Post on 19-Jul-2019
MODEL BA HP DPRD K A B U P A T E N
BERITA ACARA
NOMOR: S > /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018
HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu
Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan verifikasi kelengkapan
dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD
Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Par ta i
Demokrat pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan hasU verifikasi
sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;
2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.
Lebong, 18 J u l i 2018
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
KPU KABUPATEN LEBONG
Shalahuddin AI Khidhr, S E
Devi Irawan, S.H
Yoki Setiawan, S.Sos
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATBN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : DEMOKRAT
Daerah Pemilihan LEBONG 1
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
NO J B N I S DOKUMEN
HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKXnhlEN
NO J B N I S DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n U C a l o n 12
NO J B N I S DOKUMEN ADA/
T D K
ADA
M S /
BMS*1
A D A /
T D K
ADA
MS/
BMS* )
ADA/
T D K
ADA
MS/
BMS* )
ADA/
T D K
ADA
MS/
BMS* )
ADA/
T D K
ADA
MS/
BMS* )
ADA/
T D K
ADA
M S /
BMS* )
ADA/
T D K
ADA
MS/
BMS* )
ADA/
T D K
ADA
MS/
BMS* )
ADA/
ADA
MS/
BMS* )
ADA/
T D K
ADA
MS/
BMS*)
ADA/
T D K
ADA
MS/
BMS* )
ADA/
T D K
ADA
MS/
BMS* )
1 Formulir Model B B . l DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS "flDAK
ADA BMS .ADA MS A.DA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 Formulir Model BB.2 DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)
ADA MS ADA MS ADA M.S ADA MS TIDAK
ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 Fotokopi KTPElektronikWNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA M.S T IDAK
ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS
T1D.AK ADA
BMS ADA MS ADA MS ADA MS
4
Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri :
4 a. Paspor 4
b. Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan Republik Indonesia di negara setempat
5
Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat, surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansiyang benvenang
.ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS nD/\K
ADA BMS ADA MS ADA MS
TIDAK ADA
BMS ADA MS ADA MS ADA MS TID/\K ADA
BMS
6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumah ssikit pemerintah
TIDAK .'\DA
BMS T IDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS TIDAK /\DA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS T IDAK
.ADA BMS
•HDAK ADA
BMS T!D.A,K
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS
7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah
TIDAK .AXlA
BMS 'HDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS T IDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BM.S T IDAK ADA
BMS "DDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS •nD-VK
ADA BMS
8
Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota
TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK .ADA
BMS •noAK
ADA BMS
TID.AK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS
9
Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan dari KPU/KJP Kabupaten/Kota
TIDAK ADA
BMS U D A K ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS ADA MS T IDAK
ADA BMS
T IDAK ADA
BMS T IDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS
10
Keputusan pemberhentian sebagai pejabat vane berwenane baei bakal calon vane berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawais
11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian TIDAK ADA
BMS T!D.\K ADA
BMS ADA MS TIDAK ADA
BMS •HDAK
ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS
I IDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS 11 DAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS
12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masih berlaku
TIDAK ADA
BMS TID.AK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS T IDAK
ADA BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK
ADA BMS TIDAK
ADA BMS •noAK
ADA BMS
T IDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS H D A K ADA
BMS
13
Pas foto berwama terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuk naskali tisli (hardcopy) & naskah asli elektronik
TIDAK ADA
BMS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK
ADA BMS ADA MS TIDAK
ADA BMS ADA MS ADA MS AD.-\ MS
T1D.AK ADA
BMS ADA MS
14
Bagi calon yang berstatus sebagai Gubemur/Wakil Gubemur/ Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/ Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/ direksi, komisaris, dewan pengawas dan/atau kary awan pada R l IIUIW / R I I K t n / R I I I U l R o o K a ^ l o t T l o i n \nartn
D U M i ' j / D u i v i u / D u l Y i u e s Dauan lain yang anggarannya betsumber dari keuangan negara*) ;
a. Surat pengajuan pengunduran diri
b. Tanda terima dari pejabat yang benvenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang benvenang
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anff(70ta DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai PoKtik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya
15
a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, dan DPRD Kabunaten /Kota
b. Tanda terima dari pejabat yang benvenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang
16
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidak diberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikan surat pemyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya.
17
Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukum tempat tinggal bakal calon yang menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak pemah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap
A D A B M S
T I D A K ;
A D A B M S .ADA M S
T I D A K
A D A B M S
T I D A K
A D A B M S A D A M S A D A M S •ADA M S
T I D A K
A D A B M S
T I D A K
A D A B M S
' H D A K
A D A B M S
T I D A K
A D A B M S
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:
18
a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa bakal ceilon yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
18 b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana
d. bukti berupa surat pemyataan \'ang bersangkutan yang telah dimuat dalam media massa Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karena alasan politik):
a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
19
b. surat keterangan dari kejaksaan yang tnenerangkan bahwa vang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bEika] calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karena kealpaan ringan {culpa levis]
atau alasan politik
d. bukti pemyataan atau pengumuman yang dimuat di media massa lokal atau nasional.
20
Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat
ADA .MS
21
PenetapEin dari Pengadilan dalam hal terdapat perbedaan nama penulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat bakal calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik
Kesimpulan : T L s m T L B M S T L B M S T L B M S T L B U B T L B U S T L B M S T L B U S T L B M S T L B M S T L B M S T L B M S
Keterangan ;
L
T L
MS
B M S
Lengkap
T idak Lengkap
Memenuhi Sya ra t
B e l u m Memenuhi Sya ra t
Yang Menerima T i m Penghubung Bakal Calon/
, iS
Galon *)
Lebong.
pfglVIe^rerahkan ajb^ Lebong
K A B L ' P A T L . N i ^ ) ' . A
J u l i 2018
McoLAS. Sy7?n/si..^,..5^^M J^^dniDHR, S B
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Paitai DEMOKRAT
Daerah PemUihan : LEBONG 2
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
HO JBNIS DOKUMEN
HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
HO JBNIS DOKUMEN C a l o o l C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 12
HO JBNIS DOKUMEN ADA/
T D K
ADA
M S /
B M S ' )
ADA/
T D K
ADA
MS/
BMS»)
ADA/
T D K
ADA
MS/
B M S ' )
ADA/
T D K
ADA
MS/
B M S ' )
ADA/
T D K
ADA
M S /
B M S ' l
ADA/
T D K
ADA
MS/
B M S ' )
ADA/
T D K
ADA
M S /
B M S ' i
ADA/
T D K
ADA
MS/
B M S ' )
ADA/
T D K
ADA
MS/
B M S ' )
ADA/
T D K
ADA
M S /
BMS* )
ADA/
T D K
ADA
MS/
B M S ' )
ADA/
T D K
ADA
MS/
E M S ' )
1 Formulir Model BB . 1 DPR/DPRD J r l O V l I l S I / L-*I i\LJ j r \ e l C J L i p c t l C I l / i \ O L c l 1
AD.A MS .AD.A MS ADA .MS TIDAK ADA
BMS ADA -MS t l D A K ADA
BMS ADA MS
2 Formulir Model BB.2 DPR/DPRD D r - m r i n o i / P\L3I71~1 L ' aL i i m ' l f A n / tVAt-nM r T o v i n s i / u r K u r v a D u p a i e n / i \ o i a j
ADA MS ADA MS .ADA MS TIDAK ADA
BMS ADA MS TIDAK
ADA BMS ADA MS
3 Fotokopi KTP Elektronik WNl ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS
TIDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS ADA MS
4
Bagi bakal calon vang bertempat tinggal di luar negeri:
4 a. Paspor 4
b. Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan Republik Indonesia di negara setempat
5
Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat, surat keterangan berpenghairgaan sama dengan ijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
nOAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS ADA MS
TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK .ADA
BMS TIDAK AD.A
BMS
6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah
TIDAK ADA BMS
TIDAK ADA BMS
TIDAK ADA
BMS nOAK ADA
BMS TIDAK ADA BMS
TIDAK ADA BMS ADA MS
7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah
TID.AK ADA
BMS 'HDAK
.ADA BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
B-MS TIDAK ADA BMS ADA MS
8
Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota
TIDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
nD.AK ADA
BMS TID.AK
ADA BM.S
TIDAK ADA
BMS DD.AK ADA
BMS ADA MS
9
Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota
TIDAK ADA
BMS UD.AK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS ADA MS
10
Keputusan pemberhentian sebagai pejabat yang benvenang bagi bakal calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas
11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian TIDAK ADA
BMS TID.AK
ADA BMS
TID.AK •ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TID.AK ADA
BMS ADA MS
12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masih berlaku
TIDAK ADA
BMS TID.AK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS TIDAK ADA
BMS TIDAK
.ADA BMS
TIDAK ADA
BMS T ID ,U :
ADA BMS
13
Pas foto berwama terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembai- dalam bentuk naskah asli (hardcopy) & naskah asli elektronik
ADA MS TIDAK
ADA BM.S
TIDAK ADA
BMS TIDAK -ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS ADA MS
14
Bagi calon yang berstatus sebagai Gubemur/Wakil Gubemur/ Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/ Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisisin/ direksi, komisaris, dewan pengawas dan/atau karyawan pada BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggai ann> a beraumber dari keuemgan negara*) : 14
a. Surat pengajuan pengunduran diri
14
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
14
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang
15
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya
15
a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/ Kota
15
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang
16
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidak diberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wEijib menyampaikan surat pemyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya.
17
Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukum tempat tinggal bakal calon yang menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak pemah dijatuhi pidana penjara berdasEirkan putusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap
TIDAK ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
n O A K ADA
BMS TIDAK
ADA BMS
TIDAK ADA
BMS 'HDAK
ADA BMS
T IDAK ADA
BMS
18
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:
18
a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
18 b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
18
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana
18
d. bukti bempa surat pemyataan yang bersangkutan yang telah dimuat dalam media massa Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karena alasan politik):
a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
19
b. surat keterangan dari kejaksaan \ ang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
19
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karena kealpaan ringan {culpa leids)
atau alasan politik
19
d. bukti pemyataan atau pengumuman yang dimuat di media massa lokal atau nasional.
20
Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekolah menengah atsis atau sederajat
A D A .MS •ADA M S
21
Penetapan dari Pengadilan dalam hal terdapat perbedgian nama penulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat bakal calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik
Kesimpi ilan : T L BMfl T L B H B T L B M S T L B H B T L B M 8 T L B M 8 T L B H B
Keterangan:
L
T L
MS
B M S
Lengkap
T idak Lengkap
Memenuhi Syara t
Be lum Memenuhi Syarat
Yang Menerima T im Penghubimg Bakal Galon/Bakal Calon
Lebong, ( 5 J u l i 2018
j i l e n ^ r a b k a n Kabupaten Lebong
.M£9M.^.. S:.i>^^^M.s.(^M....,
LAMPIRAN
M O D E L BA HP-KAEUPATEM/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Part:ai : DEMOKILAT
Daetah PemUihan : LEBONG 3
DOKUMEN BAKAL SYARAT CAlvON
HCI JEKIS DOKUMEN
H>ySIL VERIFIKASI ISXENGKAFAN fin lOEABSAHAN DOKUMEN
HCI JEKIS DOKUMEN Catoal C>Jon2 Calon 3 Calini4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon :i Calon 9 Calon 10 Ciilon 11 Caion 12
HCI JEKIS DOKUMEN ADA/
ADA
M S /
B M S ' )
ADA,.'
T D K
At/A
MS/
B M S ' i
ADA/
T D K
ADA
MS/
BMS ' I
ADA/
T D K
ADA
M S /
B M S ' i
ADA/
T D K
ADA
M S /
BMS ' I
ADA/
T D K
ADA
M S /
B M S ' )
/.DA/
T D K
.ADA
US/ B M S ' )
ADA/
T D K
ADA
MS/
B M S ' j
ADA/
T D K
ADA
MS-,/ BMS ' I
ADA/ T D K
ADA
MS/
BMf i ' )
ADA/
T D K
ADA
MS/
B M S 1 ADA/
T D K
ADA
MS/
B M S ' i
1 i Fo-mulir Mode! B B . l DPR/DPRD Provinsi/ D PRD Kabupaten/ Kota*)
,VOA MS - n u n . ADA BMS
r iDAK ADA
BMS ADA MS TIDAK
ADA BMS .ADA MS
2 Foi-mulir VIodel BB.2 DPR/DPRD Provinsi /DPRD Kabupaten/Kota*)
A D A MS •nD,U-
AOA BMS T l D A t
.AD.A BMS ADA us r iDAK
ADA BMS ..ADA MS
3 Porokoni KTP Elektrou k WNl ADA MS ADA MS n O A K ADA
BMS ADA MS TIDAK
ADA B.MS .ADA MS
4
Bagi baksJ calon yang bertempat tinggal di lUEirnegeri :
4 a. Paspor 4
b. Surat Keterangan dari Kantor Pern iikilan Re publik Indonesia di iingai-a setempat
5
Forokopi ijazah/STTB £ekola.h Menengah Attis atau sederajat, su:'at keteraingan betpenghargaan samadengar. i jazah/SITb, syiihadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yang benvenang
n r o t ADA
DUS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA BUS
6 Surat keterangan sehat jasmani dati puskesmas atau rumali sakit pemerintah
TI l iAK AD/., BMS ADA MS
•nD.At ADA
BMS ADA MS TIDAK
, IDA BMS TIDAK AD.A
BMS
7 Surat keterangan seh.at rohani dari piuskesm.as atau rumali sakit nemerintah
T l D A t A l ) ; .
BMS ADA H S TIDAK ADA
B.MS ADA MS TIDAK
ADA BMS
•HDAK AD.A
BMS
8
Surat keterangan bebis penyalahgunaan narkotika, psikotropiks, dan zat adiktif daii puskesmas atau rumfdi sakit pemerintah alau BNN/BNN Prov/BNN lOib/Kota
Til .AV A D A
BMS ADA MS 'HDAK ADA
SMS ADA MS T IDAK
ADA BMS
riD.AK ADA
BMS
9
Tanda bul- ti telah terdaftar seb:agai pemiUh yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangaa dari KPU/KJP Kabupaten/Kota
A I J A M S A I > A M S T I D A K
A D A B M S
T I D A K
A D A B M S
T I D A K
A D A B M S A [ 'A M S
10
Keputusmi pemberhentian sebagai pejabat yang benvenang bagi bakal c a k n yang berstatus sebagai Penyelenggiua Pemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas
1 1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian A D A M.S A D A M S T I D A K
A D A B M S A D A M S
T I D A K
A D A B M S ADA M S
12 Fotokopi f^artu Tanda Anggota Partai Politik yang masih berlaku
T I D A K
A D A B M S
T I D . A K
A D A BMS
T I D A K
A D A B M S
T I D A K
A D A B M S
T I D A K
A D A B M S
T I D A ? :
A D A B M S
13
Pas foto benvama terbaru bakal calon, ukuran 4 :i6 (empat kali enam) sentimeter sebanyal:; 2 (dua) lembar dalam bentuk naskalii asli (hardcopy) & naskah asli elektronik
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
14
Bagi calon yang berstatus sebagai Gubemur/Wakil Gubemur/ Bupati/ Wakil Bupati/ W alikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/ Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/ direksi, kcmisaris, dewan pengawas dan/atau karyawan pada BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggaj-annya beraumber dari keuangan negara*) : 14
a. Surat pengajuan pengunduran diri
14
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
14
c. Surat ke terangan bahwa pengajuan pengundur m diri sedang diproses oleh pejabat yang benvenang
15
Bagi bakiaJ calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya
15
a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, da i DPRD Kabupaten/Kota
15
b. Tanda terima dari pejabat yang benvenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang
16
Bagi bakal calon yang berstatU!! sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Paitai Poli cik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidak diberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kcta wajib menyampaikan surat pemyataan pengunduran diri sebagai Anggota P;irtai Politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya.
17
Surat keterangcUi dain pengadila.n negeri di wilavah hukum tempat tinggal b.ikaJ calon yang menyatakan bahwa yang bersangkutan tidcik pemah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap
TiD-u: ADA
BMS ADA MS HDAK ADA
BMS ADA MS 'ODAK
ADA BMS
TIDAK ADA
B M S
18
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terijidana:
18
a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasy arakatan yang menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara berdas arkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
18 b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
18
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangksai bahwa bakal calon telah secai a terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan tetpidana
18
d. bukti be rupa surat pemyatium yang bersangkutan yang telah dimuat dalam media massa Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karena alasan politik):
a. salinan outu san pengadilan y ang telah berkekuatan hukum tetap
19
b. surE.t; keterangan dari kejhksaan yang meneraiigkan bahwa y ang bersangkutan terpidaila karena kealpaan r rigan {culpa levis) atau alcAan politik berdasarl.iui uutusan pengadilan yang telah berkeHuatan hukum tetap
19
c. sural dari pemimpin redaksi media massa lokal atd u nasional yang mer.sirangkan bahwa bakal chlon telah secara terbqka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karena kealpaan rfligan {culpa levis}
atau als/ran politik
19
d. buk ' l piemyataan atau pengumuman yang dimuat di media massa lokal atau nasional.
20
Fotokof i ijazah perguruan tii'ggi negeri atau swasta; luig dilegalisasi oleh pejabat yang Derwen ' U i g ui peiguruan ung/p \ ang bersangkutan bagi bakal cal m mencari umkan riwayat pendidikan di atas sekolah menengah atas atau vederajat
.MS , I D A MS A D A MS
21
Penetapjm dari Pengadilem dnlarii hal terdapat perbeddtin nama penulisan baked calon pada dokumen pengajuan/syarat Hakal calon dengan nama bakal calon paila KTP Elektronik
-•
Kesimpulan : I t B K 8 T L B M i l T L B M S T L B M S T L B H B T L B H S
Keterangan:
L : L engkap
T L ; T idak l e n g k a p
MS ; Memenuhi Sya ra t
B M S : Be luq i Memenuhi Syarat
Lebong, \ o J u l i 2 fU8