Post on 28-Jun-2015
Manejo quirúrgico de la desviación septal, hipertrofia de cornetes, colapso valvular y atresia de coanas
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
Dr. Alan Burgos Páez R1
Obstrucción nasal
Exploración física
Correlación clínica
Historia clinica
HISTORIA CLINICA
Tiempo, Severidad, Duración
UnilateralBilateral
Alternante
Factores agravantes
Características de la
rinorreaEpistaxis
Dolor facial o enfermedad
de oido
Enfermedades respiratorias Alergia
CigarroDrogasAlcohol
Cirugía o trauma de
nariz
Uso de medicamentos
(Esteroide nasal, aspirina)
Causas más comunes de obstrucción nasal
DIAGNOSTICO SINTOMAS TEST
ALERGIA Obstrucción bilateral, mucosa pálida azulada, estacional Pruebas cutáneas
RINITIS VASOMOTORA Limpio, moco hialino Descartar causas
DESVIACIÓN SEPTAL Obstrucción unilateral, exploración TC senos y Septum
HIPERTROFIA DE CORNETES
Exploración física (Usualmente cornete inferior) Inspección directa
PÓLIPOS Hiposmia, Obstrucción Uni o Bilateral Inspección directa
COLAPSO VALVULAR Colapso valvular en respiración profunda Observación, Mx Cottle
SINUSITIS Dolor a percusión, rinorrea en rinoscopia anterior TC senos paranasales
HIPERTROFIA ADENOIDEA
Obstrucción Uni o Bilateral, Respirador oral, Ronquido Rx lateral,Endoscopia, Rinoscopia posterior,
SAOS Paladar grueso, Hipertrofia amigdalina Polisomnografia
PERFORACIÓN SEPTAL Exploración fisica Inspección directa
NEOPLASIA Exploración física, masa obvia TC y Biopsia
ATRESIA COANAL Obstruccion uni o bilateral con rinorrea TC sagital nasofaringe
MANIFESTACIONES NO NASALES
Boca seca Dolor faríngeo
Dolor frontal, malar u orbitario
Ronquido, letargia o desinterés
Halitosis Hiposmia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Obstrucción nasal
Obesidad
Hipotiroidismo
SAOS
Síndrome de Sjogren
FACTORES EXTERNOS:Ptosis de la punta, dislocación caudal del septum, obstrucción valvular, Deformidad de Saddle, Deformidad de pirámide nasal
EXPLORACION FISICAContorno externo
Tamaño y forma de la nariz
Presencia de desviación que lateraliza línea media
Pliegue en supratip
Valvula nasal incompetent
e
Fracturas óseas
Ptosis de la punta
Válvula nasal
Obstrucción de válvula nasal. COLAPSO DE VALVULA NASAL
Obstrucción INSPIRATORIA
VALVULA INTERNA:Localizada entre el borde inferior del
cartílago lateral superior y la apertura piriforme.
Puede ser fácilmente distorsionada a la rinoscopia anterior y sobrevalorada en
endoscopia
Ptosis de la punta y deflexión caudal del septum
Ancianos
Diminución de flujo de
aire
Mejoría al elevar punta
Dismetría punta nasal
RINOSCOPIA
Rinorrea Hipertrofia de cornetes
Desviación septal
Espolón o cresta Masas
Características de
mucosa
RINOSCOPIA POSTERIOR
Nasofaringe Coanas Trompa de eustaquio
Tejido adenoideo
Nasofaringoscopio flexible o
rigido
DIAGNOSTICO
Radiografia de los senos paranasales, Cada vez Menos útil
Tomografia: Sinusitis, enfermedad inflamatoria, neoplasia, trauma o anormalidad congénita. Desviación septal e Hipertrofia de cornetes
Rinometria acústica y Rinomanometria. Utilizadas desde 1980.
RELACION ENTRE PRESION, FLUJO DE AIRE Y TIEMPO. Durante respiración
Biopsia. Proceso inflamatorio. Granulomatosis de Wegener.
DESVIACION SEPTAL
Causa mas común de
obstrucción
Antecedente de trauma Canal de parto
Desviación de lamina
perpendicular poco común
Síntomas pueden
aparecer años despues
INDICACIONES SEPTOPLASTIA
Desviación septal con obstrucción completa o parcial
Epistaxis persistente o recurrente
Sinusitis secundaria a desviación septal
Cefalea secundaria a desviación septal
Apnea obstructiva del sueño/Sx Hipopnea
Abordaje a fosa pituitaria via transesfenoidal
Obstruccion anatomica
TECNICA QUIRURGICA
Anestesia local o General General: Pacientes aprensivos, Qx endoscópica de senos
paranasales + Septoplastia Infiltracion subpericondrio con Lidocaina+Epinefrina De anterior a posterior o viceversa. Infiltración del espolón. Espera de 5-10 minutos para efecto vasoconstrictor
Incisión
Hemitransficcion de Freer. Cartílago cuadrangular será dislocado.
Incisión de Killian (Vertical de 1-2 cms de columella) En caso de obstrucción posterior
Incisión endoscópica. Paralela al espolón.
Lado de la incisión. Levantamiento/separacion del flap de
mucopericondrio de ambos lados Identificar porciones desviadas y remover Espolones óseos con cincel de Freer. Resección de deformidad de vómer con osteotomo No romper lamina perpendicular. Riesgo de fistula
LCR Perdida de mucosa: Riesgo elevado de perforación
septal
En deformidad severa, resecar en borde caudal de 2-4 mm del cartílago.
Injerto cartílago para punta.
MEMORIA
Sinequias: Septoplastia+Turbonoplastia o Qx endoscópica
Puntos Transeptales con Nylon 5-0
Cierre de hemitransficcion con Crómico 4-0
Taponamiento nasal: Prevención de hematoma
SEPTOPLASTIA ENDOSCOPICA
REVISION DE SEPTOPLASTIA
Cirugia de septum mas difícil. Cicatrices Disección cuidadosa y meticulosa para el flap.
PUNTO CLAVE. Palpación de septum (áreas sin cartílago) Puede realizarse rinoplastia
AAO-HNSF: Efectividad de la septo plastia. 59 pacientes. 6% insatisfechos. Disminución uso de
medicamentos.
Inadecuada resección/Persistencia de obstrucción Hemorragia
Hematoma/absceso septal
Sinequias
Perforación septal
Anosmia
Deformidad de Saddle (Resección excesiva del dorso)Fistula LCR
Sindrome de Shock toxico (Taponamiento)
Neumonitis por aspiración. RAROCO
MPLI
CA
CIO
NES
PERFORACION SEPTAL
Perforación de mucosa bilateral Asintomatico Costras y sangrado alrededor Silbido a la inspiración o espiración Hipertrofia de cornete adyacente Boton de silicon Reparacion quirúrgica en menos de 3 cms con flap
del cornete inferior.
HEMATOMA Y ABSCESO SEPTAL
CAUSAS:
Trauma nasal
Diatesis hemorrágica
Abuso infantil
Deportes
Iatrogenico
Dolor localizado. Coloración rojo cereza o azulada de la mucosa
Absceso es mas grande y doloroso.
Complicación: Necrosis del cartílago septal
DRENAJE
Incisión Colocación de taponamiento bilateral Reevaluar en 24 hrs, luego a las 28 hrs para retiro
del taponamiento Antibióticos y control del dolor.
HIPERTROFIA DE CORNETES
Tratamiento medicamentos
o
Tratamiento quirúrgico
Hipertrofia irreversible
con vasoconstricci
ón
Fractura de cornetesResección submucosaTurbinectomia con
septoplastia
No existe procedimiento ideal
MicrodebridadorRadiofrecuenciaCrioterapiaElectrocauterioLaser
METAS IDEALES DE REDUCCION DE CORNETES
Preservación de la mucosa Reducción controlada Cicatriz submucosa para reducción de la naturaleza
eréctil de la mucosa Reducción ósea, En caso necesario Complicaciones mínimas
RESECCION SUBMUCOSA.Técnica clásica
Turbinoplastia Disminuye hipertrofia mucosa y ósea Tratar patología de fondo
Anestesia Incision posterior a anterior a lo largo de cornete inferior Elevacion de mucoperiosteum, Fractura y reducción con
Pinzas de Jansen Middleton, Tijeras o fórceps de Takahashi Recolocacion de flap de mucopericondrio Taponamiento
MICRODEBRIDADOR SUBMUCOSO
Preserva mucosa Incisión con hoja 15 en la porción anterior del
cornete inferior Inserción del microdebridador (punta de 4mm) Hemostasia bajo visión directa Taponamiento nasal por 24 Hrs
Resultados del uso de microdebridador
120 pacientes 75% resolución de síntomas Sinequias en 5% Ninguno manifestó costras, dolor,
complicación del conducto nasolagrimal ni olor fétido.
RADIOFRECUENCIA Control de temperatura por radiofrecuencia, 460 Hz
en alta frecuencia alternando en el tejido, creando agitación iónica
Aumento de temperatura mayor de 47 C, ocasionando Necrosis de tejido
Deposito de colágeno 12 días después 3 semanas después fibrosis y disminución de
volumen
Resultados del uso de radiofrecuencia
Inflamación por 24-72 hrs Reducción final completa en 3-4 semanas Retratamiento puede realizarse si persiste Sangrado, costras, resequedad, adherencias e
infecciones. RARO Menos tiempo y mas eficiente No requiere taponamiento nasal
Laser
Laser de vaporización de Dióxido de Carbono utilizado para rinitis alérgica
Requiere múltiples aplicaciones en diferentes días Holmio (Ho). Laser de Itrio-Aluminio- Granate.
Eficaz, pero no a largo tiempo Laser de Potasio-Titanyl-Fosfato (KTP/532) Util en
endoscopia. Resultados menos prometedores
La mayoría de los Laser no preservan mucosa
Sapci et Al. Comparacion de Radiofrecuencia Vs Lasser Co2. 12 días después, trasporte mucociliar fue de 25.6
minutos y en laser de 11.40 Radiofrecuencia: Efectiva en mejoría de obstrucción
nasal y preservar la funcion mucociliar Laser. Efectiva en obstrucción nasal, alterando
funcion mucociliar
OBSTRUCCION DE LA VALVULA NASAL
Porción mas estrecha de la nariz Presión negativa por cartílago insuficiente Causa común de obstrucción Debilitada por rinoplastia, edad, trauma,
otras.
Múltiples técnicas Alteración sistemática de los cartílagos
subyacentes Reparación de cartílago lateral superior
(Complicación común postQx Rinoplastia Aloinjerto o injertos cartilaginosos en
columela Suspensión de la válvula en borde orbitario
TECNICA QUIRURGICA
Observación Anestesia Incisión en mucosa nasal Incisión en pliegue
palpebral inferior Fibras del musculo
orbicular desplazadas Periostium elevado Exposición de área de
3x3mm
El sistema de anclaje Mitek de tejido blando (1,3 mm Micro anclaje rápido, Ethicon, Inc., Piscataway, NJ),
Incluye la broca de perforación, anclaje de hueso, y la sutura adjunta, se utiliza para anclar una sutura al borde orbital.
Se realiza un agujero pequeño con la broca
Se inserta el Anclaje Mitek El extremo más largo de la
sutura se pasa a continuación, con una aguja curva (Richard-Allan aguja 1/2-pulgada, curvada, cónica) a la zona de la válvula nasal y se pasa a través del punto cefálico.
Es importante colocar el orificio medial y alto en el borde orbital donde el hueso es lo suficientemente grueso como para que el ancla no entra en el seno.
El pase de la aguja debe ser lo más cerca del hueso maxilar como sea posible y no en el tejido blando de la cara.
Se realizan los puntos de sutura y se crea tensión suficiente
Ocasionalmente, se necesitan dos anclajes óseos y cuatro puntos de fijación para la corrección adecuada.
COMPLICACIONES
Reacción de cuerpo
extraño al sistema de
anclaje Mitek
Absceso Granuloma
Hematoma Retiro del anclaje
RESULTADOS
2001-2004 Cambios mínimos en apariencia externa 91.7% mejoría en el flujo de aire Complicaciones: Reacción de cuerpo extraño Estudios a largo plazo no disponibles.
ATRESIA DE COANAS
GenéticoAR
1 en 5000 nacimientos Niñas
Unilateral
Bilateral: Dificultad
respiratoria inmediata
Sonda/catéter nasogástrico
no pasa
Mucosa. Punción de membrana coanal y colocación de Stent por 6
semanas
Ósea. Qx endoscópica con colocación de stent
Tomografía Reparación transpalatina
Unilateral en adulto
asintomático
Atresia bilateral
Emergencia