D O T T . S S A M A R I A T U F A N OP R O F. R A F F A E L E I O R I O

MANAGEMENT DEL PAZIENTE PEDIATRICO

EPATOTRAPIANTATO

COMPLICANZE

CHIRURGICHE

TERAPIA

PATOLOGIA DI BASE

IMMUNOSOPPRESSIONE

INDICAZIONI AL TRAPIANTO DI FEGATO IN ETÀ PEDIATRICA

• Malattia epatica primitiva progressiva con insufficienza epatica• Malattia epatica con elevata mortalità e morbidità• Malattie mataboliche con coinvolgimento epatico• Insufficienza epatica acuta• Tumori epatici confinati al fegato non resecabili• Malformazione vascolare epatica con rischio di

insufficienza cardiaca

TABELLA

COMPLICANZE

CHIRURGICHE

TERAPIA

PATOLOGIA DI BASE

IMMUNOSOPPRESSIONE

TECNICHE DI TRAPIANTO

Fegato trapiantato da donatore vivente o da cadavere (morte clinica, cuore battente o cuore non battente)ABO compatibilità

Size-match

COMPLICANZE VASCOLARI

Complicanze vascolari dell’arteria epatica (trombosi e stenosi) più frequente nei bambini che negli adultiProfilassi con eparina la prima settimana poi aspirinaQuadri clinici: insufficienza acuta dell’organo trapiantato, ostruzione delle vie biliari, sepsiLe complicanze vascolari della vena porta (anomalie di flusso, stenosi, trombosi) interessano il 25% dei bambini epatotrapiantatiSegni laboratoristici: INR prolungato, acidosi metabolica, ipertansaminasemia

PRIMARY NONFUNCTION

Assenza di attività sintetico/metabolicaDipende dallo stato dell’organo del donatore (danno ischemico secondario ad anemia, ipotensione, ipossia o evento traumatico)

COMPLICANZE BILIARI

• Interessano il10% dei bambini trapiantati• Più frequenti nei primi 12 mesi postLTx • Fattori scatenanti: tipo di tecnica utilizzata e

quindi dal tipo di ricostruzione; ischemia calda e fredda; trombosi dell’arteria epatica• Stenosi dell’anastomosi, fango biliare, laghi

biliari, colangiti ricorrenti, emobilia• Trattamento: endoscopico, chirurgico, retrapianto

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=roux-en-y+hepaticojejunostomy+transplant&source=images&cd=&cad=rja&docid=-ogpfF07bj7h8M&tbnid=4-NQ-Ve5F1ry-M:&ved=0CAUQjRw&url=http://quizlet.com/8877477/pediatric-surgery-flash-cards/&ei=yAQyUc6UDoK90QWBn4Ew&psig=AFQjCNEQk7PC__CEj9sbxoxuQVSvC10Djw&ust=1362318744290526

http://www.google.it/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=wtBPdo5zuOm6PM&tbnid=A0IZERKEb0RmkM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://www.ajronline.org/content/182/2/451/F30.expansion.html&ei=yAgyUaSBBImitAb1v4GQCQ&psig=AFQjCNEL8HLHvQ41aDoiGYyCLm7d1QEWcg&ust=1362319944137553

RIGETTO ACUTO

• Il rigetto acuto si manifesta in due terzi dei bambini epatotrapiantati

• Ipertransaminasemia, iperGGT, colestasi• Diagnosi è istologica: endotelite, infiltrazione

linfocitaria della triade portale, danno cellule epatiche parenchimali

• Il trattamento primario consiste nella somministrazione di steroidi ad alto dosaggio da scalare

• Rigetto refrattario o ricorrente: anticorpi monoclonali antilinfociti OKT3, micofenolato mofetile, retrapiantoDIAGNOSI

ISTOLOGICA

RIGETTO CRONICO

• Si manifesta nel 5-10% dei bambini epatotrapiantati (stessa frequenza nell’adulto)

• Più frequente tra le 6 settimane e i 12 mesi post LTx• Manifestazioni cliniche: epatopatia colestatica e prurito• Due forme cliniche

Acute vanishing bile duct syndrome: severa duttopeniaRisoluzione spontaneaAumento della immunosoppressione con MMRetrapianto raramente

Danno biliare ed epatocitario con necrosi e fibrosi epaticaRetrapianto

COMPLICANZE

CHIRURGICHE

TERAPIA

PATOLOGIA DI BASE

IMMUNOSOPPRESSIONE

TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA

• Inibitori della calcineurina (tacrolimus e ciclosporina): inibendo l’enzima calcineurina bloccano la proliferazione dei linfociti T• Corticosteroidi• Micofenolato mofetile e azatioprina (inibiscono la

sintesi di DNA)• Altri farmaci (anticorpi monoclonali e rapamicina)

TACROLIMUS

• Il tasso di rigetto e la frequenza degli effetti collaterali sono dose correlati

• Livelli sierici variabili tra gli individui anche di 100 volte

• Emivita è di circa 40 ore per cui la variazione della concentrazione sierica può impiegare fino a 5 giorni

• I bambini (1-6 anni) hanno bisogno di una dose maggiore per Kg rispetto agli adulti

INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI

DOSARE I LIVELLI SIERICI DI FK506 IN CASO DI EPISODI

INTERCORRENTI

TACROLIMUS

TACROLIMUS AND MYOCARDIAL HYPERTROPHY.Nakata, Yohei; Yoshibayashi, Muneo; Yonemura, Toshiya; Uemoto, Shinji; Inomata, Yukihiro; Tanaka, Koichi; Furusho, Kenshi

Transplantation. 69(9):1960-1962, May 15, 2000.

COMPLICANZE

CHIRURGICHE

TERAPIA

PATOLOGIA DI BASE

IMMUNOSOPPRESSIONE

Riduce il rischio di CMV infectionRiduce il rischio di CMV disease

Terapia antiviraleRidurre l’immunosoppressione

Perché vaccinare prima del trapianto?1. La risposta al vaccinazione

è migliore prima del trapianto

2. Dopo il trapianto non è consigliabile la somministrazione di vaccini vivi attenuati

3. Maggior rischio di rigetto in caso di immunizzazione (dati estrapolati dall’adulto)

• Aderenza alla terapia• Stato vaccinale• Anamnesi alimentare • Esame obiettivo completo• Parametri auxologici• Pressione arteriosa

PROTOCOLLO BAMBINO EPATOTRAPIANTATO:VISITA PEDIATRICA

ALLERGIE

Esami di laboratorio Cosa cerchiamo Frequenza

Emocromo, reticolociti Segni di infezione, ipersplenismo 3-4 mesiTransaminasi, bilirbina, coagulazione, GGT

Monitoraggio funzionalità epatica, complicanze (vascolari, rigetto)

3-4 mesi

Elettroliti con magnesio Diselettrolitemie da FK506 3-4 mesiFunzionalità renale Nefrotossicità da FK506 3-4 mesiLivelli farmaci immunosoppressori

Monitoraggio terapia 3-4 mesi

EBV/CMV carica virale Monitoraggio infezioni 3-4 mesiImmunoglobuline, autoanticorpi

Epatite autoimmune 12 mesi

LDH, ferritina PTLD 12 mesiEcografia epatica Dimensioni, morfologia fegato

Cavernoma portalelinfoadenomegalie

12 mesi

Ecocardiogramma Complicanze terapia con FK506 12-24 mesi

PROTOCOLLO BAMBINO EPATOTRAPIANTATO:ESAMI LABORATORISTICI E STRUMENTALI

BAMBINO CON FEBBRE• Ricordare timetable

infezioni• Emocromo, PCR,

emocoltura• Transaminasi, BT e BD,

GGT• LDH• CMV/EBV carica virale• FK506• Ecografia addome

completo• Rx torace

PROTOCOLLO BAMBINO EPATOTRAPIANTATO:SCENARI

BAMBINO CON IPERTRANSAMINASEMIA

• Rigetto acuto/cronico• Complicanze vascolari• Infezioni • Epatite autoimmune de

novo• PTLD• Ecografia epatica con

flusso portale ed arterioso

• Biopsia epatica

TAKE HOME MESSAGES• I bambini epatotrapiantati sono sottoposti ad un follow up

periodico e standardizzato• Controllare sempre i livelli di farmaci immunosoppressori in

caso di assunzione di farmaci che potrebbero interferirne il metabolismo o in caso di episodi intercorrenti

• I bambini sottoposti a terapia con FK506 hanno un rischio maggiore di allergia alimentare

• In caso di febbre far riferimento al time table delle infezioni e non dimenticate il rischio di neoplasie linfoproliferative

• In caso di ipertransaminasemia pensate a rigetto, complicanze vascolari, infezioni, PTLD