Post on 04-Sep-2018
Tratamento: ventiladores e modos de ventilação
Treatment (ventilators and modes of ventilation)
Maria José Guimarães, Carla Nogueira,Mafalda Van Zeller, Elsa Matos
Condições específicas para a Ventilação Não Invasiva
Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono
Apneia do sono complexa
Distúrbios do sono associados com disfunção cardíaca
- Respiração de Cheyne-Stokes
- Apneia central do sono
Síndrome de hipoventilação-obesidade
Síndrome de Overlap (DPOC+Apneia do Sono)
Hipoventilações /insuficiência respiratória
Modos ventilatórios
CPAP
Auto-CPAP
VSA – Servoventilação auto-adaptativa
Binível S
Binível S/T
Auto- Binível
Binível ST com volume garantido: AVAPS, iVAPS
Binível ST com volume garantido e Auto-EPAP:
AVAPS-AE, iVAPS com auto EPAP
CPAP – Modo de pressão positiva contínua nas
vias aéreas, aplicada durante a respiração
espontânea.
• SAOS com IAH > 15/h, mesmo sem sintomas
• SAOS com 5 < IAH < 15/h, se SDE, pat. Cardiovascular (HTA, AVC,…)
Aferição de pressão óptima em PSG
(pode variar entre 6 e 14 cmH2O)
Auto-CPAP - Modo de auto-titulação de CPAP.
• O equipamento usa algoritmos para determinar variações no grau
de obstrução e ajusta o nível de pressão para repor o padrão
respiratório normal.
• Pressões habituais entre 4-14 cmH2O
SAOS documentado
Intolerância a pressões fixas
SAOS de predomínio posicional
• Eficácia semelhante ao CPAP na melhoria das queixas subjetivas
VSA – Servoventilação auto-adaptativa – Suporte ventilatório variávelque se adapta dependendo da fase da respiração: maior nos períodosde apneia e menor nos períodos de hiperventilação.
• Apneia central do sono
• Respiração periódica – flutuaçõesregulares da amplitude e intensidade daventilação, que em casos extremosalterna períodos de hiperventilaçãocom apneias do tipo central (Respiraçãode Cheyne-Stokes).
• Síndrome de Apneia do sonocomplexa – o aparecimento deapneias centrais depois de atingido onível de pressão eficaz para corrigir oseventos obstrutivos (IAH>5).
Modo espontâneo - BPAP S - O doente desencadeia todos osmovimentos ventilatórios e o ventilador auxilia com pressãoInspiratória (IPAP) e Expiratória (EPAP) – algoritmo ideal para distúrbiosdo sono.
• IPAP e EPAP programáveis
• FR determinada pelo paciente.
• Pressão de suporte (PSV) - A diferença (gradiente de pressão) entre a IPAP e EPAP.Representa o nível de suporte de pressão não invasiva, o que irá determinar ovolume corrente do paciente.
Modo espontâneo/temporizado - BPAP S/T - O ventilador segue arespiração do doente, na ausência de esforço respiratório do paciente,num determinado período de tempo, vai aplicar FR e Ti programadas.
• IPAP, EPAP, FR e Ti programáveis.
Bi-níveis
EPAP: corrige as hipoventilações/apneias
IPAP : ajustada de acordo com a oximetria
Frequência respiratória: Usualmente 12-14/min.
Tempo inspiratório: Tempo durante o qual ovolume corrente é garantido ou a pressão émantida (dependente do modo).
“Rise time”: Determina a velocidade dasubida da pressão.
Relação I:E Relação entre o Tempo inspiração: expiraçãoUsualmente= 1:2 (padrão respiratório normal)
Sensibilidade do “Trigger”:
Determina a facilidade com que o paciente desencadeia oventilador a fornecer uma respiração.
Parâmetros programação…
• Dentro dos limites da PS min e PS máx o AutoBiPAP muda a EPAP emresposta a apneias e ressonar, e a IPAP em resposta a hipopneias elimitação de fluxo, com algoritmos semelhantes ao AutoCPAP.
• Alternativa para pacientesque não se adaptam
• Alguns equipamentosapenas permitem programaruma PS fixa; outros uma PSMáxima
• Alguns permitem PS min ePS máx
Bi-níveis
Auto Bi-nível – Terapia Bi-nível auto ajustável
Pode não haver ventilação adequada de não for possívelprogramar a PS mín.
Sem a opção ST – não recomendados quando há apneiascentrais
iVAPS – (inteligente VAPS) pressão de suporte com volume garantidointeligente (Resmed)
AVAPS – (average VAPS) volume alvo médio garantido através depressão de suporte (Philips/Respironics)
AVAPS-AE - O sistema monitoriza a resistência das vias respiratóriassuperiores do paciente (FOT) e ajusta automaticamente a pressão deexpiração positiva (EPAP) necessária para manter as vias aéreas dopaciente abertas.
• SHO; DPOC, DNM e outras causas de insuficiência respiratóriadurante o sono.
• Garantem um Volume Corrente programado.
• Permite manter uma ventilação alveolar adequada, mesmo quandoas necessidades respiratórias do paciente se alteram.
Algoritmos VAPS
EPAP
Target Vt
IPAPPS min
PS max
AVAPS-AEMantém o volume corrente e via aérea permeável
EPAP min
EPAP max
Resistencia
Orientações para configuração (ex.):
Orientações para configuração (ex.):
Antonello N, Paolo B, Cornelius B, Gianluca F, Agata L, Bruna G. J Gen Pract: Non-Invasive Ventilation in The Treatment of Sleep-RelatedBreathing Disorders: Concise Clinical Review. 2013, 1:2
Co
mp
lex
ida
de
Outros parâmetros a programar, etc…
Johnson KG, Johnson DC; Treatment of sleep-disordered breathing with positive airway pressure devices: technology update. Dove Press.Medical Devices: Evidence and Research 2015:8
A eleição do modo ventilatório deverá ser um processo dinâmico deacordo com a resposta do doente à terapêutica e a eficácia daventilação.
A intolerância à VMNI é um problema comumente relacionado com asassincronias, o que torna a seleção do modo ventilatório num pontochave para o sucesso terapêutico
Hoje em dia a existência de modos ventilatórios complexos permiteventilar melhor doentes difíceis, mas o seu uso deve ficar reservado asituações clinicas particulares.
Conclusões:
Em Discussão…
Como iniciar tratamento
CPAP VS APAP
Manter APAP – Fazer Switch para CPAP ?
Titulação CPAP através p90 APAP é similar à conseguida através PSG, pelo menos em 90% dos doentes
Drigo. Monaldi Arch Chest Dis 2006
Em Discussão…
Qual é o alvo terapêutico?
IAH<5/h <10/h?
Normalização de sintomas?
Oximetria – relevante nos casos de SAOS?
Em Discussão…
Modos ventilatórios
AutoBipap – quando?
AVAPS – para quem?
Experiência dos participantes…
Casos Clínicos
SAOS grave+ polineuropatia
• ♀, 56 anos
• Dça Charcot-Marie-Tooth
• IMC: 31
• SDE: EE- 20
• PSG: RDI: 110/H
• inicia APAP 6-16 cm de H2O…
Follow-up
P 95 de Pressão: 16 cm de H2O!!!
EE: 14!!!!
Inscrita para PSG terapêutica:
(esperou 6 meses!!!)
Auto EPAP AutoSV
Sugestões?
Nova PSG terapêutica: AVAPS AE
Follow-up - AVAPS-AE
Tc CO2
Comentários
ELA com hipoventilações
♀, 57 anos
ELA diagnosticada em 2007
BMI: 26
SDE: EE- 20
PSG: RDI: 11/H, com períodos de dessaturação a baixo dos 88% > 5 min
Inicia VNI: ST P: 6-18 cm de H2O
Follow-up
• AHI: 8/h
• ES: 12
PSG terapêutica
Sugestões?
Colocado AVAPS-AE:
Follow-up - AVAPS-AE
Comentários
Em Discussão…
Apneia central & respiração periódica & SAS complexa
Algoritmo terapêutico
• CPAP BiPAP SV ??
Alvo terapêutico
Servo-ventilação
Em Discussão…
Servoventilação e Insuficiência Cardíaca
… Fim da história ???
Tratamento: ventiladores e modos de ventilação
Treatment (ventilators and modes of ventilation)
Maria José Guimarães, Carla Nogueira,Mafalda Van Zeller, Elsa Matos
- The selection of the ventilation mode must be a dynamic process according to patient response to therapy and the effectiveness of the ventilation.
- Intolerance is a common problem which makes the selection of the ventilation mode a key to success.
- Nowadays there are complex ventilation modes, which allows better ventilation in difficult patients, but its use should be reserved to particular clinical situations.
Ventilatory modes
N= participants
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Médicos Técnicos outros
Where do you came from?
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
north center south
How many patients do you attend / week ? (sleep related diseases)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 to10 11 to 20 21-30 >30
In your hospital/clinic, where do you attend yoursleep patients (multiple choice)
0 1 2 3 4 5
general outpatient
sleep apointments
sleep lab
cronic vent unit
what kind of sleep studies do you have in yoursleep lab?
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
level 1
level 2
level 3/4
All
If you have to change therapy, what is your practice?
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
lab, at night lad, during day outpatient clinic home (HCP)
What are the most prevalent patologies that youattend in your center? (in %)
0 1 2 3 4 5
OSA
SHO
HF
Overlap
Questions to the audience
What is the best stratagy to start treatment?
CPAP VS APAP
If APAP: Switch to CPAP- when?
: keep it
72%
28%
CPAP APAP.
Starting therapy
In Discussion…
In Discussion…
Which is the best therapeutic target?
AHI<5/h <10/h?
symptoms?
oximetry?8,2; 64%
25%
11%
Em Discussão…
Advanced algorythms
AutoBipap – when?
AVAPS – who?
Servoventilation – where are we now?
• OSA standard treatment and the role of advanced specific algorithms in sleep medicine.
• Engaging clinical cases to discuss the best therapy strategy for patients with OSA and respiratory failure, heart failure, hypoventilation or neuromuscular diseases.
• Survey: how are we treating our patients (the Portuguese experience).
• Servo: where are we now?
Tratamento: ventiladores e modos de ventilação
Treatment (ventilators and modes of ventilation)