Post on 03-Apr-2015
Mort encéphalique, prélèvements multi-organes et
de tissus
Dr. Manuel Wolf
Coordonnateur Hospitalier
PRELEVEMENTS ET GREFFES
Attente /
Greffes
2004 2005 2006
Cœur 272/317 253/339 240/358
Poumons 146/145 91/184 131/182
Foie 474/931 486/1024 538/1037
Rein 5678/2424 5952/2572 6152/2731
Total 6789/3949 6993/4238 7276/4428
Taux de survie des greffés
Survie 1 an 5 ans 10 ans
Cœur 95-99
00-05
74%
76,4%
65,5%
67,3%
53,1%
-------
Foie 95-99
00-05
82,1%
86,2%
71,5%
75,3%
61%
-----
Rein 95-99
00-05
90,1%
92,1%
79,8%
80,1
63,2%
-------
Arrêt irreversible de la fonction cardiaque et respiratoire
Arrêt de la fonction encephalique
Arrêt de lafonction
respiratoire
Arrêt de lafonction
cardiaque
DÉFINITION TRADITIONELLE DE LA DÉFINITION TRADITIONELLE DE LA MORTMORT
La Mort EncéphaliqueNouvelle forme de mort
1959 : Mollaret et Goulon:
Concept de coma dépassé
Mort cérébrale
Mort encéphalique
“A propos du diagnostic de la mort du système nerveux dans les comas avec arret respiratoire traités par respiration artificielle”
Wertheimer P, Jouvet M, Descotes JPress Med 1959, 67:87-88
REANIMATION / SOINS INTENSIFSREANIMATION / SOINS INTENSIFSVentilation mecaniqueVentilation mecanique
DEFINITION
• La mort encéphalique c'est la mort du cerveau
et du tronc cérébral
• Destruction irréversible des fonctions
cérébrales chez un sujet à cœur battant
• C'est le seul diagnostic médical décrit au Journal Officiel (Décret Conseil d’Etat 2 décembre 1996)
MORT ENCEPHALIQUE VS MORT DU TRONC CÉRÉBRAL
MOELLE EPINIÈRE
Encéphale(Whole Brain)MESENCEPHALE
PROTUBÉRANCE
BULBE
CERVEAU
TRONCCEREBRAL(Brain stem)
Rareté de la mort encéphalique
520.300 décès en France en 2006 3067 recensés en 2006 < à 1% des décès intra-hospitaliers publics
en état de mort encéphalique Age moyen des donneurs : 49,7 ans Importance du recensement Rôle important d’information :
• Agence de la biomédecine et S.R.A.• Coordinations hospitalières
Critères diagnostiques Critères diagnostiques dede Mort EncéphaliqueMort Encéphalique
Conditions diagnostiques
Une étiologie connue expliquant la situation de ME
Principales causes de la mort encéphalique en 2006
Principales causes de la mort encéphalique en 2006
• Accidents vasculaires cérébraux : 54,3 %
• Traumatologie : 28,5 %
AVP : 12,4 %
Autres : 16,2%
• Anoxie : 11,3 %
• Intoxication : 1%
• Autres : 4,9 %
PHYSIOPATHOLOGIE
• La mort encéphalique est la conséquence d ’un arrêt de la perfusion cérébrale
CarotidesCarotidesinternesinternes
VertébralesVertébrales
Qu'est-ce que la mort encéphalique ?
Qu'est-ce que la mort encéphalique ?
-Agression cérébrale-Œdème cérébral-Destruction des neurones-Augmentation de la pression intra-crânienne-Pression artérielle = P.I.C.-Arrêt de l’irrigation sanguine cérébrale-Destruction totale et irréversible du cerveau-Angioscanner cérébral, EEG
PHYSIOPATHOLOGIE
Arrêt de la perfusion cérébrale
Principal mécanisme Principal mécanisme PIC PIC ≥ PAM≥ PAM
(PPC = PAM – PIC)(PPC = PAM – PIC)
Signes cliniquesSignes cliniquesDisparition des fonctions cérébrales
Mort neuronale
SIGNES CLINIQUES DE LA MORT ENCÉPHALIQUE
• 1 Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée.
• 2 Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral.
• 3 Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d'hypercapnie.
• Pré requis : absence de circonstances confondantes
Circonstances confondantes(faux positifs)
Hypothermie <35° C.
Hypotension PAM<50 mmHg.
Drogues dépressives du SNC.
Curarisation.
Troubles métaboliques graves
Circonstances confondantes automatisme médullaire
(faux négatifs)• ROT +
• Opisthotonos
• RCP +
• Contraction musculaire à la nociception.
• Associés à des troubles neuro-végétatifs.La curarisation peut être nécessaire (après le diagnostic).Elle est obligatoire au bloc
SIGNES CLINIQUES
1 Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée.
- Coma aréactif à la stimulation douloureuse (Pierre Marie et Foix)
- Donc comitialité, décérébration, décortication incompatibles avec EME.
- Mais automatisme médullaire
Absence totale de conscienceGCS = 3 (Y1 V1 M1)
YOuverture des yeux
Spontanée 4Au bruit 3A la douleur 2Absente 1
VRéponse verbale
Adaptée 5Confuse 4Inappropriée 3Incompréhensible 2Absente 1
MRéponse motrice
Sur ordre 6Orientée 5Evitement 4Décortication 3Décérébration 2Absente 1
1- Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée
Après stimulation douloureuse
Au niveau des paires crâniennes :
- Compression du nerf sus-orbitaire
- Manœuvre de Pierre-Marie et Foy
1- Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée
Après stimulation douloureuse
Au niveau des territoires somatiques :
- Compression du lit unguéal
Absence d’activité motrice spontanée
En Mort Encéphalique :
Jamais de réponse motrice après stimulation du territoire du trijumeau
Absence d’activité motrice spontanée
• Mais …des automatismes médullaires peuvent persister
– Mouvements des extrémités
– Réaction homolatérale au pincement
– Elévation des épaules
– Flexion des membres inférieurs à l’étirement
– Signe de Lazare
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
2 Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral.
Mésencéphale :Mésencéphale : photomoteurphotomoteur
cornéencornéen
ciliaireciliaire
Protubérantielle :Protubérantielle : oculovestibulaireoculovestibulaire
oculocéphaliqueoculocéphalique
Pontobulbaire :Pontobulbaire : touxtoux
Bulbaire :Bulbaire : oculocardiaqueoculocardiaque
2- Abolition des réflexes du tronc
Disparition du haut vers le
bas
– Photomoteur
– Cornéen
– Oculo-céphalique
– Oculo-vestibulaire
– Toux
– Oculo-cardiaque
Réflexes du tronc cérébral
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME
Réflexe photomoteur
Absence de réactivité pupillaire (III) après stimulations lumineuses (II)
- Mydriase non systématique (4-9 mm)
- Collyres anticholinergiques
- Atropine, adrénaline, barbituriques I.V
- Traumatisme
Réflexe cornéen
Absence de mvt palpébral ni larmoiement (VII) après stimulation de la cornée (V)
- Myorelaxants
- Barbituriques IV
- Œdème cornéen
Réflexe oculo-céphalique
Absence de mvt oculaire (III, VI) après déplacement latéral de la tête (VIII)
-Traumatisme rachidien
- Barbituriques IV
Absence de réflexe Absence de réflexe Oculo-céphalogyreOculo-céphalogyre
Réflexe présent Réflexe absent
Réflexe oculo-vestibulaire
Absence de mvt oculaire (III, VI) après irrigation des CAE (VIII)
- Dépresseurs du SNC,
- Anti épileptiques
- Aminosides
Déviation tonique yeuxdu côté instillé + NSG sensopposé
ME : absence mouvement
Réflexe de toux
Absence de réflexe de toux (X) après stimulation trachéale (aspiration) (IX)
- Dépresseurs du SNC
Réflexe oculo-cardiaque : ROC
Absence de Bc réflexe (X) après compression des globes oculaires (X)
Test à l’atropine : 0,04 mg/kg IV Absence d’augmentation de plus 10 % de la Fc
- Drogues chronotropes
3- Absence de ventilation spontanée
• Absence de mouvement de la cage thoracique après débranchement du respirateur
• Epreuve sensibilisée par l’hypercapnie : résultats consignés dans le dossier
NB : dépresseurs SNCcuraresinsuff. respiratoires
Epreuve d’hypercapnie
– Ventilation à 100% O2 pendant 15 minutesNormocapnie (35 – 40 mm Hg)
– Débranchement du respirateur avec O2 administré en intra-trachéal 10 l/min
– Durée de débranchement : 10 minutes
Objectif– PaCO2 > 60 mm Hg et absence
de ventilation spontanée
Peut être C.I par état respiratoire
Le diagnostic de mort encéphalique est clinique
Le caractère irréversible de la destruction encéphalique est confirmé par les examens complémentaires prévus par la législation
EXAMENS PARACLINIQUES
• 2 électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimum de 4 heures. avec amplification maximale sur une durée
d'enregistrement de 30 minutes
OU
• ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALEobjectivant l'arrêt de la circulation encéphalique.
EXAMENS ANGIOGRAPHIQUES
• Artériographie : standard
• Angio-scanner : examen validé
Artériographie
Arrêt circulatoireCarotidien interne
Arrêt circulatoireVertébral
Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique. Recommandations de la Société française de
neuroradiologie(1)
Journal of Neuroradiology 2007, 34 : 217-219
-Stabilité hémodynamique-Voie veineuse périphérique antécubitale-Première acquisition sans IV-3 acquisitions successives avec IV, la dernière à 60 secondes du début-Repérer les carotides-Images en 10 mm d’épaisseur, reconstruites tous les 5 mm.
Pré-requis :
Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique. Recommandations de la Société française de
neuroradiologie(2)
Journal of Neuroradiology 2007, 34 : 217-219
Mort encéphalique :
-Pas d’opacification bilatérale des deux corticales des artères cérébrales moyennes et pas de rehaussement des veines profondes-Opacification unilatérale d’une ou deux branches corticales de l’A.C.M. et absence d’opacification des veines profondes.-Si opacification du réseau veineux profond, refaire l’examen dans un délai de 6 heures minimum.
Polygone de WillisA. Péricalleuse
A. Comm. Anté.
A. Céréb. Anté.A. Céréb. Moy.(Sylvienne)
Carotide Int.
A. Comm. Post.
Tronc Basilaire
A. Céréb. Post.
www.bruce-willis.org
Carotide interne A.Cérébr. Moy.
A. Cérébr. Post.
Sinus Droit
Sinus Sagittal Sup.
A. Cérébr. Moy.
A. Cérébr. Post.
Sinus Droit
Sinus Sagit. Sup.
A. Péricalleuse
V. Cérébr. Int.
Sinus Droit
Angioscanner
Temps précoce Temps tardifArtères temporales superficielles pas de vascularisation en distalité pas de retour veineux.
EEG
Ne permet pas de distinguer l' EME des situations confondantes :
- intoxications- anoxie au stade aigu.- hypothermie- Destruction corticale n’est pas synonyme d’EME
Les autres moyens du diagnostic de la mort encéphalique
• Ils ne sont pas réglementaires en France
• Mais largement utilisés dans de nombreux pays
• Doppler transcrânien
• Les potentiels évoqués (PEV, PES, PEA)
• La scintigraphie cérébrale
Doppler transcrânien
Doppler transcrânien : repérage
Doppler transcrânien : repérage
Dopplertranscrânien
MortEncéphalique (1)
Doppler transcrânien : mort encéphalique (2)
• PE auditifs du tronc cérébral (PEATC)• PE somesthésiques (PES)• Pas de valeur légale
POTENTIELS ÉVOQUÉS
Ils étudient la réactivité du SNC a divers stimuli sensoriels:
• Rapide
• Non invasif
• Au lit du patient
• Non perturbé par
les dépresseurs
du SNC ou
l’hypothermie
Avantages
POTENTIELS ÉVOQUÉS
NucleococlearNucleo
olivar sup.Nucleo dellemnisco lat.
Nucleo geniculadomedial
Coliculo o tubérculocuadrigémino inferior
Radiación auditiva
¡ click !
Auditifs du tronc cérébral (PEATC)
“Click” 90 dB(1000 o 2000 fois)
N. Auditivo
• 7 ondes (10 primiers mseg)• Plus utilité las 5 primières
Ils étudient la voie auditive depuis le nerve auditive jusqu’a l’écorce auditive
POTENTIELS ÉVOQUÉS
Particularités du diagnostic chez l’enfant
• <7j et prématuré – angiographie
• 7j à 2 mois– 2 examens cliniques– 2 EEG à 48 heures d’intervalle
• 2 mois à 1 an– 2 examens cliniques– 2 EEG à 24 heures d’intervalle
• > 1 an – Comme chez l’adulte
Conséquences de la mort encéphalique
• Perte du contrôle hémodynamique
• Perte du contrôle respiratoire
• Perte du contrôle thermique
• Atteintes endocriniennes et métaboliques
► Dégradation rapide de l’homéostasie
► Arrêt cardiaque irréversible
Hémodynamique et mort encéphalique
• Instabilité hémodynamique = 80 % des cas
• Hypovolémie par absence de tonus sympathique et diabète insipide
• Ischémie myocardique (« orage » catécholaminergique)
• Troubles du rythme (Ca++, K+)
Poumon et mort encéphalique
• Inhalation initiale (coma)
• Atélectasies (décubitus)
• Traumatisme thoracique éventuel
• Œdème pulmonaire neurogénique (décharge adrénergique / R.V.P. ; inflammation / TNFα et IL-1)
Hémostase et mort encéphalique
• Lésion cérébrale→F.T.→T.N.F.α, IL-1, IL-6
• Lésion cérébrale→Thrombinoformation, fibrinoformation
• Conséquence : C.I.V.D., syndrome hémorragique
Maintien de l’homéostasie
• Mise en condition du donneur potentiel
• Réchauffage
• Maintien de la volémie
• Maintien de l’hématose
• Hémostase et hémoglobine
• Antibioprophylaxie
Après le diagnostic Après le diagnostic
• Signature du procès
verbal et du certificat de
décès
• Interrogation du RNR
• Entretien avec les proches– Annonce du décès
– Recueil du témoignage
– Recueil des antécédents médicaux
Soit organisation du prélèvement
Soit arrêt des manœuvres de maintien hémodynamique
LOIS DE BIOETHIQUE
Principes généraux :
Encadrement des activités de prélèvement et de greffe d'organes (y compris moelle osseuse)
Encadrement des activités de prélèvement, conservation, transformation, transport, distribution et cession de tissus et de cellules
Sanctions
Lois de bioéthique : Architecture
Lois de bioéthique : Architecture
Consentement présumé
Interdiction de faire de la publicité en faveur d'une personne ou d'un organisme déterminé
Interdiction de rémunération
Anonymat donneur-receveur
Principe de sécurité sanitaire
Lois de bioéthique : Principes généraux
Lois de bioéthique : Principes généraux
A but thérapeutique
• Majeurs : consentement présumé vérification de l'absence d'expression du refus du vivant de
la personne par :
consultation obligatoire du Registre National du Refus (RNR)
recherche de la volonté du défunt par le recueil du témoignage d’un proche
Information de la finalité des prélèvements envisagés
Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne
décédée (1)
Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne
décédée (1)
A but thérapeutique
• Mineurs et majeurs sous tutelle : Consentement écrit de chacun des
titulaires de l'autorité parentale* ou
du représentant légal
Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne
décédée (2)
Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne
décédée (2)
Le Registre national des refus (1)décret n° 97-704 du 30 mai 1997
Le Registre national des refus (1)décret n° 97-704 du 30 mai 1997
• Inscription : toute personne âgée de 13 ans au moins finalité thérapeutique, scientifique, recherche des
causes du décès pas d’opposition sélective organes ou tissus. par écrit : formulaire accompagné de la photocopie
d’une pièce d’identité révocable à tout moment par écrit
• Gestion : par l’Agence de biomédecine
• Interrogation :
obligatoire avant tout prélèvement après signature du constat de décès pour tout sujet de plus de 13 ans par le directeur de l’hôpital
Le Registre national des refus (2)décret n° 97-704 du 30 mai 1997
Le Registre national des refus (2)décret n° 97-704 du 30 mai 1997
Contre indications absolues au prélèvement
Contre indications absolues au prélèvement
• refus du défunt, absence d’identité• maladies virales telles que :
– sida – rage
• tuberculose active évolutive• Cancers, hémopathies malignes• encéphalopathie spongiforme
subaiguë (ESS)– maladie pouvant évoquer une ESS– traitement par hormone hypophysaire
extractive– intervention comportant l’utilisation de
dure mère – antécédents familiaux d’ESS
Entretien avec le(s) proche(s) Entretien avec le(s) proche(s)
• L’annonce de la mort encéphalique se déroule dans un contexte de drame et d ’urgence
• 3 cas de figure
• Elle est suivie du recueil du témoignagedu défunt vis-à-vis du don d’organes
• En fonction des circonstances, on différencie l’annonce de la mort dont le médecin se charge, du don d ’organes réalisé par l’infirmier coordonnateur
• une proposition prioritaire du greffon peut
notamment être faite successivement au
bénéfice des receveurs suivants :ceux dont la vie est menacée à très court terme
ceux pour lesquels la probabilité d’obtenir un
greffon est très faible
les enfants
Règles de répartitionRègles de répartition
Règles de répartitionRègles de répartition
• Quatre échelons de répartition sont identifiés :
l’échelon local associe chaque centre de prélèvement à une ou plusieurs équipes de greffe
l’échelon inter-régional se définit selon le découpage des inter-régions délimitées par l’Agence de la biomédecine
l’échelon national l’échelon international
Du prélèvement à la greffeDu prélèvement à la greffe
• Temps maxima de conservation– Cœur/poumons 4/8 heures– foie 18 heures– rein 36 heures– cornée 1 mois
• Transport des greffons– ambulance– Avion– Autres
Rein gauche
Causes de non prélèvement en 2006
Autre 0,9%
Antécédents dudonneur 9,9 %
Obstacle médical 10,2 %
Opposition 32 %
Non prélevés :1625 = 53%
Prélevés :1442 = 43%
Activités liées à la greffeActivités liées à la greffe
• Prélèvement sur donneur vivant :
rein, lobe hépatique, lobe pulmonaire cellules souches hématopoïétiques
sur donneur décédé : organes cornées, os, peau valves, vaisseaux, tendons
En France En France• En 2006 ont été réalisées :
4428 greffes d’organes :• cœur 358• cœur-poumons 22• poumon 182 • foie 1037 (36 D.V)• rein 2731 (247 D.V.)• pancréas 90• intestin 8
Plus de 23 000 greffes de tissus dont plus de 4300 cornées