Post on 25-Dec-2015
description
MORNING REPORTMORNING REPORT113 Januari 20143 Januari 2014
Santhini ParasariSanthini ParasariL M Diah Wulandari ArtanaL M Diah Wulandari ArtanaA.A. Manik Sri WahyuniA.A. Manik Sri Wahyunihellinhellin
Resume Pasien Bedah
KASUS Jumlah Keterangan
Vulnus Ictum 5 Rawat Jalan
Vulnus Appertum 4 Rawat Jalan
Vulnus Morsum Canis 3 Rawat Jalan
CF Antebrachii dekstra 1/3 distal 1 MRS
Appendisitis akut 1 MRS
Identitas Pasien 1
• Nama : YUS
• Alamat : Dangin jalan Guwang
• Umur : 17 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Suku : Bali
• Agama : Hindu
• Status : Pelajar
ANAMNESISKeluhan utama : nyeri perut kanan bawah
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah sejak + 1 hari sebelum MRS. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati kemudian pindah ke perut kanan bawah, seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan sepanjang hari. Keluhan membaik jika dalam posisi berbaring dan memberat jika bergerak.
Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh demam yang dirasakan 1 hari SMRS. Nafsu makan menurun, mual ada dan pasien muntah kurang lebih 2 kali yang berisikan makanan. BAB dan BAK normal.
• Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat operasi, dan riwayat penyakit kronis lainnya disangkal.
• Riwayat pengobatan
Pasien sudah sempat berobat di RS Swasta pada siang hari SMRS dan disarankan untuk berobat lebih lanjut ke RS Sanjiwani karena diduga mengalami radang usus buntu.
• Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa seperti pasien.
• Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang pedagang. Sehari-hari jarang menkonsumsi sayur dan buah.
• Pemeriksaan Fisik (St. Present) :
• Vital Sign
TD: 110/70 mmHg, Tax: 37,3 oC,
N: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt
• St. General : • Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor• Torak : cor S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
pul Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abd : ~ st. lokalis• Ekst. : hangat tanpa odem
• St. Lokalis regio abdomen• I : distensi (-), luka bekas operasi (-), benjolan (-), • A : BU (+) normal 10x/m• P : NT mc burney. (+), rebound tenderness (-), rovsing sign (+), psoas sign (+),
obturator sign (-), defans muscular (-), massa (-), nyeri tekan epigastrium (+)• P : timpani
RT :• I : fisura (-), fistula (-), darah (-), benjolan (-)• P : tonus spincter ani (+), nyeri tekan (+) arah pukul 9-11, mukosa licin, massa
(-)• Post RT : feses (+) kekuningan, darah (-), lendir (-)
• Assessment
Abdominal pain e.c susp Appendisitis akut
Pemeriksaan penunjang ; DL, UL
Pemeriksaan Penunjang 13 januari 2015
DLParameter Hasil Nilai Normal Unit Remark
WBC 18,2 4,00 - 10,00 103/μL H
Gran % 86,0 50,0 - 70,0 % H
Lymph % 17,1 20,0 - 40,0 % L
RBC 4,55 3,50 - 5,50 106/μL N
HCT 43,6 37,0 - 52,0 % N
HGB 12,0 11,0 – 16,0 g/dL N
PLT 206 150 – 440 103/μL N
UL
• Warna : kuning
• Berat Jenis : 1010
• Ph : 6,0
• Protein : (-)
Sedimen : Eritrosit : 0-2
Leukosit : 0-5
Epitel : (-)
Tes Nilai Refrensi rentang nilai
Satuan Keterangan
BT 2’00” 1 – 6 menit N
CT 7’30” 10 – 15 menit N
ALVARADO scor: 8
Abdominal point pain (2)
Leukositosis (2)
Vomiting (1)
Anorexia (1)
Rebound tenderness (0)
Abdominal migrating pain (1)
Degree of celcius (0)
Obs of haemogram (1)
• Diagnosis Kerja• Appendisitis akut (ALVARADO 8)
• Terapi• MRS
• IVFD RL 20 tpm
• Cefotaxime 3x1 gr IV
• Ranitidin 2 x 50 mg IV
• Sanmol 3x1 gr IV
• Planning• Appendisektomi (14/01/2015)
TERIMAKASIH