Post on 18-Jan-2016
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CASO CLÍNICO NEUMONÍA
Miguel Angel Muñoz RojasIrena Muñoz Velasquez
Katherin J. Naranjo Perez
Juan Diego Osorio Marín Carlos Alberto Padilla
VarónCarlos David Pardo Yela
ASESOR: Dr. Juan Manuel Toro
Mujer 50 años
Manrique, Medellín
Casada, 3 hijos
Ama de casa Mestiza
Primaria incompleta
HISTORIA CLÍNICA
Sexo Edad
Residencia Estado civil
Ocupación Raza
Escolaridad
ENFERMEDAD ACTUAL
Enero 8
Inicia cuadro con tos, expectoración
amarillenta, rinorrea hialina, hiporexia, odinofagia, fiebre
subjetiva y adinamia.
Enero 14
Consulta IPS Manrique. Tratamiento
ambulatorio con Amoxicilina 500mg
c/8h + Acetaminofén
Enero 19
Consulta por urgencias en HSVF
por empeoramiento de los síntomas.
Hija con cuadro similar hace 20 días,
con mejoría espontánea.
No hubo mejoría
Ahora con fiebre, palidez, expectoración purulenta, taquicardia
y dolor torácico de tipo punzante.
Escalofríos
Polidipsia
REVISIÓN POR SISTEMAS
Poliuria
Xerosis
Disminución en la agudeza
visual
Palpitaciones
• DM2 (hace 5 años)• HTA(hace 8 años)Patológicos• Cesárea y tubectomía a los 38
años.Quirúrgicos• G3V2C1A0• Menopausia a los 45 años
Ginecobstétricos
• Fumadora 5 paq/año• Quema de biomasa durante 10
añosTóxicos
• Enalapril 20mg/12h• Lovastatina 20mg/24h• Metformina 850 mg/24h
Farmacológicos
• DM2 madre y hermana. • EPOC, HTA y ACV padreFamiliares• Vivienda adecuada, todos los
servicios. • 6 personas 3 habitaciones.• Perro y gato.
Personal y social
ANTECEDENTES
Malas condicion
es generales, desorienta
da en tiempo, ansiosa.
Signos vitales
PA: 130/80 mmHG
FR: 34 rpm
FC: 110 lpm
T: 39 °C
Sat O2: 88 %
Cabeza: Mucosas pálidas, epifora en ambos ojos, conjuntivas anictéricas. Rinorrea hialina. Sequedad bucal.
Cuello: Adenomegalias
cervicales anteriores menores de 1cm,
móviles, dolorosas.
Corazón: RsCsRs. PMI no desplazado
Pulmones: Patrón TA, retracciones subcostales y ↓ expansión torácica; ↑ frémito táctil, matidez en base pulmonar izquierda; ↓murmullo vesicular en
hemitórax izquierdo, y crépitos en ambas bases pulmonares.
Abdomen: Dolor a la palpación profunda
en hipocrondrio izquierdo.
EXAMEN FÍSICO
Medidas Antropomét.:
Talla: 1,58 mt
Peso: 72 kg
IMC: 28,84 Kg/m2
Posibilidades
diagnósticas
Bronquitis
Bronquiecta-sias
Embolia Pulmonar
Neoplasias
Tuberculosis
Neumonía
BRONQUITIS AGUDA
• 1-5 días• Tos con o sin
expectoración, Fiebre, malestar
• Osteomialgias.
Clínica
• 90% Viral• <10% Bacteriana
Etiología
• Normal si no antecedente
• Atrapamiento de aire• Disminución trama
vascular
Rx Tórax
La presencia de los siguientes hallazgos aumenta la probabilidad de neumonía:
FC: >100 lpm
FR: >24 rpm
T°: >38°C bucal
Egofonía
BRONQUITIS AGUDA
Posibilidades
diagnósticas
Bronquitis
Bronquiecta-sias
Embolia Pulmonar
Neoplasias
Tuberculosis
Neumonía
Dilataciones irreversibles de los bronquios. No son diagnóstico diferencial.
Iseman MD, Chan ED. Bronchiectasis. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5 ed. Saunders: 2010.
• Infecciones a repetición, cronicidad
• Tos productiva con excesiva expectoración.
• Obstrucción del flujo aéreo.
• Crépitos• Dolor pleurítico• Hemoptisis.
Clínica
BRONQUIECTASIAS
Posibilidades
diagnósticas
Bronquitis
Bronquiecta-sias
Embolia Pulmonar
Neoplasias
Tuberculosis
Neumonía
Obstrucción de la vasculatura pulmonar
por un trombo.
Kline JA, Runyon MS. Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis. Rosen's Emergency Medicine, 7 ed. Mosby: 2009.
Cha SI, et al.Thromb Res. 2012 Sep;130(3):e1-5.
• Infarto pulmonar: <10%.
• Tos• Disnea• Hemoptisis• Dolor
pleurítico• Fiebre• Crépitos• Distensión
yugular.
Clínica
EMBOLIA PULMONAR
Posibilidades diagnósticas
Bronquitis
Bronquiecta-sias
Embolia Pulmonar
Neoplasias
Tuberculosis
Neumonía
Padley S, MacDonadld SLS. Pulmonary Neoplasms. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5 ed. Churchill Livingstone: 2008.
• Microcítico y no microcítico.
Tipos histológi
cos
• Atelectasias• Infecciones en
el mismo sitio.• Síntomas
constitucionales• No mejora con
el tratamiento.
Clínica
NEOPLASIAS
Padley S, MacDonadld SLS. Pulmonary Neoplasms. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5 ed. Churchill Livingstone: 2008.
Posibilidades
diagnósticas
Bronquitis
Bronquiecta-sias
Embolia Pulmonar
Neoplasias
Tuberculosis
Neumonía
TUBERCULOSIS
Causa o diagnóstico
diferencial de neumonía.
Rx de tórax AP: Consolidación
en lóbulo inferior
izquierdo
BAAR: negativo
Posibilidades
diagnósticas
Bronquitis
Bronquiecta-sias
Embolia Pulmonar
Neoplasias
Tuberculosis
NEUMONÍA
Definición
NEUMONÍA
Proceso inflamatorio del parénquima pulmonar
Bacterias, virus, hongos, parásitos
Porción distal del tracto respiratorio
Alteración del intercambio gaseoso, liberación de mediadores inflamatorios.Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013.
.
CLASIFICACIÓN: ORIGEN
• Community-acquired pneumonia
• Hospital-acquired pneumonia
NICE 2014
• Neumonía adquirida en la comunidad
• Neumonía asociada a la atención en salud
• Neumonía nosocomial
GPC COL
Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this adult patient have community-acquired pneumonia?. The rational Clinical Examination. 2 ed. JAMA Evidence, 2009.
ASPECTOS CLÍNICOS
General:Sensibilidad: 47-69%Especificidad: 50-75%
LR(+): 0.94-2.76
Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this adult patient have community-acquired pneumonia?. The rational Clinical Examination. 2 ed. JAMA Evidence, 2009.
ASPECTOS CLÍNICOS
Fiebre =/> 38ºC - taquicardiaDiaforesis nocturnaEscalofríosMialgiasConfusión mentalLeucocitos >12000/mm
Generales
TosExpectoración purulentaDisneaDolor pleuríticoSx. De consolidación al EF
Compromiso de TRI
Falla respiratoriaSepsis / choque sépticoDisfunción orgánica múltipleSx. De derrame pleuralInfección extrapulmonar
Asociadas a complicación
Típicos/atípicos
Otros según la etiología
Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013..
Signos o síntomas de IRAB (mín 1)
Síntomas o signos sistémicos (mín 1)
Hallazgos en la Rx. De tórax (mín 1)
Ninguna otra enf. explica síntomas
Considerar neumonía por aspiración
DIAGNÓSTICONAC
Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
NEUMONÍA LOBAR
(CONSOLIDACIÓN)
BRONCONEUMONÍA
NEUMATOCELE
ABSCESO PULMONAR
INFILTRADO INTERSTICIAL
DERRAME PARANEUMÓNIC
O
ATELECTASIA
MILIAR
Goodman LR. Felson. Principios de Radiología Torácica, 3 ed. McGraw-Hill: 2009.
CONSOLIDACIÓN NEUMÓNICA
Signo del broncograma aéreo
Goodman PC. Pulmonary Infection in Adults. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5 ed. Churchill Livingstone: 2008.
BRONCONEUMONÍA
NEUMATOCELE – ABSCESO PULMONAR
Donowitz, GR. Acute Pneumonia. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 ed. Churchill Livingstone, 2009.
DERRAME PARANEUMÓNICO
Donowitz, GR. Acute Pneumonia. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 ed. Churchill Livingstone, 2009.
Goodman PC. Pulmonary Infection in Adults. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5 ed. Churchill Livingstone: 2008.
MILIAR
CURB-65 /CRB-
65
PSI / Índice de
Fine ATS / IDSA
ESCALAS DE GRAVEDAD EN NAC
Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013..
Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013..
Criterio Puntaje
Confusión 1
Urea (>7mmol/L o BUN >20mg/dL)
1
Frecuencia Respiratoria (>30/min)
1
Presión Arterial (PAS<90 o PAD<60)
1
65 años 1
PreguntaPuntos
Edad 1Fecha de nacimiento 1Tiempo (hora, día, noche)
1
Año 1Nombre Institución 1Reconoce 2 personas 1Recuerda direcciones 1Nombra personajes de actualidad
1
Fechas históricas importantes
1
Cuenta números hacia atrás
1
CURB-65 / CRB-65
Puntaje Mortalidad Clasificación
0 0.6 % Grupo I
1 2.7 %
2 6.8 % Grupo II
3 14 % Grupo III
4 y 5 27.8 %
Grupo II
Criterio Valor Puntaje
Confusión 6 puntos 1
Urea (>7mmol/L o BUN >20mg/dL) 18 mg/dL 0
Frecuencia Respiratoria (>30/min) 34/min 1
Presión Arterial (BP, PAS<90 o PAD<60)
No 0
65 años No 0
CURB-65 / CRB-65
Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013..
PSI / ÍNDICE DE FINE
Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA.NEJM, vol336
(4) . 1997
ATS / IDSA
Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013..
Predicción ingreso a la UCI
Mortalidad
Sensibilidad 69% Sensibilidad 94%
Especificidad 97% Especificidad 93%
PASO 1
A. Opinión clínica
B. Diagnósticos de hospitalización
C. Órdenes médicas para este caso• Órdenes de hospitalización• Paraclínicos y otras ayudas diagnósticas• Oxigenoterapia• Tratamiento• Manejo de comorbilidades
Paciente con DM como enfermedad de base, con diagnóstico de Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) clasificación CURB-65 grupo II. Requiere hospitalización en sala general.
• Neumonía adquirida en la comunidad grupo II. • Sepsis
• Diabetes Mellitus tipo 2
• HTA primaria controlada
• Sobrepeso
B. Diagnósticos de hospitalización
En manejo por: Medicina general.
1. Hospitalizar en sala general sin aislamiento. Sin reposo obligatorio, ni posición especial.
2. Dieta VO, para diabético.
3. Glucometrías preprandiales y en la noche.
4. Monitorear signos vitales cada 4 horas.
5. Ruta administración de medicamentos: Catéter heparinizado.
6. Profilaxis antitrombótica: Enoxaparina 40 mg SC c/24h.
C. Órdenes médicas: hospitalización
Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013.
GRUPO I
• Radiografía de tórax.
• No requieren exámenes adicionales
GRUPO II
• Paraclínicos .• Radiografía de
tórax.• Oximetría de
pulso.• Pruebas de
esputo. • Fibrobroncosco
pia.• Hemocultivos. • Procalcitonina.• Punción pleural
GRUPO III
• Todos los anteriores
• TP-TPT, gases arteriales, BUN-Cr, bilirrubinas, lactato y gases venosos centrales.
• Fibrobroncoscopia.
• Pruebas serológicas
C. Órdenes médicas: paraclínicos
40 a 60% de los pacientes pueden no expectorar.
45-50%de las muestras no son adecuadas.
>25 neutrófilos y <10 células epiteliales.
Procesadas al instante.
Donowitz, GR. Acute Pneumonia. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 ed. Churchill Livingstone, 2009.
EVALUACIÓN DEL ESPUTO
Exámenes:1) Hemoleucograma y
sedimentación.2) Hemoglobina Glicada3) BUN y creatinina4) Gram y cultivo de esputo5) Rx de tórax PA y lateral.
C. Órdenes médicas: paraclínicos
- Administración de O2 a FiO2 mayores que las del aire ambiente.
- Tratar o prevenir manifestaciones de la hipoxia.- Sistemas de bajo y alto flujo.
Hipoxia • Déficit en el suministro de O2 a
las células del organismo.
Hipoxemia
• PaO2 menor de 60 mmHg o SaO2 menor de 90%.
OXIGENOTERAPIA
• Insuficiencia respiratoria aguda/crónica agudizada
• Crisis asmática• Obstrucción VAS• Trauma severo• IAM o angina
inestable. INDICACIONES
• FiO2 ≥0,5:• Atelectasia de
absorción• Toxicidad por O2.
• Pacientes con hipercapnia crónica: puede llevar a depresión respiratoria con altas concentraciones de oxigeno.
EFECTOS ADVERSOS
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
Bajo flujo
Cánula nasal: FiO2: 0,24-0,4. Hasta 3L/min
Máscara simple (niños): FiO2: 0,35-0,5. Flujo 5-
10L/min
Bajo FlujoMáscara reinhalación
parcial FiO2: 0,4-0,7. Flujo 6-
10L/minMantener la bolsa inflada
Máscara de no reinhalación
FiO2: 0,6-0,8. Flujo mínimo 10L/min
OXIGENOTERAPIA
Alto flujoSistema Venturi.
Varios flujos, a diferentes
FiO2Indicar
siempre en porcentaje, y
no en flujo/minuto.
OXIGENOTERAPIA
Flujo
3 6 9 12 15
FiO2 0.24 0.28 0.35 0.4 0.5
• Oxígeno por cánula nasal a 3L/min continuo.
• Medir SatO2 en 1 hora, si continúa SatO2 <90%, cambiar a mascarilla Venturi a 40%.
C. Órdenes médicas: oxigenoterapia
1. Hospitalizar en sala general sin aislamiento. Sin reposo obligatorio, ni posición especial.
2. Dieta VO, para diabético.3. Glucometrías prepandiales y en la noche. 4. Monitorear signos vitales cada 4 horas. 5. Oxígeno por cánula nasal a 3L/min continuo. Medir SaO2
en 1 hora, si continúa SaO2 <90%, cambiar a mascarilla Venturi a 40%.
6. Ruta administración de medicamentos: catéter heparinizado.
7. Profilaxis antitrombótica: enoxaparina 40 mg SC c/24h.8. Exámenes: Hemoleucograma y sedimentación.
Hemoglobina GlicadaBUN y creatininaGram y cultivo de esputoRx de tórax PA y lateral
C. Órdenes médicas
Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013.
Sano, sin
factores de
riesgo
Primera línea • Amoxicilina ( 1gr
c/8h) o Claritromicina (500 mg c/12h) o azitromicina (500mg diarios)
Alternativas • Doxiciclina ( 100mg
c/12h)• Alergia a penicilinas o
intolerancia a los macrólidos: Moxifloxacina (400 mg al día) Levofloxacina (750mg al día)
GRUPO I: CRB-65 ENTRE 0 Y 1
Con factores de
riesgo o enfermeda
des concomitan
tes
Primera línea • Amoxicilina –
clavulanato (1gr c/12h) + claritromicina (500 mg c/12h)
Alternativas• Cefuroxima
( 500 mg c/12 h) + claritromicina (500mg c/12h)
Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013.
Sano, sin factores
de riesgo
Primera línea • Penicilina cristalina ( 2
millones de U c/4h) + claritromicina (500 mg c/12h)
Alternativas • Ampicilina ( 2gr
c/4h) + claritromicina (500 mg c/12h)
Con factores de riesgo para Gamnegati
vos
Primera línea • Ampicilina/sulbactam
(3gr c/6h) + claritromicina (500 mg c/12h)
Alternativas• Cefuroxima ( 750
mg c/8 h) + claritromicina (500mg c/12h)
Con factores de riesgo para
pneumococo resistente a penicilina
Ceftriaxona (2gr al día) +
claritromicina
(500mg c/12h)
En pacientes alérgicos a penicilina
Moxifloxacina (400mg al día) o
levofloxacina (500mg al día)
GRUPO II: CRB-65 DE 2
Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013.
Sin factores de riesgo
para P. aeruginosa
Primera línea • Ampicilina/sulbactam
( 3 g c/6h) + Claritromicina (500 mg c/12h) + oseltamivir + vancomicina o linezolid
Alternativas • Cefurixima ( 750
mg c/6h) + claritromicina (500 mg c/12h) + oseltamivir + Vancomicina o linezolidCon
factores de riesgo para
P. aeruginosa
Primera línea • Piperacilina/tazobactam
(4,5 gr c/6h) + claritromicina (500 mg c/12h) + oseltamivir (75mg c/12h)
Alternativas• Cefepima ( 2 gr
c/8 h) + claritromicina (500mg c/12h) + oseltamivir
Con factores de riesgo para S. aureus
resistente a meticilina
Ampicilina/sulbactam ( 3 g
c/6h) + Claritromicina
(500 mg c/12h) + oseltamivir + vancomicina o
linezolid
En pacientes alérgicos a penicilina
Moxifloxacina (400mg al día) o
levofloxacina (500mg al día)
GRUPO III: CRB-65 > 3 MÁS CRITERIOS ATS/IDSA
Vancomicina * ( dosis carga: 25mg/kg y luego 15mg/kg
12h) Linezolid
600mg cada 12h
Patógeno Antimicrobiano
Pneumococo altamente resistente (MIC>8):
- Levofloxacina - Moxifloxacina - Vancomicina - Teicoplanina - Linezolid
Estafilococo Aureus Meticilino Sensible:
- Lucloxacilina - Cefalosporina de 2da generacion - Clindamicina - Levofloxacina - Moxifloxacina.
Estafilococo Aureus Metilicilino Resistente:
- Vancomicina - Teicoplanina y/o Rifampicina -Linezolid
H. influenzae resistente a Ampicilina:
- Aminopenicilina /Inhibidor de beta lactamasa - Levofloxacina- Moxifloxacina.
Patógeno Antimicrobiano
Mycoplasma pneumoniae:Chlamydophila pneumoniae:
- Doxiciclina - Macrólido - Levofloxacina - Moxifloxacina
Legionella spp: - Levofloxacina - Moxifloxacina - Macrólido (Azitromicina de predilección) y/o Rifampicina
Coxiella burnetii: - Doxiciclina - Levofloxacina- Moxifloxacina
Acinetobacter baumanii:
- Cefalosporina de 3ra generación con aminoglucósido - Ampicilina sulbactam
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
RESISTENCIA A NEUMOCOCO
Información de 26 Instituciones Hospitalarias y Laboratorios Clínicos del Área Metropolitana del Valle de Aburrá.
Grupo para el Estudio de la Resistencia a Antibióticos de Medellín. GERMEN
- Glicemia 140-180 mg/dLEstado crítico
- Glucemia preprandial 90-130 mg/dL - Glucemia al azar <180 mg/dL
Estado no crítico
TERAPIA DIABETES EN PACIENTE HOSPITALIZADO
METAS
Suspender agentes oralesInsulina basal 0.2-0.3U/kg/día.
Ajustar 1-2 U/dosis cada1-2 días si la
respuesta es inadecuada.
Insulina prandial0.05-0.1U/kg/comida.
Corrección de insulina
Agregar 1-4 unidades por cada 50mg/dl de glucosa en sangre
>150mg/dl.
MEDICAMENTOS
9. Medicamentos1) Levofloxacina IV 500 mg al día. Pasar en 60 min.2) Enalapril 20mg c/12 horas VO. 3) Lovastatina 20 mg C/24 horas, VO. 4) Insulina Glargina SC 14 unidades en la mañana antes de
la primera comida.5) Insulina Aspart SC 4 unidades antes de cada comida
(desayuno, almuerzo y cena).6) Insulina Aspart SC 1 unidad por cada 50mg/dl que la
glucemia tenga por encima de 150mg/dl en la medición preprandial.
7) Acetaminofén 1g cada 6 horas, VO si fiebre o malestar
Importante! Conciliación de medicamentos: en casa y los ordenados en la hospitalización.
C. Órdenes médicas
A. Interpretar los resultados de exámenes.
B. ¿Cuáles son ahora sus diagnósticos y por qué?
C. ¿Qué adiciones o cambios hace ahora a la hoja de órdenes médicas en cuanto a estudios adicionales o tratamiento?
PASO 2
Examen Resultado Valores de Referencia
Hb 13,2 gr/dl 12 – 16 g/dl
HTO 35,2 37 – 45 %
Leucocitos 21.000 4.000 – 11.000 /µl
PMN neutrófilos 15.700 1.500 – 7.000 /µl
Nitrógeno ureico 18 7 – 20 mg/dl
Plaquetas 254.000 150.000 – 400.000 /µl
Glicemia en ayunas 140 mg/dl 70 – 100 mg/dl
pH sanguíneo 7.38 7.37 – 7.43
PaO2 67 75 – 85 mmHg
PaCO2 35 35 – 40 mmHg
PCR 12 10 – 13 mg/dl
HbA1c 7.5% <5.7%
RESULTADOS
HLG: Leucocitosis a expensa de neutrófilos.
Gases arteriales: hipoxemia leve Consolidación en lóbulo inferior
izquierdo. No hay derrame
A. Interpretar los resultados de exámenes.
Posibilidades
diagnósticas
Bronquitis
Bronquiecta-sias
Embolia Pulmona
r
Neoplasias
Tuberculosis
NEUMONÍA
B. ¿Cuáles son ahora sus diagnósticos y por qué?
Ordenes generales: sin cambio. Manejo AB: sin cambio. Manejo de comorbilidades: sin
cambio.
C. ¿Qué adiciones o cambios hace ahora a la hoja de órdenes médicas en cuanto a estudios adicionales o tratamiento?
Cambio IV a VO si:
1) Temperatura <37,8°C
2) FC <100 lpm
3) FR <24/min
4) PAS >90 mm Hg por más de 8h sin vasopresores
5) No embolia séptica o diseminación hematógena
6) Comorbilidades estabilizadas
7) No compromiso de conciencia
8) Capacidad de ingestión VO
EVOLUCIÓN FAVORABLE
ALTA
NICE - No dar alta si en las pasadas 24 horas tuvieron 2 o más de los siguientes hallazgos:1. T° > 37,5°C2. Taquipnea >24rpm3. Taquicardia >100lpm4. P. Sistólica 90mmHg o menor5. Sat O2 <90 ambiente6. Estado mental anormal7. Incapacidad de comer sin asistencia
Considerar retrasar alta si temperatura >37.5° en pacientes con NAC
1. Diagnóstico final: NAC de manejo hospitalario
2. Fórmula médica
3. Recomendaciones
ÓRDENES DE ALTA:
• Control médico general en 1 mes.
PASO 3: ALTA
Fórmula Médica
1. Levofloxacina tableta de 500mg. #4. Tomar (1) tableta al día por 4 días.
2. Metformina tableta de 850 mg. #60. Tomar una (1) tableta dos veces al día junto con un alimento.
3. Enalapril tableta de 20 mg. #60. Tomar una (1) tableta dos veces al día.
4. Atorvastatina tableta de 40 mg. #30. Tomar una (1) tableta una vez al día.
5. Acetaminofén tableta 1g. #20. Tomar (1) tableta cada 6 horas si fiebre o malestar.
RECOMENDACIONES1. Aplicación de vacuna de neumococo
(prevenar 13 serotipos) y continuar esquema
2. Aplicación de vacuna vigente para influenza
3. Cita con oftalmología.4. Cita con nutricionista.5. Cita con deportólogo.6. Cita con podólogo.7. Iniciar programa de ejercicio guiado.8. Ingreso al grupo control de la diabetesAmerican Diabetes Association. Diabetes Care. 2013, 2013;36(Supplement
1):S11-S66.