Myome&

Kinderwunsch

Fritz Nagele

Goldenes Kreuz PrivatklinikLazarettgasse 16 - 18

A-1090 Wien

Inzidenz von Myomen> 30 Jahre

20 - 50%

Frank 1949Robbins&Cotran 1979Novak&Woodruff 1979Merrill&Creasman 1980Wallach 1992

Distribution of intra-uterine pathology by age

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<30 31-40 41-50 51-60 >60Patients age

NormalVariousPolypsFibroids

172 690 1165 315 67

p<0.001

Symptomatik

• Blutungsstörungen• Unterbauchbeschwerden• Urologische Symptome• Fertilitätsstörungen• Habitueller Abort

Ätiologie

EGHIGF I & IGF IIhPL

Östrogen-Hypothese

Endokrinologie

• Höhere E-Rezeptor-Konzentration in Myomen• E2 E3, höhere E2-Konzentration in Myomen• Höhere IGFI und IGFII - Expression in Myomen• IGF´s stimulieren Umwandlung von E3 zu E2

Lokales hyperöstrogenes Milieu

Östrogen-Hypothese

Empirische Erfahrungen

Entstehung im reproduktiven AlterWachstum während der GraviditätRegression in der Postmenopause

Myome und Schwangerschaft

GH

hPL höchst konzentriertes Peptidhormon !

Synergistische Wirkung von hPL und E2 !

Myome und GH

Synergismus von GH und E2Nach GH Gabe Zunahme des Uterusgewichts bei hypophysektomierten und ovarektomierten Ratten. Grattarola & Li 1959

Ethnische Prädisposition3-9x höhere Inzidenz bei Schwarzen:nach Glucosebelastung signifikant höherer GH-response bei Schwarzen. Rubenstein et al. 1969

Sind Myome ein kausaler Sterilitätsfaktor ?

Myome als Sterilitätsfaktor

Störung der myometranen IntegritätStörung der rhytmischen uterinen KontraktilitätVerminderte Expression des TFGestörte DezidualisierungGestörte Hämostase

• Anovulation• Nidationsstörung• Konzeptionsstörung• Prolongierte Spermienaszension• Mechanische Faktoren• Höhere Abort-Frequenz, Ab.habitualis• Gestörte Hämodynamik im Myometrium

Tissue Factor (TF)Rhytmische zyklusabhängige Kontraktion des Myometrium

Dezidualisierung Paradoxe Hämostase

Menstruation

Endometrium

Hämostase während Trophoblastinvasion

TF

Chalubisnki et al. 1993Krikun et al. 1998

Ätiologie der MenorrhagieMyome

?

Unexplained infertility

Observatio

Berkeley et al. 1983Paulson 1993ACOG 1994Parker 1995Peacock & Rock 1996

Operation

Buttram 1981Tosenfeld 1986Verkauf 1992Hutchins 1995

ESH-KlassifikationIntra-uterine Myome

0

I

II

nach Wamsteker 1993

0

5

10

15

20

25

30

35

SS-Rate Implant-Rate

subserösintramuralsubmukösKontrolle

Effekt der Myom-Lokalisation in der ART

Eldar-Geva, Fertil Steril 1998

Myome: 88 Pat/106 ART-ZyklenKontrolle: 249 Pat/318 ART-Zyklen

P<0.05 P<0.005

0

5

10

15

20

25

30

35

40

SS-Rate

subserösintramuralsubmukösKontrolle

Effekt der Myom-Lokalisation in der ART

Eldar-Geva, Fertil Steril 1998

Subgruppe „unexplained infertility“

P<0.02

Surgical or medical treatment should be considered in infertile patients who have intramural and/or submucosal fibroids before resorting to ART treatment.

Conclusio: Myome sind ein Sterilitätsfaktor

Submuköse Myomeein mechanischer Störfaktorzumeist mit AUB assoziiertimmer ad OP

Intramurale/subseröse Myomestören die myometrane Kontraktilitätstören die Dezidualisierungblockieren die Nidationfalls „unexplained infertilty: immer ad OPSecond-look-LSK nach 2-4 Wo

Excision of submucous fibroids with hysteroscopic control

Neuwirth & AminAm J Obstet Gynecol 1976

ESH 0 & I36%

ESH II64%

Submuköse MyomeInzidenz

585/2409 (24.3%) Nagele 1996

HSK-MyomresektionStudien mit Nachbeobachtung

Hallez et al. Am J Obstet Gynecol 1987 n=61Brooks et al. J Reprod Med 1989 n=90Loffer Obstet Gynecol 1990 n=53Donnez et al. Fertil Steril 1990 n=60Valle J Gynecol Surg 1990 n=52Corson & Brooks Fertil Steril 1991 n=92Hucke et al. Geburtsh Frauenheilk 1992 n=39Goldenberg et al. Fertil Steril 1995 n=15Devroey et al. Hum Reprod Up 1995 n=14Giatras et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999 n=41Varasteh et al. Obstet Gynecol 1999 n=36Vercellini et al. Obstet Gynecol 1999 n=108Bernard et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 n=119Fernandez et al. Hum Reprod 2001 n=59

HSK-Myomresektion bei InfertilitätMetaanalyse von Studien mit Langzeitbeobachtung

Hallez 87, Brooks 89, Loffer 90, Donnez 90, Valle 91, Corson&Brooks 91, Hucke 92, Goldenberg 95Devroey 95, Giatras 99, Varaseth 99, Vercellini 99, Bernard 00, Fernandez 01

0

20

40

60

80

100

Alle Indikationen

Alle IndikationenInfertilität

n=839

n=332

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Hallez 8

7

Brooks 89

Loffer 9

0

Donnez 90

Valle 91

Corson&Brooks 91

Hucke 92

Goldenberg 95

Devroey 95

Giatras 99

Varasteh 99

Vercellini 99

Bernard 00

Fernandez 01

HSK-Myomresektion - SS-Raten

n 11 15 12 24 16 13 8 15 11 41 36 40 31 59

CL CL CL L CL CL CL CL CL CL CL CL CL CL

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Hallez 8

7

Brooks 89

Loffer 9

0

Donnez 90

Valle 91

Corson&Brooks 91

Hucke 92

Goldenberg 95

Devroey 95

Giatras 99

Varasteh 99

Vercellini 99

Bernard 00

Fernandez 01

HSK-Myomresektion - SS : Geburten-Raten

HSK-Myomresektion bei InfertilitätMetaanalyse-Langzeitergebnisse (n=317)

SS-Rate Geb-Rate

48% 37%

Hallez 87, Loffer 90, Donnez 90, Valle 91, Corson&Brooks 91, Hucke 92, Goldenberg 95Devroey 95, Giatras 99, Varaseth 99, Vercellini 99, Bernard 00, Fernandez 01

Submuköse Myome und assistierte Reproduktion

48% 26%

23% 16%

SS-Rate / Embryotransferp <0 .02

AB-Rate / SSn.s.

Myomresektion KontrolleNarayan et al. 1994

0

10

20

30

40

50

60Sc

hwan

gers

chaf

tsra

te %

<35 >35 M +SF <5 >5Alter Steril-Faktor Myom-Größe

HSK-Myomresektion bei InfertilitätPrognosefaktoren

n.s. s. n.s.

Fernandez 2001

SS-Rate Geb-Rate

41 40

0

41

0 00

10

20

30

40

50

123

HSK-Myomresektion bei InfertilitätPrognosefaktor - Zahl der submuk. Myome

Bernard 2000

0

10

20

30

40

50

60

ESH 0 ESH I ESH II

Schw

ange

rsch

afts

rate

in %

HSK-Myomresektion bei InfertilitätPrognosefaktor - Lage der submukösen Myome

Vercellini 1999

0

10

20

30

40

50

60

& IM Kein IM

SS-RateGeb-Rate

HSK-Myomresektion bei InfertilitätPrognosefaktor - zusätzl. intramurale Myome

Bernard 2000

0

10

20

30

40

50

60

Multifaktoriell Unexplained Infertility

SS-RateGeb-Rate

HSK-Myomresektion bei InfertilitätPrognosefaktor - Infertilität

Bernard 2000

Hysteroscopic myomectomyincreases the odds of clinical pregnancy

in women withunexplained infertility and submucous fibroids.

Cochrane Database Syst Rev 2013

Hysteroskopische MyomresektionOptimale Prognosefaktoren

Primäre Sterilität

Keine zusätzlichen Sterilitätsfaktoren

< 35 Jahre

Singuläres submuköses Myom ESH I

Regarding the surgical approach to myomectomy, current evidence suggeststhere is no significant difference betweenthe open and the laparoscopic approach

regarding fertility performance.Cochrane Database Syst Rev 2012

No significant differencesin perinatal outcomes

between females who had LM and AM.

Gynecol Obstet Invest 2013

Myome

Intramurale/subseröse Myomeund assistierte Reproduktion

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study Controls

MißerfolgSSGeburt

91 IFV/GIFT-Zyklenpro Gruppe

Stovall et al. 1998

Abdominale MyomoperationReproductive outcome

Autor Operation SS-Rate %Mclaughlin et al 1982 LAP 3 / 5 60Garcia et al 1984 LAP 8 / 15 53Reyniak et al 1987 LAP 7 / 10 70Starks et al.1988 LAP 20 / 32 63Liu et al 1993 LAP 6 / 8 75Tulandi et al 1996 LAP 16 / 25 64Vollenhoven et al 1993 LAP 6 / 12 50Abramovici et al 1994 LAP 5 / 10 50(Ribeiro et al 1999) LSK 18 / 28 64Seinera et al 2000 LSK 54 / 192 28(Dubuisson et al 2000) LSK 43 / 81 53

Total 186 / 418 44

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Garc ia

1984

Reynia

k 19 8

7St

arks

1988

Liu

1993

Tulan

di 19

93Vo

llenh

ove n

1993

Ab ram

ovici

1 994

M cLau

ghlin

1982

Dubui

sson

2000

Abdominale MyomoperationSchwangerschaftsraten

Abdominale MyomoperationProspektive Studien - Konzeptionsrate

61% 38%

Unexplained infertilty Other infertility factors

Adhäsionen nach konservativer Myomoperation

41%

98%

per LSK : 64 / 155Nezhat et al. 1991Hasson et al. 1992Mais et al. 1995Stringer et al. 1996Dubuisson et al. 1998

per LAP : 79 / 81Berkely et al. 1993Starks 1988Tulandi et al. 1993MAMSG 1995

Second-look-LSK bei Patientinnen mit KiWu !

Utreine Artery Embolization

N = 66

Fibroid symptoms significatnly improved.Menorrhagia, Metrorrhagia, Pain, Bulk syndrome

Pregnancy rate (33 +/- 14 months): 1/31 (miscarriage)

….Embolization had a negative impact on fertility,which may not be related to ovarian function…

Uterine artery embolization for severe symptomatic fibroids: effects on fertility symptoms. Torre et al, Hum Reprod 2014