Post on 29-Nov-2015
description
MODUL – REKAM MEDIK
1
B A B
1
PELATIHAN SIG KESEHATAN
Sejaran Perkembangan Rekam Medik
ekam medik sebagai catatan dan ingatan tentang praktik
kedokteran telah dikenal orang sejak zaman palaelolitikum
± 25.000 Sebelum Masehi (SM) yang ditemukan di gua batu
di Spanyol. Di zaman Babylon, pengobat di Mesir, Yunani dan Roma
menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada dinding-
dinding gua, batang kayu dan bagan tabel yang dibuat dari tanah liat
yang dibakar. Selanjutnya dengan berkembangnya hieroglyph
(tulisan Mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan pada dinding
makam dan candi Mesir serta di atas papyrus (semacam gulungan
kertas yang terbuat dari kulit). Salinan papyrus yang ditulis pada
tahun 1600 SM yang ditemukan oleh Edwin Smith pada abad ke 19 di
Mesir masih tersimpan di New York Academy of Medicine. Sedangkan
di University of Leipzig menyiimpan papyrus Ebers yang ditulis pada
± 1550 SM yang ditemukan diantara kaki mumi di dekat Thebes
pada tahun 1872.
R
Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM dikenal sebagai
“Bapak Ilmu Kedokteran” memerintahkan kepada murid-muridnya
Thesalu, Dracon dan Dexippus untuk mencatat dan memelihara
semua penemuannya tentang panyakit pasien-pasiennya secara
rinci. Francis Adams pada tahun 1849 menerjemahkan catatan yang
ditulis oleh Hippocrates, salah satunya adalah riwayat dan perjalanan
penyakit isteri Philinus setelah melahirkan sampai meninggal. Di
Roma, 600 tahun sesudah Hippocrates, seorang dokter bernama
Galen mencatat riwayat dan perjalanan penyakit pasien yang ditulis
dalam bahasa latin. Selanjutnya oleh Ibnu Sina (980-1037),
1
PELATIHAN SIK-KEMENKES-UNSRAT
mengembangkan ilmu kedokteran tersebut berdasarkan catatan-
catatan jamannya Hipocrates.
Rumah sakit St. Bartholomew London, Inggris, merupakan
rumah sakit yang menyimpan rekam sejak dibuka pada tahun 1137.
Pada saat Raja Henry ke 8 (1509-1547) berkuasa, rumah sakit
tersebut membuat peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan
kelengkapan isi rekam . Pada jaman ini perkembangan ilmu
kedokteran semakin pesat seiring dengan itu diikuti pula pencatatan
ke dalam rekam yang digunakan untuk pengelolaan pasien dan
perkembangan ilmu. Inilah rumah sakit pertama yang mempunyai
perpustakaan kedokteran yang kini catatan tersebut dapat
disamakan dengan rekam .
Selanjutnya, dengan mulai dikenalnya ilmu statistik pada abad
17-18 peranan data rekam menjadi sangat penting untuk
menghitung angka kesakitan dan kematian di rumah sakit tertentu
atau pada wilayah tertentu. Di Amerika, Rumah Sakit Penzylvania
yang didirikan pada tahun 1752 menyimpan indeks pasien yang
disimpan sampai sekarang. Sedangkan Rumah Sakit Massachusete,
Boston, oleh pustakwan Grace Whiting Meyers (1859 -1957) mulai
membuatkan katalog catatan-catatan rekam pasien dan
mengenalkan terminologi medik (istilah-istilah kedoteran).
Kebutuhan tentang perlunya rekam medik di seluruh dunia
pada awal abad 20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi
pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya asosiasi-asosiasi
perekam medik di setiap negara. Akreditasi pelayanan kesehatan
dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan
kesehatan dan administrai untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam
rekam medik dan pengelolaanya diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh
karena itu, para perekam medik mendirikan asosiasi-asosiasi
(perhimpunan) perekam medik disetiap negara di dunia ini. Misalnya,
di Amerika didirikan American Health Information Management
Association (AHIMA) dan perhimpunan di dunia menyatu dalam
2
PELATIHAN SIG KESEHATAN
International Health Record Organization (IFHRO), sedangkan di
Indonesia bernama Perhimpunan Organisasi Profesional Perekam
Medik dan Informatika Kesehatan Indonesia (PORMIKI).
Keputusan-keputusan pelayanan medik/klinis dan manajemen
pelayanan kesehatan yang didasarkan pada data dan informasi yang
akurat (evidence base) diperoleh karena adanya pencatatan data
rekam medik. Selanjutnya pada tahun 1902 dalam pertemuan
Asosiasi Rumah Sakit Amerika mengemukakan pentingnya
kelengkapan pencatatan data perawatan pasien ke dalam rekam
medik sebagai tanggung jawab dokter. Sejalan dengan
perkembangan akreditasi rumah sakit di Amerika, maka standarisasi
rekam medik mulai dibuat.
Pada tahun 1935, rumah sakit St. Mary di Duluth Minnesota
berafilisai dengan College of Sta Schotlastica membuka pendidikan
Medical Record Librarians yang pertama. Perkembangan berikutnya,
pendidikan khusus tentang rekam medik diselenggarakan di
beberapa tempat yaitu :
a. RSU Massachuchetts, Boston, dengan instruktur Genevive Chase.
b. RSU Rochester, New York, dengan instruktur Je Harned Bufkin.
c. RS St. Mary’s Duluth, Minnesota, dengan instruktur Suster M
Patricia, OSB.
d. RS St. Joseph, Chicago, dengan instruktur Edna K Huffman.
Kemudian diikuti dengan pembukaan pendidikan Medical
Record Technician pada tahun 1953 di Amerika oleh America
Assosiation of Record Librarians dengan memperoleh grant dari WK
Kellog Foundation.
Dari fakta di atas, menunjukkan bahwa sejarah perkembangan
rekam medik selalu mengiringi perkembangan ilmu kedokteran. Hal
ini menunjukkan pula bahwa kepentingan rekam medik pada
mulanya untuk membantu mengingat para dokter dalam
pelayanannya kepada pasien. Dengan demikian, kegiatan utamanya
adalah catat-mencatat dan mendokumentasikannya. Kemudian sejak
3
PELATIHAN SIK-KEMENKES-UNSRAT
zaman Hipocrates pencatatan pelayanan medik ke dalam rekam
medik mulai diwajibkan untuk keperluan studi para muridnya dalam
mempelajari ilmu kedokteran. Cara seperti ini dipertahankan sampai
saat ini sehingga rekam medik menjadi salah satu pilar
berkembangnya ilmu kedokteran. Pada zaman Hipocrates itulah,
rekam medik sudah mulai digunakan sebagai sumber ilmu
pengetahuan dan mungkin sudah digunakan untuk penelitian.
Namun bila kedudukan rekam medik bila disandingkan dengan ilmu
kedokteran, rekam medik ditempatkan pada posisi penunjang dalam
pelayanan kepada pasien yaitu urusan catat-mencatat, simpan
menyimpan dan pengambilan kembali guna keperluan dokter dalam
palayanan kepada pasien.
Ilmu kedoteran mulai berkembang sejak zaman Hipocrates,
sedangkan rekam baru berkembang sebagai cabang ilmu
pengetahuan tersendiri sejak didirikannya pendidikan rekam medik
tahun 1935. Perkembangan itu tidak terlepas dengan perkembangan
Records Management di Amerika yaitu ilmu dan profesi dalam
penyelenggaraan pengelolaan dokumen pada pemerintahan dan
organisasi modern. Sistem penyimpanan, retensi dan pemusnahan
dokumen diatur dengan berbagai peraturan perundangan. Secara
ringkas perkembangan tersebut berikut ini:
1. Tahun 1934, disusun Undang-Undang (UU) Kearsipan Nasional
United State, yang mengatur tata kearsipan dokumen-
dokumen penting di pemerintahan dan penyelenggaraan
urusan pemerintahan oleh pemerintah dan swasta.
2. Tahun 1943, disusun UU tentang pemusnahan dokumen,
dengan semakin banyaknya dokumen yang disimpan,
selanjutnya diijinkan menggunakan rencana pemusnahan
dokumen yang dikembangkan oleh Kearsipan Nasional.
3. Tahun 1948, Komisi Hoover pertama kali membentuk task
force untuk belajar tentang persoalan-persoalan managemen
dokumen (records management) di pemerintah federal.
4
PELATIHAN SIG KESEHATAN
4. Tahun 1950, UU tentang dokumen federal dibuat untuk
mengatur manajemen dokumen yang dikepalai oleh
perwakilan federal untuk penyusunan dan pengelolaan
program manajemen dokumen secara efektif.
5. Tahun 1952, sembilan pusat dokumen federal melaporkan
bahwa 95 % dari dokumen-dokumen mereka telah tersusun
daftar-daftar dokumen non aktif yang tetap menjadi hak milik
organisasi federal.
6. Tahun 1954, Komisi Hoover untuk kedua kalinya menysusun
task force untuk pengelolaan kertas kerja.
7. Tahun 1955, diterbitkan Buku Panduan yang pertama tentang
syarat-syarat penyimpanan dokumen.
Masih dalam perkembangan Records Management, seiring
dengan perkembangan rekam medik, ada tiga peristiwa penting
yang mempengarhui perkembangan rekam medik yaitu :
a. Pada tahun 1930, George Mc Carthy, seorang juru tulis sebuah
bank di New York, memperkenalkan ide tentang pengecekan foto
langganan sebelum dikembalikan kepada pelanggan dengan
menggunakan micrografis. Ide ini kemudian dikembangkan oleh
Eastman Kodak yang kita kenal sekarang yatiu microfilm.
Teknologi ini digunakan pula dalam rekam medik untuk
menyimpan dokumen/formulir yang harus disimpan secara abadi.
b. Dr. Nathaniel S. Rosenau seorang sekretaris pada sebuah
organisasi sosial di Buffalo, New York, orang pertama yang
memperkenalkan kartu-kartu index untuk memudahkan
pengelolaan dokumen.
c. Vannervar Bush, pertama kali mengusulkan menggunakan
komputer digital untuk sistem informasi pada tahun 1945 di
Amerika Serikat. Pada tahun 1960, dilakukan penyempurnaan
dalam komputerisasi sebagai metode pengontrolan dokumen dan
pemakaian micrografis.
5
PELATIHAN SIK-KEMENKES-UNSRAT
Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis di IndonesiaDi Indonesia sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai
dengan adanya resep-resep jamu warisan nenek moyang yang
diturunkan dari generasi ke generasi melalui catatan pada daun
lontar dan sarana lain yang dapat digunakan sesuai dengan
zamannya.
Walapun pelayanan RM di Indonesia telah ada sejak zaman
penjajahan, namun perhatian untuk pembenahan yang lebih baik
dapat dikatakan mulai sejak diterbitkannya:
1. Keputusan Men.Kes.RI No. 031/Birhup/1972 yang menyatakan
bahwa semua rumah sakit diharuskan mengerjakan medical
recording dan reporting, dan hospital statistic. Keputusan
tersebut kemudian dilanjutkan dengan adanya;
2. Keputusan Men.Kes.RI No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan
dan Pemeliharaan Rumah Sakit. “ Guna menunjang Rencana
Induk (Master Plan) yang baik, maka setiap RS diwajibkan :
mempunyai dan merawat statistik yang up to date, membina
medical record berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan “.
3. Keputusan Men.Kes.RI No. 134/MenKes/SK/IV/78, tgl 28 April
1978, tentang SOTK RSU. “ Sub Bagian (Urusan) Pencatatan
Medik mempunyai tugas mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Pencatatan Medik “.
4. UU No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan, diperbaharui dengan
UU No.36 Tahun 2009.
5. PP No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
6. UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004.
7. PerMenKes RI No. 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik
(Medical Record).
8. UU No. 40 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
sarana pelayanan kesehatan, kehadiran perekam medis sangat
6
PELATIHAN SIG KESEHATAN
diperlukan dalam bidang kesehatan. Rekam medis berguna untuk
menunjang tertib administrasi, tanpa di dukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi tersebut dapat berhasil.
Sebagai pelaksana Rekam Medis, kita perlu mengetahui
sejarah & perkembangan rekam medis, dan perubahan apa saja
yang terjadi dalam sistem rekam medis. Baik yang terjadi di tingkat
nasional maupun internasional. Perubahan tersebut di mulai dari
perbaikan catatan kesehatan melalui standarisasi rumah sakit dan
organisasi yang telah terjadi sejak zaman dahulu kala.
Seiring berkembangnya zaman, dalam tahun-tahun
belakangan ini terjadi beberapa kali perubahan sebutan untuk orang
yang melaksanakan pengelolaan rekam medis sebagaimana
perubahan nama sebutan untuk Unit Rekam Medis. Hal ini terjadi
karena adanya perhatian dan kesadaran tinggi terhadap pentingnya
sistem rekam medis serta adanya suatu pemikiran tentang
pengembangan sistem informasi kesehatan yang terkomputerisasi.
Kesimpulan yang dapat diambil tentang rekam medis secara umum
adalah rekam medis merupakan:
1. Alat komunikasi antar tenaga kesehatan;
2. dasar perencanaan pengobatan/perawatan;
3. bukti tertulis atas segala pelayanan/ perawatan / tindakan;
4. bahan analisa, penelitian dan evaluasi mutu yankes;
5. alat perlindungan hukum;
6. pendidikan dan penelitian;
7. dasar perhitungan biaya pelayanan medis;
8. sumber ingatan yang harus di dokumentasikan; dan
9. bahan pembuatan laporan kesehatan.
Kini, kemajuan perekaman kegiatan dibidang
kedokteran/kesehatan ini, tidak saja tertulis di atas kertas, tapi telah
masuk ke era elektronik seperti komputer, mikrofilm, pita suara dan
lain-lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa kegiatan
7
PELATIHAN SIK-KEMENKES-UNSRAT
pelayanan Rekam Medis yang telah dilakukan sejak zaman dulu
sangat berperan dalam perkembangan dunia pengobatan.
Istilah-istilah yang digunakan untuk rekam medis:
1. medical documents = dokumen medis
2. medical notes = catatan medis
3. medical records = rekam medis
4. health record = rekaman kesehatan
5. personal health record = rekaman kesehatan pribadi
6. family health record = rekaman kesehatan keluarga
7. heath report = laporan kesehatan
Pengertian, Tujuan, Fungsi dan Manfaat Rekam Medik
Pengertian Rekam MedikDalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran,
yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
8
B A B
2
PELATIHAN SIG KESEHATAN
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan,
yang diperbaharui dengan Permenkes Nomor
269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik menyatakan rekam
medik adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien
yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain
pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik
dikelola pemerintah maupun swasta.
Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan
yaitu Permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini
menunjukan pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran
lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar
sarana kesehatan.
Sedangkan menurut Huffman EK, 1992 rekam medis adalah
rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana
pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan
yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang
diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk
menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis
dan pengobatan serta merekam hasilnya.
Tujuan Rekam MedikTujuan rekam medik berdasarkan Hatta (1985) terdiri dari
beberapa aspek diantaranya aspek administrasi, legal, finansial,
riset, edukasi dan dokumentasi, yang dijelaskan sebagai berikut:
1. Aspek administrasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi karena isinya meyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenag medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis. Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik,
karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
9
PELATIHAN SIK-KEMENKES-UNSRAT
merencanakan pengobatan /perawatan yang harus diberikan
seorang pasien.
3. Aspek Hukum. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan
keadilan.
4. Aspek keuangan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
uang karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat
digunakan dalam menghitung biaya pengobatan/tindakan dan
perawatan.
5. Aspek penelitian. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat
dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek pendidikan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan/ kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan.
7. Aspek dokumentasi. Suatu berkas reka medis mempunyai nilai
dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang
harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan sarana pelayanan kesehatan.
Fungsi Rekam MedikFungsi rekam medis dijelaskan berdasarkan tujuan rekam
medik di atas, yang dijelaskan sebagai berikut, yaitu sebagai:
1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
2. Bahan pembuktian dalam perkara humum;
3. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan;
10
PELATIHAN SIG KESEHATAN
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan; dan
5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Karena fungi rekam medik inilah, maka di negara-negara besar
atau di negara-negara maju telah ditentukan satu standar baku
pembuatan reka medis yang mencerminkan kualitas/mutu pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh pemberi pelayanan pada pengguna
pelayanan kesehatan.
Manfaat Rekam MedikManfaat rekam medis berdasarkan Permenkes Nomor
269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik adalah sebagai
berikut:
1. Pengobatan. Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan
petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta
merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang
harus diberikan kepada pasien
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan. Membuat Rekam Medis bagi
penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap
akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga
medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian. Rekam medis yang merupakan
informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis,
pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan
informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang
profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
4. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan
bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan
kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat
dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien
5. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan
statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan
11
PELATIHAN SIK-KEMENKES-UNSRAT
kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita
pada penyakitpenyakit tertentu
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis
merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
Jenis, Isi dan Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Jenis Rekam MedisBerdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008,
tentang Rekam Medis, rekam medis terdiri dari:
1. Rekam medis dalam bentuk tercatat/tertulis lengkap dan jelas,
dalam bentuk formulir yang isinya sesuai dengan peraturan yng
berlaku.
2. Rekam medis secara elektronik. Rekam medis yang menggunakan
teknologi informasi elektronik yang akan diatur lebih lanjut
dengan peraturan tersendiri.
12
B A B
3
PELATIHAN SIG KESEHATAN
Isi Rekam MedisBerdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008,
tentang Rekam Medis, isi rekam medis secara umum dikelompokkan
atas empat bagian yaitu rekam medis pasien rawat jalan, rekam
medis pasien rawat inap, rekam medis pasien gawat darurat dan
rekam medis pasien dalam keadaan bencana.
Juga terdapat isi rekam medis khusus yaitu untuk dokter
spesialis dan dokter gigi spesialis yang dapat dikembangkan sesuai
kebutuhan dan juga rekam medis untuk pelayanan di ambulans atau
pengobatan massal.
Isi rekam medis berdasarkan pembagian di atas adalah
sebagai berikut:
1. Rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya berisi:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya berisi:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;13
PELATIHAN SIK-KEMENKES-UNSRAT
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discahrge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter didi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik.
3. Rekam medis pasien gawat darurat sekurang-kurangnya berisi:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter didi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Rekam medis pasien dalam keadaan bencana sekurang-
kurangnya berisi:
a. Seperti pada rekam medis pasien gawat darurat;
b. Jenis bencana dan lokasi pasien ditemukan;
14
PELATIHAN SIG KESEHATAN
c. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massl; dan
d. Identitas yang menemukan pasien.
5. Rekam medis pasien pelayanan dalam ambulans atau pengobatan
massal sekurang-kurangnya berisi seperti rekam medis pasien
gawat darurat dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan
yang merawatnya.
Tata Cara Penyelenggaraan Rekam MedisBerdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008,
tentang Rekam Medis, isi rekam medis secara umum dikelompokkan
atas empat bagian yaitu rekam medis pasien rawat jalan, rekam
medis pasien rawat inap, rekam medis pasien gawat darurat dan
rekam medis pasien dalam keadaan bencana.
Kepustakaan
1. Depkes RI. Sistem Kesehatan Nasional 2004. Jakarta: Depkes RI, 2004.
2. Depkes RI. Strategi Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Nasional (SIKNAS). Jakarta: Depkes RI, 2002.
3. Hartono B. Pengembangan SIK Daerah dalam : Pusdatin (eds). Materi Fasilitasi Pengembangan SIK Daerah. Jakarta : Departemen Kesehatan RI, 2002.
4. Depkes RI. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Rumah Sakit. Jakarta: Direktorat Yanmedik Depkes RI, 2002.
5. Sabarguna Boy S, Dr.,dr.,MARS. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. Yogyakarta: Konsorsium RSI Jateng, 2003.
6. Depkes RI. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS), Buku 1: Konsep Dasar SIMPUS. Jakarta : Departemen Kesehatan RI, 1997.
7. Depkes RI. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS), Buku 3: Pengolahan dan Pemanfaatan Data SP2TP. Jakarta : Departemen
15
PELATIHAN SIK-KEMENKES-UNSRAT
Kesehatan RI, 1997.
8. Depkes RI. Petunjuk Teknis Penyusunan Profil Kesehatan Kabupaten/Kota. Jakarta: Depkes RI, 2004.
9. Sauerborn R and Lippeveld T. Geographycal Information System in : Lippeveld T. (ed). Design and Implementation of Health Information Systems. Geneva: WHO, 2000.
10.
Budiyanto E. Sistem Informasi Geografis Menggunakan Arc View GIS. Yogyakarta: Andi Offset, 2002.
11.
Depkes RI. Sistem Informasi Geografis (SIG). Jakarta: Departemen Kesehatan RI Ditjen P2M & PL, Tanpa tahun.
16