Post on 31-Oct-2021
Migren & Tension Type Headache Nurul Komari
• Nyeri kepala: rasa nyeri di daerah manapun di kepala, akibat segala sesuatu yang merusak ataupun berpotensi merusak struktur di kepala
• Area: intrakranial & ekstrakranial (termasuk wajah)
• Timbul krn ada reseptor nyeri & bangunan peka nyeri:
• kutis & subkutis, otot, pembuluh darah, periosteum
• Sebagai alarm untuk melindungi organ2 penting di daerah kepala
• Dialami hampir semua orang; ~40% menjadi masalah
• Salah satu keluhan yg paling sering (praktek umum & neurologi)
Pendahuluan
Pendahuluan
• Persarafan:
• Saraf trigeminal (saraf kranial V): fossa cranium bag anterior & media, wajah
• Radiks C1-3: bag belakang kepala
• Nyeri kepala primer
• Bukan diakibatkan oleh kelainan struktural intrakranial
• Nyeri berulang, ada pola tertentu, di antara serangan tidak ada gejala
• Nyeri kepala sekunder
• Sekunder: diakibatkan oleh kelainan struktural intrakranial
Red flags
• Nyeri muncul berdekatan dg gejala/penyebab lain sebelumnya
• Nyeri kepala pertama kali
• Nyeri muncul berulang pada pasien >40 tahun
• Nyeri berulang tapi pola berbeda: frekuensi lebih sering, intensitas lebih berat, durasi lebih lama, lebih mengganggu aktivitas
• Nyeri terlokalisir pada area tertentu, memburuk pada keadaan tertentu
• Pada HIV, terdapat riwayat trauma kepala, stroke, kejang, keganasan sebelumnya
Red flags
• Imaging tidak diperlukan, kecuali:
• Onset migren usia >50 th
• Sakit kepala hebat pertama
• Onset baru sakit kepala pd pasien Ca & HIV
• Sakit kepala dg defisit neurologis fokal
• Sakit kepala dg demam
• Migren dg epilepsi
• Sakit kepala memberat/overuse medication
Klasifikasi Nyeri Kepala International Headache Society, 2013
• Primary headaches • Migraine
• Tension-type headache (TTH)
• Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalgias
• Other primary headaches
• Secondary headaches • Headache attributed to head and/or neck trauma
• Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder
• Headache attributed to non-vascular intracranial disorder
• Headache attributed to a substance or its withdrawal
• Headache attributed to infection
• Headache attributed to disorder of homeostasis
• Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth,
mouth or other facial or cranial structures
• Headache attributed to psychiatric disorder
• Cranial neuralgias, central and primary facial pain and other headaches • Cranial neuralgias and central causes of facial pain
• Other headache, cranial neuralgia, central or primary facial pain
Standar Kompetensi Dokter Umum
Level 3A:
mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang
bukan gawat darurat, mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien
selanjutnya Level 4A:
mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara
mandiri dan tuntas
Migren
Demografi
• Sekitar 10-14%
• Perempuan >>> (3:1)
• Usia produktif 30-60 thn
• Genetik
• Faktor risiko:
• Overweight
• HT, PJK
• Hiperkolesterol
• Gg sensitivitas insulin
• Hiperhomosistein
• Stroke
An
gk
a k
eja
dia
n M
igre
n (
%)
Usia (tahun)
Laki-laki
Perempuan
1 10 20 30 40 50 60 70 80
Klasifikasi Migren
• Migren tanpa aura
• Migrain dengan aura
• Sindrom periodic pada anak yang dapat menjadi prekursor migren: cyclic
vomiting, migren abdominal, vertigo paroksismal benigna pada anak
• Migren retinal
• Komplikasi migren: • Migren kronis
• Status migrenosus (serangan >72 jam)
• Aura persisten tanpa infark
• Migrainous infarct
• Migrain-triggered seizure
• Migraine-triggered seizure
• Probable migraine
Patofisiologi
• Belum sepenuhnya dimengerti
• Teori Vaskular
• Teori Neurovaskular:
• Proses neurogenik perubahan perfusi serebral
• Cortical Spreading Depression
• Gelombang eksitasi neuronal pd substansia grisea
Teori utama migren
Berhubungan dg peningkatan
eksitabilitas korteks serebri &
gangguan kontrol nyeri pada
nukleus trigeminal di batang otak
Trigger migren & persepsi nyeri
Karakteristik Nyeri pada Migren
• Nyeri pada satu sisi, daerah dahi-samping kepala dan sekitar mata
• Nyeri bertambah hebat dalam 1-2 jam, menjalar dari depan/samping hingga ke belakang kepala
• Dapat disertai dg aura:
• Gejala (+) : Kilatan cahaya, pola geometrik, kesemutan
• Gejala (-) : Skotoma, hemianopia, hemihipestesia,
hemiplegi, disartria, afasia
Migraine stages
Gejala & Stadium Migren
Prodromal
• Bbrp jam-hari sblm serangan
• Terjadi pd ½ penderita migren
• Foto/fonofobia, depresi,
iritabilitas, tdk nafsu makan
Aura
• Mulai 1 jam sebelum serangan
• Terjadi pd 20% penderita
migren
• Gangguan penglihatan: kilatan
cahaya, pola2 geometrik,
hemianopia, skotoma
Nyeri
• Nyeri sedang-berat, 4-72 jam
• Umumnya satu sisi, tp bisa 2
sisi
• Foto-fonofobia, mual-muntah,
dipengaruhi aktivitas fisik
Post-dromal
• Hingga bbrp hari setelah nyeri
• Iritabilitas, fatigue, gg
konsentrasi, perubahan mood
• Kulit kepala nyeri
Lokasi nyeri
Penyebaran nyeri pada
migren
Diagnosis Migren International Headache Society
Serangan min. 5x berdurasi 4-72 jam
2 dari gejala sbb:
• Sakit kepala sebelah
• Berdenyut
• Derajat nyeri sedang-berat
• Diperberat dg aktivitas fisik ringan: berjalan, naik tangga
1 dari gejala sbb:
• Mual dan/atau muntah
• Sakit bertambah hebat dg suara keras/ cahaya terang
Terapi
• Abortif; tujuan:
• Mengatasi nyeri dg cepat & tanpa rekurensi
• Mengembalikan kemampuan activity daily living
• Syarat: cost-effective, ES minimal
• Preventif; tujuan:
• Menurunkan frekuensi serangan 50%/lebih
• Menurunkan intensitas & durasi serangan
• Meningkatkan respon th/ abortif
• Menurunkan disabilitas akibat serangan
• Mencegah transformasi migren episodik menjadi migren kronik
• Mencegah medication overuse
• Mencegah terjadinya rebound headache akibat penghentian th/ abortif
• Hindari pencetus
Terapi Abortif
Terapi Spesifik
• Sumatriptan: Triptagic®
• Efektif & aman (hati2 pd CAD)
• 50-100 mg saat onset, dpt diulang 2 jam kmd (max 200 mg/hari)
• Tidak boleh: lebih dr 3 hari, pd migren komplikata
• Ergot: Ergotamin (+caffeine)
• 2 mg p.o 1-2 mg tiap 30 mnt sampai nyeri hilang (max 6 mg/hari)
• Dihidroergotamin/DHE (unavailable)
Level A
Level B
Level B
Terapi Abortif
Terapi Nonspesifik
• Antiemetik
• Analgetik:
• Paracetamol
• NSAIDs: Ibuprofen, aspirin, diklofenak
Ketoprofen, ketorolac, opioid kombinasi
• Lainnya: Opioid, steroid
Level A
Level B
Level C
Keberhasilan Terapi Abortif
• Perbaikan intensitas nyeri atau bebas nyeri setelah 2 jam pengobatan
• Efikasi pengobatan konsisten pada 2-3x serangan
• Tidak ada serangan rekuren dalam waktu 24 jam setelah pengobatan berhasil
Indikasi Terapi Preventif
• Data epidemiologis: ~38% penderita migren membutuhkan th/ preventif; hanya 3–13% yang mendapatkannya
(Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF; The American Migraine Prevalence and Prevention Advisory Group. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology 2007; 68:343–349.)
• Serangan >3x/bulan, atau 8 hari sakit kepala/bulan
• Disabilitas dlm aktivitas harian
• Overuse terapi abortif atau tdk efektif
• Penggunaan terapi akut >2x/minggu
• Migren komplikata/hemiplegic migraine
Terapi Preventif
• Antihipertensi:
• B-bloker: Timolol 20-30 mg/hari; Propranolol 2x40-120 mg
• CCB: Diltiazem 4x60-90 mg
• ACE-I: lisinopril 20 mg/hari
• ARB: Candesartan 16 mg/hari
• Antiepilepsi
• As valproat: 500-1500 mg/hari
• Topiramat 50-100 mg/hari (titrasi mulai 25 mg per 2 minggu)
• Gabapentin
• Antidepresan
• Trisiklik: Amitriptilin 30-150 mg/hari; Nortriptilin 25-100 mg/hari
• SSRI: fluoxetine
• SNRI: venlafaxine 150 mg/hari titrasi per minggu mulai 37,5 mg
Langkah-Langkah Pemberian Terapi Preventif
1. Mulai dengan obat yang paling tinggi level rekomendasinya
2. Mulai dengan dosis efektif terkecil, titrasi secara bertahap hingga tercapai respon klinis tanpa/sampai timbulnya efek samping
3. Berikan waktu yang cukup (2-3 bulan) sebelum dilakukan evaluasi keberhasilan terapi
4. Obat dengan formula long-acting dapat memperbaiki kepatuhan
Evaluasi Terapi Preventif
• Pantau serangan melalui headache diary
• Evaluasi ulang terapi: Jika setelah 3-6 bulan serangan terkontrol, pertimbangkan tap off atau stop obat
• Hentikan pengobatan setelah 1 tahun
• Pengobatan berhasil: frekuensi serangan migrain berkurang setidaknya 50%
Terapi Abortif Terapi Preventif
Spesifik Non spesifik Level A •Sodium valproate/valproic acid •Propranolol •Topiramate Level B •Amitriptyline •Naproxen, fenoprofen, ketopofen, Ibuprofen •Magnesium •Atenolol •Venlafaxine •Riboflavin •Histamine
Level C •Candesartan •Carbamazepine •Lisinopril •Pindolol •Nebivolol •Clonidine •Coenzyme Q10
Level A •Paracetamol •NSAIDs: Ibuprofen, aspirin, diklofenak
Level B •NSAIDs: Ketoprofen, ketorolac •Opioid kombinasi
Level A •Sumatriptan
Level B •Ergot: ergotamine, dihidroergotamin
Level C •Opioid •Steroid
Terapi lain
• Improving physical fitness
• Menghindari pencetus:
• Perubahan pola tidur
• Makanan/minuman: keju, cokelat, MSG, alcohol
• Stress
• Cahaya terang/berkelap-kelip
• Perubahan cuaca/tempat yang tinggi
• Psikoterapi
• Relaksasi
• Manajemen stress
• Coping strategies
• Biofeedback
Tension Type Headache
Pendahuluan
• Prevalensi 78%, mengenai 20% populasi dunia
• Dewasa muda, puncak usia 30-39 tahun
• Perempuan: laki-laki = 2:1
• 2 tipe: episodik & kronik
• ~2% berkembang menjadi kronik (serangan >15 hari/bulan) & berlangsung >3 bulan
Pendahuluan
• Karakteristik nyeri:
• Onset bertahap, menjalar oksiput ke bag depan
• Bilateral, tumpul, terasa tegang, rasa seperti terikat
• Pagi hari <<, siang & sore hari intensitas >>
• Tidak diperberat dengan aktivitas
• Tdk ada foto/fonofobia, keterlibatan N.V, mual/muntah
Patofisiologi
• Belum pasti: spasme otot, modulasi nyeri di SSP, vaskular
• TTH episodik:
• terutama krn mekanisme myofascial
• Ambang nyeri: normal
• TTH kronik:
• Spasme otot + gg modulasi nyeri di SSP (ambang nyeri: rendah)
• ~ proses sensitisasi sentral
• Serotonin level << (~migren)
Patofisiologi
• Pencetus:
• Posisi kepala terlalu lama menunduk
• Tidur dalam posisi kepala tidak baik/bantal terlalu tinggi
• Posisi tubuh tidak nyaman saat beraktivitas
• Makan tidak teratur
• Mata Lelah
• Withdrawal kafein, dehidrasi
• Faktor risiko:
• Hipotensi, anemia
• Stress, depresi
Patofisiologi
• Terjadi kontraksi otot terus menerus penurunan perfusi darah substansi nyeri dikeluarkan (laktat, as piruvat, dll) stimulasi saraf nyeri
• Nyeri & stress berulang sensitisasi sentral & perifer menurunkan ambang nyeri
• Faktor pencetus:
Stress: sore setelah bekerja/setelah ujian
Kurang istirahat
Posisi tubuh tidak nyaman saat beraktivitas
Makan tidak teratur
Mata lelah
Withdrawal kafein
Dehidrasi
Terapi
• TTH episodik jarang (<2 hari/minggu)
• Simtomatik: NSAID, paracetamol
• Opioid (kombinasi dg analgetik lain), HANYA JANGKA PENDEK
• TTH kronik
• Simtomatik, tp tidak utk jangka panjang
• Profilaksis: antidepresan (amitriptilin), antiansietas (benzodiazepin)
• Th/ lain:
• Hindari pencetus
• Olahraga teratur
• Fisioterapi
• Stress-coping strategies
• Akupunktur
• Inj steroid, Botox
Jika th/ konservatif tdk bermanfaat
Obat pilihan pada TTH Akut
Obat Dosis (mg) Level Keterangan
Ibuprofen 200-800 A GIT bleeding
Ketoprofen 25 A GIT bleeding
Aspirin 500-1000 A GIT bleeding
Naproxen 375-550 A GIT bleeding
Diklofenak 12,5-100 A GIT bleeding
Paracetamol 1000 A GIT bleeding << dibanding NSAIDs
Kafein 62-200 B
Bendtsen L, et al. J European J Neurol. 2010. h. 1318-25
Profilaksis TTH Kronik
Obat Dosis Harian (mg) Level
Lini I:
• Amitriptilin 30-75 A
Lini II:
• Mirtazapin 30 B
• Venlafaxin 150 B
Lini III:
• Klomipramin 75-150 B
• Maprotilin 75 B
• Mianserin 30-60 B
Bendtsen L, et al. J European J Neurol. 2010. h. 1318-25
Cluster Headache
Pendahuluan
• Jarang, prevalensi <1%
• Laki2>>> 6:1
• Usia >30 tahun
• Faktor risiko:
• Konsumsi alkohol, merokok
• Riwayat trauma/operasi kepala
• Stress
• Patofisiologi masih belum jelas
Klasifikasi
• Trigeminal Autonomic Cephalalgias (TAC)
• Cluster Headache
• Hemicrania paroxysmal
• Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks (SUNCT)
• Hemicrania continua
• Probable TAC
• Tipe CH:
• Episodik: serangan periodik 7 hari – 1 tahun, remisi1 bulan/lebih
• Kronik: serangan >1 tahun tanpa remisi, atau dengan remisi <1 bulan
Kriteria Diagnosis CH
• Nyeri hebat/sangat hebat di orbita, supraorbital &/atau temporal, unilateral, berlangsung 15-180 menit
• Nyeri kepala disertai minimal 1 dari gejala:
• Injeksi konjungtiva &/atau lakrimasi ipsilateral
• Kongesti nasal/rhinorea ipsilateral
• Edema palpebra ipsilateral
• Dahi & wajah berkeringan ipsilateral
• Miosis &/atau ptosis ipsilateral
• Gelisah, agitasi
• Frekuensi serangan: 1x tiap 2 hari, sampai 8x/hari
• Tidak berkaitan dengan gangguan lain
Tatalaksana
• Tujuan:
• Menekan periode serangan
• Menghentikan serangan akut
• Mengurangi frekuensi & intensitas serangan
• Terapi Akut
• Inhalasi O2 100% 7 lpm dg sungkup
• DHE 0,5-1,5 iv
• Sumatriptan injeksi 6 mg s.c, dpt diulang setelah 24 jam
• Anestesi lokal: lidocaine 4% diteteskan pada kapas, diletakkan di tiap lubang hidung selama 5 menit
Tatalaksana
• Terapi profilaksis:
• Indikasi:
• Gagal terapi abortif
• Serangan terjadi tiap hari, berlangsung >15 menit
• Pasien bersedia & mampu minum obat tiap hari
• Pilihan:
• Verapamil 120-160 mg, 3-4x/hari
• Nimodipin 240 mg/hari
• Nifedipin 40-120 mg
• Prednisolon 50-75 mg/hari, tapering off 10% pada H3, tidak boleh jangka panjang
• Metisergid 4-10 mg/hari p.o
• Ergotamin tartrat 2 mg, 2-3x/hari
Neuralgia Trigeminal
Pendahuluan
• = Tic douloureux
• Nyeri di sepanjang cabang n. Trigeminus (N.V)
• Perempuan >>, rasio 2:1
• Onset >40 tahun (90%), terutama 60-70 tahun
• Tipe:
• NT klasik: idiopatik, sering karena kompresi vaskular pd tempat masuknya cabang N.V di batang otak
• NT simtomatik: karena lesi struktural (MS, aneurisma a. basilaris, tumor CPA)
NT klasik
NT simtomatik
MS
Tumor CPA
Aneurisma
a.basilaris
Gejala Klinis
• Nyeri wajah, unilateral
• Sifat nyeri: episodic, spontan, menusuk, seperti tersengat listrik
• Nyeri progresif dlm waktu 20 detik menghilang & menyisakan rasa terbakar bbrp detik – menit
• Umumnya nyeri pada daerah V2 & V3, titik picu sama pada tiap serangan
• Remisi: bbrp minggu – tahun, sebagian kecil kasus terdapat nyeri tumpul yg menetap
• PF: normal
Tatalaksana
• Medikamentosa:
• Carbamazepine 100-600 mg/hari
• Pregabalin 150-300 mg/hari
• Gabapentin 1200-3600 mg/hari
• Baclofen 60-80 mg/hari
• Fenitoin 200-400 mg/hari
• Lamotrigin 100-400 mg/hari
• Topiramat 150-300 mg/hari
• Oxcarbazepine 300-2400 mg/hari
Tatalaksana
• Non-medikamentosa: pembedahan (sesuai etiologi)
• Gamma knife radiosurgery
• Radiofrequency electrocoagulation
• Injeksi gliserol
• Balloon microcompression
• Micovascular decompression
Kesimpulan
• Diagnosis nyeri kepala dapat ditegakkan dengan anamnesis yang baik
• Nyeri kepala primer banyak ditemukan pada praktek sehari-hari, dibutuhkan pendekatan klinis yang komprehensif dalam mendiagnosis & menatalaksana pasien dengan nyeri kepala
• Nyeri kepala sekunder harus disingkirkan lebih dahulu dengan memperhatikan tanda2 red flags, untuk kemudian menatalaksana sesuai dengan standar kompetensi dokter umum
PIT IDI
Depok
2020