. Procesul deseparare incepe la nivelul stratuluispongios al deciduei bazale.Decolarea incepe dinspre centruspre periferie (mecanismulSchultze sau Baudeloque) candexteriorizarea se face cu fata
fetala placentar ǎ prin orificiulvulvar. Cand decolarea se facedinspre marginile placentei sprecentru (mecanismul Duncan),exteriorizarea se face cu fatamaterna sau cu marginea inferioaraa placentei.
Decolarea placentara - mecanismul Schultze /Baudeloque si mecanismul Duncan
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 23/28
2. Diagnosticul separarii placentare
• uter globulos cu fundul la 2 cm sub ombilic, ferm, asanumitul „glob de siguranta” (Pinard)
• eliminarea unei cantitati de sange dupa decolare inmecanismul Baudeloque sau in timpul decolarii inmecanismul Duncan
• uterul urca deasupr a ombilicului, iar cordonul ombilicalcoboara atunci cand placenta coboara in regiunea cervicoistmica si vaginala superioara
• membranele si decidua devin mai groase, iar vilozitatilecrampon se rup - initiindu-se procesul de decolare, care vafi complet prin tractiunea si expulzia placentei
• manevre de decolare placentara:
• manevra Küstner – se exercita o presiune suprasimfizara,care duce la ascensionarea uterului. Daca placenta nu estedelivrata cordonul urca odata cu uterul. Daca delivrenta s-a
produs cordonul nu mai urca (pensa de cordon ramane laacelasi nivel)
• tact vaginal – se introduce indexul si mediusul in vaginpentru decelarea placentei la nivelul regiunii superioare aacesteia
• este contraindicata tractiunea cordonului ombilicalinainte de decolare (risc hemoragic)
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 24/28
B. EXPULZIA PLACENTEI
1. Fiziologie
• Dupa expulzia fatului contractiile uterine dispar (operioada de 10-l5 min.) dupa care reapar, la interval de 3-4 minute, fara a crea disconfort bolnavei si mai putindureroase decat cele din perioada de dilatatie / expulzie.Contractia uterina impreuna cuhematomul placentar sigreutatea propriu zisa a placentei duc la expulziaacesteia in afara cailor genitale.
2. Clinic
• Placenta va fi evacuata de catre operator - care apasaasupra fundului uterului cu mana stanga in timp cecu mana dreapta va exercita o tractiune in sus asupra
cordonului.• Expulzia placentei poate fi: spontana, fara nici o
interventie exterioar ǎ, naturala (cea descrisǎ), artificiala(extractie manuala) sau dirijata (administrarea deocitocice la degajarea umarului anterior – indicatǎ inspecial la multipare).
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 25/28
C. CONDUIT Ǎ
• dupa expulzia placentei, pacienta ramane in salade nasteri cel putin 2 ore, pentru a monitoriza:
• TA, puls - la 15 min.• inaltimea fundului uterin - la 10-l5 min; normal:fund uterin la 2 cm sub ombilic; cresterea inaltimiifundului uterin poate indica o atonie uterina (cuacumularea sangelui in cavitate)
• sangerare: pierderea fiziologica de sange lanasterea pe cale vaginala este de 300-500 ml. Oricecantitate de sange mai mare de 500 ml esteconsiderata patologica. Alǎturi de ascensionareafundului uterin, cresterea cantitatii de sangepierdute indica o posibila atonie uterina
• in timpul expulsiei placentei obstetricianul vastabili tipul mecanismului de expulzie (Baudeloque
sau Duncan) si va controla integritatea feteimaterne, fetale si a membranelor
• extractia manuala a placentei – indicatii:prelungirea perioadei de delivrenta > 30 min.,pierderea > 500 ml sange, nasterea terminata prinmanevre obstetricale
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 26/28
Perioada IV a nasterii - LAUZIA
IMEDIATA
• Este intervalul de doua ore dupa nastere. Contractia /retractia uterinǎ inchide reteaua plexiforma. In aceastaperioada pot apare cele mai mari complicatii(hemoragice), care pun in pericol viata mamei.
CONDUIT Ǎ
• continuarea monitorizǎrii starii materne, pentru
detectarea in timp util a complicatiilor redutabile acesteiperioade, in special cele hemoragice:
• TA, puls,
• inaltimea fundului uterin,
• sangerare: > 2 torsoane perineale saturate / ora indicasangerare sau posibil defect de coagulare;
• examenul cu valve stabileste starea colului, vaginului siperineului - cu sutura eventualelor solutii de continuitate
• sutura transei de epiziotomie (epiziorafie)
• continuarea perfuziilor ocitocice si a medicatieiuterotone
• analgezie pentru evitarea durerilor perineale (post-epiziotomie / rafie)
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 27/28
Cateva dintre avantajele nasterii naturale
vaginale sunt:
• chiar daca durata unei operatiicezariene este relativ scazuta,nasterea prin operatie cezarianapresupune o interventie chirurgicalamajora, cu un numar de complicatiimult mai mare pentru mama si fat.
• experienta participarii active lanasterea copilului realizeaza olegatura mai stransa intre mama sinou-nascut.
• separarea mamei de bebelus esteevitata prin nasterea naturala, spredeosebire de nasterea prin cezarianacare presupune incaperi diferitepentru mama si nou-nascut.
5/16/2018 Nasterea fiziologică - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/naterea-fiziologica 28/28
Va multumesc pentru
atentie!
Iubeste si vei fi
iubit!