Constantinus  Politis, MD, DDS, MM, MHA, PhDProfessor, Faculty of Medicine, Catholic University LeuvenChairperson Oral & Maxillofacial Surgery UZLeuvenPhone‐dect:+32 16 341780mka@uzleuven.beUniversity Hospitals Leuven, Campus Sint‐Rafaël Kapucijnenvoer 33, 3000 LeuvenBelgium 

microchirurgie van de IAN – LN

16.11.2013

WVV Leuven

met groeten van

• jos schoenaers

• titiaan dormaar

• barbara veys

• pieter‐jan van bever

• robin willaert

• joyce jonkergouw

• griet de temmerman

INLEIDING

• oorzaak van letsels

• typologie van de letsels

– uitgebreidheid– localiseerbaarheid– reversibiliteit

• histologische klassificatie van letsels

• klinische correlatie

• indicatie tot herstel

• timing van herstel

• soorten van herstel

• prognose van herstel

Schematic representation of the mandibular nerve  and its branches. (1) additional branches of the long buccal nerve;(2) additional branches of the IAN(3) communication between the MHN and LN(4) communication between the IAN and the ATN (5) innervation of the incisor teeth by the MHN(6) communication between IAN and LN

Transection injury

beenderig kanaal is een voordeel •je hebt een anatomische “conduit”én een nadeel:•sectieuiteinden zijn niet mobiliseerbaar !

OORZAKEN van ZENUWSCHADE thv IAN – LN 

• MECHANISCH– M3 verwijdering– implantaten– endo– osteotomie– cystes/tumor‐chirurgie– trauma– preprothetische heelkunde– extirpatie glandula– cosmetische chirurgie

• CHEMISCH – locale anesthesie– endo overfill

• INFECTIE– viraal– bacterieel

• METABOOL– diabetes, maar NIET V3

• GENETISCH– ± 50 genen, maar NIET V3

• MULTIPLE SCLEROSE– 2% trigeminus neuralgie

OORZAKEN VAN ZENUWSCHADE

OORZAAK IAN (mn) LN LBN IFN SOB ATN

local anesthesia + +

M3 removal + + +

orthognathic + + +

cosmetic facial  surgery

+ + +

trauma + + +

preprosthetic/  implantology

+ +

endodontic +

salivary gland +

cyst/tumor + +

OORZAKEN VAN ZENUWSCHADE

OORZAAK vermijdbaar? complicatie of fout?

locale  anesthesie

moeilijk; 2%  oplossingen

complicatie

M3 IAN complicatie

M3 LN nu nog complicatie, maar wordt ooit  medische fout als LN visualiseerbaar wordt

orthognathisch IAN complicatie, LN vermijdbaar

trauma complicatie

preprosthetisch complicatie

implantologie door IAN‐kanaal boren = medische fout,  maar neuropathische pijn = complicatie

endodontie chemische of fysieke schade aan IAN kanaal  tijdens endo = medische fout

speekselklier complicatie

cyste/tumor complicatie

OORZAKEN VAN ZENUWSCHADE

OORZAAK LOCALISEERBAARHEID VAN  DE ZENUWSCHADE

REVERSIBILITEIT  VAN DE  ZENUWSCHADE (HILLERUP)

locale anesthesie NEEN meestal wel

M3 – IAN JA in hoge mate; zelden volledige  transsectie

M3 – LN JA indien fors letsel,

zelden spontane heling

orthognathisch NEEN meestal wel

trauma JA igv mandibulafracturen meestal wel, maar onvolledig

preprosthetisch NEEN meestal niet, oudere populatie

implantologie JA slechte prognose indien  anesthesie IAN

endodontie JA slechte prognose

speekselklier JA niet spontaan igv LN

cyste/tumor JA neen

OORZAKEN VAN ZENUWSCHADE

OORZAAK LOCALISEERBAAR HEID

LOCAAL/DIFFUUS één of twéé regeneratie‐sites

locale anesthesie NEEN DIFFUUS ‐‐‐‐

M3 ‐ IAN JA LOCAAL 1 ‐ 2

M3 ‐ LN JA LOCAAL 1

orthognathisch IAN NEEN DIFFUUS ‐‐‐

orthognathisch LN JA LOCAAL 1

trauma mandibula# JA LOCAAL ‐‐‐

preprosthetisch NEEN DIFFUUS ‐‐‐

implantologie JA LOCAAL 2

endodontie JA VAAK DIFFUUS 2

speekselklier JA LOCAAL 1

cyste/tumor JA LOCAAL/ SEGMENT 2

VISUALISATIE van de NERVUS ZELF

•gadolinium contrast‐ enhanced 3D MP‐RAGE  sequence

•acquisition time: 23  minutes 

Deng et al. MRI of the  Inferior Alveolar Nerve. J  Oral Maxillofac Surg 2008.

SEDDON – SUNDERLAND CLASSIFICATION determined by  HISTOLOGY

SEDDON normal neuropraxia axonotmesis axonotmesis axonotmesis neurotmesis

SUNDER‐ LAND

normal 1st degree 2nd degree 3rd degree 4th degree 5th degree

SEDDON – SUNDERLAND CLASSIFICATION: HISTOLOGICAL

SEDDON normal neuropraxia axonotmesis axonotmesis axonotmesis neurotmesis

SUNDER‐ LAND

normal 1st degree 2nd degree 3rd degree 4th degree 5th degree

NEURAPRAXIA temporary disturbance in conduction pathway, axon intact

AXONOTMESIS axon completely interrupted, but connective tissue envelope  (endoneurium, perineurium, epineurium) = intact

NEURTOTMESIS complete interruption of axon AND connective tissue  envelope

SEDDON – SUNDERLAND CLASSIFICATION

SEDDON normal neuropraxia axonotmesis axonotmesis axonotmesis neurotmesis

SUNDER‐ LAND

normal 1st degree 2nd degree 3rd degree 4th degree 5th degree

HISTOLOGICAL ANALYSIS IS VERY RELIABLE HOWEVER CLINICALLY NOT USEFUL

SEDDON – SUNDERLAND CLASSIFICATION: CLINICALLY

SEDDON normal neuropraxia axonotmesis axonotmesis axonotmesis neurotmesis

SUNDER‐ LAND

normal 1st degree 2nd degree 3rd degree 4th degree 5th degree

NEURAPRAXIA common effect of local anesthesia

AXONOTMESIS hypoesthesia, paresthesia, dysesthesia

NEURTOTMESIS hypoesthesia, paresthesia, dysesthesia

SEDDON – SUNDERLAND CLASSIFICATION: CLINICALLY

SEDDON normal neuropraxia axonotmesis axonotmesis axonotmesis neurotmesis

SUNDER‐ LAND

normal 1st degree 2nd degree 3rd degree 4th degree 5th degree

PARESTHESIA abnormal sensation, spontaneous or evoked, not unpleasant

HYPOESTHESIA  (anesthesia)

decreased sensitivity to stimulation, excluding the special senses

DYSESTHESIA

(hyperesthesia, allodynia)

unpleasant abnormal sensation, spontaneous or evoked

19051990CJ201

BSSO SURGERY:CONTROLLED SPLIT BUT UNCONTROLLED POSITION OF NERVE

nerve damage through direct damage

1. transection2. compression3. crushing

1. demyelination2. axonal degeneration

transection compression crushing

demyelination +++ +    +++  / ( partial )

axonal degeneration +++ ‐ +++  / ( partial )

permanent damage reversible  damage

permanent

damage

1. neurapraxia2. axonotmesis3. neurotmesis

location of nerve damage

3 perfect opportunities to damage the nerve

3 perfect opportunities to damage the nerve

3 perfect opportunities to damage the nerve

risk factors for nerve damage

alternative techniqueinstead of BSSO?

orthognatisch LN‐letsel tgv schroeven

characteristics:

-very low incidence-BSSO-reoperative surgery often fails-agegroup > 30 y-no transections

Predicted chance of defect: 0% - 5% 5% - 15% 15% - 25% 25% - 35% 35% - 45% 45% - 55%

55% - 65% 65% - 75% 75% - 85% 85% - 95% 95% - 100%Ag

e (y

)

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Length (mm)

0 5 10 15 20 25

Age

(y)

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Length (mm)

0 5 10 15 20 25

Age

(y)

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Length (mm)

0 5 10 15 20 25

Age

(y)

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Length (mm)

0 5 10 15 20 25

Inclusion of Lower Border

No Yes

Rig

htLe

ftSi

de

R/ bone grafting if:gap > 10 mmage > 30 yfemale

Bagheri, 2010, 54 patiënten na BSSO‐chirurgie

• beslissing tot ingreep: ± 9 mnd

• klachten:

– voosheid: 31/54– voosheid + pijn: 20/54– pijn: 3/54

• nervus:

– IAN: 39/54– LN: 14/54– LBN: 1/54

• indien pijn aanwezig bij

– IAN: zelden verbetering– LN: wel verbetering

• bevindingen

– Discontinuiteit 18/54– Partiële sectie 15/54– Neuroma 11/54

– Compressie 10/54• procedure

– Nerve graft ‐IAN reconstruction• sural or greater auricular  22/54

– Internal neurolysis 12/54– Excision of neuroma 

with/without neurrorhaphy  14/54 

– External decompression 6/54

orthognatisch: LN letsels tgv schroeven

n. auricularis magnus

implantologie

hematoomcompressiecrushingtranssectie

casus

theory

short implants well above the nerve

PROBLEEM NA ENDODONTIE

• endo 48 • Sindsdien verdoofd gevoel lip en rechter mondhoek tot aan kin

• Aanhoudende drukkende pijn element 48 en in het  uitstralendsgebied V3 (anesthetisch gebied).

casus

BEHANDELING

BEHANDELING

CONTROLE 16/07/2013 

• Geen beterschap gloeiende pijn en drukpijn.• Beleid:  Redomex 3 x 50 mg/d

géén beterschap onder Redomex

INGREEP

BSSO benadering Neurinoom Visualisatie van de nervus

INGREEP

Vrijleggen van de nervus

Excisie Plaatsen van de Neuroflex

INGREEP

Plaatsen van osteosynthesemateriaal en  trekschroef

HISTOLOGISCHE COUPES VAN HET VERWIJDERDE DEEL VAN  DE NERVUS

afwezigheid van anatomische discontinuiteit betekent géén  continuiteit van geleiding!

FREKWENTIE VAN ZENUWSCHADE

OORZAAK IAN (mn) LN LBN IFN SOB ATN

local anesthesia 0,54%

M3 removal 0,001%

orthognathic 12,8 %  ‐ 39%

IVRO 0,01 %

mandibular # 38,8%

preprosthetic > 50%

dental implants 0‐15%

grote variatie in frekwentie‐cijfersoude cijfers vaak niet meer geldig owv evolutie van technieken !!!!

complicaties

•postoperative alveolitis  0.5–32.5%•postoperative infection  0.9–4.2%•postoperative bleeding  0.2–1.5%•transient dysfunction of IAN  0.6–5.5%•permanent dysfunction of IAN  0.1–0.9%•transient dysfunction of LN  0.004–11.5%•permanent dysfunction of LN  0.2–0.6%

LNschade: zéér techniek-gevoeligIANschade: bijna nooit bij germens, vooral bij

afgevormde wortels

cavé met verouderde cijfers !!

The results have indicated that older patients, deeper impaction status, and the 5  radiographic superimposition signs are significant risk factors for IAN injury. In the absence of specific radiographic signs, the risk of neurosensory deficit of the IAN might  be negligible.

Kim et al. Risk Factors Associated With Neurosensory Deficits. J Oral Maxillofac Surg 201212842 patients!

m.a.w. indien de radix weg blijft van de IAN is er géén risico op schade van de IANdit verklaart waarom in grote reeksen van ervaren chirurgen 0% schade optreedtin de groep van de orthodontie-gerelateerde leeftijd: “germenstadium” is chirurgisch-technisch het veiligste stadium wat IAN betreft (cavé: risico LN blijft even groot!)

Kim et al. Risk Factors Associated With Neurosensory Deficits. J Oral Maxillofac Surg 201212842 patients!

classification ofRood and Shehab

lower lip and chin mapping in transient IAN paresthesia

17.09.201325.08.1987

13.05.201325.08.1987

10.06.201325.08.1987

RESULTS OF IAN repair surgery: POGREL 2013

• reports are few• heterogeneous patient  demographics

• timing of repair is  different

• success is measured in  different ways

• IF repair within 2‐3  months: 50% of patients  recover over 50% of  sensation

• IF repair > 2‐3 months:  results less satisfactory

• Interpositional grafts <  direct anastomosis

• NO improvement of  “pain”

indicatie om in te grijpen véélconservatiever als bij nervus lingualis

Spontaneous healing of IAN lesions after third molar surgery (white) vs other surgery (grey)

Hillerup 2007

RESULTS OF LN repair surgery: Ziccardi, Cornelius 2013

• injury‐surgery INTERVAL  is MOST critical indicator  (timing of repair !)

• tension free  approximation

• before neuropathic pain  installs

• “Waiting for diagnostic  certainty that spontaneous  nerve recovery will not  occur may preclude a  successful nerve repair and  condemn the patient to a  permanent neurosensory  deficit”

indicatie om in te grijpen véélAGGRESSIEVER als bij nervus alveolaris inferior !

TIME‐LINE LN REPAIR

• vermoeden van iatrogene transsectie, goed localiseerbaar 

– onmiddellijk herstel of binnen enkele dagen

• follow‐up gedurende 10‐12 weken– zo geen beterschap: chirurgische exploratie en herstel– zo beterschap: afwachten

• verdere regeneratie tot aanvaardbaar niveau: niet ingrijpen• plateau (regeneratiestilstand) of ontstaan van  dysesthesieklachten: chirurgische exploratie en herstel

verlies van kans ifv tijd: Cornelius C.P. (2013)

• Pogrel: kritische tijdgens: 

– 10 weken• Strauss: kritische tijdgrens: 

– 12 weken• Bagheri:

– kans op verbetering neemt lineair  af met 11% per maand na het  letsel

• Pogrel: 10 weken

• Rutner: 12 weken

• Susarla: 90 dagen

• Hillerup (oudere studie): 6 maanden

• Bagheri: max. 6 maanden

• Bagheri:

– kans op verbetering neemt lineair af  met 5,6 % per maand na het letsel

• Erakat:

– kans op verbetering neemt lineair af  met 23 % per maand na het letsel

“If a purely expectant policy is pursued, the most favorable time foroperative intervention will always be missed . . . ,” (SEDDON)

IAN LN

TECHNIEKEN van LN – IAN herstel

• external or internal  NEUROLYSIS

• re‐anastomosis,  tension‐free

• nerve graft– allogeneic– autogenous

• vein graft

• nerve conduit– resorbable 

• polyglycoid acid  (Neurotube)

• polyester ( Neurolac)• collagen type 1  (NeuraGen,  Neuroflex,  Neuromatrix)

– non‐resorbable (Gore‐ Tex, Silicone)

lingual nerve anatomy

34 cadaver dissections• 17.6% LN at the level of the 

alveolar crest or higher. • 62% horizontally the lingual 

nerve in contact with lingual  bone plate of the third molar

• 8,8% LN only 0,5 mm thick at  that place

256 cases of third molar extraction• 4.6% LN visualized above the 

height of the lingual plate of  lower third molar 

J Oral Maxlllofac Surg 42:565-567,1984. Kiesselbach, ChamberlainClinical and Anatomic Observations on the Relationship of the Lingual Nerve to the Mandibular Third Molar Region

lingual nerve anatomy Benninger B, et al. Clinical anatomy of the lingual nerve and identification with ultrasonography.  Br J Oral Maxillofac Surg (2012)

Distance between the superior lingual alveolar crest(SLAC)   and the lingual nerve (LN)

high LN: 0‐5 mm tot SLAClow LN : > 5 mm tot SLAC

anatomisch kenmerk van high: “lingual bony crest”

lingual nerve neuroma

casusletsel nervus lingualis rechts na M3 verwijdering

08111975ZL201

excision

histology resected nerve part:too much fibrous tissue between nerve

histology resected nerve part:too much fibrous tissue between nerve

histology resected nerve part:too much fibrous tissue between nerve

neurofilament stain

no superiority of fascicular repair over epineural repairtrimming of fascicles is necessary to avoid buckling of fascicles and misdirection of regenerating fibers

externe  neurolyse en  wrapping

TECHNIEKEN van LN – IAN herstel

• nerve conduit– resorbable 

• polyglycoid acid  (Neurotube)

• polyester ( Neurolac)• collagen type 1  (NeuraGen, Neuroflex,  Neuromatrix)

– non‐resorbable (Gore‐ Tex, Silicone)

• nerve conduit– resorbable 

• polyglycoid acid  (Neurotube)

complications of trigeminal nerve repair

• worsening of neurosensory deficit• more surgery than necessary

• donor site morbidity

• (neuropathic pain)

neuropathic pain

• neuropathic pain, when present, will NOT improve by surgical  trigeminal nerve repair

BESLUIT: microchirurgie van LN ‐ IAN

• énkel indien sensorieel deficit ‘ondragelijk’ is• afwezigheid van “visualisatie” van anatomisch defect is 

problematisch 

• afwezigheid van duidelijk klinisch onderscheid tussen axonotmesis en  neurotmesis is problematisch

• tijdsinterval is kritische factor voor herstel• “ideaal” interval: vroeger 6 mnd, nu eerder 3 mnd en minder

• herstel door grafts geniet steeds minder voorkeur

• “bridging” door neural conduits wordt aanbevolen indien  zenuwuiteinden niet spanningsloos kunnen aanééngesloten worden

• eens neuropathische pijn zal zenuwherstel pijn niet beïnvloeden