Post on 06-Mar-2016
description
LAPORAN JAGA 16 Agustus 2015
KONSULTAN : dr. Dewa Weda Asmara Sp.PD
Dokter muda : Irwan PrayogaIndah SavitriKrisna WiriyanataPujana Wiakta
Pasien InternaJumlahPasien rawat jalan69Rujuk-Pasien rawat inap5Meninggal-
NoIdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning1IWM/50th/ L/Br Mas Bedulu/ 537036
Nakula10.30 witaObs. Syncope ec. Susp non cardiacDispepsia e.c susp. ulkus peptikum
Obs. Vomiting ec. Susp gastritis akut dd/ulkus peptikum
TD : 130/70 mmHgN: 64 x/mntRR: 20 x/mntTx : 36 0CIVFD NaCl 20 tpmPantoprazole 1x40mg IVOndancentron 1x4mg IVAntasida 3xCIPlanning : EGD elektrolit
Mx:KeluhanVital signDLWBC: 14,8(H) ; RBC: 3,83(N) ; HGB: 11,9(N) ; HCT: 34,4(L) ; MCV: 89,7(N); MCH: 31,1 (H); MCHC: 34,6(N); PLT: 158 (N)GDA: 169BUN: 37 (N)SC: 0,8 (N)SGOT: 28 (N)SGPT: 17 (N)
Irama : sinus Laju : 60 kali/menit Regularity : reguler Axis : Normal Lead I (+), AVF (+) Morfologi P wave : normal PR interval : normal QRS kompleks : normal ST segment : normal T wave : normal Kesan : normal sinus
FOTO THORAX AP
Foto thorax AP:Trakea tidak deviasiCor : CTR 54%Pulmo:Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancipTidak tampak massa
Kesan: normal
NoIdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning2IWD/L/64th/Gianyar/ 521379
14.50 WITA
NakulaBronkiektasis Susp. Bronkiektasis dd TB Paru
TD :120/80mmHgN:110x/mntRR:28x/mntTx : 36,3 C
Inpeksi: simetris saat statis dan dinamisPerkusi: sonor +/+Palpasi: pergerakan dada simetris, VF N/NAuskultasi: ves +/+, whe +/+, rh -/-IVFD D5 20 tpmNebulizer combivent 2,5ml @8 jamCefoperazone 2x1 grMetil prednisolon 2x62,5mgVestein syr 3xCICodein 1x10 mgAsam tranexamat 3x500mgPantoprazole 1x40 mgPlanning : High resolution CT Scan Gram sputumBTA SputumElektrolit
Mx:KeluhanVital signDLWBC: 7,3 (N) Lymph%: 13,0 (L)Mid%: 4,6 (N)Gran%: 82,4 (H) RBC : 4,27 (N) HGB: 11,4(N) HCT: 34,8 (L)MCV: 82,5(L)MCH: 26,7(L)PLT: 308(L)
GDA: 100BUN: 77 (H)SC: 0,8 (N)
SGOT: 22 (N)SGPT: 16 (N)
No.IdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning3. IMADM/17th/ L/Sukawati/537060
21.00 WITA
DHF Grade I hari ke 3
Febris hr ke 3 ec. Susp. DHF Grade I dd DF
TD : 120/80 mmHgN : 80x/mntRR : 18x/mTx : 36 C
WBC: 2,3(L), RBC: 4,62 (N), HGB: 13,6 (N), HCT: 38,2 (L), MCV: 82,8 (N), MCH : 29,4 (N) PLT : 91 (L)
Diet BebasIVFD RL 20 tpmRanitidin 2x50 mg (iv)Sanmol 3x500 mg (K/P)Vit B complex 1x1 tab
Planning:IgG IgM antidengue hari ke-VII
MxKeluhanVital signTanda-tanda syok & perdarahan
WBC: 8,1 (N) , Hb: 7,1 (L), HCT: 21,3 (L), MCV: 83,6 (N), MCH: 27,6 (N) PLT: 161 (N)
No.IdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning4.SMW/72 th/L/Tegalalang/533541
22.00
Obs HemoptisisAmemia sedang N-N
Hemoptisis ec susp TB ParuAnemia Sedang N-N ec susp ACD dd ADBHT st. I
TD : 150/100 mmHgN : 80x/mntRR : 24x/mntTax: 36 C
GDA : 80 (N)Ureum: 190 (H) Creatinin: 18,2 (H) SGOT: 18 (N) SGPT: 2 (N)Diet TKTP, rendah garamIVFD RL 20 tpm02 2 lpmNebul CombiventAmbroxol syr 3 xC1Asam tranexamat 3 x 500 mgAmlodipin 1x5 mgPlanning:-Blood smear- BTA sputum-Thorax Foto
MxKeluhanVital sign
Irama : Non Sinus Laju : 75 kali/menit Regularity : Reguler Axis : Normal Lead I (+), AVF (+) Morfologi P wave : normal PR interval : normal QRS kompleks : normal ST segment: normal T wave : normal Kesan : normal sinus rythem
KASUS TAYANG IdentitasInisial: IMMJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 85 thnAsal: Kemenuh, GianyarStatus : MenikahAgama: HinduTanggal MRS: Rabu, 16 Agustus 2015Ruangan:
Keluhan Utama : Sesak
Pasien datang ke UGD RSUD Sanjiwani Gianyar dengan keluhan sesak sejak sore hari, sesak dirasakan mengganggu aktivitas pasien. Selain sesak pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak kemarin, nyeri uluhati dirasakan seperti dada yang terasa penuh. Pasien juga merasakan mual-mual yang dirasakan berbarengan dengan keluhan nyeri ulu hati tersebut. Pasien belum sempat berobat untuk mengurangi keluhannya yang dirasakan saat ini. Mengenai BAK pasien dikatakan sedikit menurun volumenya, tidak ada rasa nyeri saat berkemih, warnanya dikatakan kuning sedangkan BAB dikatakan normal.
Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya. Pasien mengatakan memiliki riwayat tensi tinggi, namun pasien tidak mengkonsumsi obat. Penyakit kencing manis, penyakit jantung, penyakit kuning disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.
Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal dan penyakit kuning dikeluarga disangkal.
Riwayat Penyakit SosialPasien tidak memiliki riwayat minum minuman beralkohol dan merokok.
Pemeriksaan FisikKesan Umum: Sakit SedangKesadaran: Compos MentisGCS: E4V5M6TD: 180/90 mmHgN : 88x/mRR : 24x/mTemp. : 36,70 C
STATUS INTERNAMata : Anemia +/+, ikterus -/-,RP +/+ isokorTHT : Dalam batas normal.Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar tiroid: tidak teraba JVP : PR +2 cmH2O
Thorax Pulmo inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis - Palpasi : FV N/N - perkusi : sonor sonor sonorsonor - Auskultasi :vesikuler +/+, R-/-, W -/-COR - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat - Palpasi : Iktus cordis tidak teraba - Perkusi :batas atas ICS 2 MCL S; batas kiri PSL ICS 4 batas kanan PSL ICS 5 D - Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (+)
Abdomen:Inspeksi : distensi (-), spider navy (-), caput medusa (-)Auskultasi : BU(+) NormalPerkusi: TimpaniPalpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) epigastrium, shifting dullnes (-)
EkstremitasHangat Edema
++++
____
PEMERIKSAAN LAB
ParHasilUnitRemNilai NormalWBC4,4103/LN4,00-10,00Lymph%16,5%L20,0 40,0Gran%75,5%H50,0 70,0RBC3,10106/LL3,5 5,9HGB9,1g/dLL11,2 16,3HCT28,1%L40 - 52MCV90,6fLN79,0 95,0MCH29,4pgN27,0 34,0PLT263103/LN150 440
Irama : Sinus Laju : 75 kali/menit Regularity : Reguler Axis : Normal Lead I (+), AVF (+) Morfologi P wave : normal PR interval : normal QRS kompleks : normal ST segment: normal T wave : normal Kesan : normal sinus rythem
Assesment ACKDHT Stage IIACKD ec susp pre renal dd renal on CKD stage III ec susp PNC dd NOHT Stage II
TherapyDiet 30 -35 kkal (protein 0,6-0,8 gr/kg BB, garam 2-3gr/Hri)IVFD Nacl 20 tpmCaptopril 2x25 mgBisoprolol 1 x 1,25 mgAsam Folat 2 x 2 tabCaCo3 3 x 1tab
Planning: Thorax Foto Echocardiografi
Mx:- Keluhan Vital Sign
TERIMA KASIH
*