Post on 28-Feb-2019
Najczęściej występujące problemy geriatryczne
Dr n. med. Katarzyna Broczek
Klinika Geriatrii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
kbroczek@gmail.com
Odmienności przebiegu chorób
• Współistnienie wielu chorób
• Starzenie się narządów
• Wydłużenie czasu adaptacji
• Zaburzenia homeostazy
Odmienności przebiegu chorób
• Różnicowanie: fizjologia – patologia
• Niecharakterystyczne objawy chorób
• Współistnienie objawów somatycznych i psychicznych
• Gwałtowny przebieg chorób ostrych (powikłania, rokowanie)
Stan somatyczny
Stan psychicznyi umysłowy
Chód i równowaga
Stan funkcjonalny
Aktywność społeczna
Stan odżywienia
Całościowa ocena geriatryczna
Narządy zmysłów
Ból
Skala wzrokowo-analogowa (VAS)
Problemy geriatryczne
• upadki
• nietrzymanie moczu
• odleżyny
• odwodnienie
• hipotermia, hipertermia
• ból
• zespół słabości (frailty syndrome)
• niedożywienie
• zapalenie płuc
Upadek
Wydarzenie polegające na utracie równowagi podczas chodzenia lub innych czynności, wskutek czego poszkodowany znajduje się na ziemi, podłodze lub innej nisko położonej powierzchni
Jak często upadają?
• Miejsce
– Dom: ≥65 l.= 30% / rok; 15% ≥ 2 razy
– Opieka długoterminowa: 50% / rok
– Szpital: 6 /1000 osobo-dni; 2 /łóżko/ rok
• Wiek
– ≥65 lat: 30% / rok
– ≥80 lat: 50% / rok
Czynniki ryzyka upadków
• Starzenie się organizmu:– Zmniejszenie siły mięśniowej
– Zaburzenia równowagi i chodu
• Choroby przewlekłe
• Stany ostre
• Zaburzenia widzenia
• Leczenie farmakologiczne
• Czynniki środowiskowe
Starzenie się a upadki
• Wzrok
– akomodacji, ostrości, adaptacji do ciemności i silnego światła
• Słuch i równowaga
– pobudliwości narządu przedsionkowego
• Układ nerwowy
– czasu reakcji, wychylenia postawnego
– odruchów prostowania
Przyczyny upadków
WEWNĘTRZNE
• zaburzenia równowagi i chodu
• zaburzenia poznawcze
• przewlekłe choroby
• leki
ZEWNĘTRZNE
• śliskie podłoże
• nieodpowiednie oświetlenie
• brak poręczy przy schodach
Przyczyny upadków
• Przyczyny wewnętrzne
• Przyczyny zewnętrzne
• Upadek może być nieswoistym objawem wielu chorób o przebiegu ostrym (zapalenie płuc, zawał serca, zakażenie układu moczowego) lub zaostrzenia choroby przewlekłej (cukrzyca, niewydolność serca)
Czynnik ryzyka Średni wskaźnik ryzyka
Osłabienie siły mm. 4,4
Przebyte upadki 3,0
Zab. chodu i równowagi 2,9
Stosowanie urządzeń 2,6
Zaburzenia widzenia 2,5
Zapalenie stawów 2,4
Depresja 2,2
Zaburzenia pamięci 1,8
Wiek ≥ 80 lat 1,7
LEKI a ryzyko upadku
• hipotensyjne
• moczopędne
• hipoglikemizujące
• psychotropowe
• uspokajająco – nasenne
INTERAKCJE LEKÓW
Następstwa upadków
• U osób > 65 r.ż. pierwsza przyczyna śmierci wśród nieszczęśliwych wypadków i siódma przyczyna zgonu w ogóle
• złamania: 5% upadków
• inne obrażenia ciała: 10-20% upadków
• Zespół poupadkowy: aktywności po upadku
Koszty leczenia urazów po upadkach
• USA: 23 miliardy USD / rok
• Koszty leczenia 1 osoby: 3-26 tys. USD
• UK: 1 miliard GBP / rok
• Holandia: 3400 Euro / upadek
• Europa: koszt złamań osteoporotycznych:
24 353 miliony Euro
Upadki
• Skłonność do przewracania się mają:
– osoby nieaktywne, niesprawne
– osoby zdrowe, ruchliwe, prędko chodzące
• Należy zawsze pytać o upadki
• Trzeba szukać przyczyn upadków możliwych do wyeliminowania
Pozorny paradoks
• Niski poziom aktywności fizycznej zwiększa ryzyko urazów związanych z tą aktywnością
Buchner DM, Campbell AJ.
Am J Prev Med
2010; 39: 102-103
Strategia oceny ryzyka upadków
• Całościowa ocena geriatryczna (COG)
• Testy chodu i równowagi– Wstawanie z krzesła bez podparcia rąk
– Chodzenie stopa za stopą
– Test Wstań i Idź
• Złożone skale oceny ryzyka upadku, złamania– FARE, FRAX, FREE
• Ocena ryzyka ponownego upadku– CAREFALL Triage Instrument
Badanie kliniczne osoby, która doznała upadku
• Ocena i leczenie świeżych urazów
• WYWIADY
• BADANIE PRZEDMIOTOWE
Wywiady
• Czynności poprzedzające upadek• Zwiastuny upadku
– kołatanie serca, duszność, ból w klp., zawroty głowy, zaburzenia zwieraczy, utrata przytomności, przygryzienie języka
• Miejsce upadku• Świadkowie zdarzenia• Poprzednie upadki• Choroby przewlekłe i przebyte• Zażywane leki
Badanie przedmiotowe
• Badanie ostrości wzroku, pola widzenia
• RR i HR w pozycji leżącej i stojącej
• kończyny: zmiany zwyrodnieniowe stawów, zniekształcenie stóp, obuwie
• Badanie stanu psychicznego
• Badanie chodu i równowagi
Zapobieganie upadkom
Algorytm postępowania
Czy w ostatnim
roku doznał(a)
Pan(i) upadku?
Tak
Kilka razy
Tak
1 razNie
Test
„Wstań i idź”
Kompleksowa
diagnostyka
Profilaktyka
pierwotna
Profilaktyka
wtórna
Kompleksowe
postępowanie
Test „Wstań i idź”
1. Zmiana z pozycji siedzącej do stojącej
2. Przejście trzech metrów
3. Obrót o 180 stopni
4. Powrót na miejsce
5. Ponowne przyjęcie pozycji siedzącej
Ocena płynności ruchu i stabilności postawy
Jeśli czas wykonania testu przekracza 12 sekund – istnieje PROBLEM
Programy prewencji upadków• Wielokierunkowe
• Dostosowane do potrzeb konkretnej grupy osób
• Składowe programów to m.in.:– Rehabilitacja
– Poprawa funkcjonowania narządu wzroku
– Eliminacja zagrożeń w otoczeniu
– Modyfikacja farmakoterapii
• Ocena skuteczności programu
Rehabilitacja
• Trening siły i równowagi
• Trening chodu
• Ćwiczenia mięśni kończyn dolnych
• Stymulacja czucia głębokiego
• Czynności życia codziennego
• Dopasowanie sprzętu pomocniczego
Kwalifikacja do leczenia usprawniającego
Upadki a sprawność fizyczna
• Im większy poziom sprawności i zdolności do wykonywania czynności życia codziennego, tym mniejsze ryzyko upadku
Pacjenci z zespołami otępiennymi
• Częstość zespołów otępiennych wśród osób przebywających w ośrodkach ODT:– USA: 48%
– UK: 62%
• Nawet u osoby ze współistniejącym zespołem otępiennym można zastosować program prewencji upadków
• Szczególne czynniki ryzyka: ciemność, niepokój, chodzenie bez butów
Skuteczność programów
• Badania randomizowane z grupą kontrolną
• Metaanalizy programów badawczych
• Skuteczność wybranych metod:– Tai Chi
– Ochraniacze biodra
– Witamina D
Cameron ID i wsp.
Cochrane Database Syst Rev. 2010 (1)
Innowacyjne technologie
• Teletechnologie
• Detektory upadku
– Akcelerometr
– Złożony system rozpoznawania ruchu: możliwe wykrycie upadku na 700 ms przed zderzeniem z podłożem
Nietrzymanie moczu
• 15 – 30% osób w podeszłym wieku
• Rodzaje nietrzymania moczu
• Przyczyny nietrzymania moczu
– przejściowe nietrzymanie moczu
– utrwalone nietrzymanie moczu
Rodzaje nietrzymania moczu
• Nagłe NM
• Wysiłkowe NM
• NM z przepełnienia
• NM czynnościowe
• NM mieszane
Przejściowe nietrzymanie moczu
• Delirium = zaburzenia świadomości• Infekcja dróg moczowych• Atroficzne zapalenie cewki moczowej• Leki• Zaburzenia psychiczne: depresja• Nadmierna objętość moczu (cukrzyca)• Ograniczenie ruchów = niesprawność• Kałowe zatkanie odbytnicy
Utrwalone nietrzymanie moczu
• Zaburzenia czynnościowe pęcherza– nadpobudliwość m. wypieracza
– obniżona pobudliwość pęcherza moczowego
• Niewydolność drogi odpływu moczu– zaburzenia cewki moczowej
– osłabienie mięśni dna miednicy
• Zwężenie drogi odpływu moczu
Utrwalone nietrzymanie moczu (2)
• Zaburzenia funkcji poznawczych – zespoły otępienne
• Zaburzenia neurologiczne– udar mózgu
– uszkodzenie rdzenia kręgowego
Ocena kliniczna chorego z nietrzymaniem moczu
• Badanie przedmiotowe:– ogólne, neurologiczne– ginekologiczne, badanie per rectum
• Badania dodatkowe– kontrola dobowego wydalania moczu– badanie ogólne i posiew moczu– podstawowe badania krwi– USG + ocena zalegania moczu po mikcji– cystoskopia– Badanie urodynamiczne
Należy pamiętać że:
• W każdym przypadku nietrzymania moczu należy myśleć o zakażeniu układu moczowego jako przyczynie
• Bakteriuria znamienna 105 / ml• Czynniki sprzyjające zakażeniu ukł. mocz.
– nietrzymanie moczu– cewnik moczowy– niesprawność, choroba przewlekła– cukrzyca– niedostateczna higiena
Leczenie nietrzymania moczu
• Przyczynowe
• Farmakologiczne
• Rehabilitacja - uroterapia
Odleżyny
• decubitus (łac.) – leżący
• Powstają wskutek zaburzenia ukrwienia i następowej martwicy, obejmującej skórę, tkankę podskórną oraz często mięśnie pokrywające wyniosłości kostne
• Są wynikiem działania:– intensywnego, krótkotrwałego ucisku
– ucisku o mniejszym nasileniu, rozłożonego w czasie
Czynniki sprzyjające
powstawaniu odleżyn
• ucisk
– prawidłowe ciśnienie włośniczkowe: 32 mmHg
– pozycja siedząca, nacisk na guzowatości kulszowe: > 300 mmHg
• tarcie
• naciąganie
• maceracja
– potliwość, sączące się rany, nietrzymanie moczu lub stolca
Czynniki sprzyjające
powstawaniu odleżyn
• unieruchomienie
• zły stan odżywienia
• zaburzenia przytomności
• niedokrwistość, zakażenia, obrzęki, cukrzyca, udar mózgu, choroby naczyń obwodowych, proces nowotworowy, złamania, otępienie, niska masa ciała
• palenie papierosów, alkoholizm
• leczenie glikokortykosteroidami
Ocena ryzyka odleżyn
• Percepcja bodźców czuciowych
• Wilgotność
• Aktywność
• Ruchliwość
• Odżywianie
• Tarcie i naciąganie skóry
Postępowanie
zapobiegawcze
• Program zmian pozycji ciała co 2 godziny
• Ograniczenie czasu w pozycji siedzącej
• Unikanie podnoszenia oparcia łóżka > 30º (z wyjątkiem posiłków)
• Nauczenie chorego zmiany pozycji ciała, ćwiczenia ruchowe 3 x na dobę
• Odpowiednie łóżko i materac
• Ochraniacze pięt i łokci
Postępowanie
zapobiegawcze
• Ocena funkcji zwieraczy
• Czystość skóry, zwalczanie wilgotności
• Monitorowanie stanu odżywienia
– pomiary antropometryczne
– badania laboratoryjne:
• stężenie albumin (> 3,3 g/dL)
• stęzenie hemoglobiny (> 12 g/dL)
• limfocyty (> 1200 / mm3)
Wiek sprzyja zaburzeniom gospodarki wodno-elektrolitowej
• przestrzeni wodnej (niemowlę - 80% wody; starość – 40% wody w organizmie)
• zanik poczucia pragnienia• zmiany w nerkach strukturalne i
czynnościowe, przesączania kłębuszkowego o 50%
• zmiany w układzie oddechowym –zaburzenia homeostazy
Objawy odwodnienia
• zaburzenia psychiczne: zaburzenia świadomości, śpiączka, pobudzenie
• omdlenie
• suchość skóry i śluzówek
• RR; HR
• Ważne badania: stężenie Na, K
Hipotermia
• Ochłodzenie ciała: temp. < 35º C
• Przyczyny hipotermii:
– wytwarzania ciepła na skutek aktywności ruchowej, pracy mięśni szkieletowych
– zawodność mechanizmów wyrównawczych
• Upadek osoby starszej w domu: częsta przyczyna hipotermii
Hipotermia - fakty
• U osób > 75 r.ż. ryzyko zgonu z powodu hipotermii jest 5 razy większe
• Rozpoznane przypadki hipotermii – zgon 50% chorych
Objawy i leczenie hipotermii
• Objawy hipotermii:
– brak skarg na zimno (!)
– splątanie, senność, blada zimna skóra
– początkowo RR i HR RR i HR
– depresja oddechowa
• Leczenie hipotermii:
– powolne spontaniczne ogrzewanie
– ostrożnie z płynami i.v.
Hipertermia - przegrzanie• Przyczyny:
– zaburzenia funkcji podwzgórza– zanik gruczołów potowych– zanik sieci naczyń skórnych– spłycenie oddechu– odwodnienie: pragnienia, zakażenie– nadmierny ubiór, zamykanie okien– leki
• ryzyka hipertermii: gorące, wilgotne powietrze, bezwietrzne
Objawy hipertermii• Objawy hipertermii• hipertermia ostra:
– udar cieplny - temperatury, utrata przytomności, niewydolność serca, RR, drgawki, zaburzenia oddychania
• hipertermia przewlekła: (częściej)– bóle głowy, zawroty głowy, jadłowstręt,
wymioty, biegunka, objawy odwodnienia, zaburzenia świadomości
• Często błędne rozpoznanie, np. zatrucie pokarmowe, udar mózgu
Leczenie hipertermii
• Powolne ochładzanie metodami fizycznymi
• Ostrożne nawodnienie
• Hipertermia fakty:
Podczas upałów liczba zgonów z powodu cukrzycy, chorób płuc i nadciśnienia tętniczego o 50%
Frailty – zespół słabości/kruchości
1. Osłabienie siły mięśniowej2. Powolny chód3. Uczucie zmęczenia / wyczerpania4. Niski poziom aktywności fizycznej5. Utrata masy ciała
Spełnienie 3 z 5 kryteriów przemawia za rozpoznaniem
Zespół słabości
• Wiek jest czynnikiem ryzyka rozwoju zespołu słabości, ALE:
• Starość ≠ zespół słabości
• Rola sarkopenii w rozwoju zespołu słabości
• Osoba z nadwagą/otyłością może mieć sarkopenię i zespół słabości
Sarkopenia
Zespół uogólnionej i postępującej utraty masy mięśni szkieletowych i ich siły, któremu towarzyszy ryzyko niesprawności, złej jakości życia i śmierci
z. słabości sarkopenia
Niedożywienie szpitalne
Co najmniej 30 procent pacjentów przyjmowanych do polskich szpitali jest niedożywionych, wynika z badania przeprowadzonego przez Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego. Niedożywienie szpitalne to niedożywienie występujące u chorych hospitalizowanych leczonych najczęściej z powodu innej choroby. W
rzeczywistości niedożywienie to dodatkowa choroba, wymagająca leczenia.
Skala oceny stanu odżywieniaMini Nutritional Assessment, MNA
• Dane antropometryczne– BMI
– Obwód ramienia
– Obwód łydki
– Utrata masy ciała w ciągu 3 miesięcy)
• Dane ogólne (leki, stres, choroba)
• Ocena diety (posiłki, płyny, apetyt)
• Samoocena pacjenta
Stan somatyczny
Stan psychicznyi umysłowy
Chód i równowaga
Stan funkcjonalny
Aktywność społeczna
Stan odżywienia
Całościowa ocena geriatryczna
Narządy zmysłów
Ból
Fizjologia układu oddechowego
• Górne drogi oddechowe
• Dolne drogi oddechowe 23
generacje oskrzeli
• Powierzchnia oddechowa –
70 m2
• Wentylacja dobowa
> 10 000 litrów
Konsekwencje starzenia się płuc
ZDROWIE
• Płuca zapewniają
prawidłową wymianę
gazową i stan
homeostazy,
zmniejszona rezerwa
czynnościowa
CHOROBA
• Homeostaza łatwo ulega
zachwianiu
+
• Zmniejszona rezerwa
czynnościowa
=
• Ryzyko niewydolności
oddechowej
Zapalenie płuc
• Zapalenie tkanki płucnej wywołane
mikroorganizmami lub ich metabolitami
• W porównaniu z osobami młodszymi
– występuje 5 x częściej
– śmiertelność 100 razy większa
Epidemiologia zapaleń płuc
Wiek jest istotnym czynnikiem ryzyka zapalenia płuc
• USA: 1 mln zapaleń płuc w wieku ≥65 lat / rok
Zapadalność 3-40 / 1000 / rok
Niemcy - populacja ogólna 2,96 / 1000 / rok
Niemcy – wiek ≥65 lat 7,65 / 1000 / rok
Holandia – wiek 85-90 lat 94 / 1000 / rok
Czy zapalenie płuc jest stanem zagrożenia życia w podeszłym wieku?
• Ryzyko zgonu a wiek– Finlandia: ≥75 lat 6 x ryzyka zgonu
– Portugalia
• <50 lat = 4,5% zgonów
• 50-74 l = 19,4% zgonów
• ≥75 lat = 24,8% zgonów
– Wielka Brytania
• <65 lat = 5,6% zgonów
• ≥85 lat = 47,2% zgonów
Welte i wsp. Thorax 2012; 67: 71-79
Czy zapalenie płuc jest stanem zagrożenia życia w podeszłym wieku?
• Zapalenie płuc jest ostrą chorobą wywierającą skutki długoterminowe
• Połowa zgonów w szpitalu z powodu chorób współistniejących
• Zwiększone ryzyko zgonu utrzymuje się przez kilka lat po przebyciu zapalenia płuc
• Długoterminowe ryzyko zgonu po przebyciu zapalenia płuc jest niezależne od chorób współistniejących
Zapalenie płuc w starszym wieku
Podział
Zapaleń
płuc
Domowe
CAP
Szpitalne
HAP
Zp w domach
Opieki
NHAP
Zalecenia ATS / IDSA
• Nowa kategoria zapaleń płuc: Zapalenie płuc związane z kontaktami ze służbą zdrowia
HCAPHealthcare acquired pneumonia
Hospitalizacja – ostatnie 90 dni
Zamieszkiwanie w DPS
Dializa, leczenie ran, płyny i.v. w domu
Patogen MDR u członka rodziny
Zapalenie płuc - etiologia
• Streptococcus pneumoniae – domowe z.p.
• Bakterie Gram(-) – szpitalne z.p.
• Patogeny atypowe: Legionella, Chlamydia
• U osób w podeszłym wieku często etiologia
mieszana
• Bakterie beztlenowe – zachłystowe z.p.
• Wirusy
• Grzyby
Zapalenie płuc - rozpoznanie
• Objawy kliniczne
– pogorszenie stanu ogólnego
– kaszel, duszność
– st. gorączkowe
• RTG klatki piersiowej:
– Opóźnione pojawianie się zmian w przypadku
odwodnienia
– Powolne ustępowanie zmian radiologicznych
• Wskazania do hospitalizacji należy rozważać u
wszystkich osób w podeszłym wieku
CRB-65
• C = confusion; zaburzenia świadomości
• R = respiratory rate; > 30 oddechów/min
• B = blood pressure; RRsys < 90 mmHgRRdias < 60 mmHg
• 65 = wiek ≥ 65 lat
Przypadek kliniczny I• Mężczyzna, lat 78, dotychczas nieleczony• Pogorszenie stanu zdrowia od dwóch dni• Pacjent podsypiający, podaje imię i
nazwisko, poza tym zdezorientowany• Badanie przedmiotowe:
– RR: 85/50 mm Hg– Częstość oddechów: 28/min.
• Rtg klp: zagęszczenia miąższowe w płacie środkowym prawego płuca
CRB-65 = 3 pkt.
Przypadek kliniczny II• Kobieta, lat 85 z rozpoznanym NT i
otępieniem w przebiegu choroby Alzheimera• Mieszka z córką, samodzielna w codziennych
czynnościach• Od dwóch dni osłabienie, kaszel• Badanie przedmiotowe: RR 135/80 mm Hg,
częstość oddechów: 20/min. Prawidłowa orientacja auto- i allopsychiczna
• RTG: zagęszczenia miąższowe w dolnym polu lewego płuca
CRB-65 = 1 pkt
Zapalenie płuc – leczenie
i zapobieganie
• LECZENIE– Antybiotykoterapia sekwencyjna (i.v. – p.o.)
– L. wykrztuśne, l. rozszerzające oskrzela
– Nawodnienie
– Tlenoterapia (cel: pO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%)
• ZAPOBIEGANIE– Szczepionka przeciwgrypowa (1 x / rok)
– Szczepionka pneumokokowa (Pneumovax 23, Pneumo 23) (1 x / 5-8 lat)
Wskazania: osoby 65 lat, szczególnie z ch. przewlekłymi
PodsumowanieZapalenie płuc:
• jest coraz większym problemem w populacji osób starszych;
• związane jest z dużym ryzykiem powikłań i zgonu, szczególnie w najstarszych grupach wiekowych.
• Najważniejsze jest racjonalne i szybkie podjęcie decyzji o miejscu leczenia.
• Zapobieganie zapaleniu płuc powinno być priorytetem zdrowia publicznego.