Post on 03-Apr-2015
SOINS PALLIATIFS ET FIN DE VIE
EN E.H.P.A.D. ET À DOMICILE
PARTIE 2Mazoyer A.
Formation continue des équipes ouverte aux professionnels ambulatoiresSeptembre 2012
EHPAD Boucard - 79 340 Ménigoute
2 SESSIONS
Partie 1 - Juin 2012 : Définitions, lois et réflexions éthiques.
Disponible en téléchargement sur http://medecine.alexis-mazoyer.com
Partie 2 - Septembre 2012 : gestion quotidienne de la fin de vie.
I
RAPPELS
ISSUS DE LA PREMIÈRE FORMATION
Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile
SOINS PALLIATIFS
Soins actifs pour maladie grave ou terminale.
Prise en charge des patients et de leur entourage.
Éviter ce qui est déraisonnable.
Ne pas donner la mort intentionnellement.
LA LOI LÉONETTI
Renforce les droits du malade.
Droit d’interrompre ou de ne pas entreprendre des traitements jugés inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autres effet que le maintien artificiel de la vie.
Droit du refus de tout traitement Devoir de sauvegarder la dignité.
LA LOI LÉONETTI
Devoir de prise en charge adaptée de la souffrance et de la douleur.
Possibilité de soulager la souffrance même si risque d’abréger la vie.
en informant le maladeet/ou la personne de confiance
II
SOINS DE LA FIN DE VIE :
IDÉES GÉNÉRALES
Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile
IDEES GENERALES
Pas de recette immuable
Prise en charge individuelle au cas par cas
Discuter et échanger entre professionnels pour trouver la juste attitude.
Ne pas s’isoler dans une pratique solitaire.
IDEES GENERALES
Le plus important :
Respect de la dignité
Respect de l’avis du patient
Veiller au confort du patient
III
L’ALIMENTATION ET L’HYDRATATION
Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile
ANOREXIE – PRISE EN CHARGE INITIALE
Pour le patient qui n’est pas en évolution terminale.
Favoriser l’appétit : Présentation et environnement attrayants Alimentation éventuellement enrichie :
œufs, fromage fondu, poudre de lait entier, etc.
Prévenir le médecin : Intérêt des traitements symptomatiques
(antispasmodiques, anti-nauséeux). Traitements orexigènes.
ARRÊT DE L’ALIMENTATION ?
Raisonnement au cas par cas.
Arrêt de l’alimentation ne veut pas dire arrêt des soins.
Dialogue entre le patient, l’équipe et la famille.
Souvent source d’anxiété pour l’entourage.
ARRÊT DE L’ALIMENTATION ?
Peut parfois apporter un confort.
Anorexie fréquente en phase terminale.
Après 48 H de jeûne, disparition de la faim (corps cétoniques anorexigènes).
Le moindre apport (même une cuillère d’une prise plaisir) rétablit la faim et peut provoquer un inconfort.
REFUS ALIMENTAIRE
Toujours rechercher des causes organiques, psychologiques ou environnementales.
Types de refus : Le refus d’opposition : entrée en
institution, soins douloureux ou pénibles Le refus de résignation : refus de
continuer, situation d’épuisement, sentiment d’inutilité.
Le refus d’«acceptation» : acceptation du terme de sa vie qui permet à la personne de se réapproprier sa fin de vie.
HYDRATATION
La perception de soif diminue avec l’âge.
Effets de la déshydratation sur le confort :
Inconvénients : Bouche sèche Bénéfices : Antalgique
Baisse de l’œdème Baisse encombrement
bronchique
Importance de l’avis du patient.
VOIES D’HYDRATATION :
Voie orale : La première Possible même si les autres voies sont
utilisées
Voie intraveineuse : Peu utilisée en soins palliatifs
VOIES D’HYDRATATION :
Voie sous-cutanée : Plus aisée que l’IV en soins palliatifs Non systématique Limitée en quantité Voie intéressante pour nombre de
traitements quand la prise par la bouche est impossible.
Peut servir parfois pour hydrater en douceur. Mais il faut peser le pour et le contre…
IV
TROUBLES DU TRANSIT
Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile
CONSTIPATION
Fréquente chez la personne âgée et majorée par les traitements.
Prévention : Activité physique minimale Éventuels massages du cadre colique Quelques fibres alimentaires
Habitudes de défécation : horaires réguliers, position et lieu adaptée
CONSTIPATION
Traitements si besoin en fonction du confort du patient.
Fécalome = un classique du trouble du comportement, de la douleur abdominale ou de l’agitation.
DIARRHÉE
La fausse diarrhée du constipé est trompeuse…
Penser à une origine iatrogène
V
SOINS DE BOUCHE
Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile
SOINS DE BOUCHE
Argument majeur de confort Surveillance quotidienne Soins après chaque repas ou plus
Lutter contre la bouche sèche : eau gélifiée, eau, brumisateur, compresses humides…
Pas d’antiseptique local sans avis Traiter les mycoses
VI
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile
DOULEURS – LOI LÉONETTI
Possibilité de soulager la souffrance même si risque d’abréger la vie
DOULEURS – ÉVALUATION
Un changement d’attitude peut être une douleur aigue (agressivité, apathie, etc.).
Comprendre pour la prévenir : Son origine Son mécanisme
Parfois favorisée par une souffrance psychologique et inversement
DOULEURS – ÉVALUATION
Toujours évaluer :
EVA, EVS ou échelle numérique quand bonne communication.
Doloplus quand problème de communication.
Utiliser toujours la même échelle chez un patient donné.
DOULEURS – FACTEURS FAVORISANTS
Facteurs favorisants : Mobilisations Toilette Soins, etc.
Penser à prévenir les moments douloureux par un traitement médicamenteux ou par des mesures non médicamenteuses.
DOULEURS – TRAITEMENT
Rassurer, écouter, c’est déjà débuter une prise en charge de la douleur.
Penser relaxation, kiné, musicothréapie…
Toujours signaler des difficultés de prise orale pour que le médecin s’adapte.
DOULEURS – TRAITEMENT
Adapter avec le médecin l’heure des prises aux événements potentiellement douloureux. Exemples : heure de prise en fonction de la
vitesse d’action du médicament
- Prévoir une des prises de paracétamol 1H avant la toilette.- Prévoir une morphine rapide avant un pansement.- Emla® avant une détersion (agit plus vite sur plaie que sur peau saine)
DOULEURS – TRAITEMENT
Les patchs (Durogésic®): Pour douleur chronique Met du temps pour agir (au moins 12 H) Effet après le retrait
Agit plus vite si dénutrition ou fièvre Agit plus vite si dans zone de chaleur donc
éviter ces zones.
À ne jamais couvrir par un autre pansement
VII
SOINS RESPIRATOIRES
Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile
DYSPNÉE
Position adaptée : ½ assise
Dyspnée : évaluer sa gravité Cyanose
Fréquence respiratoire élevéeAvoir le réflexe saturation
Rassurer et être présent Essayer relaxation, être calme Traitement variable selon la cause
TOUX
Position adaptée Humidifier si sécheresse buccale
(aérosols sérum physiologique)
Si toux productive : kiné respiratoire parfois, scopolamine dans certains cas.
Si toux sèche : intérêt parfois de certains sirops anti-tussifs.
VIII
MOBILISATION ET TOILETTE
Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile
MOBILISATION ET TOILETTE
Pas assez de changements de position = escarres
et risque de syndrome de glissement Trop de mobilisations = douleurs et
fatigue
Donc : Etre souple Tenir compte de l’avis du patient Observer Penser confort
IX
ESCARRES
Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile
PRÉVENTION DES ESCARRES
Niveau de risque : Braden Surveillance état cutané des zones à
risques (visuelle et touché (chaleur)) Matelas adapté Éviter macération Pas de massage En soins palliatifs, être souple sur le
temps entre 2 changements de position (en fonction de la douleur)
ESCARRES CONSTITUÉES
Le but n’est plus forcément la guérison et la cicatrisation.
Un objectif : le confort.
Une rougeur sur une zone d’appui est une escarre stade I et justifie un pansement adapté.
ESCARRES CONSTITUÉES
Pour limiter la douleur : moins de détersion mécanique changement de pansements plus espacés antalgiques locaux et généraux avant les
soins Changements de positions plus espacés Lits et fauteuils adaptés
Limiter les odeurs : pansements au charbon
X
APPROCHE PSYCHOLOGIQUE
Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile
SIGNES DE SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE
Angoisse existentielle Anxiété Trouble du sommeil Syndrome dépressif Douleur : cause et conséquence
Importance de l’écoute et de la communication verbale / non verbale
Signaler au médecin
ANGOISSE EXISTENTIELLE
On retrouve : Peur de l’avenir Perte de repères Sentiment de révolte Parfois non verbale Souvent fluctuante
Pour agir : Écoute continue dans la durée Respect des croyances religieuses
TROUBLES DU SOMMEIL
À rechercher Insomnie d’endormissement = anxiété Favorise l’asthénie, l’anorexie
Actions : Environnement d’endormissement
favorable Heure adaptée aux habitudes de vie Respect des rites d’endormissement Attention aux inversions nycthémérales
SYNDROME DÉPRESSIF
Diagnostic délicat : plusieurs choses se mêlent…
Connaître les signes pour alerter : Anhédonie > 2 semaines Tristesse de l’humeur Apathie Troubles alimentaires Clinophilie…
SYNDROME DÉPRESSIF
Actions : Ne pas nier la souffrance Encourager sans excès de sollicitation Identifier les aidants pouvant améliorer les
choses
Risque suicidaire :exceptionnel selon recommandations
HAS
LE GLISSEMENT
Souvent difficile à aborder pour le soignant
Un choix difficile : Laisser faire Stimuler plus
Pas de réponse toute faite Travail d’équipe
XI
L’AGONIE ET LA
PHASE TERMINALE
Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile
AGONIE
Phase terminale : durée mal définie
Agonie : environ 48 à 72 H avant la mort Troubles de la conscience Troubles respiratoires Hypotension, cyanose Confusion Troubles musculaires, Asthénie majeure Hausse température
AGONIE
Confort ++++
Soins de bouche et petite toilette jusqu’au bout
Faire moins de soins douloureux et contraignants (au cas par cas)
Ne pas être traumatisant
AGONIE
Préparer l’environnement : Présence de l’équipe et accompagnement Communication verbale et non verbale
(toucher) Respect des croyances Favoriser l’intimité du patient et des
proches
Prévenir : La famille : la préparer au décès / expliquer
les démarches en cours. Le médecin : soulager la douleur,
améliorer le confort, lever les traitements «futiles», etc.
XII
ET AUSSI…
Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile
ET AUSSI…
Le prurit : Lutte contre facteur favorisantes (irritants) Lutte contre sécheresse cutanée
Les œdèmes : Contentions Jambes sur-elévées Mesures médicamenteuses
XIII
LES PROCHES
Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile
LES PROCHES Informer et discuter :
Expliquer les choses tout au long de la pathologie.
Privilégier un cadre adapté. Selon les souhaits du patient.
Évaluer souffrance du patient et des proches.
Aider les proches à exprimer leur souffrance mais aussi leur fatigue
Préparer le deuil : expliquer où en est la maladie…
LES PROCHES
Congé de solidarité familiale Pour ascendant ou descendant Demande par lettre AR 15 jours avant le
début Certificat médical Non rémunéré Maximum 3 mois
XIV
CONCLUSION
Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile
conclusion
Pas de recette toute faite
Pas de prise en charge en solitaire Travail d’équipe
Penser réseaux EMSP ALISPAD
XV
QUESTIONS ET DÉBAT
Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile
Expériences personnelles…
Questions…
Interrogations éthiques
D’accord, pas d’accord….
Cas médiatisés
Cas particuliers.
Présentations et version texte à télécharger sur le site :
http://medecine.alexis-mazoyer.com
rubrique « gériatrie – formations EHPAD »
REFERENCES :
Texte de la loi Léonetti : loi N°2005-370 du 2 avril 2005 relative aux droits des malades en fin de vie
www.legifrance.gouv.fr
HAS modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs – décembre 2002
www.has.fr
Cours de capacité de gérontologie grand ouest – années 2010/2012
Site de la Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs : www.sfap.org