Post on 06-Dec-2015
description
MORNING REPORT
30 Juni 2015
ANAMNESA PRIBADI
• Nama : Apriana L M
• Umur : 40 thn
• Jenis kelamin : perempuan
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Status : menikah
• No.MR : 90. 05. 48
• BB : 52 kg
• TB : 155 cm
ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan utama : Mules-mules mau melahirkan
Telaah : hal ini dialami OS sejak pukul 04.00 pada tanggal 30/6/2015, riw.keluar lendir darah dari kemaluan (+), riw. Keluar air dari kemaluan (-) . Riw. Darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (+), riw. Kejang (-), riw sakit kepala (-), riw. Pandangan kabur (-), riw nyeri ulu hati (-)
BAB/BAK : (+/+) normal
RPT /RPO : PEB/Nifedipine
LABORATORIUM
Hb/Ht/L/T : 9,0/28/8700/241.000
KGD Adr : 91,0
Na/K/Cl :134/4,3/113
STATUS ANASTESI
B1 ( BREATH )
Airway : clear
RR : 24x/i
SP : vesikuler
ST : -
Riw.asma/batuk/sesak/alergi : -/ - / - /-
B2 (BLOOD)
TD :160/1100 mmHg
Frek.nadi :84x/i
Akral : hangat
T/V : cukup
B3 (BRAIN )
Sensorium : CM
RC : +/+
Pupil :isokor
Riw.kejang :-
B4 (BLADDER)
Urin : +
Volume : 100 cc
Warna : kuning
Kateter : terpasang
B5 (BOWEL)
Abdomen : membesar simetris
Peristaltik : (+) N
BAB/FLATUS : +/+
NGT : -
Mual/ muntah : +/-
B6 (BONE)
Fraktur : (-)
Oedem :-
Luka : (-)
• Diagnosa pra bedah : PEB + Prev SC 1x + SG + KDR (38-40 mg) + PK + AH + Inpartu + P.Sempit
• Diagnosa pasca bedah : Post SC ai Prev SC 1x + PEB
• PS ASA : ASA III
• Rencana tindakan : SC CITO
• Rencana anastesi : RA-SAB
• Anastesi dengan : Bupivacain 20 mcg
LAPORAN OPERASI
Tanggal : 30 Juni 2015
Teknik anastesi : identifikasi L3-L4 , desinfektan dengan PI 10 % + alkohol 10% insersi spinocain 25g CSF (+) , Bartase (+) inj. Bupivacain 20 mcg atur blok Th5
Posisi : Sitting Position
Infus : Double IV line RL + HES
MEDIKASI
•: Bupivacain 18mcg
• fentanyl 20 mg
PERDARAHAN Kasa ½ basah : 5 x 5 = 25 Kasa basah : 5 x10 = 50 Handuk : - Suction : - Doek : - Total : 180 cc• jumlah cairan masuk : •PO : RL : 500 cc •DO : RL : 250 cc
HES : 500 cc•Total :2250 cc
•Cairan keluar :
•Urin (UOP) : 250 cc
•Lama operasi : 1 jam 25 menit
•Anastesi : 21.05 wib
•Desinfeksi : 21.10 wib
• insisi : 21.15 wib
•Bayi Lahir : 21.30 wib
•Jahit dalam : 22.00 wib
•Jahit luar : 22.15 Wib
•Selesai : 22.30 wib
•EBV : 60X65=3900 cc
•10% : 390 cc
•20% : 980cc
•30% :1170 cc
INSTRUKSI
• bila kesakitan , injeksi tramadol 100 mg / 8 jam bila sakit di sentral atau inj. Ketorocal 30 mg/8jam bila sakit di perifer.
• bila mual/muntah , miringkan kepala ke kanan atau ke kiri , dan inj. Metoclopramide 10mg/8jam
• vital sign per 15 menit di RR
• antibiotik dan obat – obat lain terapi sesuai teman sejawat
LAIN – LAIN
•Jangan duduk atau berdiri selama 24 jam setelah operasi
•O2 2-3 l/I
•Lapor dokter jaga, bila :
•TD <90 mmHg > 160mmhg
•HR <60x/I .>120x/i
•RR < 10x/I , > 38X/i
•Temp <36oc, > 38/i
•UOP , bila <1cc/kgBB/jam
KEADAAN UMUM POST OPERASI Sensorium : compos mentis
TD : 110/60 mmHg
HR : 98 x/i
RR : 22x/i
UOP : cukup
TERIMA KASIH