Approach to Motor Weakness and

Cerebrovascular disease

Narongrit Kasemsap, MDNeurology unit, Internal medicine Department

Khonkaen University

Instructions

• ให้นักศึกษาแบ่งกลุ่มเป็น 5 กลุ่ม

• ให้สมาชิกในแต่กลุ่มย่อยร่วมกันอภิปรายกรณีศึกษา กลุ่มละ 2 กรณีศึกษา (10

นาที) (Motor weakness ข้อ 1-5, CVD ข้อ 1-5)

• กลุ่ม 1 ข้อ 1 (motor weakness 1 + CVD1 ), กลุ่ม 2 ข้อ 2, ...

• Where is the lesion, Diagnosis, Differential Diagnosis,

Investigation

• ให้แต่ละกลุ่มนำเสนอผลการอภิปราย กลุ่มละไม่เกิน 5 นาที (25 นาที)

• อาจารย์สรุปสาระสำคัญ ( 25 นาที)

ผู้ป่วยชายอายุ 45 ปีCC : แขนขาอ่อนแรงมา 5 วัน PI :7 วัน เริ่มมีอาการชาปลายเท้าและปลายมือสองข้าง 5 วัน ชามากขึ้นถึงเข่า แขนขาเริ่มอ่อนแรง เดินลำบากมากขึ้น ลุกจากเก้าอี้ลำบาก รองเท้าหลุดเวลาเดิน ยกแขนหวีผมไม่ได้ หยิบจับช้อนแล้วหลุดมือ ขับถ่ายปกติ ทานอาหารได้ปกติ ไม่มีไข้ PH : 3 สัปดาห์ก่อน มีอาการท้องเสียถ่ายเหลว ตอนนี้หายเป็นปกติแล้ว

Physical Examinations CN : bilateral facial palsy (LMN) Motor : flaccid tone Rt Lt Upper Proximal / Distal III / IV III / IV Lower Proximal / Distal III / IV III / IV DTR : absent all, Clonus : negative, Babinski sign : negative. Sensory : mild impaired pinprick sensation both feet.

Motor weakness case 1

CVD case 1

Cerebrovascular disease : Case 1 ผู้ชายอายุ 75 ปีCC : อ่อนแรงซีกขวามา 1 ชั่วโมง PI : 1 ชั่วโมง ขณะทานอาหารมีอาการอ่อนแรงซีกขวาขึ้นมาทันที เดินไม่ได้ ไม่พูด ฟังไม่รู้เรื่อง ปากเบี้ยว ไม่มีอาการชักเกร็งกระตุก PH : เป็น hypertension และ diabetes มา 10 ปี, smoking 10 pack/year เลิกมา 10 ปีPhysical ExaminationsGlobal aphasia, drowsiness, totally irregular heart rate. CN : eye deviate to left side, right facial palsy (UMN) Motor : normal muscle tone Rt Lt Upper Proximal / Distal I / I IV / IV Lower Proximal / Distal I / I IV / IV DTR : 1+ all, Clonus : negative, BBK : negative. Cerebellar sign : can not evaluate Sensory : can not evaluate

ผู้หญิงอายุ 30 ปีCC : ขาอ่อนแรงสองข้างมา 4 วันPI : 4 วันก่อน มีอาการชาขาข้างซ้ายค่อยๆเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ 3 วันก่อน เริ่มชาขาขวาด้วย และชาขึ้นมาถึงเอว ต่อมาอ่อนแรงที่ขาทั้งสองข้าง เดินไม่ได้ ปัสสาวะไม่ออก ไม่ถ่ายอุจจาระมา 3 วัน Physical ExaminationsCN : normal all Motor : flaccid tone Rt Lt Upper Proximal / Distal V / V V / V Lower Proximal / Distal II / II II / II DTR : biceps / triceps jerk were normal, knee and ankle jerk were absent both sides. Clonus : negative both side, BBK : negative both sides. Sensory : loss pinprick, vibration below T4 level. PR : loose sphincter tone.

Motor weakness case 2

CVD case 2

Cerebrovascular disease : Case 2 ผู้ชายอายุ 68 ปีCC : วิงเวียนมา 1 ชั่วโมง PI : 3 ชั่วโมง ขณะดูทีวีมีอาการวิงเวียนขึ้นมาทันที เห็นสิ่งแวดล้อมหมุนไปรอบตัว เห็นภาพซ้อน เดินเซ พูดไม่ชัด กลืนน้ำแล้วมีอาการสำลัก ไม่มีไข้ ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาล PH : เป็น hypertension มา 10 ปี Physical ExaminationsAlert, looked distress, dysarthria CN : normal EOM, mild ptosis right eye, pupil Rt 2 mm and Lt 4 mm, react to light both eyes, no facial palsy, decrease movement of right side of uvular Motor : Rt Lt Upper Proximal / Distal V / V V / V Lower Proximal / Distal V / V V / V DTR : 1+ all, Clonus : negative, BBK : negative. Cerebellar sign : intention tremor and dysmetria of right arm Sensory : decrease pinprick sensation on right side of face and left side of body.

ผู้ชายอายุ 28 ปีCC : อ่อนแรงมา 1 ชั่วโมงก่อน PI : 1 ชั่วโมง หลังตื่นนอนตอนเช้า มีอาการอ่อนแรง ลุกจากเตียงลำบาก ยกแขนใส่เสื้อลำบาก เดินเซไม่มีอาการชา ขณะทานอาหารกลืนได้ปกติ ปัสสาวะอุจจาระปกติ ไม่มีไข้ มองเห็นภาพปกติ ไม่มีอาการมองเห็นภาพซ้อน PH : เคยมีอาการแบบนี้ 3 เดือนก่อน เป็นหลังไปทำนา ไปรักษาอาการดีขึ้นจนหายเป็นปกติแล้ว Physical ExaminationsAlert, well cooperative, CLN -ve, thyroid was not enlarged, no thyroid bruit CN : normal all Motor : normal muscle tone Rt Lt Upper Proximal / Distal III / V III / V Lower Proximal / Distal III / V III / V DTR : 1+ all, Clonus : negative, Babinski sign : negative. Cerebellar sign : can not evaluate due to weakness Sensory : normal

Motor weakness case 3

CVD case 3

Cerebrovascular disease : Case 3 ผู้หญิงอายุ 55 ปีCC : ชาซีกขวามา 1 ชั่วโมง PI : 1 ชั่วโมง ขณะทานอาหารมีอาการชาซีกขวาขึ้นมาทันที หยิบจับช้อนได้ ไม่หลุดมือ ไม่มีแขนขาอ่อนแรง รู้สึกตัวปกติ จึงมาโรงพยาบาล

2 วันก่อน เคยมีอาการชาซีกขวาเป็นขึ้นมาทันที มีอาการอยู่ 5 นาที หายเป็นปกติ ไม่ได้ไปรักษาที่ใด

PH : เป็น hypertension และ diabetes มา 10 ปี, Physical ExaminationsAlert, well cooperative. CN : decrease pinprick sensation and light touch of right side of face, no facial palsy, tongue was in midline. Motor : normal muscle tone

Rt Lt Upper Proximal / Distal V / V V / V Lower Proximal / Distal V / V V / V DTR : 1+ all, Clonus : negative, BBK : negative. Cerebellar sign : intact. Sensory : decrease sensation at right side.

ผู้ชายอายุ 42 ปีCC : อ่อนแรงมา 6 เดือน PI : 6 เดือน มีอาการอ่อนแรงมือซ้าย หยิบจับไม่ถนัด ต่อมายกแขนลำบาก ไม่ชา 5 เดือน เริ่มอ่อนแรงแขนขวา ยกแขนลำบาก 4 เดือน เดินลำบากมากขึ้น เดินเซ ลุกลำบาก ไม่ชา ปัสสาวะอุจจาระปกติ กลืนอาหารแล้วไอบ่อย Physical ExaminationsCN : EOM intact, no facial palsy, tongue atrophy with fasciculation. Motor : generalised muscle atrophy with fasciculation Rt Lt Upper Proximal / Distal III / III III / II Lower Proximal / Distal III / III III / III DTR : 3+ all, Clonus positive both sides, Babinski sign positive both sides. Cerebellar sign : can not evaluate due to weakness Sensory : normal.

Motor weakness case 4

CVD case 4

Cerebrovascular disease : Case 4 ผู้หญิงอายุ 62 ปีCC : อ่อนแรงซีกซ้ายมา 30 นาที PI : 2 ชั่วโมงก่อน มีอาการอ่อนแรงและชาซีกซ้ายขึ้นมาทันที ยกแขนลำบากและเดินเซ ญาติได้บีบนวดให้ 10 นาทีต่อมาอาการดีขึ้นหายเป็นปกติ ไม่มีอาการปวดหัว กลัวมีอาการอีกจึงมาโรงพยาบาล PH : 5 วันก่อนมีอาการอ่อนแรงซีกซ้ายเป็นอยู่นานประมาณ 5 นาที อาการดีขึ้นเอง ปฏิเสธโรคประจำตัว Physical ExaminationsAn elderly woman, alert, well cooperate. Carotid bruit positive on right side, regular heart rate. CN : intact EOM, no facial palsy, tongue was in midline. Motor : normal muscle tone, motor power grade V all, no pronator drift DTR : 1+ all, Clonus : negative, BBK : negative. Cerebellar sign : intact finger to nose, no dysdiadochokinesia, tandem gait normal. Sensory : no sensory loss.

ผู้หญิงอายุ 37 ปีCC : อ่อนแรงมา 3 เดือน PI : 3 เดือนก่อน มีอาการหนังตาตก ตอนบ่ายๆ เคี้ยวอาหารแข็งๆ ลำบาก กลืนไม่ค่อยลง เวลาทำงานหนักจะเหนื่อยง่าย อาการเป็นๆหายๆ มีอาการพูดไม่ชัดบางครั้ง ไม่มีอาการชา ปัสสาวะอุจจาระปกติ PH : ไม่เคยมีอาการแบบนี้มาก่อน, ปฏิเสธโรคประจำตัว Physical Examinations

CN : mild ptosis both eyes, pupil 2mm RTL BE, normal EOM, no facial palsy, Gag reflex positive, tongue was in midline.

Motor : normal muscle tone, no atrophy. Rt Lt

Upper Proximal / Distal IV / V IV / V Lower Proximal / Distal V / V V / V Fatiguability test : positive DTR : 2+ all, Clonus : negative, Babinski sign : negative. Cerebellar sign : normal. Sensory : normal.

Motor weakness case 5

CVD case 5

Cerebrovascular disease : Case 5 ผู้ชายอายุ 59 ปีCC : อ่อนแรงซีกขวามา 1 ชั่วโมง PI : 1 ชั่วโมงก่อน ขณะกำลังร้องเพลง มีอาการปวดศีรษะขึ้นมาทันทีทั่วๆศีรษะ ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ไม่เคยมีอาการปวดศีรษะแบบนี้มาก่อน มีอาการอ่อนแรงซีกขวา เดินลำบาก ยกแขนไม่ขึ้นข้างขวา ร่วมกับมีอาการชาซีกขวา PH : เคยตรวจพบความดันโลหิตสูง 2 ปีก่อนตอนตรวจสุขภาพประจำปี แต่ไม่ได้ไปรักษาต่อเนื่อง ไม่สูบบุหรี่, ปฏิเสธโรคประจำตัวอื่น Physical ExaminationsA middle age man, looked distress, BP 240/120 mmHg. Carotid bruit was negative, regular heart rate. CN : intact EOM, right facial palsy (UMN), tongue was deviate to right side. Motor : Rt Lt Upper Proximal / Distal I / I V / V Lower Proximal / Distal I / I V / V DTR : 1+ all, Clonus : negative, BBK : negative. Sensory : decrease pinprick sensation and light touch on right side.

Approach to Motor Weakness

Narongrit Kasemsap, MD Neurology unit Internal medicine Department

Khonkaen University

Objectives

• Locate lesion of UMN weakness.

• Locate lesion of LMN weakness.

• Proper investigation of causes of weakness.

Where is the lesion ?

What is the disease ?

Pattern of Weakness

Onset of symptoms

UpperMotorNeuron

Cerebral Cortex

Subcortical White matter

Internal Capsule

Cerebral peduncle

Basis pontis

Medullary pyramid

CorticoBulbar tract

Brainstem motor nuclei

Lower motor neuron in spinal cord

CorticoSpinal tractSpinal cord

Upper Motor Neuron

• Hypertonia : Spasticity• Hyperreflexia• Ankle clonus• Babinski’s sign

UMN signs

Spasticity

Hyperreflexia 3+

Hyperreflexia 4+

Ankle clonus

Babinski’s sign

Cortical LesionInvolve Face, Arm and Leg to different

degrees

Associated with Cortical sign

Neglect, Apraxia, Aphasia. Cortical sensory impairement : stereognosia, graphesthesia. homonymous hemianopia.

Cortical Lesion

Cerebral infarction

Brain abscess

Brain metastasis

Subdural hematoma

Subcortical LesionWeakness at face, arm, and leg

almost equally

Internal Capsule

Sensory impairment

No cortical sign

Basal ganglia

Subcortical Lesion

Lacunar stroke Cerebral toxoplasmosis Hypertensive Hemorrhage

Brainstem LesionCN IIICN IV

Midbrain

CN VCN VICN VIICN VIII

Pons

CN IXCN XCN XICN XII

Medulla

Brainstem Lesion

• Crossed paralysis.

• Hemianesthesia alternan.

• Quadriparesis.

• Ipsilateral CN sign.

• Ipsilateral Horner syndrome.

Right CN III palsy

Left Facial palsy (LMN)

Right Horner syndrome

เล็ก ตก แห้ง ไม่งอก

miosisptosis

anhydrosisendopthalmos

Spinal cord Lesion

• Hemiplegia sparing the face.

• Bilateral weakness.

• Sensory loss : sensory level.

• Bowel or bladder control deficits.

Lower Motor Neuron

LMN signs• Fasciculation• Severe atrophy

• Hypotonia : Flaccid paralysis

• Hyporeflexia / Areflexia

Fasciculation

Anterior horn cell lesionMotor weakness

No sensory symptoms

Severe muscle atrophy

Frequent fasciculation

Motor neuron disease, poliomyelitis, herpes zoster infection

Peripheral nerve lesion

Weakness + Sensory loss Hyporeflexia or areflexia

Multiple Mononeuropathies

Polyneuropathy

Mononeuropathy

Neuromuscular junction lesion

Fatigable.Fluctuation.Ocular involvement.Proximal weakness. No sensory symptoms. Deep tendon reflex : normal.

Myasthenia Gravis (MG)Marked ptosis of the left lid

Lateral deviation of the left eye.

Within 5 seconds after injection of 0.1 mg edrophonium

Proximal weakness.No sensory loss.Deep tendon reflex : normal.

Rare ocular involvement.

Muscle lesion

Approach to LMN lesion• กลุ่มที่มี sensory involvement – Nerve root – Plexus

– Nerve

• กลุ่มที่ไม่มี sensory involvement – Anterior horn cell – NMJ – Muscle

• Definition of Stroke and Transient Ischemic Attack (TIA)

• Anterior and Posterior circulation Stroke and TIA

• Signs and symptoms of Cortical dysfunction

• Common Lacunar Syndrome

• Hemorrhagic stroke : Hypertensive hemorrhage

Objectives

Anterior CirculationCarotid system

Posterior CirculationVertebrobasilar system

Extracranial Arterial Circulation

ICAECA

CCA

VA

Ischemic stroke

Hemorrhagic stroke

Transient Ischemic Attack

Stroke Subtype

Transient Ischemic Attack

(TIA)

“A transient episode of neurological dysfunction caused by focal brain, spinal cord, or retinal

ischemia, without acute infarction”

Stroke. 2009;40:2276-2293.

Stroke

“Sudden loss of blood circulation to an area of the brain, resulting in a corresponding

loss of neurologic function”

Clinical Features Carotid VertebrobasilarIsolate hemianopia + ++

Quadrantanopia - ++

Pupil abnormalities + (Horner’s syndrome)

+++ (may be bilateral)

Diplopia - +++Unilateral

sensorimotor +++ ++

Bilateral sensorimotor - +++

Unsteady / Ataxia + ++

Vertigo ± +++

Dysarthria ++ ++

Coma + (mass effect, increase ICP)

+++ (thalamic and brianstem ischemia)

BMJ 2014;348:g3175

Ischemic Stroke

Left hemisphere lesion

• Aphasia.

• Difficulty reading, writing, and calculating

Right

Anterior hemisphere in territory of ICA (MCA+ACA) • Limb weakness + sensory loss. • VF defect• Reduced right conjugate gaze.

ตามองConjugate Eye deviation to Left side

Lesionฟ้อง

RightLeft

Lesion

RightLeft

Right Homonymous hemianopia

Right Hemianesthesia

Type of Aphasia

Speech Comprehension Repetition

Motor (Broca) Non-fluenteffortful Preserved Impaired

Sensory(Wernike) Fluent abundantmelodic Impaired Impaired

Global Scant non-fluent Impaired Impaired

• Neglect of the left visual space

• Difficulty drawing and copying

• Extinction of the left stimulus of two simultaneously given visual or tactile stimuli

Left

Anterior hemisphere in territory of ICA (MCA+ACA) • Limb weakness + sensory loss. • VF defect• Reduced left conjugate gaze.

Right hemisphere lesion

Neglect of Left visual space

Clock-drawing test Cancellation test

“Failure to response or report to meaningful stimuli present to the

side opposite brain lesion”

• Weakness or numbness bilateral regions.

• Crossed motor or sensory findings.

• Ataxia, vomiting, headache.

• Bilateral blindness or dim vision.

• Gait or limb ataxia.

Crossed Sensory Loss

Vertebrobasilar territory infarction

Hemiplegic alternan

(Cross motor weakness)

• Spinning dizziness

• Nystagmus

• Diplopia

• Dysconjugate gaze

Dysconjugate gaze

Vertebrobasilar territory infarction

ตามอง

Conjugate Eye deviation to Right side

ตรงข้ามLesion

Left Pontine Infarction

Nystagmus

Limb Ataxia

1. Pure motor hemiparesis

2. Pure sensory stroke

3. Sensory-motor stroke

4. Ataxic hemiparesis

5. Dysarthria–clumsy hand syndrome

Lacunar syndrome

• Internal capsule or Basis pontis.

• Weakness of face, arm, and leg on one side of the body.

• Without abnormalities of higher cortical function, sensory or visual dysfunction, or reduced alertness.

Pure motor stroke

• Thalamus

• Numbness or decreased sensibility of face, arm, and leg on one side of the body.

• Without weakness, incoordination, visual, or higher cortical function abnormalities.

Pure sensory stroke

Hemorrahge StrokeICH SAH

Causes of ICHHypertension

Coagulopathy

Sympathomimetic drugs

Cocaine, Methamphetamine

Cerebral amyloid angiopathy

Hypertensive ICH

Basal ganglia : Putamen

Rupture of small penetrating artery

Cerebellum PonsThalamus

Hypertensive ICH

Etiology Diagnosis

CT scan of Brain (non-contrast)

Early Ischemic < 6 hr Hemorrhagic stroke

Subacute infarction

Baseline laboratory

FBS, CBC, Lipid, BUN, Cr, Electrolytes,

Coagulogram, Urine exam

Cardiac work up : CXR, EKG

Work up for Etiology of Stroke

Cardio-embolic stroke

Echocardiogram : TTE, TEE

Holter monitoring : paroxysmal AF

Work up for Etiology of Stroke

• Thrombolysis : alteplase

• Antiplatelets : aspirin, clopidogrel, dipyridamole, cilostazol

• Anticoagulant (cardioembolic stroke) : warfarin, NOACs (Novel Oral Anticoagulant)

• Secondary prevention : DM, Dyslipidemia, HT, Smoking, Carotid endarterectomy

Treatment

Sudden onset of focal neurological deficit

Basic life support and capillary blood glucose to exclude hypoglycaemia

Onset of stroke

Onset <4.5 hr Onset 4.5-72 hr

Stroke Fast Track

Emergency LabCBC, BS, BUN, Cr

Cogulogram, E’lyte, EKG

Emergency Non-Contrast CT

Acute Ischemic Stroke

Start Thrombolytic Treatment within 4.5 hr of Stroke onset

Normal or Hypodensity

Emergency Lab and Non-Contrast CT

Acute Ischemic Stroke Treatment

• Pathophysiology of stroke : thrombosis, embolism, hypo-perfusion, hemorrhage.

• Anterior circulation syndrome : monocular visual loss, unilateral weakness or sensory loss.

• Posterior circulation syndrome : diplopia, vertigo, bilateral weakness, crossed weakness or sensory loss.

• Left hemispheric lesion : aphasia.

Conclusion

• Right hemispheric lesion : neglect.

• Common Lacunar Syndrome : pure motor, pure sensory, sensorimotor, ataxic hemiparesis, dysarthria clumsy hand syndrome.

• Hypertensive hemorrhage : Putamen, Thalamus, Pons, Cerebellum.

Conclusion

The End