Post on 22-Jan-2017
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Prof. Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı Ve Sinir Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi II. Nöroşirürji Kliniği Klinik Şefi: PROF. DR. Hidayet AKDEMİR
LOMBER DİSK HERNİASYONUNDABAŞARISIZ BEL CERRAHİSİ; EPİDURAL FİBROZİS VE NÜKS
OLGULARININ REOPERASYONDAKİ BAŞARI SKORLAMASININ RETROSPEKTİF İNCELENMESİ
(UZMANLIK TEZİ)
Dr. Metehan ESEOĞLU
İSTANBUL-2008
TEŞEKKÜR
Nöroşirürji ihtisasım süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım,
mesleki yetişmemde büyük katkısı bulunan, bizlere zevkli bir çalışma ortamı sunan
ve ayrıca tezimin hazırlanmasında bana destek olan değerli klinik şefimiz Sayın
Prof. Dr. Hidayet Akdemir’e,
Asistanlığımın ilk yıllarında bilgi ve deneyimleriyle bana yol gösteren ve
yardımlarını esirgemeyen kıymetli hocamız Sayın Op. Dr. Zeki Oral’a,
Geçtiğimiz yıllarda elim bir kaza sonucu aramızdan ayrılan klinik şefi
yardımcımız merhum Op. Dr. Semih Bilgiç’e
Eğitimime katkılarından dolayı, I. Nöroşirurji Klinik Şefi Doç. Dr. Murat
Taşkın'a, III. Nöroşirurji Klinik Şefi Op. Dr. Halil Toplamaoğlu 'na,
Nöroloji rotasyonum sırasında şefi bulunduğu klinikte eğitim aldığım III. Nöroloji
Klinik Şefi Doç. Dr. Dursun Kırbaş’a,
Tez çalışmalarım süresince yardımları ve kritikleri ile bana destek olan,
çalışmalarıma yön veren ve önemli katkılar sağlayan Op. Dr. Müslüm Güneş’e,
Asistanlık süreci içerisinde kendilerinden önemli kazanımlar edindiğim II.
Nöroşirürji Klinik uzmanlarımız Op. Dr. Bülent Karakaya’ya, Op. Dr. Bülent
Demirgil’e, Op. Dr. Lütfü Şinasi Postalcı’ya, Op. Dr.Ali Kemal Güler’e, ayrıca
istatistiksel çalışmalarımda bana yardımcı olan Op. Dr. Bekir Tuğcu’ya,
Birlikte zevkle çalıştığım sevgili asistan arkadaşlarım Dr.Ömür Günaldı’ya,
Dr.Barış Çöllüoğlu’na, Dr.Eser Gümüş’e, Dr.Osman Tanrıverdi’ye, Dr.Aykut
Akpınar’a ve Dr.Serhat Baydın’a,
Daima yardımlarını gördüğüm değerli hemşirelerimize, personelimize ve
sekreterimize,
Ayrıca bana her konuda destek olan ve yabancı yayın çevirilerimde büyük
katkısı bulunan sevgili eşim Sena’ya ve biricik oğlum Muhammed Batuhan’a en içten
teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim.
Dr Metehan Eseoğlu
İÇİNDEKİLER
1-GİRİŞ …………….…………………………………………………………… 1-22-GENEL BİLGİLER………………………………………………………… 3-29 TANIM…………………………………………………………………………………… 3 TARİHÇE………………………………………………………………………………. 4 PATOLOJİ………………………………………………………………..…….……. 5 PATOGENEZ…………………………………………………………….…….……. 7 Disk Hernisi Predispozan faktörler………………….…….…… 7 KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR………………………………..…….…… 9 Ağrı…………………………………………………………………..…….…… 9 Duyu Değişiklikleri…………………………………………….…….… 11 Motor Bozukluklar…………………………………………….…….…… 11
Refleks Değişiklikleri………………………………………..…….… 11 Otonom Bozukluklar………………………………………… …….… 11
Vegetatif Değişiklikler…………………………………………….… 11 Kauda Equina Sendromu………………………………………….… 12
KLİNİK TESTLER………………………………………………………..……. 13 TANI YÖNTEMLERİ……………………………………………….…… 15 EMG………………………………………………………….…………
Radyolojik Tanı Yöntemleri……………………………..
15
15
Direk radyografi…………………………………….…….… 16 Bilgisayarlı Tomografi……………………………………… 17 Magnetik Rezonans Görüntüleme………….…….…… 20 Myelografi……………………………….…………………………… 22 Diskografi……………………………………………………………… 23 AYIRICI TANI………………………………………………………..…… 24 TEDAVİ…………………………………………………………………………….. 27 Tıbbi Tedavi……………………………………………………. 27 Cerrahi Tedavi………………………………………….……. 27 Komplikasyonlar…………………………………. 29 PROGNOZ…………………………………………………………………..……. 293-MATERYAL VE METOD………………………………………………. 30-324-BULGULAR…………………………………………………………………. 33-425-TARTIŞMA…………………………………………………………….……. 43-516-SONUÇ…………………………………………………………………..……. 52-537-KAYNAKLAR………………………………………………………………. 54-71
KISALTMALAR
• BBC: Başarısız Bel Cerrahisi
• BT: Bilgisayarlı Tomografi
• BOS: Beyin-Omirilik Sıvısı
• DH: Disk Hernisi
• EMG: Elektromyografi
• FSU: Fonksiyonel Spinal Ünite
• KEB: Kauda Equina Basısı
• JOA: Japon Ortopedi Birliği
• MRG: Magnetik Rezonans Görüntüleme
• NİM: Nörolojik intermittan kladikasyo
GİRİŞ
Bel ağrısı, sosyal aktivite ve iş gücü kaybı açısından ilk sırayı alan hastalıklar
içindedir. Amerika Birleşik Devletler’inde yapılan çalışmalar da erişkin
populasyonun %60-90’ı hayatlarının bir döneminde kronik bel ağrısı ile karşı karşıya
kalmaktadır (53,165). Bu problem genellikle 40-50 yaş arasında görülmekle birlikte,
özellikle sanayi kesimi ve hizmet sektöründe çalışanlarda daha sık ortaya
çıkmaktadır (10, 86,111). Kronik bel ağrısı, üst solunum yolu hastalıklarından sonra
iş gücü kaybı nedenlerinden ikinci sırayı almaktadır. Amerika Birleşik Devletler’inde
her yıl 7 milyon yeni kronik bel ağrısı hastası ortaya çıkmakta ve bunların 200.000
lomber spinal cerrahi uygulanmaktadır. Bu hastaların %20’sinin ağrıların devam
etmesi nedeniyle tekrar opere edilmektedir (53,165).
Tüm bel ağrılarının %2-3’i lomber disk hernisine (DH) bağlı gelişen ağrılardır (99).
Diagnostik test yöntemlerdeki yeni gelişmeler lomber disk hernisi teşhis oranlarını
artırması yanında gelişen diğer yeni teknolojiler sayesinde cerrahi yöntemler de
gelişmektedir (40). ABD’de yılda 250.000 kişide lomber DH operasyonu
yapıldığından, bu cerrahi pratiğe yönelik retrospektif ve prospektif çalışmaların ne
kadar önemli olduğu kendiliğinden ortaya çıkmaktadır.
Lomber DH en çok orta yaş grubunda görülen bir hastalıktır. Olguların %70’i
30-50 yaş grubu arasında iken, %10’u 60 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır (109).
Buna karşılık lomber DH’leri çocukluk yaşlarında çok nadiren görülmektedir (75).
Bütün Lomber DH’lerininin % 15’inde cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Lomber
DH’sinde cerrahi başarı oranı %90 gibi çok yüksek olmasına rağmen, literatürde
ağrısı geçmeyenlerde nasıl bir tedavi protokolu izleneceği konusunda bir çok
çalışma yapılmıştır (97, 104, 105, 159, 164, 180). Bu kadar yoğun çalışmalara
rağmen, başarısız bel cerrahisinde (BBC) hala standart bir yaklaşım veya ameliyat
protokolu oluşturulamamıştır (158,164). Günümüzde tekrarlayan Lomber DH’lerinin
insidansı seriler arasında farklı olmasına rağmen %4 olarak olarak bildirilmektedir.
Bu çalışmada Lomber DH cerrahisi sonrası görülen BBC özellikle epidural
fibrozis ve nüks olgularının reoperasyondaki başarı skorlamaları yapılarak
retrospektif olarak incelenmiştir.
GENEL BİLGİLER
TANIM
Lomber intervertebral disk dokusu anulus fibrozusu ile nükleus pulpozusunun
vertebral kanal içine yer değiştirmesine disk herniasyonu denilmektedir (176).
Lomber DH spinal sinirlere ya da köklere bası yaparak semptomatik hale gelebilir.
Herniye disk materyalinin direkt mekanik etkisiyle ya da oluşturduğu inflamatuar
cevap ve buna sekonder gelişen ödem etkisiyle, köklerin vasküler yapılarına
kompresyonu sonucu sinir kökü iskemisine yol açmaları ve böylece semptomların
ortaya çıkmasında rol oynamaktadır (123).
Lomber DH’nin etyolojisinde, mikrotravma sorumlu tutulmakla beraber,
motorlu taşıt kullananlarda, düzenli spor alışkanlığı olmayanlarda, sigara içenlerde
daha sık görüldüğü bildirilmektedir (50, 82, 183).
Lomber DH’nin doğal seyri üç aşamada özetlenebilir, birinci aşama
dejenerasyon; internal disk bütünlüğünün bozulması ve harabiyeti sonrası ortaya
çıkar. İnsan oğlu yürüme ile birlikte diskteki dejenerasyon başlar ve zamanla
engellenemez bir şekilde tam dejenerasyonla sonuçlanır. İkinci aşama ise hastalık
zamanı olup, herniye disk dokusu sinir elemanlarına yönelir böylece bel ağrısı ve
bacak ağrıları ortaya çıkar. Lomber DH’lerinin konservatif tedavi ile %70’i 4-6 hafta
içinde tam fonksiyonel iyileşme görülür. İlerleyici nörolojik defisiti olanlar, kauda
equina sendromu gelişenler, tıbbi tedaviye direnç gösterenler ve klinik semptom ve
bulguları radyolojik olarak da korele olanlarda cerrahi tedavi uygulanır. Son aşama
ise, diskin kollaps olduğu, kemik ve eklem deformitelerinin oluştuğu, ankiloz ile
sonuçlanan devredir. Bu aşamanın temel yakınması ise bel ağrısı ve hafif radiküler
ağrıdır (21, 90, 100, 145, 146, 179, 183, 184).
TARİHÇE
MÖ 3000-2500 yıllarında yazılan Mısır papiruslerinde vertebral
yaralanmalardan bahsedilmiş olsa da, bel ağrısı ve siyatik sinir tutulumu, ilk kez
(MÖ 460-379) Hipokrat tarafından “ Hipokrat’ın Bedeni” adlı kitabında tarif
edilmiştir (73,143).
Çağlar boyu kan nakli ile siyatiği iyileştirme, sıcak su ve yağlar ile bölgenin
ovulması, koterize edilmesi ve yakı yakılması gibi birçok ampirik tedavi yöntemleri
kullanılmıştır.
İntervertebral diskin ilk anatomik tanımlaması 1555 yılında Vesailus
tarafından yapılmıştır. 1770 yılında Domenico Cotugno ilk kez siyatik ağrısını
tanımlamıştır.1852’de Valleix siyatik sinir seyri boyunca tetik (trigger) noktaları
tanımlamıştır. 1864’de Laseque bel ağrısı ile siyatalji arasındaki ilişkiyi ilk kez
tanımlamıştır (6, 34, 173). Ancak Laseque testini ilk olarak öğrencisi Forst 1881 de
tanımlamıştır (94). Daha sonra, Wirchov ve Von Luschka, intervertebral disk ve
patolojilerini tanımlayarak, diskin posterior herniasyon kliniğini açıklamışlardır
(46, 34).
1911 yılında, Goldtweight, kauda equina basısını (KEB), Middieton ve
Teacher, KEB neden olan santral disk hernisini açıklamışlardır (109,154).
1927’de, Schmorl otopsi çalışmasında %15 oranında intervertebral disk
protrüzyonları tanımlamışlar. 1929’de Dandy KEB olan iki lomber DH’li olguyu
ameliyat etmiş, travma sonucu intervertebral diskten ayrılan bir disk parçanın
şikayetlerin nedeni olduğunu bildirmiştir (6, 34,154).
Lomber DH cerrahisinin modern dönemi 1933’de Mixter ve Barr yayınladıkları
11 olguluk küçük seriyle başlamıştır (69). 1963’de Smith, kemonükleozisi, 1975’te
Hijikata perkütan diskektomiyi, 1977’de Caspar ve Yaşargil mikrocerrahiyi
tanımlamışlardır (1). Son olarak Kambin ise endoskopik disk cerrahisinin
öncülerindendir (84).
Günümüzde mikrodiskektomi ve seçilmiş olgularda endoskopik diskektomi
teknikleri uygulanmaktadır.
PATOLOJİ
İntervertebral diskte yaşam boyu ilerleyici dejenerasyon görülür. Yaşlanmayla,
diskin mikrosirkülasyonunun bozulması ve osmoz yoluyla beslenmesi, tekrarlayıcı
mikrotravmalar, dejenerasyondan sorumludur. Nükleus pulpozusun matriks yapısı
bozulup, su tutma yeteneği ve esnekliği azalır. Kartilaj plaklarda skleroz gelişerek
çatlaklar oluşur. Anulus fibrozusun lifleri giderek parçalanır, anulus zayıflar ve
gevşer (71,139). Disk vertebra cisimlerinden dışarıya taşarken, intervertebral disk
yüksekliği azalır (Resim 1).
Resim 1: Disk dokusunu uygulanan vektör ve bu kuvetin dağılımı
Anulus fibrozusun difüz olarak korpus kenarlarından taşmasına, "bulging"
denilir. Genellikle, posterolateral bölgede, anulusun iç tabakalarının yırtılmasına
bağlı fokal genişlemesine, "protrüzyon" denilir. Bütün tabakaları yırtılmış anulustan,
nükleus pulpozusun posterior longitüdinal ligaman altına herniye olmasına,
"ekstrüzyon" denir (Resim 2). Ekstrüde nükleus pulpozusun, posterior longitüdinal
ligamanı yırtarak kanal içinde serbest kalmasına, serbest parça, "sekestre disk"
denir (33, 63, 87, 167, 173). İntervertebral diskteki, yaşla birlikte artan fibrotik
dejenerasyon nedeniyle, yaşlılarda disk hernisi daha seyrek görülür (63).
Tekrarlayan mikrotravmalar, zamanla disk kalsifikasyonuna yol açabilir (173).
Resim 2: Anulus fibrozusdaki dejenerasyon
PATOGENEZ
Lomber Disk Hernilerinde Predispozan Faktörler
Yanlış duruş, paravertebral kasların zayıflığı, eğilmiş ve rotasyon
pozisyonunda ağır bir cismin kaldırılması, uzun süreli motorlu araç kullanımı, sigara
alışkanlığı, travma, nükleus pulpozusta oluşan bioşimik değişiklikler dejenerasyon
ve disk hernisine yol açan risk faktörleridir (6,33,70,85).
Kompresyon testlerinde diskin düşük yüklerde fleksibl olduğu, ancak büyük
yük değerlerinde stabiliteyi artırmak için katı şekilde davrandığı görülmektedir
(178). Fonksiyonel spinal ünite (FSÜ) üzerinde yapılan statik kompresif yüklere
dayanım deneyinde ise vertebra son plaklarında, disk dokusundan önce hasar
oluştuğu görülmüştür (17). Bu nedenle son plak kırıklarının olduğu yerlerden
nükleus vertebra içerisine doğru yer değiştirerek Schmorl nodülleri
oluşabilmektedir.
Günlük aktivite sırasında nükleus, çekme yüklerine maruz kalması nadir iken
anulus çekme yüklerine daha sık maruz kalmaktadır. Vertebra-disk-vertebra
modelinde yapılan eksenel tensil yükleme testinde, anulusun ön ve arka kısımlarda
en sağlam olduğu, dış yan ve orta bölgelerde en zayıf olduğu bulunmuştur. Bu
yapıda çekme yüklemeye en dayanıksız bölge ise nükleustur (17).
FSÜ modelinde yapılan posteriolateral annulus eksizyonu ve bu eksizyon
yerinden nükleusun çıkartılması (klasik disk cerrahisinde olduğu gibi) sonrasında
yapılan deneylerde; kompresyon ve torsiyonda çok fazla etkilenme olmazken
fleksiyon, yana eğilme ve traksiyonda çok daha büyük etkilenmeler olmaktadır(131)
Vertebral kolona binen yük, anulus fibrozusun kanal içine doğru genişlemesine
neden olur. Yük kalktığında, bu genişleme eski haline döner. Dejenerasyon gelişen
bir diskte, nükleus pulpozus yarı sıvı özelliğini yitirdiğinden, yükü eşit bir şekilde
dağıtamaz. Anulus fibrozus zayıfladığı için hafif travmalarda dahi yırtılabilir ve
nükleus pulpozus bu lezyondan dışarıya herniye olabilir (14,32).
Herniye disk orta hatta ise; lomber bölgede kauda ekuinaya, posterolateral
ise; duradan çıktıktan sonraki sinir köküne bası yapar.
Lomber disk hernilerinin dağılımına bakıldığında; %45-50'si L5-S1, %40-45’i L4–
5 e , %3-10'u L3–4 segmentinde görüldüğü bildirilmiştir (6). L1–2 ve L2–3 sementinde
ise nadir görüldüğü bildirilmiştir (70).
L3–4 mesafesindeki disk hernisinde L4, L4–5 mesafesinde L5, L5-S1
mesafesinde S1 kökleri en sık etkilenir. Bununla birlikte, sinir kökü varyasyonlarına
ve herniasyonun pozisyonuna göre, örneğin L4-5 mesafesinde bazen S1 köküne,
lateral olanlarında ise L4 sinir köküne bası olabilir (143).
GÖRÜLME SIKLIĞI VE KLİNİK
Lomber disk hernisine en sık orta yaşlarda rastlanır. Olguların %70'i 30–50 yaş
arasında iken, %10'u 60 yaşından sonra görülür (109). Çocukluk yaşlarında çok
nadirdir (76). Erkeklerde kadınlardan daha sık görülür (149).
KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR
Öyküde, olguların çoğunda akut ya da kronik bir travma vardır. Travma hafif
olabilir ya da hiç olmayabilir. Travmanın tek neden olmaktan çok, yardım edici bir
faktör olduğu iddia edilmektedir (70). Bel ve bacak ağrısı yakınmasının özellikleri,
duyu değişiklikleri, motor bozukluklar, otonom ve vejetatif değişiklikler ile sinir
gerginliği bulguları klinikte araştırılır.
Bel ağrısı, çoğunlukla hastalığın ilk belirtisi olarak kendini gösterir.
Genellikle, akut olarak başlar ve zamanla şiddetlenerek süreklilik kazanır (6, 79,
143).
Sinovertebral sinir uçları, herniye nükleus pulpozusun bioşimik ve mekanik
etkisi, anulus fibrozusun, posterior longitüdinal ligamanın gerilmesi ve yırtılması ile
uyarıldığı zaman, belde derin lokal ağrıya, paravertebral kaslarda refleks olarak
spazmaya yol açar. Eğer sinir uçları aşırı uyarılırsa, ağrı kalçaya, sakroiliak eklem
bölgesine derin ve difüz olarak yayılır. Hastanın iyi lokalize edemediği bu ağrıya
diskojenik, non-radiküler ya da skleratojen ağrı denir (70).
Öksürme, ıkınma gibi intratekal basıncı artıran olaylar, bazı pozisyonlar ve
hareketler ağrıyı şiddetlendirir (187). İntervertebral disk hernisinin bulunduğu
mesafedeki spinoz çıkıntının perküsyonu, ağrı ortaya çıkarır.
İntervertebral disk hernisinin sinir köküne yaptığı basıya göre, bir koruma
pozisyonu olarak, omurgada duruş bozuklukları ortaya çıkar. Sinir köküne lateralden
bası olursa karşı tarafa (Resim 3), medialden (aksilladan) bası olursa aynı tarafa
skolyoz gelişerek, sinir kökü rahatlatılmaya çalışılır (Resim 4).
Resim 3: Sinir köküne lateral bası Resim 4: Sinir köküne aksilladan bası
Orta hat basılarında hasta öne eğik postürdedir (6, 34, 143, 187). Lomber
lordoz sık olarak düzleşir. Belin özellikle öne ve arkaya eğilme hareketi olmak
üzere, tüm hareketleri ağrılı olabilir (6).
Anulus fibrozusun yırtılmasıyla bel ağrısı ortadan kalkarak, radiküler belirtiler
artma gösterebilir (143). Sinir kökünün irritasyonu ile dermatojen (radiküler) ağrı
ortaya çıkar. İlgili sinir kökü dermatomuna uyan, keskin ve batıcı nitelikte, iyi
lokalize edilebilen yüzeyel bir ağrıdır. Bu ağrı uyluğun arka yan tarafından bacağa,
dermatomal olarak yayılır. İntratekal basıncın artması ağrıyı artırırken, dinlenmek
genellikle ağrıyı azaltır.
DUYU DEĞİŞİKLİKLERİ
Tutulan sinir kökünün dermatomuna uyan duyu değişiklikleri ortaya çıkar.
Erken dönemde hiperpati, geç dönemde hipoestezi ve hipoaljezi görülür (13,23).
MOTOR BOZUKLUKLAR
Sinir kökündeki motor fibrillerin basısı, ilgili kaslarda kuvvetsizliğe, atrofi ve
tonus azalmasına neden olur. Güçsüzlük ileri derecede olmadıkça hasta farkına
varmayabilir (143).
REFLEKS DEĞİŞİKLİKLERİ
Derin tendon refleksleri, refleks arkının bozulmasına bağlı olarak azalır ya da
kaybolurlar (6, 143).
OTONOM BOZUKLUKLAR
Azalmış mesane duyusu en erken bulgudur. Miksiyon sonrası artmış rezidüyü
içeren irritatif belirtiler olan, üriner sıkışma, pollaküri, noktüri görülür.
Radikülopatide, daha az sıklıkla enürezis ve damlama şeklinde inkontinans
tanımlanır (80). Lomber disk hernisi, nadiren sadece mesane belirtileriyle kliniğe
başvururlar (80). Kauda ekuina sendromunda belirgin üriner retansiyon görülür.
Defekasyon ve seksüel potansla ilgili bozukluklar, diğer otonomik bozukluklardır.
VEJETATİF DEĞİŞİKLİKLER
Vücut ısısı değişiklikleri, deride aşırı hassasiyet, bacaklarda tromboflebitler,
trofik ödemler, ağrılı artiküler hareket kısıtlanması görülebilir.
KAUDA EKUİNA SENDROMU
Kauda ekuina; genellikle büyük L4–5 orta hat disklerinde, önceden var olan spinal
stenoz, gergin omurilik gibi durumların üst üste binmesiyle ortaya çıkar (155). Bu
sendrom cerrahi alınan disk hernilerinin %1-2'sini oluşturur (80). Bel ağrısı, tek ya
da iki taraflı bacak ağrısı olabilir ya da olmayabilir. Birden fazla sinir kökünün
tutulmasına bağlı olarak baldırlarda kuvvetsizlik gelişir. Aşil refleksi kaybolur.
Bilateral kalça üzerinde, uyluk arka bölgesinde ve perineal bölgede, eyer şeklinde
(süvari yaması) anestezi görülür (151) (Resim 5). Üriner retansiyon, üriner ve fekal
inkontinans, anal sfinkter tonusunda azalma gibi sfinkter bozuklukları görülür (91,
127, 155). Seksüel disfonksiyon gelişebilir. Acil cerrahi gereklidir.
Resim 5: Kauda ekuina sendromu ve duyu defisiti
KLİNİK TESTLER
Laseque Bulgusu (Düz Bacak Kaldırma Testi): Sinir gerginliğini gösteren bir
testtir. Sinir kökünü gererek, kalça ağrısını radikülopatiden ayırır. Hasta sırt üstü
yatarken, bacak düz olarak, ağrı ortaya çıkana kadar kaldırılır. Ağrı ortaya
çıktığında bacağın yatay düzlemle yaptığı açı belirlenir. Bu test sırasında L5 ve S1
sinir kökleri, intervertebral foramen düzeyinde, 2-6 mm oynayabilirler. 60
derecenin üzerinde sinir kökünün hareketi çok az olup, gerginliği daha fazla
artmayacağından, ağrının 60 derecenin altında olması pozitif kabul edilir (Resim 6).
Resim 6: Laseque testi
Sadece bel ağrısının olması pozitif olarak kabul edilmez, bacağa yayılan ağrı
ve parestezilerin olması değerlendirilir. L4 ve üzerindeki kökler giderek daha az
hareket ederler. Dolayısıyla Laseque bulgusu, L5 ve S1 sinir kökü lezyonlarında daha
duyarlıdır (143). 30 yaşından genç hastalarda kök basısını ortaya çıkarmada daha
duyarlı olduğu bildirilmiştir. Genel olarak, sinir kökü kompresyonu, olguların
%83'ünde pozitif Laseque bulgusuna neden olur (102).
Kontr Lasque Bulgusu (Çapraz Düz Bacak Kaldırma Testi, Fajersztajn
Bulgusu):Ağrsız bacakta düz bacak kaldırma testinin uygulanmasıyla, karşı tarafta
bacak ağrısının olmasıdır. Düz bacak kaldırma testinden daha az duyarlı olmasına
karşın, daha spesifik bir bulgudur. Bu bulgu ile cerrahi uygulanan hastaların
%97'sinde disk hernisi bulunmuştur (144). Daha santral yerleşimli bir disk
herniasyonu ile uyumludur.
Bragard Testi: Ağrılı noktaya kadar bacağa düz kaldırma testi uygulanmış
hastada, ayağa pasif bir dorsofleksiyon uygulanırsa ağrıda artma olur (93). Laseque
testinin şüpheli pozitif olduğu durumlarda yararlıdır.
Bone Testi: Ekstansiyon durumundaki bacağın abdüksiyona getirilmesi ile bel,
kalça ve bacakta ağrı olmasıdır (93).
Neri Testi: Ayakta dururken ya da yatarken ve bacaklar ekstansiyon
pozisyonunda, baş pasif olarak öne eğilmeye çalışıldığında, öne eğilme sınırlıdır ve
ağrılı tarafta diz fleksiyona geçer (12).
Naffziger Bulgusu (Juguler Bası Bulgusu): Oturur pozisyonda juguler venlere
bir iki dakika bası uygulanarak intratekal basınç arttırılır. Bu olay, sinir kökünü
çevreleyen gerilmeye hassaslaşmış dura yoluyla radiküler ağrıya yol açar (6,93).
Cram Testi: Hasta sırt üstü pozisyonda iken, semptomatik bacak, diz hafif
fleksiyonda yükseltilir. Sonra, diz ekstansiyona getirilirse bacağa yayılan ağrı olur
(57).
Femoral Sinir Germe Testi (Ters Düz Bacak Kaldırma Testi): Hasta yüzükoyun
yatmış pozisyonda ve diz ekstansiyonda iken, kalça ekstansiyona getirilir. L2, L3, L4
sinir kökünün basısında, uyluğun ön yüzüne yayılan ağrı olur. Diabetik femoral
nöropati ve psoas hematomunda da pozitif olabilir (57).
Bowstring Bulgusu: Düz bacak kaldırma testinde ağrı olduğunda, kalça
fleksiyonda tutularak, dizin fleksiyona getirilmesiyle ağrının geçmesi radikülopatiyi
gösterir. Ancak kalça ağrısı devam eder (57).
Walleiks Noktaları Hassasiyeti: Siyatik sinir, uyluk ve bacak trasesi boyunca
parmakla kemik arasına sıkıştırıldığında ağrı duyulur. Polinöropati ve meninks
irritasyonunda da pozitif olabilir (12, 93, 132).
TANI YÖNTEMLERİ
EMG
Motor ünitenin elektrik aktivitelerinin, kaslara yerleştirilen elektrotlar
aracılığıyla kaydedilmesi yöntemidir. Lezyonun seviyesini, sinirdeki lezyonun
derecesini belirlemede, kas hastalıklarının, tuzak ve diğer nöropatilerin, atipik
olgularda, üst ve alt motor nöron tutulumunun ayırt edilmesinde yararlıdır (9).
Özgüllüğü %61-80 arasındadır (36).
RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ
1-Direk radyografi
2-Bilgisayarlı Tomografi
3-MRG(Magnetik Rezonans Görüntüleme)
4-Myelografi
5-Diskografi
DİREK RADYOGRAFİ
Lomber DH’de düz lumbosakral grafiler, ancak indirekt bulgular verebilir
(Resim7). Hastaların %30-60'ında direkt radyografilerde patolojiye rastlanmayabilir.
Aşağıdaki bulgular saptanabilir (6, 34, 93, 95, 143).
Postür bozuklukları: Koruma pozisyonu olarak skolyoz ve fizyolojik lordozun
düzleşmesi gözlenebilir.
Disk yüksekliğinin azalması: Akut disk hernilerinden çok dejenere disklerde
görülür. Olguların %25'inde disk hernisi daralmış olan aralığa uymaz.
Schmorl nodülü: Nükleus pulpozusun kartilaj plaklardaki çatlaklardan,
korpusun spongioz kısmına herniye olması ile gelişir. Etrafında reaktif skleroz
gelişerek görünür hale gelir.
Vakum fenomeni (Knutson Bulgusu): Dejenere disk içinde beslenme
bozukluğuna bağlı azot gazının birikmesi izlenebilir.
Subkondral skleroz: İntervertebral disk hernisine komşu vertebra
korpuslarında, dejenerasyona bağlı subkondral skleroz görülebilir.
Osteofit oluşumu: Dejenerasyon ve osteoartritis sonucu, vertebra korpus
kenarlarında traksiyon osteofitleri görülür.
Kalsifikasyon: Anulus fibrozus, posterior longitüdinal ligaman ve nükleus
pulpozusun kalsifikasyonu izlenir.
Bunun dışında, direkt radyografiler; vertebral kolonun normal
konfigürasyonlarını, konjenital anomalilerini, spondilolistezis ve kompresyon
fraktürü gibi travmatik lezyonlarını, kemiğe ait dejeneratif, inflamatuar ve
neoplastik olayları gösterebilir.
Resim 7: Direk lombosakral (A-P ve lateral) grafi
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)
Bilgisayarlı tomografi, spinal patolojilerin ve özellikle disk hernisinin direkt
görüntülenmesinde non-invaziv önemli bir tanı yöntemidir (167,189). Dokuların X-
ışınlarını absorbe etme özelliğinin birbirinden farklı olmasına dayanan bu yöntem,
değişik absorpsiyon değerlerinden, bilgisayar ortamında yeniden görüntü oluşturma
tekniğine dayalıdır (59, 61, 101). Kemik dokuda mükemmel ayrıntı göstermektedir.
Disk hernisinin tanısında, standart aksiyel kesitler disk seviyesinin üstündeki
pedikülden, altındaki pediküle kadar yapılır. Kesit kalınlığı 3–5 mm arasında olup,
devamlı kesitler alınır. İntervertebral disklerin normal yüksekliğinin 5–15 mm
olduğu lomber bölgede, her seviye için 5–7 kesit alınır. Kesitlerden iki tanesi disk
aralığından geçerken, birer kesit vertebral kartilajenöz plaklardan ve birer kesit üst
ve alt vertebral korpuslarından geçer (189). Üst kesitlerde sinir kökünün nöral
foramenden ayrılışı, nöral foramenin üst kısmı, disk seviyesinden geçen kesitlerde
apofizer eklemler, alt kesitlerde ise artiküler proçesler ve pedikül görülür (143).
Üst ve alt kesitlerde spinal stenoz, spondilolizis ve serbest parçalar en iyi şekilde
izlenirken, diğer kesitlerde spinal kanaldaki patolojik değişiklikler ve çıkan
sinirlerin nöral foramen seviyesindeki olası basıları görülebilir. Lomber disk
hernisinin tomografi bulguları, İntervertebral diskin dural kese ve çıkan sinir kökü
ile ilişkisine dayanır.
Disk materyali, dural kesenin yaklaşık iki katı dansiteye sahiptir (57). Birçok
olguda dansite ölçülerek disk, nöral yapılardan ayrılabilir. Normalde L2-3, L3-4 ve
L4-5 diskinin arka konturu hafifçe konkavdır. L4-5 diskinin arka konturu ise
normalde düz ya da hafif konvekstir.
Aksiyel Bilgisayarlı Tomografide disk hernisi bulguları (189):
1. Diskin posterior konturunun bozulması: bulging, protrüzyon, ekstrüzyon
12. Epidural yağ dokusunun posterior disk konturu tarafından itilmesi
23. Dural keseye indentasyon
34. Diskin posterior konturunun kalsifikasyonu
45. Epidural yağ dokusu içinde yumuşak doku kitlesi
56. Dural kesenin yerdeğiştirmesi
67. Sinir köklerinin kompresyonu veya yerdeğiştirmesi
Çok şişman hastalarda disk konturları net olarak izlenemez. Santral stenoz,
dejeneratif hastalıklar, geçirilmiş operasyonlar, epidural yağ dokusu kaybına ve
fibrotik değişikliklere yol açıp, yumuşak doku kontrastını ortadan kaldırarak, disk
hernisi tanısını güçleştirir. Serbest bir disk parçası kesit düzeylerinin altına ya da
üstüne yerdeğiştirdiğinden saptanamayabilir. Konus medüllaris lezyonları yüksek
seviyeler taranmazsa gözden kaçırılır.
Bilgisayarlı Tomografi; Ligamen kalsifikasyonları, hipertrofileri, vakum
fenomeni, disk kalsifikasyonu, faset eklem bozuklukları ve lateral reses darlığını
göstermekte oldukça üstündür (Resim 8).
Bilgisayarlı Tomografi'de; postoperatif fibröz dokusu, genişlemiş epidural
venler, vasküler malformasyonlar. epidural hematomlar, spinal tümörler
(metastaz, nörofibroma, meningioma, lenfoma), enfeksiyonlar (diskitis,
epidural abse), spinal disrafizm, intraspinal kistler (meningial kistler, synovial
kistler), sinir kökü anomalileri (bileşik sinir kökü, sinir kökü kalınlaşması,
redundant sinir kökü), kalsifikasyonlar (ligaman kalsifikasyonları, posterior
Schmorl nodulü, apofiz ring fraktürleri), epidural gaz, yanlış disk hernisi
tanısına yol açan epidural kitleler olup, ayırıcı tanıya girerler.
Resim 8: Lomber aksiel BT’de orta hat disk hernisi
Bilgisayarlı Tomografi’de Lomber DH duyarlılığı %80-95, özgüllüğü %68-88
arasında bildirilmiştir (57). Bir BT çalışmasında, disk hernisi tanısında %40 yanlış
negatif, %13,8 yanlış pozitif sonuçlara yol açtığı bildirilmiştir (44).
İntratekal kontrast madde verilerek yapılan BT-myelografi ile dural kesenin ve
sinir kökü kılıfının konfigürasyonu daha iyi değerlendirilerek, daha kesin sonuçlar
elde edilir (117, 189). BT-myelografi beyin omurilik sıvısı (BOS) akım dinamiğini,
anormal akım şeklini, yapışıklıkları, araknoidit ve BOS bloğunu iyi göstermektedir.
İntravenöz kontrastlı BT, postoperatif fibröz doku ile tekrarlayan disk hernisi
ayrımında yararlıdır (117, 189). Fibröz doku kontrast maddeyi tutarken, tekrarlayan
disk hernisi kontrast tutmayan kitle olarak görülür.
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG)
Manyetik alan içindeki atom çekirdeklerine, radyofrekans dalgası gönderilerek
oluşturulan manyetik rezonansın kaydedilmesi ile görüntü elde edilmesine dayanır.
Günümüzde, omurgayı inceleyen en iyi yöntemdir. Omurga hastalıklarını çok
yüksek duyarlılıkla tespit eder. Hem yumuşak dokuyu, hem kemik yapıyı her üç
planda gösterir. Farklı sekanslar kullanılarak elde edilen T1 ve T2 ağırlıklı MRG
görüntülerindeki sinyal intensite değişiklikleri, anomalilerin tespitinde ve ayırıcı
tanısında yararlıdır. Sadece anatomik deformite ve destrüksiyonun tespiti yapılmaz,
aynı zamanda fizyolojik ve biyokimyasal değişiklikleri de ortaya koyar. Normal
intervertebral disk T1'de izointens, T2'de hiperintens görülür. T2'de nükleus ve
anulusun iç tabakası, su içeriğinin farklı olması nedeniyle anulusun dış tabakasından
ayırt edilebilir. 30 yaşın üzerinde nükleus pulpozusun ortasında fibröz doku
gelişimine bağlı olarak, T2'de hipointens yarık görülür. Dejenere İntervertebral
disk, T2'de hipointens izlenir. Kalsifikasyon ve vakum fenomeni de MRG’de
hipointens olup birbirinden ayrılamaz (119).
Herniye disk T1'de izo ya da hipointens, T2'de izo ya da hiperintensdir.
Hiperintens olmasının nedeni serbest hidrojen iyonu artmasına ve sekestre diskte
gelişen granülasyona bağlanmaktadır.
Modic yaptığı çalışmada dejenere diske bitişik vertebra korpusunda,
subkondral kemik iliği dejenerasyonuna bağlı sinyal intensitesi değişikliklerini
saptamıştır (36,120) (Resim 9).
Bilgisyarlı Tomografi gibi MRG’de lateral (intraforaminal) ve far-lateral
(ekstraforaminal) disk hernilerini büyük bir duyarlılıkla göstermektedir.
Tüm rutin lomber spinal MRG incelemelerinde, spinal kord ve konus medüllaris
mutlaka görülmelidir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme ile konjenital deformiteler; ince spinal kord,
anormal kalın filum terminale, tethered kord kolaylıkla tanınırken, santral spinal
kanal stenozu çok iyi değerlendirilebilir.
BOS, T2 ağırlıklı görüntülerde yüksek sinyal intensitesine sahip olup, spinal
kanalda myelografi benzeri görüntü oluşturur. Aksiyel T2 ağırlıklı ya da gradient
eko görüntüler, BT-myelogram görüntüleri gibi, spinal kanaldaki sinir köklerini iyi
göstererek, adheziv araknoiditi tespit eder. Vertebra metastazı ve multipl myelomu
içeren tümörler dahil, vertebra tümörleri T1'de hipointens, T2'de hiperintens olarak
görülürler.
Kontrastlı MRG kemik metastazlarında çok az bilgi sunarken, spinal kord
tümörlerinden; meningioma, nörofibroma gibi kemik dışı tümörlerin tanısında çok
faydalı bilgiler vermektedir. Ayrıca kontrastlı MRG postoperatif epidural fibrozis,
tekrarlayan disk hernisinden ayırt edilmesinde çok faydalı bilgiler sunmaktadır.
Epidural fibrozis, silik yüzey konturları ile T1'de izo- hipointens. T2'de izo-
hiperintenstir. Tekrarlayan disk hernisi, T1'de epidural fibrozisten daha hiperintens
iken, T2'de izointenstir. Epidural fibrozis cerrahiden aylar, hatta yıllar sonra bile
kontrast tutarken, herniye disk parçası avasküler, kontrast tutmayan kitle olarak
izlenir.
Bir çalışmada MRG’nin, lomber disk hernisi tanısında %76,5 doğruluk oranına
sahip iken, ortalama %35,7 yanlış negatif, %13,5 yanlış pozitif sonuçlara olduğu
bildirilmiştir (57).
Resim 9: Lateral T 2 sekans da L4-5 DH
MYELOGRAFİ
Spinal subaraknoid aralığa kontrast madde verilerek spinal kanal içindeki
oluşumlar incelenir (93). Normalde subaraknoid mesafeye homojen olarak yayılan
kontrast madde, bütün sinir kökü kılıflarını doldurur. Bası olduğunda kontrast
madde kolonunda dolum defekti izlenir. Disk hernileri myelografide dolum defekti,
sinir kökünde itilme, amputasyon, komplet ya da inkomplet blok şeklinde
gözlenebilir (Resim 10). Günümüzde yapılan noninvaziv tetkiklerin spesifikliği
yüksek olduğundan myelografi hemen hemen terk edilmiş bir metoddur.
Resim 10: Lomber myelografide L4-5 dolma defekti
DİSKOGRAFİ
Anulus fibrozusun içine ince bir ponksiyon iğnesi ile girilip kontrast madde
enjekte edilir. Herniye diskte intradiskal basıncın azalmış olduğu, enjeksiyonun
radiküler ağrıya yol açtığı, kontrast maddenin düzensiz olarak dağıldığı ve vertebral
kanala yayıldığı görülür (19).
0
1
2
3AYIRICI TANI
4
Periferik sinir hastalıkları (tuzak nöropatiler); metabolik ve inflamatuar
hastalıklar (konnektif doku hastalıkları, infeksiyonlar); tümörler; gastrointestinal,
renal, jinekolojik, kalça, diz, sakroiliak hastalıkların yansıma ağrıları; disk hernisi,
travma, deformite, stenoz, faset hastalığı, spondilolistezise bağlı mekanik ağrılar;
konjenital lezyonlara bağlı ve psikojenik kökenli ağrılar olmak üzere, bel ve bacak
ağrısının birçok nedeni vardır (193). Ancak bel ve bacak ağrısı ile gelen bir hastada,
öykü, fizik ve nörolojik muayene ile birçok neden elimine edilerek, sinir kökü
sıkışmasının olup olmadığı anlaşılabilir. Radyolojik inceleme yöntemleri, sinir kökü
basısına yol açan nedenleri ortaya çıkarır.
Lomber disk hernisini klinik ve radyolojik olarak taklit eden lezyonlar
şunlardır:
2 -1 Epidural vasküler lezyonlar: Lomber epidural varisler, spinal arteriovenöz
malformasyonlar, spinal epidural kavernöz hemangioma.
3 -2 Birleşik sinir kökleri
4 -3 Postoperatif epidural fibrozis (Resim 11,12)
5 -3 Lateral reses darlığı (Resim 13)
64-İntraspinal kalsifikasyonlar: Apofiz ring fraktürü, posterior Schmorl nodulu,
subligamantöz kalsifikasyon
15-Spinal tümörler: Epidural tümörler (metastazlar, primer spinal tümörler),
intradural tümörler (sinir kılıfı tümörleri, meningioma, lipom), intramedüller
tümörler (astrositom. ependimom)
2 -6 İntraspinal kistler: Spinal synovial kistler, ligamatum flavum synovial kisti,
spinal meningeal kistler, laminektomi sonrası ekstradural psödokist, travmatik
lumbosakral sinir kökü psödomeningoseli, İntervertebral disk mesafesi diski,
epidural gaz kisti
3 -7 Spinal hematomlar: Spinal epidural hematom, lomber subdural hematom
4 -8 Ekstradural spinal infeksiyonlar: Pyojenik spondilodiskitis, tüberküloz
spondilitis, bruselloz spondilodiskitis, fungal ve parazitik infeksiyonlar(Resim
14)
5 -9 Lomber spondilolistezis
-10 Diğer patolojiler: pigmente villonodüler synovitis (22), kauda ekuina redundant
kökleri (175), elastofibroma (136), ligamentum flavum ünilateral lokalize
hipertrofisi (170), paraspinal kas hasarları (124), gut hastalığı (177), intraspinal
epidural sarkoidozis (187), spinal disrafizm (56), tethered kord (56).
1Resim 11 Resim 12
2Resim 11: Kontrassiz aksiel MR sol L4-5 fibrozis
3Resim 12: kontrastlı aksiel MR’da fibrozisin kontrast tuttuğu görülmektedir.
4
1
2
Resim 13: Foraminal stenozlu bir olgunun aksiel MR görülmektedir
3
5Resim 14: Postperatif abse gelişen bir vakanın saggital ve aksiyel MR görüntüleri
6
1
2
3
4
5TEDAVİ
6
7Tıbbi Tedavi
Esas olan hastaların, hastalıkları hakkında eğitilmesi ve aydınlatılmasıdır.
Semptomatik hastalara kısa süreli yatak istirahatı, ağrı kesici, kas gevşetici ve
sedasyon gereklidir. Fizik tedavi ve rehabilitasyon ile desteklenebilir (114,122,188).
Kronik dönemde psikolojik tedavi unutulmamalıdır. Ağrısız sağlıklı dönemde ise
mini bel okulu uygulamaları ve düzenli yapılan bel egzersizleri ile iyilik hali
sürdürülmelidir (161).
Cerrahi Tedavi
Cerrahi basarıda en önemli nokta, uygun hastayı seçmektir.
Cerrahi tedavi endikasyonlar:
8 -1 İlerleyici nörolojik defisit
9 -2 Kauda ekuina sendromu
10 -3 Konservatif tedaviye cevap almamama (minimum 6 hafta)
11 -4 Radyolojik olarak tanının desteklenmesi
MacNab Cerrahi Endikasyon Kriterleri (107)
12 -1 Mesane ve bağırsak fonksiyonlarında bozulma
13 -2 Progresif parezi
-3 Yatak istirahatına rağmen, radikülopati bulgularında objektif artış
1 -4 Dört hafta yatak istirahatına rağmen, şiddetli siyatik ağrısının devam
etmesi
2 -5 Sinir kökü gerilmesi ve fonksiyonel bozukluğunun önlenemeyen tekrarlayan
disk hernileri
American Acedemy of Orthopedic Surgeons ve AANS cerrahi endikasyon
kriterleri (95)
3 -1 Konservatif tedavinin başarısızlığı
4 -2 Sinir kökü belirti ve bulgularıyla uyumlu radyolojik bulgular
5 -3 Radikülopati bulguları
Cerrahi Teknikler
6 -1 Standart makrodiskektomi
7 -2 Mikrodiskektomi
8 -3 Endoskopik diskektomi
9 -4 Perkütan artroskopik diskektomi
Amaç sinir kökünü ve durayı kompresse eden herniye diski çıkararak, nöral
yapıların serbestleştirilmesidir. Klasik standart diskektomide hemilaminektomi
yapılarak disk mesafesine ulaşılır, sinir kökü serbestleştirilmesi için gerekirse
foraminatomi yapılır.
0
1
2
3KOMPLİKASYONLAR
2
31-İntraoperatif Komplikasyonlar
0a-Negatif Eksplorasyon (Yanlış taraf, yanlış seviye, intradural disk herniasyonu)
(147).
1b- Duratomi (%5-6) (24, 182), sinir kökü yaralanması%1-10 (78).
2c- Retroperitoneal yaralanma ( Aorta, Vena Cava ve dalları gibi büyük damar
yaralanmalari %0.017- 0.05(2,147), barsak yaralanması, sempatik trunkus
yaralanması(58), üreter yaralanması (58) ).
3
42-Postoperatif Komplikasyonlar
5a- Radiküler ağrının devam etmesi (Rezidüel disk materyali, yanlış seviye)
(147).
6b- Ağrının tekrarlaması (Nüks disk herniasyonu %8, epidural skar formasyonu)
(147).
7c- Enfeksiyon( Diskitis %0.5, %1-3 ) (45, 147, 150).
d- Yara yeri enfeksiyonları: % 0,5-5 (72).
PROGNOZ
Uygun yöntem, doğru endikasyonda cerrahi tedavi başarısı % 80-95’tir.
Semptomların gerilemesi ve ağrı süresinin kısaltılmasında cerrahinin tıbbi tedaviye
nazaran belirgin üstünlüğü vardır (62).
MATERYAL VE METOD
Bu çalışma Prof.Dr Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı Sinir Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ocak 2000-Aralık 2006 tarihleri arasında 2. Beyin
Cerrahi’si Kliniği’nde opere edilen toplam 1268 lomber disk hernisi olgusunda
yaıldı. Çalışmaya kliniğimizde opere edilip kontrollere gelen 1145 hasta dahil
edilip, kontrollere gelmeyen 123 olgu çalışma dışında tutuldu. Çalışmaya dahil
edilen olgular arasında 70 olgu BBC olarak değerlendirilip retrospektif olarak analiz
edildi. BBC, primer ameliyat öncesi durumundan kötü olan ya da daha iyi olmayan
olguları olarak kabul edildi.
Olguların tümünde cerrahiden önce radyolojik diagnostik tetkik yöntemleri;
direkt lomber grafiler, insitabilte veya pars defekti şüphesi olanlara dinamik
grafiler; (ayakta fleksion, ekstansion ve normal lomber grafiler), Lomber BT, ve
MRG yapıldı. Özellikle lomber BT’de daha önceki cerrahide alınan kemik alanı;
hemilaminotomi, hemilaminektomi, laminektomi hakkında fikir edinilmeye
çalışılırken, özellikle faset eklemleri (faset hipertrofisi, madial fasetektomi, total
fasetektomi) yapılıp yapılmadığı dikkatlice incelendi. Lomber MRG incelemesi
özellikle kontrastlı çekimlerde epidural fibrozis varlığı veya yokluğu, nüks
herniasyonun olup olmadığı, dural zedelenmeye ait BOS kolleksiyonun varlığı veya
yokluğu, disk mesafe enfeksionuna ait bulguların olup olmaması ve yüzeyel veya
derin enfeksiyona ait bulgular yönünden dikkatlice incelendi. Primer DH seviyesinin
aynı veya karşı tarafında DH olan olgular nüks olarak değerlendirildi.
BBC’si olgularının yaş, cins, radyolojik ve klinik tanıları, cerrahi girişim
teknikleri, muayene bulguları, ameliyat notları retrospektif olarak incelendi.
BBC olguların preoperatif klinik semptomların değerlendirilmesinde, JOA
skorlaması kulanıldı (Tablo 1). Bu skorlamaya göre; 29 çok iyi, 20-29 iyi, 15-20 orta,
15 ve daha düşük değerler kötü olarak değerlendirildi (77).
Cerrahi sonuç değerlendirmesi, preoperatif ve postoperatif JOA skorlarının
karşılaştırmasına göre yapıldı.
Başarı oranı tesbitinde aşağıdaki formül kullanıldı;
Başarı oranı: (postop JOA skoru-preop JOA skoru)/(29-preop JOA skoru)X100 %
Bu formüle göre başarı; % 90-100 çok iyi, %70-90 iyi, %50-70 orta, %50 ve
daha düşük değerler kötü olarak değerlendirildi (77).
Çalışmamızda olguların istatistiksel analizinde SSPS bilsiyasar programında
Student-T ve Ki Kare ( X2) testleri kullanıldı.
Tablo 1: JOA sınıflaması
1-Subjektif Semptomlar 9 puan
A-Bel ağrısıa-Hiçyok 3b-Ara ara 2c- Sıklıkla 1d Sürekli 0
B-Bacak ağrısıa-Hiç yok 3b-Ara ara hafif ağrı 2c-Ara ara şiddetli 1d-Sürekli şiddetli 0
C-Yürüyüşa-Normal 3b-500m den fazla yürüyor ama ağrılı 2c-500m den az yürüyebiliyor 1d- 100m den az yürebiliyor 0
2-Klinik Bulgular 6 puan
A-Düz Bacak Kaldırma Testia-Normal 2b-30-70 derece arası 1
c-30 dereceden az 0
B-Duyusal Hasara-Yok 2b-Hafif duyusal hasar 1c-Belirgin duyusal hasar 0
C-Motor Harabiyeta-Normal kas gücü 2b-Hafif güçsüzlük (4 puan) 1c-Belirgin güçsüzlük(0-3 puan) 0
3-Günlük Yaşam Aktivitesinde Kısıtlama 14 puan
sürekli ağrı seyrek ağrı ağrı yok A-Yatarken dönme 0 1 2
B-Ayakta Durma 0 1 2 C-Banyo Yapma 0 1 2 D-Uzanmak 0 1 2 E-Oturmak(1 Saat) 0 1 2 F-Kaldırmak ve tutmak 0 1 2 G-Yürümek 0 1 2
4-Mesane Fonksiyonu(İnkontinans veya üriner retansiyon)A-Normal 0B-Hafif dizüri -3C-Şiddetli dizüri -6
BULGULAR
Olguların 36’sı kadın (%51.4), 34’ü erkek (%48.6), yaş sınırı 22-74 arasında
olup, yaş ortalaması 49.9 bulundu. Olguların yaş ve cins dağılımları Tablo 2’ de
özetlendi.
BBC olguların semptomların başlama süresi 15 gün – 48 ay arasında olup
ortalama 8 ay olarak bulundu. Olguların preoperatif semptom ve bulguları Tablo 3
de özetlendi.
Tablo 2: Olguların yaş ve cins dağılımı
Cins N % Ortalalama yaş Yaş sınırıErkek 34 48.6 47.8 22-74Kadın 36 51.4 52 26-69
Toplam 70 100 49.9 22-74
Tablo 3: Olguların semptom ve bulguları
Semptom ve bulgular Olgu
1-Bel ağrısı 662-Siatik ağrı 65
a-Tek taraflı 56b-İki taraflı 15
3-Nörojenik kladikasyo 10 4-Mesane Disfonksiyonu 2
5-Lomber Hassasiyet 706-Siatik sinir boyunca has. 657-Pozitif Laseque testi 628-Motor Defisit 69
a)Ayak dorsifleksiyonunda zayıflık 32b-Başparmak dorsifleksionda zayıflık 52
9-Duyu Defisit 59a-L4 root 2b-L4 ve L5 root 4 c-L5 root 32 d-S1 root 21
10-Reflekslerde azalma 50a-Patellar refleks 4
b-Aşil refleks 46
BBC nedeniye opere edilen toplam 70 olgunun analizinde; 45’i (%64) nüks DH,
9’u (%12.8) epidural fibrozis ve nüks DH, 8’i (%11.4) paraspinal abse, 1’i (%1.4)
postoperatif diskitis, 3’ü (%4.2) darkanal, 3’ü (%4.2) foraminal stenoz, 1’i (%1.4) de
BOS fistülü idi (Tablo 4).
Tablo 4: BBC olguların etyopatogenez dağılımı
Etyopatogenez N %
Nüks DH 45 64Fibrozis+Nüks DH 9 12.8Paraspinal abse 8 11.4
Diskitis 1 1.4Dar kanal 3 4.2
Foraminal stenoz 3 4.2BOS Fistülü 1 1.4
Nüks DH nedeniyle reopere edilecek olgular önceki hemilaminektomi bölgesi
kısmen genişletildikten sonra diskektomi ve foraminotomi yapıldı. Nüks DH
nedeniyle opere edilen olguların analizinde; 26’sı (%37.1) sol L4-L5, 17 ‘si (%24.2)
sağ L4-L5, 8’i (%11.4) sol L5-S1, 10’u (%14.2) sol L5-S1, 4’ü (%5) sağ L3-L4, 4’ü (%5)
sol L3-L4, ve biri ise (%1,4) sağ L2-L3 mesafesinden opere edildi (Tablo 5).
Tablo 5: Nüks DH olguların seviye dağılım
BBC olguların
61’i (%87.2) bir kez,
7’si 2 kez (%10), biri 3 kez (%1.4), ve biri ise (%1.4) 4 kez reopere edildi.
BBC’li olgulardaki komplikasyonlar; 8 olguda dural zedelenme 3’ünde yanlış
mesafe açılması, 2’sinde yara yeri enfeksiyonu, 2’sinde instabilite, ve bir olguda
root zedelenmesi görüldü.
Nüks DH olguların preoperatif, postoperatif klinik semptomların JOA skoru ve
başarı oranı Tablo 5 özetlendi. Preoperatif skor en düşük -2, en yüksek 15 olarak
bulunurken, postoperatif skor ise en düşük 12, en yüksek 29 olarak bulundu.
Seviye N %
Sol L4-5 26 37.1Sağ L4-5 17 24.2Sol L5-S1 8 11.4Sağ L5-S1 10 14.2Sol L3-4 4 5Sağ L3-4 4 5Sağ L2-3 1 1.4
Tablo 6: Preop- postoperatif JOA skoru ve başarı oranı
Olgu Seviye Preop JOA skor Postop JOA skor Başarı oranı 1 L4-5 10 18 % 42.1 2 L4-5 7 18 %50 3 L4-5 7 17 %45.4 4 L4-5 6 21 %65
5 L4-5 10 24 %736 L5-S1 6 21 %657 L4-5 10 24 %738 L5-S1 7 25 %819 L4-5 8 28 %95.210 L4-5 15 29 %10011 L4-5 9 28 %9512 L5-S1 11 22 %6113 L4-5 10 23 %68.414 L4-5 7 22 %68.115 L4-5 9 24 %7516 L5-S1 10 26 %84.217 L5-S1 9 25 %8018 L5-S1 7 26 %86.319 L4-5 10 22 %6320 L4-5 10 23 %68.421 L4-5 8 22 %66.622 L5-S1 9 26 %8523 L2-3 6 21 %6524 L5-S1 5 23 %7525 L5-S1 4 18 %5626 L5-S1 12 29 %10027 L5-S1 6 23 %73.928 L4-5 9 24 %7529 L4-5 6 23 %73.930 L4-5 10 29 %10031 L4-5 2 24 %8132 l4-5 11 25 %77.733 L3-4 9 24 %7534 L5-S1 11 26 %83.335 L3-4 2 20 %66.636 L4-5 8 20 %5737 L4-5 10 27 %8938 L4-5 11 25 %77.739 L4-5 12 24 %70.5
40 L4-5 9 27 %9041 L5-S1 11 26 %83.342 L4-5 8 26 %85.743 L4-5 9 26 %8544 L4-5 6 26 %8645 L4-5 12 26 %82.346 L4-5 9 22 %6547 L4-5 9 21 %6048İ L4-5 5 15 %41.649 L3-4 10 23 %68.450 L4-5 10 29 %10051 L3-4 -2 12 %45
52 L4-L5 8 24 %76.153 L3-L4 6 21 %65.254 L4-L5 11 25 %77.755 L5-S1 10 21 %57.856 L5-S1 5 28 %95.857 L4-L5 7 25 %81.858 L3-4 9 21 %6059 L4-L5 8 23 %71.460 L3-L4 9 27 %9061 L4-L5 10 20 %52.6Ort. 8.33 23.4 %75.9
Epidural fibrozisli 9 olgunun preoperatif, postoperatif klinik semptomların JOA
skoru ve başarı oranı Tablo 7’de özetlendi. Bu olgularda en düşük preoperatif skor
9, en yüksek 15 olarak bulunurken, postoperatif skor ise en düşük 14, en yüksek 23
olarak bulundu (Tablo7).
Tablo 7: Preop- postoperatif JOA skoru ve başarı oranı
Olgu Seviye Preop JOA skor Postop JOA skor Başarı oranı1 L3-4 9 17 %402 L4-5 11 20 %44.43 L4-5 13 19 %374 L4-5 11 14 %16.6
5 L4-5 15 23 %576 L4-5 10 16 %31.37 L3-4 12 18 %35.28 L5-S1 12 18 %35.29 L5-S1 13 19 %37Ort. 11.62 18.12 %37.3
BBC’li olguların SPSS 13.0 bilgisayar programında, cins ile postoperatif
başarı oranı analizinde; erkeklerde %66.28, kadınlarda %66.98 bulunurken
istatistiksel karşılaştırılması anlamsızdı (p>0,05). BBC li olguların preoperatif
ortalama JOA skoru, erkeklerde 8.38, kadınlarda 8.91 bulunurken, postoperatif
ortalama JOA skoru, erkeklerde 22.17, kadınlarda 22.25 olarak bulundu (Tablo 8).
Preop skor ile postop skorların istatiksel karşılaştırılması anlamlı bulundu (P< 0.05).
Tablo 8: Cinse göre preop- postop JOA skorlarının analizi
Erkek N JOA skor
KadınN JOA skor
Preopoperif 34 8.38 36 8.91Postoperatif 34 22.17 36 22.25
Başarı oranı epidural fibrozislilerde % 37.3 bulunurken, nüks DH lerde ise %
75.9 olarak bulundu. İstatistiksel karşılaştırılması anlamlı bulundu (p<0.05).
Preoperatif ortalama JOA skoru nüks DH de 8.33, epidural fibrozislerde 11.62
bulunurken, postoperatif skor nüks DH lerinde 23.4, fibrozislerde 18.12 olarak
bulundu (Tablo 9). İstatistiksel karşılaştırması anlamlı idi (P<0.05).
Tablo 9: BBC olguların JOA skorlarının karşılaştırması
Nüks DHN Skor
FibrozisN Skor
P
Preoperatif 61 8.33 9 11.62Postoperatif 61 23.4 9 18.12 ,0.00** Student – T: P< 0.05
Cins ile BBC arasında bir ilişki olup olmadığının istatistiksel karşılaştırılması
ise anlamsız bulundu (P>0.05), (Tablo10).
Tablo 10:Olguların cins ile BBC arasındaki analiz
CinsBBC
Fibrozis Nüks DH Toplam P: ( KiKare)Erkek 5 29 34Kadın 4 32 36 ,188
Toplam 9 61 70
BBC: başarısız bel cerrahiDH: Disk Hernisi
BBC olgularda, L4-5 ve L5-S1 seviyeleri ile başarı oranlarının istatistiksel
analizi yapıldı (Tablo 11). Ancak L2-3 ve L3-4 seviyelerinde opere edilen olguların
sayısal yetersizliği nedeniyle istatistiksel karşılaştırması yapılamadı. Başarı oranı
L4-5 seviyesinde %67.23 bulunurken, L5-S1 seviyesinde %65.29 bulundu. İstatistiksel
karşılaştırılması anlamsızdı (P>0,05). Olguların preoperatif ve postoperatif JOA
skorları seviyelere göre analiz edildi. Ortalama preoperatif JOA skoru L4-5
seviyesinde 8.73 bulunurken, bu oran postoperatif 22.26 yükseldi. L5-1 seviyesinde
ise ortalama preoperatif JOA skoru 8.95 bulunurken, bu oran postoperatif 22.25
olarak bulundu (Tablo11). İstatistiksel karşılaştırması anlamlı idi (P<0.05).
Tablo 11: JOA skorlarının seviyelere göre analizi
Mesafe N % OrtalamaJOA skoru
Preoperatif
L4-5
L5-S1
43 61.3
18 25.6
8.73
8.95
Postoperati
f
L4-5
L5-S1
43 61.3
18 25.6
22.26
22,25
TARTIŞMA
Başarısız bel cerrahisi(BBC) tanımlama konusunda kesin bir konsensus
olmamakla birlikte literatürde pek çok tanım yapılmıştır. Çoğu Nöroşirürjenin
üzerinde hem fikir olduğu bir tanımlamaya göre; ameliyattan önce hastanın
beklentileri, hedefleri ve amaçlarını geçirdiği bel cerrahisinin karşılayamaması
durumunda BBC’nden bahsedilmektedir (181). Ayrıca kesin olarak primer ameliyat
öncesi durumundan kötü olan ya da daha iyi olmayan hastalar için BBC’nden söz
edilmektedir (181). Literatürde BBC’nin nedenleri tesbiti için birçok çalışma
yapılmıştır (49,51). 1981 yılında Burton ve arkadaşları BBC’nin nedenleri; %58
lateral stenoz, %7-14 santral stenoz, %16 rekürren veya rezidü DH, %6-16 araknoidit
ve %6-8 oranında epidural fibrosiz saptadıklarını bildirmişlerdir (20).
Fritch; klasik laminektomi ve diskektomi sonrasında reopere ettikleri 136
BBC’li olguluk serilerinde, nüks DH %62, başka seviye DH %23, instabilite %12,
fibrozis %5 oranında tespit ettiklerini bildirmişlerdir (49).
Bizim çalışmamızda BBC olguların 45’inde (%64.2) sebeb olarak nüks DH
bulundu. Literatürde nüks DH tanımında farklı görüşler mevcuttur (103). Nüks DH,
aynı seviyede aynı taraf veya karşı tarafta disk herniasyonu gelişmesi şeklinde
tanımlanmıştır (26,27,41,129,163). Diğer bazı araştırmacılar, farklı seviye
herniasyonlara ise nüks DH şeklinde tanımı yapmışlardır (8,29,35,38,43,67).
Literatürdeki nüks DH ilgili yapılan birçok araştırmadan, Davis ve ark. 10 yıl
takip ettikleri 984 retrospektif olguluk serilerinde, %6 aynı seviye veya başka seviye
nüks DH tespit ettiklerini bildirmişlerdir. Bunların %50’si aynı taraf, %6’sı karşı
taraf, %34’ü başka seviyede nüks DH olduğunu bildirmişlerdir (35). Özgen ve ark.
114 revize ettiği disk hastalarının 89’u (%78) aynı seviye veya karşı tarafta nüks DH
gözlediklerini bildirmişlerdir (126).
Nüks DH’de bulgu ve belirtiler, başka çalışmalar (2,7,42,181) ve bizim
çalışmamız da gösterildiği gibi ilk diskektomiden farklı değildir.
Serimizdeki olguların başlıca şikayeti radiküler ağrı idi. 10 olguda nörolojik
intermittan kladikasyon mevcuttu. Bu klinik semptom özellikle spinal kanalın
dejenerasyonuna sekonder olarak geliştiği bildirilmiştir (31). Serimizde santral
spinal kanalı dar olanlarda nörojenik intermittan kladikasyon (NİM) belirgin iken,
radiküler ağrı ve düz bacak kaldırma testi daha az sıklıkta bulundu. Bu durum disk
dokusu içerisinde proteoglikan ve su azalmasına bağlı disk herniasyonunun az
görülmesi ile açıklanabilir. Böyle olgularda root basısı azalarak radiküler ağrı
hafifleyecektir.
Nüks DH’de uzun süreli çalışmalar da birçok farklı faktörlerin prognozu etkilediği
gösterilmiştir. Finnegan ve ark. yaptıkları çalışmada bir yıl veya 6 aydan daha az
sürede meydana gelen semptomların daha iyi prognoza sahip olduklarını
belirtmişlerdir(42). Benzer semptomlar primer diskektomi içinde geçerlidir.
O’sullivan ve ark. yaptıkları çalışmada ilk cerrahiden sonra revizyon süresi
kısaldıkça postopratif klinik sonuçların daha iyi olduğunu belirtmişlerdir (129).
Bazı yazarlar, nüks DH’de sadece serbest disk fragmanının çıkarılmasını, ilave
diskektominin gereksiz olduğunu belirtmişlerdir (8,83,160). Buna karşın, Baba ve
ark. anulus ve nükleusun mümkün olduğunca çıkarılması gerektiğini belirtmişlerdir
(7). Radikal diskektomi ile disk fonksiyonlarında azalma postop bel ağrısının
artacağı belirtilmiştir (8).
Çalışmamızda ikinci sıklıkta (%12.8) görülen BBC sebebi ise epidural fibrozis
bulundu. Epidural fibrozis görülen olgularda başarı oranı %37.4 iken, fibrozis
görülmeyen nüks DH’lerde bu oranı % 75.18 olarak bulundu. Buda bize fibrozis
dokusu oluştuktan sonra opere edilen olgularda başarının belirgin şekilde azaldığını
göstermektedir. Bu nedenle radyolojik incelemede epidural fibrozis oluşumu ön
planda olan BBC ‘li vakaları, reoperasyona almadan önce çok iyi değerlendirmek
gerekir. Kontraslı lomber MR incelemesiyle epidural fibrozis ve nüks DH ayırımı %89
gibi yüksek oranda yapılmaktadır.
Braverman ve ark. epidural fibrozis nedeni ile opere ettikleri olgularda
başarı oranının sadece %30-35 olduğunu, olguların %10-20 sinde kötü sonuç tesbit
ettiklerini bildirmişlerdir (15). Epidural fibrozisli BBC olgularda ikinci bir cerrahi
planlanırken bu oranlar hastalara bildirilmelidir (53,148).
Lomber diskektomi sonrası hemen hemen tüm olgularda değişik derecelerde
epidural fibrozis geliştiği bilinmektedir. Yara iyileşmesi geliştikçe epidural yağ
dokusu yerine fibrotik doku oluşmaktadır (130). Epidural yağ dokusu histopatolojik
olarak subkutanöz yağ dokusundan farklıdır. Walfram ve ark. yaptıkları
histopatolojik çalışmada epidural yağ dokusu adipositlerden ve az miktarda bağ
dokusundan oluştuğunu bildirmişlerdir (190). Buna karşılık subkutan yağ dokusu ise
daha fazla bağ dokusu ihtiva etmektedir. Epidural yağ dokusunun yarı akışkan
yapısı, duranın ve sinir köklerinin gerilme ve sıkışma olmaksızın, düzgün bir şekilde
omurga ile hareket etmesini sağlamaktadır. Bunun aksine epidural fibrozis dura ve
sinir köküne yapışarak diğer dokulara sıkıca tesbit eder. Bu yüzden lomber disk
cerrahi sonrası epidural yağ dokusunun kaybı veya azalması ve epidural fibrozis
oluşması sinir kökü ve durada kompresyona ve gerilmeye neden olur. Sinir köklerini
kaplayan fibrotik dokular nedeni ile sinirlerde arteriel kan akımı düşer, venöz dönüş
azalır. Sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları mekanik deformasyonlara karşı hassas
hale gelir (128). Fibrozis de minimal bir bası bile sinir köklerindeki beslenmeyi
bozar. Sinir köklerinin bası sonucu ağrı, hissizlik, kas zayıflığı gibi klinik semptomlar
ortaya çıkar.
Lomber diskektomi sonrası oluşan fibrozisi önlemek için birçok prosedür ve
materyal geliştirilmiştir. Bu amaçla, kullanılan otojen yağ dokusu bu yöntemlerden
biridir (74,113). Yalnız epidural ve subkutan yağların histolojik farklılıklarından
dolayı ortaya çıkan sonuçlar tatmin edici olmaktan uzaktır
(18,54,198,110,112,137,174). Bazı araştırmalarda minimal invaziv cerrahi
yöntemlerinin kullanılması ve hemostazın titiz ve dikkatli yapılması ile epidural
fibrozis oluşumunu azalttığı belirtilmiştir (174). Diğer bir çalışmada da cerrahi
eldiven üzerindeki pudra ve epidural bölgeye yerleştirilen pamuklarında epidural
fibrozis oluşumunda rol aldığı bildirilmiştir (65). Bundan dolayı yaranın serum
fizyolojik irrigasyonu yapılmasının fibroz dokunun azaltılmasında etkili olabileceği
belirtilmiştir (65).
Steroid ve nonsteroid antienflamatuar ilaçların kullanımı fibrozisi
önlenmesinde etkili olacacağı bildirilmiştir (64,66,118). Genellikle steroidler depo
steroid şeklinde yeterli miktarda BT veya floroskopi eşliğinde yapılması tavsiye
edilmektedir (48,153). Lutze ve ark. lomber disk hernisine bağlı radikülopatisi olan
40 olguda periradiküler anestezik ve kortikosteroid enjeksiyonu sonrasında ağrıların
istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde azaldığını göstermişlerdir (106). Aynı
araştırmacılar postoperatif epidural fibrozisli ayrı bir grup 40 olguda ise
periradiküler anestezik ve kortikosteroid enjeksiyon ile birinci grup kadar olmasa
da yine anlamlı sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir (106). Bir klinik çalışmada
dokuları açarken karbondioksit lazer kullanımının, bistüri kullanımına oranla daha
az skar dokusu oluşturduğu belirtilmiştir (28). Ancak bu görüş yaygın uygulama alanı
bulamamıştır.
Lomber cerrahi sonrası epidural fibrozisin kontrolünde birçok sentetik
materyal de denenmiştir (3,37,121,125,138,156,157). Akdemir ve ark. yaptıkları
yağ dokusu ve Vicryl Mesh karşılaştırmalı deneysel çalışmalarında, Vicryl Mesh’in
epidural fibrozisi önlediğini, vicryl mesh’in laminektomi bölgesinde epidural
fibrozisi önlemede alternatif kullanılacağını bildirmişlerdir (3). ADCON-L sentetik
materyelin kullanımı ile postop fibrozis oluşumunu önlendiği ile ilgili çalışmalar da
bulunmaktadır (142). ADCON-L dura ve sinir kökü üzerinde koruyucu bir membran
oluşturmaktadır. Bu sentetik materyal yara iyileşmesinden 4 hafta sonra rezorbe
olmaktadır (3,16,134,141). Bununla beraber ADCON-L kullanımı ile BOS sızıntısı
görüldüğü rapor edilmiştir (68,92,96). Özer ve ark. yaptıkları çalışmada operasyon
esnasında Ligamantum Flavum’un korunmasının epidural fibrozisi anlamlı derecede
azalttığı belirtmişlerdir (130). Ligamentum flavum dura, sinir kökü, epidural yağ
dokusunu çevreler ve etraf dokuya karşı bir bariyer oluşturur.
Ayrıca Ligamen Flavum omurga hareketi sırasında dural saka olan basıyı
önlemektedir. Ancak bu araştırmanın majör limitasyonu vaka sayısının azlığı ve
takip süresinin kısalığıdır.
Çalışmada tesbit ettiğimiz diğer bir BBC sebebi ise foraminal stenozdur.
Foraminal stenoz çeşitli serilerde en sık görülen BBC sebebi olarak görülmektedir.
Burton ve ark yaptığı çalışmada foraminal stenoz oranı %57-58 oranında görülmüştür
(20).Waguespack ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (181) ise bu oran %29 olarak
bulunmuştur.
Çalışmamızdaki 70 olgunun 6’sında (% 8.4) foraminal stenoz ve santral stenoz
nedeni ile reopere edildi. Bu 6 olgu çalışmamızda fibrozisi olmayan bölümde
değerlendirildi. Bizim
yaptığımız çalışmada daha
az foraminal stenoz
görülmesinin nedeni
preoperatif stenozların
radyolojik olarak doğru
değerlendirilmesi ve operasyon sırasında standart foraminotominin yapılması olarak
düşünmekteyiz. Lateral spinal stenozda ağrı nörolojik defisitlere rağmen ön
plandadır.
Çalışmamızda görülen diğer bir BBC sebebi ise postoperatif diskitis ve
paraspinal abse idi. Serimizdeki olguların 10’unda (%13) enfeksiyon görüldü.
Postoperatif diskitis ve paraspinal abse gelişen olguların 2’sinde bakteriolojik
olarak Stafilokok Aureus üretildi. Uygun antibiotik tedavisiyle diskitis gerilemeye
başladığında oral antibiograma geçildi. Enfeksionlu olgularda haftalık kontrol CRP,
Sedimantasyon ve Hemogram takibi yapıldı.
Paraspinal abse veya ampiyemli olgular operasyon bölgesindeki abse
materyali drene edilerek, yeterli doku debritmanı yapıldıktan sonra cerrahi alan ise
36-48 saat devamlı kapalı sistem antibiotikli yıkama drenajına alındı.
Postoperatif diskitis MR kulanıma girmesinden önceki değişik serilerde % 0-3
arasında bildirilmesine rağmen, MR’ın yaygın kullanımasıyla bu oranın daha da
yüksek görüldüğü bildirilmektedir (5, 35, 55, 88, 115, 133, 135, 162, 168, 172, 186).
Diskitis cerrahi esnasında patojen mikroorganizmanın disk mesafesine inokulasyonu
sonucu gelişmektedir. Disk ve komşu vertebra end plateleri gibi avasküler yapıların
oluşturduğu saha, ameliyat sonrası kalan dejenere disk parçaları, nekrotik
materyaller ve değişik derecedeki kanamalar enfeksiyon gelişimine uygun bir zemin
hazırlamaktadır (133). Kıkırdak son plakların bariyer görev görmesi ve vertebra
korpusunun zengin kan dolaşımı enfeksiyonun disk mesafesinde sınırlı kalmasında
yardımcı olmaktadır.
Enfeksiyon etyolojisinde en sık görülen patojen mikroorganizmalar ise
stafilakokkus aureus ve epidermidistir. Bu mikro-organizmalar normalde cilt
florasında bulunur ve cerrahi esnasında disk mesafesinin bu patojenler ile
kontamine olması ile diskitis gelişmektedir.
Postoperatif diskitiste klinik tablo başarılı bir diskektomiden sonra sıklıkla ilk
iki hafta içinde spazmlarla seyreden bel ağrısı ile ortaya çıkar. Ağrılar özellikle
hareketle ortaya çıkıp istirahatle kısmen rahatlamaktadır. Bu ağrılar kalçaya,
kasıklara ve bacaklara yansımaktadır. Ağrı minimal bir hareketle şiddetlenir. Ağrı
devamlıdır narkotik analjezikler bile yetersiz kalabilir. Sistemik ateş genelde
normaldir. Laseque testi düşük derecelerde pozitiftir. Labaratuar bulgusu olarak
lökosit normal ya da orta derecede yükselir, sedimentasyon oranı hemen hemen
bütün olgularda karakteristik olarak çok yüksek değerlere yükselir. Sedimentasyon
oranı genelde uygun tedaviyle cerrahiden sonra 20 gün içinde normale inmeye
başlar. Diskitisli olguların takibinde C-Reaktif Protein (CRP) ölçümleri de önem arz
etmektedir. CRP normalde lomber disk cerrahisinin birinci postop değerleri yüksek
bulunmasına rağmen, genellikle 6. günde yapılan ölçümlerde daha düşük değerlere
düştüğü bulunmaktadır (116). Labaratuar da hem sedimantasyon hemde CRP
seviyelerindeki progressif yükselen değerler diskitis bulgularıdır. Diskitis
tedavisinde en az iki hafta olmak üzere intravenöz hassas antibiotik tedavisi sonrası
sedimentasyon ve CRP değerleri normale dönene kadar gerekirse oral tedaviye
devam edilmelidir (47, 140, 152).
Bu can sıkıcı komplikasyonun tedavisinde analjeziklere ilaveten
antidepresanlar hastanın rahatlaması için kullanılmalıdır.
Paravertebral abse veya ampiyemli olguların tedavisinde absenin yeterli
drenejı, cerrahi mesafenin antibiotik irrgasyonu gibi cerrahi girişimler gerekebilir
(195).
Çalışmamızdaki diğer bir BBC nedeni de BOS fistülü idi. Olgularımızdan biri
(%1,1) BOS fistülü nedeni ikinci kez cerrahiye alınarak doku yapıştırıcısı (tissel) ile
dura tamiri yapıldı, ancak BOS fistülü tekrarlaması üzerine üçüncü cerrahiye
alınarak primer dura tamiri yapıldı. Takiplerinde klinik ve radyolojik BOS fistülü
gözlenmedi.
Lomber disk cerrahisi esnasında dura ve radiks zedelenmesine bağlı BOS
fistülü %1-4 oranında görüldüğü bildirilmektedir (39). Dura zedelenmesi en sık
laminektomi sırasında görülmektedir. Bu nedenle laminektomi sırasında dura
kemiğin altından iyi diseke edilmeli özellikle spinal stenozlu olgularda kerrison ve
diğer cerrahi aletleri dikkatli kullanılmalıdır (195). Ayrıca diskektomi esnasında
dura veya sinir kökü zedelenmesini önlemek için biopsi forseps ağzı kapalı
pozisyonda iken özellikle spinal disk mesafesine sokulmalıdır. Ayrıca dura
zedelenmesi önlenmesi için işlemin, kanamasız temiz bir alanda iyi bir aydınlatma
veya cerrahi mikroskop büyütmesi ile yapılmasıdır. Bütün önlemlere rağmen cerrahi
esnasında dura zedelenirse, aspiratör içerisine sinir köklerinin aspire edilmemesine
dikkat edilmelidir. Zedelenen dura bölgesi pamuk pedilerle ile örtülmeli, ince çaplı
aspiratörler kullanılmalı, aspiratörün emiş gücü azaltılmalı, mümkünse açılan dura
bölgesi primer sütüre edilmeye çalışılmalıdır (195). Dura zedelenmesinde primer
dura tamir edilemezse BOS fistülüne neden olabilir. Mayfield’in reoperasyon
gereken BOS fistülü görülme oranı % 0,3 olarak bildirmektedir (113). BOS fistülü
gelişirse bazı olgularda devamlı lomber eksternal drenaj yara enfeksiyonu riskini
azaltıp dura ve cerrahi sahanın iyileşmesine izin verir. BOS fistülü 3-5 günlük
devamlı lomber eksternal drenaja rağmen devam ederse reoperasyon
düşünülmelidir (195).
BBC nedeni olarak postoperatif spondilolistezis oranı literatürde değişik
çalışmalarda %0.5-5 arasında bildirilmiştir (30,126). Bizim çalışmamızda postop
spondilolistezisli olguya rastlayamadık, bu durum muhtemelen böyle olgular postop
kontrollerini kliniğimizde yaptırmamalarına bağlı olabilir.
Literatürde BBC’nin sebebi olarak postoperatif araknoiditis öncü yayınlarda %6-16
arasında (11,21) son yıllardaki çalışmalarda ise daha düşük oranlar(30,126,181)
bildirilmiştir. Postoperatif araknoiditisin etyopatogenzinde primer enflamatuar
fokus, radyolojide kullanılan kontrast madde (iopamidol), BOS içindeki kan ve
otoimmün maddeler, araknoiditise yol açtığı bildirilmiştir (20, 25). Klinikte yaygın
olarak alt ekstremitede yanıcı tarzda ağrılar dışında, nörolojik defisitler çok yavaş
gelişmektedir. Araknoiditis tedavisinde intratekal steroid ve nörostimülatörler
kullanılmaktadır. Araknoiditisler lomber MR’da intradural fibrozis, sinirlerde
gruplaşma, dural kesede lobulasyon ve kalınlaşma şeklinde görülmektedir (194).
Çalışmamızda araknoiditis ile de takip ettiğimiz bir olgu yoktur.
SONUÇ
1: Lomber DH operasyonu geçiren hastalarda en sık (%64) reoperasyon sebebi
aynı seviyede, aynı taraf veya karşı tarafta oluşan nüks disk hernileridir. İkinci
sıklıktaki (%12.8) reoperasyon nedeni epidural fibrozis oluşumudur. Üçüncü sıklıkta
(%11.4) reoperasyon nedeni paraspinal abse dir. Dördüncü sıklıkta (%4.2) foraminal
stenozdur. Beşinci reoperasyon nedeni santral stenoz (%4.2). Altıncı reoperasyon
nedeni ise BOS fistülü ve postoperatif diskitistir (%1.4).
2. Reopere edilen 70 olgu radyolojik olarak fibrozis olanlar ve olmayanlar şeklinde
ayrılarak JOA skorlamasına göre preoperatif ve postoperatif olarak değerlendirildi.
Tüm BBC li olguların başarı oranı epidural fibrozislerde %37.3 iken fibrozis
olmayanlarda %75.9 olarak bulundu. Bu başarı oranların istatistiksel karşılaştırılması
anlamlı bulundu.(P <0.05). Bu sebeple epidural fibrozis bulunan olgular radyolojik
ve klinik olarak çok iyi değerlendirmeli en uygun tedavi planı amaçlanmalıdır.
Epidural fibrozisin önlenmesinde mümkün olduğunca minimal invazif cerrahi
teknikler uygulanmalı ve dikkatli bir hemostaz yapılmalıdır.
3. JOA skorlamasını kullandığımız çalışmamızda; yaş, cins, cerrahi seviyenin gibi
parametrelerin epidural fibrozis oluşumunda ve postoperatif cerrahi başarıda direkt
etkili olmadığı bulundu.
4. Çalışmamızda tesbit ettiğimiz postoperatif lateral ve santral stenoz oranı (%8.4),
literatürdeki diğer postoperatif lateral stenoz oranlarına (%29-58) göre belirgin
şekilde az görülmesi, kliniğimiz cerrahi protokolünde yeterli rutin foraminal
dekompresyon yapılmasına bağlı olabilir .
5. Postoperatif diskitis düşünülen olgularda klinik semptomların ortaya çıkma
süresi bir hafta ile bir ay arasında değişmektedir. Bu nedenle ilk iki haftada ortaya
çıkan çok şiddetli bel ve kalça ağrıları özeklikle hareketle artması halinde ve
labratuarda enfeksiyon markerlarının yüksek olduğu hallerde postop diskitis
düşünülerek mümkün olan en erken sürede spesifik tedaviye başlanılması
kanatindeyim.
KAYNAKLAR
1-Abdullah A, Ditto EW: Extreme-lateral lumbar disk herniations. J Neurosurgery
41: 229-234, 1974
2-Abramovitz JN, Neft S: Lumbar disc surgery. Neurosurgery 29: 301-308, 1991
3-Akdemir H, Paşaoğlu A, Selçuklu A, Ozturk E, Kurtsoy A. Prevention of adhesions
after laminectomy; an experimental study in dogs. Res Exp Med (Berl).193(1):
39-46, 1993
4-Alexis W, MD, Jerome SC. et all. Etiology of long term Failures of lumbar Spine
Surgery. Pain Medicine V 3; N 1. 2002
5-Andrews DW, Lavyne MH. Retrospective analysis of microsurgical and standart
discectomy. Spine 14: 239-245, 1990
6-Armstrong JR: Lumbar Disk Lesions E. S. Livingstone Ltd. Edinburg. 1967
7-Baba H, Chen Q, Kaminati K, Imura S, Tomita K. Revision surgery for lumbar disc
herniation: an anlysis of 45 patient. In Orthop; 19: 98-102, 1995
8-Balderston RA, Gilyard GG, Jones AA, Wiesel SW, Spengler DM, Bigos SJ, Rothman
RH. The tratment of lumbar disc herniation: simple fragment excision versus disc
space currate. J Spinal Disord; 4: 22-5, 1991
9-Baslo A: İst. Tıp Fak. Ders Kitapları. Elektromyografi; İstanbul, 1974
10-Battie MC and Bigos SJ: industrial back pain complaints: a broader perspect.
Orthopedic Clinics of North America; 22;2: 273-282, 1991
11-BenoistM, FicatC, BarafP, CauchoixJ: Postoperativelumbar epiduroarachnoiditis.
Diagnostic and therapeutic aspects. Spine 5: 432-436 1980
12-Bilgiç F: Siyatiklerde Elektromyografinin Değeri 1977
13-Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the low back pain. Texbook 1990
14-Bradford FK. Spurling RG: The intervertebral disc with special reference to
rupture of the annulus fibrosus with herniation of the nucleus pulposus III;
Springfield, 1945
15-Braverman DL, Slipman CW, Lendrow DA. Using Gabapentin to treat failed back
surgery syndrome caused by epidural fibrosis: a report of two cases. Arch Phys Med
Rehabil 82(5):691-3, 2001
16-Brochti J, Piratte B, De Witte O, Levivier M: Prevention of epidural fibrosis in a
prospective series of 100 primary lumbosacral discectomy patients: Follow up and
assesment at reoperation. Neurol Res 21: 47-51, 1999
17-Brown T, Hanson R, Yorra A. Some mechanical tests on the lumbosacral spine
with particular reference to the intervertebral discs. J Bone Joint Surg(Am) 39:
1135,1957
18-Bryant MS, Brevner A, Nquyen T: Autogenic fat transplants in the epidural space
in routine lumbar spine surgery. Neurosurgery 13: 367-370, 1980
19-Buirski G: Magnetic resonance signal patterns of lumbar discs in patients with
low back pain: A prospective study with discographic correlation. Spine 17; 10:
1199-1204, 1992
20-Burton CV, Kirkaldy-Willis WH, Younhg-Hing K, Herthoff KB. Cause of failure of
surgery on the lumbar spine. Clin Orthop 157: 191-9, 1981
21-Bush K, Cowan N, Katz DE and Gishen P: The natural history of sciatica
associated with disc patlhology: A prospective study with clinical and independent
radiologic follow-up. Spine; 17; 10: 1205-1212, 1992
22-Campbell AJ, Wells IP: Pigmented villonodular synovitis of a lumbar vertebral
facet joint. J Bone Joint Surg. 64: 145-146, 1982
23-Cashion EL. Lynch WJ: Personality factors and results of lumbar disc surgery
Neurosurgery 4: 141 -145, 1979
24-Caspar W, Campbell B, Barbier DD, et all. The caspar microsurgical discectomy
and comparson with a convantional standart lombar disc prosedure. Neurosurgery
28;1: 78-86, 1991
25-Cauthen JC. Lumbar spine surgery. Baltimore: Williams and Wilkins:190- 203,
1983
26-Cinotti G, Gumina S, Giannicola G, Postachini F. Contrlateral recurrent lumbar
disc herniation; results of discectomy compared with those in primary herniation.
Spine 24: 800-806, 1999
27-Cinotti G, Roysam S, Eisenstein SM, Postachini F. İpsilateral recurrent disc
herniation; prospective, controlled study. J Bone Joint Surg Br 80: 825-832, 1998
28-Colak A, Bavbek M, Aydın NE, Renda N, Acikgoz B: Effect of CO2 laser on spinal
epidural fibrosis. Acta Neurochir (Wien) 138:162-166, 1996
29-Connoly ES. Surgery for recurrent lumbar disc herniation. Clin neurosurg. 37;
211-216, 1991
30-Curtis W Slipman, Carl H. Shin, Rajeev K. Patel, Zacharia Isaac, Chiris W.
Huston, Jason S. Lipetz, David A. Lanrow, Debra L. Braverman, Edward J.
Vresilovic. Etiologies of Failed Back Surgery Syndrome. Pain Medicine V 3 N 3 2002
31-Dai LY, Xu YK, Zhang WM, Zhou ZH. The effect of flexion-extansion motion of
lubar spine on the capasity of spinal canal: an experimental study. Spine ;14:
523-525, 1989
32-Dandy WE: Loose cartilage from intervertebral disk simulating tumor of the
spinal cord. Arch. Surg. 19; Chicago, 1929
33-Davis DO, KobrineA: Computed Tomography. Neurological Surgery V1 Saunders
London, 1982
34-Davis Jr CH: Extradural Spinal cord and nerve root compression lesions of the
lumbar area. Neurolojical Surgery II; 63, 1973
35-Davis RA. A long term outcome analysis of 984 surgically treated herniated
lumbar discs. J Neurjosurg 80: 415-422, 1994
36-de Roos A, Kressel H, Spritzer C, et al: MR imaging of marrow changes adjacent
to end plates in dejenerative lumbar disc disease. AJR 149: 531-534, 1987
37-DiFazio FA, Nichals JB, Pope MH, Ferymoyer JW: The use of expanded
polytetrafluoroethylene as an interpositional membrane after lumbar laminectomy.
Spine 20: 986-991, 1980
38-Ebstein JA, Lavine LS, Epstein BS. Recurrent herniation of the lumbar
intervertebral disc. Clin. Orthop 52: 169-178, 1967
39-Elias WJ, Simmons NE, Kaptain GJ, Chadduck JB, Whitehill R. Complications of
posterior lumbar interbody fusion when using a titanium threaded cage device.
J Neurosurg 93(Spine 1): 45-52, 2000
40-Fager CA: identification and management of radiculopathy. Neurosurgery Clinics
of North America; 4: 1: 1993
41-Fandino J, Botana C,Vildrich A, Gomez-Bueno J. Reoperation after lumbar disc
surgery: results in 130 cases. Acta Neurosurg(Wien) 122: 102-104, 1993
42-Finnegan WJ, Fenlin JM, Marvel JP, Nardini PJ, Rothman RH. Resuls of surgical
intervention in the semptomatic multiply-operated back patient: analysis of sixty
seven cases followed three to seven years. J Bone Joint Surg Am 61: 1077-1082,
1979
43-Finnenson BE. A lombar disc surgery predictive scoreboard. Spine 3: 186-188,
1978
44-Fisher WS: Selection of patients for surgery. Neurosurgery Clin. of North Am. 4;
1: 35-44, 1993
45-Fouquet B, Goupille P, Jattiot F, et al: Discitis after disc surgery. Spine 17; 3:
356-357, 1992
46-Frank AM, Trappe AE. The role of MR imaging in the diagnosis of
spondylodiscitis. Neurosurg Rev 13: 279-283, 1990
47-Fraser RD, Osti OL, Vernon-Roberts B. Discitis after discography. J Bone Joint
Surg 69: 26-35, 1987
48-Fredman B, Nun MB, Zohar E, Iraqi G, Shapiro M, Gepstein R, Jedeikin R.
Epidural steroid for treating “failed back surgery syndrome” is fluoroscopy really
necessary? Anesth Analg 88(2):367-372, 1999
49-Fristsch EW, Heisel J, Rupp S. The failed back surgery syndrome: reasons,
intraoperative findings, and long term results: a report of 182 operative
treatments. Spine 21: 626-633, 1996
50-Frymoyer JW and Gordon S: Research perspectives in low-back pain: Report of a
1988 workshop. Spine; 14; 12: 1384-1390,1989
51-Frymoyer JW, Matteri RE, Hanley EN, Kuhlmann D, Howe J. Failed lumbar disc
surgery requiring second operation. Spine 3: 7-11, 1978
52-Gabriel E.M, Friedman A.H. The failed back surgery syndrome Wilkins R.H.
Rengachary S.S. Neurosurgery, ABD: Mc Graw Hill pp:3863-3870, 1996
53-Gasinski EM, Radek M, Jozwiak J, lyczak P. Peridural fibrosis in lumbar disc
surgery-pathogenesis, clinichal problems and prophylactic attemps. Neurol.
Neurochir Pol34(5):983-993, 2000
54-Gill G, Sakovich L, Thompson E: Pedicle fat grafts for the prevention of scar
formation after laminectomy an experimental study in dogs. Spine 4: 176-186, 1979
55-Goald H. Microlumbar discectomy: Follow up of 477 patients. J Microsurg 2:
95-100, 1980
56-Gökay H, Barlas O, Hepgül KT, et al: Tethered cord in the adult mimicking in
the lumbar disc syndrome. Surg Neurol 39: 440-442, 1993
57-Greenberg MS: Low back pain. Handbook Neurosurgery 3. Ed. 476-477 1994
58- Greenberg MS: İnterverbral disc herniation. Handbook Neurosurgery 3. Ed.42.2;
467-473 1994
59-Griebel R, Tchang S: Correlation of computed tomography with surgical
diagnosis in lumbar disc disease. Can. J. Neurol. Sci. 248-251, 1983
60-Gurdjian ES, Ostrowski AZ, Hardy WG, et al: Results of operative treatment of
protruded and ruptured lumbar discs. J. Neurosurg. 6: 783-791, 1961
61-Hansen EB, Praestholm J: A clinical trial of amipaque in lumbar myelography.
Br. J. Radiol 49; 577: 34-38, 1976
62-Hasenbring M, Marienfeld G, Kuhlendahi D, and Soyka D: Risk Factors of
Chronicity in Lumbar Disc Patients. A Prospective Investigation of Biologic,
Psychologic, and social Predictors ofT herapy Outcome. Spine; 19; 24: 2759- 2765,
1994
63-Haughton VM: Disc disease, degenerative spine disease and tight spinal canal
The Clinical Neurosciences 4: 865-885 New York, 1984
64-Ha Y, Revel M, Loty B: A quantitative model of post laminectomy scar
formation. Effect of a nonateroidal anti-inflammatory drug. Spine 20: 557-563,
1995
65-Hayland JA, Freement AJ, Dentoy J, Thomas AM, McMillan JJ, Jaysom MI:
Retained surgical swab debris in postlaminectomy aracnoiditis and peridural
fibrosis. J Bone Joint Surg (Br) 70: 659-662, 1988
66-Henton JB, Mei Y: İnhibition of epidural scar formation after lumbar
laminectomy in rat. Spine 20: 564-570, 1995
67-Herron L. Recurrent lumbar disc herniation: results of repeat laminectomy and
discectomy. J Spinal Disord 7: 161-166, 1994
68-Hieb LD, Stevens DL: Spontaneous postoperative cerebrospinal fluid leaks
following application of antiadhesion barrier gel: Case report review of the
literature. Spine 26: 748-751, 2001
69-Hlavin ML, Hardy RW: Lumbar disc disease. Neurosurgery Quarterly 1: 29-53,
1991
70-Holmes HE. Rothman RH: Lumbar disc disease: Clinical and computed
tomographic evaluation. Computed Tomography of the Spine 1938; New York
71-Holm S: Pathophysiology of disc degeneration. Acta Orthop Scand 251; 64:13-15,
1993
72-Horwitz NH, Curtin JA: Prophylactic antibiotics and wound infections following
laminectomy for lumbar disc hemiation. J. Neurosurg 43: 727-731, 1975
73-Howort MB, Petrie JG: Injuries of the Spine. The Willams and Wilkins Comp.
1964
74-Hurme M, Katerio K, Nyskirts F, Aalta H, Alarata H, Heional S: CT five years
after myelographic diagnosis of lumbar disc herniation. Acta Radiol 32: 386-389,
1991
75-lngraham FD, Matson DD. Neurosurgery Of infancy And Childhood III; Springfield,
1954
76-lnoue H: Three-dimensional architecture intervertebral discs. Spine 6: 138-146,
1981
77-Japanese Orthopaedic Association. Assesment of treatment of low back pain.
Jpn Orthop Assoc 60: 391-394, 1986
78-Jena A: Primary spinal echinococcosis causing paraplegia. AJNR 12: 560, 1991
79-Jennett B: An introduction to Neurosurgery 1977; Willam Heineman Medical
Books Limt. London, 1977
80-Jones DL, Moore T: The types of neuropathic bladder dysfunction assodated with
prolapsed lumbar intervertebral discs. Br J Urol 45: 39-43, 1973
81-Jonsson B, Stroqvist B. Clinical characteristics of recurrent sciatica after lumbar
discectomy. Spine 21: 500-505, 1996
82-Junge A, Dvorak J, Ahrens St: Predictor of bad and Good Outcomes of Lumbar
Disc Surgery. Spine; 20; 4:460-468, 1995
83-Kahanovitz N, Viola K, Mc Culloch J. Limited surgical discectomy and
microdiscectomy: a clinical comparison. Spine 14: 79-81, 1989
84-Kambin P, Gellman H: Percutaneus lateral discectomy of the lumbar spine.
Clin Orthop 174: 128-132. 1983
85-Kelsey JL and Hardy RJ: Driving of motor vehicles as a risk factor for acute
herniated lumbar intervertebral disc. Am J. Epidemiol 102: 63-73, 1975
86-Kelsey JL, White AA: Epidemiology and impact low back. Spine; 5: 133-142, 1980
87-Kieffer SA, Sherry RG, Vallenstein DE, et al: Bulging lumbar intervertebral disc:
Myelographic differentiation from herniated disc with nerve root compression AJNR
3: 51-58, 1982
88-Klinger E. Spondylitis: A complication following lumbar disc operations.
Advances in Neurosurgery 10: 394-399, 1982
89-Knuttson B: Comparative value of electromyography, myelography and clinico-
neurological examination in diagnosis of lumbar root compression syndrome.
Acta Orthop Scand 49, 1961
90-Korff MV: Studying the natural history of back pain. Spine; 19; 18: 2041- 2046,
1994
91-Kostuik JP, Hamngton l, Alexander D, et al: Cauda equina syndrome and lumbar
disc herniation. J Bone Joint Surg 68A: 386-391, 1986
92-Kuhn J, Hoffman B, Knitelius HO, Conenen HH, Bewermeyer H: Bilaterl subdural
hematomata and lumbar psodomeningocele due to a choronic leakage of liquor
cerebrospinalis after a lumbar discectomy with the application of ADCON-L gel. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 76: 1031-1033, 2005
93-Kumral K: İntervertebral disk hernilerinde yardımcı incelemeler. İntervertebral
Disk Hernileri 1976
94-Laseque C: Consideration sur la sciatique. Arch Gen Med 4: 558-580, 1864
95-Laurance L: Diagnostic Roentgenology 1968
96-Le AX, Rogers DE, Dawson EG, Kropf MA, De Grange DA, Delamarter RB:
Unrecocnized duratomy after lumbar discectomy: A report of four cases associated
with the use of ADCON-L. Spine 26: 115-117, 2001
97-Le Doux MS, Langford KH, Spinal Cord Stimulation For The Failed Back
syndrome. Spine 18;2:191-194, 1993
98-Lea C: Prevention of post laminectomy scar formation. Spine 9: 305-312, 1984
99-Loeser JD, Bigos SJ, Fordyce WE and Volinn EP: Low back pain. Pain. Texbook
Ed. Bonica JJ. 1988
100-Lehmann T, Goel CV, van Akkerveeken P, Kraemer J, Bigos S, Rydevik B:
Presidential address: Natural course and prognosis of intervertebral disc diseases:
intemational society for the study of the lumbar spine. Spine; 20; 6: 635-639, 1995
101-Lewin P: The Back and its Disk Syndromes 2. Ed: 697-836, 1955
102-Lewis PJ. Weir BKA, Broad R, et al: Long-term prospective study of lumbosacral
discectomy. J Neurosurg 67: 49-53, 1987
103-Li-Yang D, Qing Z, Wei-Fang Y,ett all. Recurrent lumbar disc herniation after
discectomy: outcome of repeat discectomy. Surgical neurology 64; 226-231, 2005
104-Long DM, Reoperation On Lumbar Spine, Atlas Of Spinal Surgery Baltimore,
VVilliams And VVılkins, 23-57, 1992
105-Long DM, Filtzer DL, Ben Debba M, Hendler NH, Clinical Features Of The d-Back
Syndrome. J. Neurosurg 69: 61-67, 1988
106-Lutze M, Stendel R, Vesper J, Brock M. Periradicular therapy in lumbar
radicular syndromes: methodology and results. Acta Neurochir (Wien) 139(8):
719-24, 1997
107-MacNab L:Negative disc exploration. J. Bone Joint Surg 53A: 891-903, 1971
108-Maravilla KR, Cohen WA, Wessbecher FW: imaging studies in the assessment of
low back pain. Neurosurgery Clinics of North Am. 2; 4: 817-837, 1991
109-Marshall WJS And Scharstein J: Factors Affecting The Results Of Surgery
relapsed Lumbar intervertebral Disc. Scot. Med. J. ;13: 38-42
110-Martin-Ferrer, S: Failure of an autogenous fat grafts to prevent postoperative
epidural fibrosis in surgery of the lumbar spine. Neurosurgery 24: 718-721, 1989
111-Masset D, Maichaire J: Low back pain: Bpidemiologic aspects and work-related
factors in the steel industry. Spine; 19: 2: 143-146, 1994
112-Mayer PJ, Jacopsen FS: Cauda equina syndrome after surgical treatment of
lumbar spinal stenosis with application of free outogenous fat greft. A report of
two cases. J Bone Joint Surg Am 71: 1090-1093, 1983
113-Mayfield FH: Complications of laminectomy. Clin Neurosurg 23: 435-439, 1976
114-McCowin PR, Borenstein D, and Wiesel SW: The current approach to the
medical diagnosis of low back pain. Orthopedic Clinics of North America; 22; 2:
315-32, 1991
115-Meining G, Kretzschmar K, Samii M, et all. Spondylodiscitis: lumbar disc
removal. Advances in Neurosurgery 4: 55-57, 1977
116-Meyer B,Schaller K, Rohde V, et all. The C-reactive protein for detection of
early infections after lumbar microdiscectomy. Acta Neurochir 136:145-150, 1995
117-Meyer JD: Computed tomographic myelography in degenerative disc disease
and spinal stenosis. Computed Tomography of the Head, Neck and Spine 620-649,
1985
118-Minamide A, Tamaki T, Hashiszome H, Yashida M, Kawashaki M, Hayashi H:
Effect of steroid and lipopolysaccharide on spontaneous resorption of herniated
intervertebral disc. An experimantel study in the rabbit. Spine 23: 870-876, 1998
119-Modic MT, Pavlicek W, VVeinstein MA, et al: Magnetic resonance imaging of
intervertebral disc disease. Clinical and pulse sequence considerations. Radiology
152: 103-111, 1984
120-Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, et al: Degenerative disc disease. Assessment
of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 166: 193-199,
1988
121-Mohsenpour I, Daniauz M, Aichner F, Twerdy K: Prevention of local scar
farmation after operative discectomy for lumbar disc herniation. Acta neurochur
140:9-13, 1998
122-Moritz U: Physiotherapy. Acta Orthop Scand; suppl 251; 64: 25-26,1993
123-Murphy RW: Nerve roots and spinal nerves in degenerative disk disease. Clin
Orthop 129; 46, 1977
124-Newman PH: Sprung back. J. Bone Joint Surg.43: 30-37, 1952
125-Ng TH, Chan KH, Leung SY, Mann KS: An unusual complication of slastic dural
substitue: Case report. Neurosurgery 27: 491-493, 1990
126-Ozgen S, Naderi S, Ozek MM, Pamir MN: Finding and outcome revision lumbar
disc surgery. J. Spinal Disord. 12(4):287-92 1999
127-0'Laoire SA, Crockard HA, Thomas DG: Prognosis for sphincter recovery after
operation for cauda equina compression swing to lumbar disc prolapse. BMJ 282:
1852-1854, 1981
128-Olmarker K, Rydevik B: Pathophysiology of sciatica. Orthop Clin North Am 22:
223-234, 1994
129-O’Sullivan MG, Connoly AE, Buckley TF. Recurrent lumbar disc protrusion.
Br J neurosurg 4: 319-26, 1990
130-Ozer FA, Oktenoglu T, Sasani M,Bozkus H, Canbulat N, Karaarslan N, Sungurlu
SF, Sarioglu AC. Preserving the ligamentum flavum in lumbar discectomy: A new
technique that prevents scar tissue formation in the first 6 months postsurgery.
Operative Neurosurgery 1 59: 126-132, 2006
131-Panjabi MM, Krag MH, Chung CL. Effect of disc injury on the mechanical
behavior of the human spine. Spine 9: 707-713, 1984
132-Parke WW: Applied anatomy of the spine. The Spine 1; 1975
133-Pilgaard S. Discitis( closed space infection ) following removal of lumbar
intervertebral disc. J Bone Joint Surg 51: 713-716, 1969
134-Porchet F, Lambordi D, De Preux J, Pople JK: İnhibition of epidural fibrosis
with ADCON-L: Effect on clinical outcome one year following reoperation for
recurrent lumbar radiopathy. Neurol Res 21: 51-61, 1999
135-Piotrowski WP, Krombholz MA, Mühl B. Spondylodiscitis after lomber disc
surgery. Neurosurg Rev 17: 189-193, 1994
136-Prete PE, Henbest M, Michaiski JP, et al: intraspinal elastofibroma. Spine 8:
239-242, 1983
137-Prusick VR, Lint DS, Bruder WJ: Cauda equina syndrome as a complication of
free epidural fat grafting. A report of two cases and rewiev of the literature.
J Bone Joint Surg 70: 1256-1259, 1988
138-Quist JJ, Dhert WJ, Meiy BP: The prevention of peridural adhesions. A
comparative long-term histomorphometric study using a biodegradable barrier of
fat greft. J Bone Joint Surg Br 80: 520-526,1998
139-Rauschning W: Pathoanatomy of lumbar disc degeneration and stenosis:
Acta Orthop Scand 251; 4: 3-12, 1993
140-Riley III LH, Banovac K, Martinez OV, Eismont FJ. Tissue distrubition of
antibiotics in the intervertebral disc. Spine 19: 2619-25, 1994
141-Robertson JT, Maier K, Anderson RW, Mule JL, Palatinsky EA: prevention of
epidural fibrosis with ADCON-L in presence of a duratomy during lumbar disc
surgery. Experiences with a preclinical model. Neurol Res 21: 61-67, 1999
142-Ross JS, Robertson JT, Frederickson RC, Petrie JL, Obuchowski N,Modic MT,
deTribolet N: association between peridural scar and recurrent radiculer pain after
lumbar discectomy: Magnetic resonance evaluation. Neurosurgery 38: 855-861,
1996
143-Rothman RH, Simeone F. A: Lumbar disk disease. The Spine II; 9; WB Saunders
Comp. London 1975
144-Rothman RH. Simeone FA: The spine 1992; 3. Ed. WB Saunders London
145-Roland M, Morris R: A study of the natural history of back pain: Part I:
Development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain.
Spine 8: 141-144, 1983
146-Roland M, Morris R: A study of the natural history of back pain: Part 11:
Development of the guidelines for trials of treatment in primary care. Spine; 8:
145-150, 1983
147-Russel W, Hardy JR, Perry A. Treatment of disc disease of the lumbar spine.
Youmans 5. Edition V 4 C 293; 4517-4519 2004
148-Samy Abdou M, Hardy RW. Epidural fibrosis and the failed back surgery
syndrome: history and physical findings. Neurol Res 21(1):S5-8, 1999
149-Schlesinger EB: intervertebral discs. Merritt's Textbook of Neurologv 1984-
Philadelpnia
150-Schulitz KP, Assheuer J: Discitis after procedures on the intervertebral disc.
Spine 19; 10: 1172-1177, 1994
151-Scott PJ: Bladder paralysis in cauda equina lesions from disc prolapse.
J Bone Joint Surg 47B: 224-235, 1965
152-Scuderi GJ, Greenberg SS, Banovac K, et al. Penetration of glycopeptide
antibiotics in nukleus pulposus. Spine 18: 2039-2042, 1993
153-Seibel RM, Melzer A, Schmidt A, Plabetamann J. Computed tomography and MR
imagıng: Guided Microthetapy. Semin laparosc Surg 4(2):61-73, 1997
154-Shapiro R: Myelograpy. Year book Medical Publishers Inc. 1968; Chicago
155-Shapiro S: Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation.
Neurosurgery 32: 743-747, 1993
156-Songer MN, Hash L, Spencer DL: Effect of sodium hyaluronate on peridural
fibrosis after lumbar laminectomy of discectomy. Spine 15: 550-554, 1990
157-Songer MN, Rausching W, Carson EW, Pandit SM: Analysis of peridural scar of
formation and its prevention after lumbar laminectomy and discectomy in dogs.
Spine 20: 571-580, 1995
158-Spangfort EV: The Lumbar Disc Herniation: A Computer Aided Anaiysis 2504
Operations. Acta Orthop Scand (Suppl) 142:1-95, 1972
159-Spengler DM, Freeman C, Westbrook R, Miller JW: Low Back Pain Following
Muitiple Lumbar Spine Procedures. Spine 5: 356-360, 1980
160-Spengler DM. Lumbar discectomy: results of a limited disc excision and
selective foraminotomy. Spine 7: 604-607, 1982
161-Stankovic R. and Johneli O: Conservative treatment of acute low-back pain:A
prospective randomized trial: McKenzie method of treatment versus patient
education in " mini back school Spine; 15:2:120-123, 1990
162-Stolke D, Sollman WP, Seifert V. İntra and postoperative complications in
lomber disc surgery. Spine 14: 56-59
163-Suk KS, Lee HM, Moon SH, Kim NH. Recurrent lumbar disc herniation: results of
operative management. Spine 26: 672-676, 2001
164-Sunny S, Kim MD, Revision Surgery For Failed Back Surgery Syndrome spine Vol:
17;Nr:8., 1992
165-Sypert GW. Arpin-Sypert E.J. Evaluation and management of the failed back
syndrome. Youmans J.R. neurological Surgery (CD). ABD: W.B. Saunders Company,
1997
166-Taylor JR: Growth of human intervertebral disk and vertebral bodies. J. Anat.
120: 49-68, 1975
167-Taylor S: CT of the normal and abnormal spine. Computed Tomography of the
Head, Neck and Spine 1985; Chicago
168-Thibodeau AA. Closed space infection following removal of lumbar
intervertebral disc. J Bone Joint surg. 50: 400-410,1968
169-Thomas AMC, Afshar F. The microsurgical treatment of lumbar disc protrusion.
J Bone Joint Surg 69: 696-699, 1987
170-Tihansky DP: Unilateral hypertrophy of the cervical ligamentum flavum
presenting as pseudotumor. New York State J. Med. 86: 536-538, 1986
171-Touliatos AS, Soucacos PN, Beris AE: Post discectomy perineural fibrosis:
Comparison of conventional versus microsurgical techniques. Microsurgery 13:
192-194, 1992
172-Tronnier V, Schneider R, Kunz U, Albert F. Et al. Postoperative
spondylodiscitis: Results of prospective study about aetiology of spondylodiscitis
after operation for lumbar disc herniationeurochir 117: 149-152, 1992
173-Tunçbay E: Nöroşirürji. Ege Üniv. Tıp. Fak. Yayınları 1977; Bornova-Izmir
174-Van Akkerveeken PF, Van de Kraun W, Muller JW: The fate of free fat graft. A
prospective clinical study using CT scanning. Spine 11: 501-504, 1986
175-Varughese G: Extradural extrusion of roots of the cauda equina. Surg. Neurol.
5:161-163, 1976
176-Vernon -Roberts B: Pathology of İntervertebral discs and apophyseal joints. The
Lumbar Spine and Back Pain 1987; 3. Ed.Edinburgh
177-Vinstein AL, Cockerill EM: Involvement of the spine in gout. Radiology ;
103:311-312, 1972
178-Virgin W. Experimental investigations into physical properties of intervertebral
disc. J Bone Joint Surg(Br) 33:607,1951
179-Waddell G: How patients reabt to low back pain. Acta orthop Scand; suppl 251;
64: 21-24, 1993
180-Waddell G, Reilly S, Tarsney B, Allan DB, Marris EW, DiPaola MP, Ener M,
Finlaysen D. Assesment Of The Out Come Of Low Back Surgery. J Bone Surg (Br)
70-B: 723-727, 1988
181-Waguespack A, Schofferman J, Slosar P, Reynols J. Etiology of long term
failures of lumbar spine surgery. Pain medicine 3: 18-22, 2002
182-Waisman M, Schvveppe Y: Postoperative cerebrospinal fluid leakage after
lumbar spine operations. Spine 16; l: 52-60, 1991
183-Weber H: The natural course of disc herniation. Acta Orthop Scand; suppl 251;
64: 19-20, 1993
184-Weber H: Spine update the natural history of disc herniation and the influence
of intervention. Spine; 19; 19: 2234-2238, 1994
185-Weingarden HP. Mikolich LM, Johnson EW: Radiculopathics. Practical
Elektromyography 1980
186-Weir BKA. Prospective study of 100 lumbosacral discectomies. J Neurosurg 50:
283-289, 1979
187-Weissman MN, Lange R, Kelley Chris, et al: intraspinal epidural sarcoidosis.
Neurosurgery 39; 1: 179-181, 1996
188-Wheeler AH. and Hanley EN: Spine update nonoperative treatment for low back
pain. Spine; 20; 3: 375-378, 1995
189-Williams AL, Haughton VM: Computed tomographic evaluation of lumbar and
thoracic degenerative disc disease. Computed Tomography of the Spine 1983
190-Wolfram-Gabel R, Beaujeux R, Fabre M, Kehrli P, Dietemann JL, Bourjat P:
Histologic caharacteristic of posterior epidoral fatty tissue (in French). J
neuroradiol 23: 19-25, 1998
191-Woodburne RT. Essential of Human Anatomy, Newyork: Oxford University
Press, pp, 283-303, 1978
192-Yenal O, Ağababa S, Güral I: Dejeneratif eklem romatizmaları. Hareket
Sistemi, Sermet Matb. Istanbul, 1974
193-Youmans J: Benign spine lesions. Neurological Surgery. 2630-2663 Montrea,
1990
194-Zileli M. Özer AF: Omirilik ve Omurga anatomisi ve embriolojisi. Omirilik ve
Omurga cerrahisi C 1 V:2 S:15-42, 2002
195-Zileli M. Özer AF: Omirilik ve Omurga anatomisi ve embriolojisi. Omirilik ve
Omurga cerrahisi C 2V:127 S:1737-47, 2002
196-Zileli M, Özer F; Omurilik ve omurga cerrahisi, Saray medikal yayıncılık, İzmir
1: 33-35, 54-61, 431-433, 2: 713-722, 1997