Post on 07-Feb-2018
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
1/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
2/161
POSIBILITI ACTUALE DE TRATAMENT
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
3/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
4/161
Dependentde:
forma clinic,
prezenasau nu a complicaiilor,
terenul pe care evolueazlitiaza.
LB asimptomatic: expectativi urmrire periodic;
LB simptomatic: trat. chir. programat;
LB complicat: intervenie chirurgical obligatorie
Tactica terapeutic
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
5/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
6/161
Tratament colicbiliar-Medicaie
Spasmolitice
tip anticolinergic (derivaiscopolamin,atropin,)
tip miorelaxant (papaverin)Antalgice (Piafen, Algocalmin) n colicile de intensitate
Inhibitori PG proinfl. (Indometacin) efect rapid n colic
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
7/161
Disoluia medicam. a calculilor veziculariTratamentul cu acizi biliari- introdus n practicdup1970
acid chenodeoxicolic (Chenofalk) 15 mg/kgC/zi
acid ursodeoxicolic (Ursofalk) 10 mg/kgC/zi, 12-24 luni
Indicaii: disoluia calculilor de colesterol (radiotranspareni),mici (sub 10 mm), VB cu funcionalitate bun, frcomplicaii
(doar 15% litiazici respect criteriile).
Contraindicaii: hepatopatii, enteropatii, gravide.
Reacii adverse: diaree, leziuni hepatice (citoliz).
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
8/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
9/161
Disoluia local cu metil-terb-butil eter(MTBE)Se renun
Caracter invazivTehnic: introducerea directa MTBE n VB (cateter percutanat).
Indicaii: calc. colesterol; pt. calc. mari anterior litotripsia.
Durata: cteva ore.
Dezavantaj: - rata crescutde recidiv,
- risc de peritonit
Disoluia de contact cu acid etilen diaminotetraacetic (EDTA), ptcalculii de bilirubinat de calciu.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
10/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
11/161
Litotripsia extracorporeal
Aplicabilitate: litiaza colesterol. duptrat.acizi biliari, MTBE.
Indicaii: calc. colesterol unici, de 2-3 cm, 2-3 calc. 2R. total 2-3cm, VB funcional.
Efecte secundare: colici biliare, peteiiihematurie.
Dezavantaje: rata de recurene.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
12/161
Tratamentul percutanat n litiaza biliar
Indicaii:
colecistite acute, la pacieni curisc chirurgical crescut.
Dposibilitatea de decompres.
a VB inflamate cale deextraciea calculilor.
Calea transhepatic sensoete de un risc sczut de
scurgeri biliare.
Folosit extrem de rar, practicprsit
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
13/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
14/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
15/161
Colecistectomia laparoscopic
prima colecistectomieclasic1882, Langenbuch;prima colecistectomia laparoscopic1985,experimental - Filipi, Mali i Rosenna
la omMhe, n Germania
1987, Ph. Mouret (Lyon) laparoscop obinuit;1988, Dubois adapteaz o camer video lalaparoscop (videolaparoscopie);1988, Mac Kernan introduce metoda n SUA;1989, Cuschieri o introduce n Scoia.
La ora actual - tratamentul de aur al litiazeibiliare simptomatice.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
16/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
17/161
Colecistectomia laparoscopic -Indicaii
litiaza vezicularsimptomatic;colesteroloza vezicular;
polipii veziculari;
colecistita acut;pancreatita biliarn faza de rezoluie(Sergiu Duca);
profilactic - indicat de endocrinologi la pacienii cuacromegalie n tratament cu somatostatin toatviaa.
Pacientul ideal: litiaz vezicular simptomatic necomplicat,VB cu pereiisupli la ecografie, cu CBP liberinedilatat.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
18/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
19/161
Colecistectomia laparoscopic CI relative
sarcina;
antecedentele chirurgicale pe etajul abdominal superior,aderenelepostoperatorii;
fistulele biliodigestive;bolnavii cardiaci purttoride pace-maker;
cancerul abdominal diagnosticat;
insuficienahepaticsever;ciroza hepaticdecompensat.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
20/161
CL Selecie i evaluare preoperatorie
anamnez, ex. Clinic pt. a exclude UGD, HH cu RGE, KG EDS, K colic,K pancreatic);
dg. dif. boli ce pot scpa expl. lapar. (divert., K colon dr.);
cercet. semne litiaz CBP: istoric de PA sau icter mecanic;
bilan preop. (rgf. pulm., gr. snge i Rh)
expl. Lab. (B, FA, HL, V.S.H., uree, creat, teste de coag.,amilaze, teste funcionale hepatice);
ecografia evid. LV, leziuni asociate, apr. fezab. CL.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
21/161
CL Pregtirea preoperatorie
Piele abdomen
-antiseptizat;-ateniela reg. ombilical.
Prevenire tromboembolism bolnavii cu risc - heparinoterapie
Antibioprofilaxie sel.- dozunic,cefalosporini.v. la inducieFacultativ - sondnazogastric
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
22/161
CL Instrumentar uzual
ac Veress;
cte 2 trocare de 10 mm irespectiv 5 mm;
laparoscop;
2 reductoare de 5 mm;2 pense de prehensiune de 5 mm;
1 hook;
1 foarfece curb;
1 canulpentru splareaspirare;
1 aplicator de clipsuri;
1 penscrocodil de extracie.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
23/161
CL Dispozitivul operator
Pacient decubit dorsal, cu mb. inf. n
abducie, genunchii lejer flectai
Masa anti-Trend 20, uor spre stg.Chirurg - ntre coapse bolnav
Asistent la dr. bolnav
Cameraman n stg.
Tehnica francez
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
24/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
25/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
26/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
27/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
28/161
CL Timpii operatoriAprecierea fezabilitii CL - 4 situaii:
a. Cazul ideal- bolnavul slab, VB fraderene,pedicul cistic vizibil,cistic disecabil pe 1,5 cm, neaderent la CBP.
b. Cazul dificil- bolnav obez, cu VB destins,cu pedicul cistic vizibil,neaderent, acoperit de grsime,cu calcul mare, anclavat.
c. Cazul incert- tentativde disecie- VB aderent,pediculul cistic
greu vizibil, retractat; cistic accesibil pe minim 1 cm
CL.d. Caz periculos- colecistit acut cu plastron lemnos sau colecistitcronic cu infundibul aderent la CBP risc de lez. CBP.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
29/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
30/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
31/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
32/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
33/161
Diseciailigatura canalului cistic
CL Timpii operatori
- VB tracionat lat. pens
pe infundibul;- bre margine liber lig.
cistico-duodenal, paralel cucisticul;
Bre n marginea liber aligamentului cistico-duodenal
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
34/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
35/161
Diseciailigatura canalului cistic
CL Timpii operatori
disecia ncepe lng VB, progreseaz spre CBP pe civa mm ;
continun plan superficial secionndfoiasup. a ped. cistic;
Disecia foiei sup. ped. cistic Disecie cistic la nivelul
jonciunii infundibulo-cistice
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
36/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
37/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
38/161
Diseciailigatura canalului cistic
CL Timpii operatori
Cliparea canalului cistic Seciunea cisticului
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
39/161
Inconveniente pentru clipuri:
CL Timpii operatori
uneori greu de aplicat pe un cistic scurt;
n 5% nu pot obtura complet un cistic larg (nod Roeder);
clipuri metalice vechi pot interfera la IRM.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
40/161
Disecia,ligatura isecionareaarterei cistice
CL Timpii operatori
dup seciune cistic art. accesibil - traciune pe colet;art. se recun. greu dat. poziieiprof., variante anatomice;
Evidenierea arterei cistice
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
41/161
Disecia,ligatura isecionareaart. cistice
CL Timpii operatori
disecia cu croet/foarfece separare de pat minim 1 cm n vecint.coletul VB; sngerare mpiedic disecia splare-aspirare pensare-hemostaz
Disecia cu hookul Disecia art. cu pens
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
42/161
C i ii i
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
43/161
Diseciaveziculei biliare
CL Timpii operatori
uoar n absena fen. infl.,dificil pt. VB aderent i scleroas
prea aproape de ficat lezare parenchim sngerarecu foarfece, hook, disector cu U.S.
Disecia VB cu hook Disecie cu foarfece, hook, tampon
i ii i
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
44/161
Diseciaveziculei biliare
CL Timpii operatori
Finalizarea diseciei VB Perforaia accidental a VB
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
45/161
C Ti ii i
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
46/161
CL Timpii operatori
Extracia VB - Dup exter. coletse aspir bila din VB i se extragcalculii cu pensa Desjardine.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
47/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
48/161
CL Ti ii t i
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
49/161
CL Timpii operatori
Drenaj
CA, perf. accid. VB, hemostazdificil.
Tub loja subhepatic prin orif.de trocar flanc dr.
Retragerea trocarelor iexsuflaia
Se scot trocarele sec. sub controllaparoscopic se deschide
robinetul ise evacueazCO2.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
50/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
51/161
CL iji t t i i di t
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
52/161
CL ngrijirea postoperatorie imediat
Detubare pac. sala de trezire, plasat n decubit lateral.Se retrage sonda gastric.
Cteva ore oxigen pe sonda nazal.
Analgezic cu aciunela nivel central.Greuri sau vrsturi antiemetice.
Cele mai frecvente acuze postop.:
dureri,vrsturi.
CL E l i t t i
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
53/161
CL Evoluie postoperatorie
Tranzit reluat dup 12-24 ore postop.
Realimentaialichidla 6 ore duptrezire
Alimente semisolide, uordigerabile a doua zi
Drenaj subhepatic, extras dup24 ore dac nu dreneaz(eco)
Meteorismul persistent posibilcomplicaieAntibioprofilaxia i.v. la inducie(cefalosporin)postoperatorReluarea activitii(eforturi moderate) dup3-4 zile
Reintegrarea profesionaldup1-2 sptmni
Fire piele se scot la 34 zile
CL V i t t h i
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
54/161
CL Variante tehnice
COLECISTECTOMIA ANTEROGRAD
Dificil
Avantaje puinimport. ca n chir. clasicCOLECISTECTOMIA BIPOLAR
Identif., ligatura, seciunea pedicul cistic decolarea anter. VB. Dificilpt. VBncastratnficat (risc de perforaiela disecie)
CL difi il
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
55/161
CL dificileStabilirea gradului de dificultate
a CL (Cuschieri):gradul I
colecistectomie uoar (facil);
gradul IIdificultate medie, caz operabil;
gradul III
operabilitate incert;
gradul IV
inoperabilitate laparoscopic.
es. adipos intraperitoneal slabreprezentat, VB cu perei supli, fraderene, pediculul cistic uor
evideniabil
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
56/161
CL dificile
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
57/161
Criterii de stabilire a gradului
de dificultate a CL (Cuschieri):gradul I
colecistectomie uoar (facil);
gradul IIdificultate medie, dar cazoperabil;
gradul IIIoperabilitate incert;
gradul IV
inoperabilitate laparoscopic.
CL dificile
Pericolecistit import., ped. cisticgreu evideniabil, aderene ntrepunga Hartmann iCBP; conversiecnd cisticul este prea scurt (nupermite cliparea) sau cistic
imposibil de evid. la niv. triunghiCalot; CA, VB scleroatrofic;
CL dificile
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
58/161
CL dificile
Colecistit gangrenoas, aderenestrnse ntre infundibul i CBP,fistule biliare interne, abcesesubhepatice, cirozbiliarcu HTP.
Criterii de stabilire a gradului
de dificultate a CL (Cuschieri):gradul I
colecistectomie uoar (facil);
gradul IIdificultate medie, dar cazoperabil;
gradul IIIoperabilitate incert;
gradul IV
inoperabilitate laparoscopic.
CL l i tit R li
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
59/161
CL n colecistita ac.- Reguli
introd. trocare adiionaleatunci cnd sunt necesare;
punciaVB pentru a facilita prinderea ei ipt. expunere;diseciaatenta structurilor vasculo-biliare;
colangiografie selectiv;
dac ntr-o ornu se clarific anatomia i interv. nu progres. conversie;
se recomand s se efectueze CL n CA dup 50 CL.
CL n colecistita ac conduit preop
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
60/161
CL n colecistita ac.conduit preop.
Antibiotice cu spectru larg (cefalosporine)
Pacieniicu vrsturi sau ileus sondnazogastric;Colecistopancr. ac.iniialtrat. med. CL dup96 ore ; Susp. lit. CBP ERCP sfincterotomie extragerecalculi CL dup24-48 h.
CL n colecistita scleroatrofic
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
61/161
CL n colecistita scleroatrofic
mai dificil de tratat lapar. dect CA;
pr.pericolecistit, lumen VB ocupat calculi, fr bilprindere iexpunere dificilVB, cistic ped. greu de disecat;
risc de litiazCBP asociatasimptomatic;decolare dificila VB din pat (spaiu de clivaj suprimat);
complicaiipostop. frecvente.
CL l i ti i
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
62/161
CL la cirotici
CI cirozhepaticcu HTP;
dificulti tehnice dat. cond. locale (lobhepatic dr. hipertrofiat, noduli de
regenerare, lob stg. imobil idur);
disecie sngernd dat. HTP icoagulopatiilor;
drenaj subhepatic.
CL l id
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
63/161
CL la gravide
ind. gravide cu CA n trimestru II;
uterul gravid dif. de realizare pneumo, plasare trocare iexpunerea cilorbiliare;laparoscopia deschis;
frcolangiografie i.o.;
prevenire compl. tromboembolice;prevenirea declanriicontraciiloruterine;
monitorizare fetal ( nivel CO2sg.).
CL incidente i accidente intraop
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
64/161
CL incidente i accidente intraop.
Incidente la expunerea VB
Incidente la disecie cistic
Incidente la decolarea VB
Incidente la extragerea VB
CL complicaii intraop grave
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
65/161
CL complicaii intraop. grave
HEMORAGIA INTRAOP.
din reg. pedicul cistic, margine dr. VB, din patul VB; leziuni vasc. sec. modif. anatomiei reg. prin pr.pericolecistitipediculit(disecie dificil).
CL complicaii intraoperatorii grave
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
66/161
CL complicaii intraoperatorii grave
HEMORAGIA INTRAOPERATORIE
Hemoragii
art. cistic
Leziunea venei porte
severe;poate fi cauzde conversie;
cauz: variante traiect art. (40% );
hemostaza rapid leziuni
iatrogene CBP;hemoragie micram. cistic
hemoragie mare lez. cistic pe
faapost. canal.
CL complicaii intraoperatorii grave
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
67/161
CL complicaii intraoperatorii grave
HEMORAGIA INTRAOPERATORIE
Hemoragiile din
artera cistic
Leziunea venei porteaccident extrem de grav, f. rar,consecina diseciei intempestive a
feeiposterioare a pediculului biliar
CL complicaii intraop grave
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
68/161
CL complicaii intraop. grave
LEZIUNILE CBP N CURSUL CL
0,12,9% (Zucker);mai frecvente dect n CC;
det. morbiditii,prel. spitalizarea (cost mai ridicat);
uneori, sechele grave; incidenan corelaiecu exper. chirurgului laparoscopist.
CL cauze ce predispun la lez biliare
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
69/161
CL cauze ce predispun la lez. biliare
absenacelei de a 3-a dimensiuni;
folosirea excesiva electrocoagulrii;
utilizarea sist. a colecistectomiei retrograde.
CL complicaii intraoperatorii
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
70/161
CL complicaii intraoperatorii
Clasificarea leziunilor biliare dup Soper
I. Leziuni minore - CBP intact
Tipul A
biliragii prin deschidere canal biliar aberant din pat VBsau deraparea clip bont cistic; leziune
lateralCBP, comunicare ficat
iduoden pstrat.
CL complicaii intraoperatorii
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
71/161
CL complicaii intraoperatorii
Clasificarea leziunilor biliare dup Soper
I. Leziunile minore - CBP rmne intact
Tipul A
biliragii prin deschiderea unui canal biliar aberant dinpatul VB sau deraparea clipsului de pe bontul cistic;leziunea este dispus lateral de nivelul CBP, iarcomunicarea dintre parenchimul hepatic i duoden nueste perturbat.
Tipul BSec. canal biliar accesoriu lob dr.
(clipat n timpul CL) sau
canal hepatic dr. aberant.
CL complicaii intraoperatorii
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
72/161
CL complicaii intraoperatorii
Clasificarea leziunilor biliare dup Soper
I. Leziunile minore - CBP rmne intact
Tipul A
biliragii prin deschiderea unui canal biliar aberant dinpatul VB sau deraparea clipsului de pe bontul cistic;leziunea este dispus lateral de nivelul CBP, iarcomunicarea dintre parenchimul hepatic i duoden nueste perturbat.
Tipul Bsecionarea unui canal biliar accesoriu al lobuluidrept (clipsat n timpul colecistectomiei) sau a unuicanal hepatic drept aberant.
Tipul C
Sec. canal accesoriu lob dr.,
cu extrem. distalneligat. coleperitoneu manif. clinicprecoce postop. (biloma).
CL complicaii intraoperatorii grave
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
73/161
CL complicaii intraoperatorii grave
Clasificarea leziunilor biliare dup Soper
Tipul II. Leziuni majore
Tipul D
Lez. lat. CBP;asem. lez. tip A, mai grave coreciept. a evita stenoze bil. sec.;
lez. tang. CBP recun. intraop.,impun laparot. (risc stenoz).
CL complicaii intraoperatorii grave
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
74/161
CL complicaii intraoperatorii grave
Clasificarea leziunilor biliare dup Soper
Tipul II. Leziuni majore
Tipul D
leziuni laterale ale cilor biliare extrahepatice
(parenchimul hepatic rmnen comunicare cu tractulbiliar distal icu duodenul); asemntoarecu leziunilede tip A, dar mai grave corectare pentru a evitastenoze biliare secundare; leziunile tangenialeale CBPtrebuie recunoscute intraoperator, impun laparotomiaiau un mare risc de stenoz.
Tipul E
intereseaz circumferina CBP, cu/fr deficit parietalabsena pasajului bilei n duoden; 5 tipuri(Bismuth):
CL complicaii intraoperatorii grave
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
75/161
p p g
Clasificarea leziunilor biliare dup Soper
Tipul II. Leziuni majore
Tipul D
leziuni laterale ale cilor biliare extrahepatice
(parenchimul hepatic rmnen comunicare cu tractulbiliar distal icu duodenul); asemntoarecu leziunilede tip A, dar mai grave corectare pentru a evitastenoze biliare secundare; leziunile tangenialeale CBPtrebuie recunoscute intraoperator, impun laparotomiaiau un mare risc de stenoz.
Tipul E
intereseaz circumferina CBP, cu/fr deficit parietalabsena pasajului bilei n duoden; 5 tipuri(Bismuth):
E1 - leziune CBP
circumf. joas, la 2 cm sub confluentcistico-hepatic;
CL complicaii intraoperatorii grave
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
76/161
p p g
Clasificarea leziunilor biliare dup Soper
Tipul II. Leziuni majore
Tipul D
leziuni laterale ale cilor biliare extrahepatice
(parenchimul hepatic rmnen comunicare cu tractulbiliar distal icu duodenul); asemntoarecu leziunilede tip A, dar mai grave corectare pentru a evitastenoze biliare secundare; leziunile tangenialeale CBPtrebuie recunoscute intraoperator, impun laparotomiaiau un mare risc de stenoz.
Tipul E
intereseaz circumferina CBP, cu/fr deficit parietalabsena pasajului bilei n duoden; 5 tipuri(Bismuth):
E1- leziune coledocian
circumferenialjoas, la 2 cm subconfluentul cistico-hepatic;
E2 - leziune coledoc
situat imediat subconfluent;
CL complicaii intraoperatorii grave
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
77/161
p p g
Clasificarea leziunilor biliare dup Soper
Tipul II. Leziuni majore
Tipul D
leziuni laterale ale cilor biliare extrahepatice
(parenchimul hepatic rmnen comunicare cu tractulbiliar distal icu duodenul); asemntoarecu leziunilede tip A, dar mai grave corectare pentru a evitastenoze biliare secundare; leziunile tangenialeale CBPtrebuie recunoscute intraoperator, impun laparotomiaiau un mare risc de stenoz.
Tipul E
intereseaz circumferina CBP, cu/fr deficit parietalabsena pasajului bilei n duoden; 5 tipuri(Bismuth):
E1- leziune coledocian
circumferenialjoas, la 2 cm subconfluentul cistico-hepatic;
E2 - leziune coledocian
situat imediat subconfluent;
E3 - leziune canal
hepatic deasupraconfluent;
CL complicaii intraoperatorii grave
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
78/161
p p g
Clasificarea leziunilor biliare dup Soper
Tipul II. Leziuni majore
Tipul D
leziuni laterale ale cilor biliare extrahepatice
(parenchimul hepatic rmnen comunicare cu tractulbiliar distal icu duodenul); asemntoarecu leziunilede tip A, dar mai grave corectare pentru a evitastenoze biliare secundare; leziunile tangenialeale CBPtrebuie recunoscute intraoperator, impun laparotomiaiau un mare risc de stenoz.
Tipul E
intereseaz circumferina CBP, cu/fr deficit parietalabsena pasajului bilei n duoden; 5 tipuri(Bismuth):
E1- leziune coledocian
circumferenialjoas, la 2 cm subconfluentul cistico-hepatic;
E2 - leziune coledocian
situat imediat subconfluent;
E3 - leziunea canalului
hepatic deasupraconfluentului;
E4- leziunea celor dou
canale hepatice;
CL complicaii intraoperatorii grave
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
79/161
p p g
Clasificarea leziunilor biliare dup Soper
Tipul II. Leziuni majore
Tipul D
leziuni laterale ale cilor biliare extrahepatice
(parenchimul hepatic rmnen comunicare cu tractulbiliar distal icu duodenul); asemntoarecu leziunilede tip A, dar mai grave corectare pentru a evitastenoze biliare secundare; leziunile tangenialeale CBPtrebuie recunoscute intraoperator, impun laparotomiaiau un mare risc de stenoz.
Tipul E
intereseaz circumferina CBP, cu/fr deficit parietalabsena pasajului bilei n duoden; 5 tipuri(Bismuth):
E1- leziune coledocian
circumferenialjoas, la 2 cm subconfluentul cistico-hepatic;
E2 - leziune coledocian
situat imediat subconfluent;
E3 - leziunea canalului
hepatic deasupraconfluentului;
E4- leziunea celor dou
canale hepatice;
E5- leziunea canalului hepatic
drept, cnd cisticul are vrsarenalt n acesta, cu/fr lezareaceluilalt canal hepatic
CL Complicaii PO imediate
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
80/161
Grad I (0,5-1%)Dup5-28 zile postop. supuraiiparietale.Trat. local, evoluiesimpl.
CL Complicaii PO imediate
CL Complicaii PO imediate
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
81/161
Grad I (0,5-1% cazuri)dup 5-28 zile postop. - supuraii perete. Trat. local,evoluiesimpl
Grad II A
Biliragiimoderate i de durat scurt; hemoragiipostop. tub dren subhepatic. Trat. conserv. fr
sechele.
CL Complicaii PO imediate
CL Complicaii PO imediate
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
82/161
Grad I (0,5-1%)
dup 5-28 zile postoperator - supuraii parietale.tratament local, evoluiesimpl
Grad II A
necesit tratament conservator, dar nu las sechele -biliragiicu flux moderat idurat scurt; hemoragii
postoperatorii prin tubul de dren subhepatic
Grad II B
Hemoragii postop. import. derapare clip a. cistic,hemor. arteriolare parietale sit trocar, rupturhematom subcapsular; pierderi bil postop. prin lez.pat VB, canal cistic, CBP.
Reinterv. lapar./clasic,frsechele.
CL Complicaii PO imediate
CL Complicaii PO imediate
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
83/161
Grad I (0,5-1%)
dup 5-28 zile postoperator - supuraii parietale.tratament local, evoluiesimpl
Grad II A
necesit tratament conservator, dar nu las sechele -biliragiicu flux moderat idurat scurt; hemoragii
postoperatorii prin tubul de dren subhepatic
Grad II B
reintervenie lapar., clasic, nu las sechele-hemoragii postop. imp.prin deplasarea clipsurilorde pe artera cistic sau hemoragii arteriolareparietale la nivelul situsurilor de trocar saurupturaunui hematom subcapsular; pierderi de bil
postoperator prin leziunile patului vezicular,canalului cistic, CBP
p
Grad IIIStenoze CBP sec. cliprii pariale/totale CBP,ischemiei sau unei leziuni postelectrocoagulare.
Reintervenie , lassechele.
CL Complicaii PO imediate
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
84/161
Grad I (0,5-1%)
dup 5-28 zile postoperator - supuraii parietale.tratament local, evoluiesimpl
Grad II A
necesit tratament conservator, dar nu las sechele -biliragiicu flux moderat idurat scurt; hemoragii
postoperatorii prin tubul de dren subhepatic
Grad II B
necesita reinterveniachirurgicallaparoscopicsauclasic, nu las sechele- hemoragii postoperatoriiimportanteprin deplasarea clipsurilor de pe arteracisticsau hemoragii arteriolare parietale la nivelulsitusurilor de trocar sauruptura unui hematom
subcapsular; pierderi de bil postoperator prinleziunile patului vezicular, canalului cistic, CBP
CL Complicaii PO imediate
Grad IIIleziuni care necesit reintervenii chirurgicale, lassechele - stenozele CBP secundare clipsriipariale/totale a CBP, ischemiei sau unei leziuni
electrice postelectrocoagulare.
Grad IV
Leziuni grave care duc la exitus.
Cauze chir. (hem. necunoscut, PA postop.) saumedicale (boli asociate).
CL Complicaii PO tardive
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
85/161
C Complicaii O tardive
a. Litiaza rezidual
LV calculi mici, cu cistic larg colangio. i.o. pt. siguran.Rezolvare prin sfincterotomie end. postop. cu extragereacalculior sau reintervenie.
b.Litiaza recidivattardiv postop. (6-12 luni), posibil leziune tangenial CBP.
c.Eventraii la nivelul situsurilor de trocar
(0,1%) - lrgirea orif. aponevr.pt. extragere calculi mari sutura aponevrozei.
CL Sechele
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
86/161
CL Sechele
Stenoze CBP pot s apar:
precoce, sec.plasriiunui cl ip pe conul CBPreintervenie;
tardiv, sec. ciupire lat. CBP prin aplicare prim clip preaaproape de jonc. cisticohepaticsau unei stenoze inflam.(diseciaexageratcanal cistic alipit can. hepatic comun).
Tratamentul stenozelor CBP este:
endoscopic
chirurgical
Tratamentul laparoscopic al litiazei CBP
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
87/161
p p
10% LV simptomatic se asociazcu litiaz CBP.
li tiaza CBP poate fi dg. preop. - semne clinice (colicbiliar, icter tranzitoriu, febr) ex. lab. (B, FA,TGO,TGP) ecografia hepatobiliar.
1991, Spaw, Reddick iOlsen - colangio lap. Apoi abord
direct CBP pe cale lapar.
Tratament laparoscopic litiaz CBP
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
88/161
p p
Modalititrat. dupdescoperire calculi CBP:
expl. clasic CBP, extragere calculi, drenaj Kehr;
extragerea calcul i transcistic cu sondDormia;
sf incterotomie endoscopic,simultan sau postop.;
coledocolitotomia laparoscopic.
Tratamentul endoscopic litiazCBP
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
89/161
p
n prezena semnelor clinicoparaclinice
de litiaz CBP :ERCP sfincterotomie i
extragere calculi
nu sunt posibile pt.:
calcul i 2 cm;diverticul duodenaladiacent ampulei;
stenoz CBP distal;
gastrectomie Bil lroth I I .
Colangiografia laparoscopic
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
90/161
g g f p p
Indicaii:
susp. intraop. litiaz CBP;
anatomie neclarci biliare(preveni rea accid. intr aop.);
disecie dificil cistic;
VB scleroatrofic;
susp. fistul biliobiliar saubiliodigestiv.
Colangiografia laparoscopic
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
91/161
g g f p p
Obiective:
identificarejonciunecisticohepatic;
depistare eventuale anomalii ;
eviden. calcul i restaninesuspectaiineidentif . preop.;
vizualizare pasaj contrast n duoden iCB intrahepatice;
descop. lez. bil iare iatrogene care vor f i imediat reparate.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
92/161
Explorare laparoscopictranscistica CBP
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
93/161
p p p
Extragere calcul i cu un cateter cu balon
eficientcnd cisticul este dilatat;
cateter trecut distal n CBP via cistic, orb sau subghidaj fluoroscopic, se umflbalonul, apoi se retrageblnd, meninndpresiunea n balon.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
94/161
Tratament laparoscopic litiazCBP
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
95/161
Divulsia laparoscopic ampular transcistic cu balon
Trat. endolaparoscopic al coledocolitiazei
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
96/161
Modalitiabord simultan endolap. litiazCBP
tehnica rendez-vous;
ERCP, sf incterotomie, extragerea calcul i lor CBPi/sau CL sub aceeaianestezie;
dupCL, dezobstruciaendoscopica CBP;
sf incterectomie lap. transcistic(anterograd)subcontrol videoendoscopic (de Paula).
Trat. endolaparoscopic al coledocolitiazei
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
97/161
Tehnica rendez-vous
CL standard colangio. intraop. isf incterotomie end. pef ir ghid transcistic, cnd CBP este locuit.
Observaii
Dispozitiv. operator acelaicu cel pt. CL.
Aparat mobil de f luoroscopie .
Trat. endolaparoscopic al coledocolitiazei
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
98/161
Tehnica rendez-vousAvantaje:
un singur stress anestezico-operator;
eliminexplorrileendoscopice inuti le;
reduce morb. specificEDS (elimindif. de canularepapil);
exclude r iscul reinterv. n caz de eecdezobstr. endoscopice(l i tiaza CBP se rezolvn acelaitimp op., lap. sau clasic);
scurteazdurata de spitalizare.
Trat. endolaparoscopic al coledocolitiazei
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
99/161
Tehnica rendez-vousIndicaii:
lipsa experienein coledocoli totomia laparoscopic;
coledoc subire,locui t de calcul i ;
papilooddita stenozant.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
100/161
Trat. endolaparoscopic al coledocolitiazei
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
101/161
Tehnica rendez-vous
Timpii operatori:
Se disecCalot ise trateazartera cistic.
Se
clipeazcisticul
lngcolul VB.
Prin trocar 2 mm (HD) se intr. cateter colangiografie i.o.
Se secioneazparialc.cistic ise verificpermeabil i tatea.
Se urmreteradioscopic umplerea cu s.c. a CBP.
Trat. endolaparoscopic al coledocolitiazei
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
102/161
Tehnica rendez-vous
Timpii operatori:
Prezenacalcul i CBPendoscopist trece endoscop vedere lat.Chirurgul trece prin cateter transcistic fi r -ghid pt. duodenoscop.
Endoscopist trage f irul -ghid la ext. cu pensa de polipectomiese trece sf incterotomul pe f irul -ghid sfincterectomie largdezobstruciaCBP cu sonda Dormia.
Dupcolangiogr.de contr ol sefinalizeazCL.
Coledocolitotomia laparoscopic
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
103/161
Dac explorarea transcistic este imposibil
calcul i voluminoi,
implantarea cisticului distal pe CBP sau pefaamediala CBP,
calcul i n canalul hepatic comun,
coledocolitotomie
Coledocolitotomia laparoscopic
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
104/161
-Colangio nr., localiz. calcul i CBP, nivel coledocotomie
-Coledocotomia -faaant. CBP, subjonciuneacistic-CBP (atenieart. ivena care ncruc. CBP la acest nivel)
-Coledocotomie vertic. (mai aproape duoden n caz de ACD)
-Dimens. coledocotomiei -puindect a celui mai vol. calcul
- Coledocotomie transv., pe cca 2/3 din per. ant. ( r isc stenozmic).
Coledocolitotomia laparoscopic
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
105/161
Disecia CBP
Coledocolitotomie cu foarfece
Coledocolitotomie cu bisturiul
Coledocolitotomia laparoscopic
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
106/161
Extragerea calculilor cu o sond cu coule i fir-ghid
fluoroscopic
Extragerea unui calcul cu:
sonda Fogarty sonda Dormia
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
107/161
Colecistectomia clasic
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
108/161
Colecistectomia retrogradAbordmedian/paramedian supraombil ., subcostal dr. (obezi).
Timpii operator i- Expun. reg. subhepatic
-Eventualadeziolizperi VB- Exp.feeiant. a ped. hepatic, incizia per iton.deschid. tr. Calot - -- Palpare c. cistic - este locui t- evitnd migr. calc. mici n CBP.- Diseciaa. cistice, ligatura iseciuneasa.
- L igat. c. cistic. lngVB, deschid.par. pt. event. colangio intraop.-Dup citire colangio l igat. bontul cisticcolecistectomia retrogr..
Colecistectomia clasic
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
109/161
Colecistectomia clasic
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
110/161
Colecistectomia anterograd-VB este eliberatde f icat, nainte de a diseca pediculul cistic.
-Risc de migrre unui calcul mic n CBP n cursul manipulriiVB.
-Indicatmodif .inf l . locale fac dif . ipericul . diseciaped. cistic.
- Se eliberazVB din patul hepatic, de la fundus pnla cistic,nplanul de clivaj subseros, l igaturnd , coagulnd vasele din pat .
Tratament complicaii litiaz biliar
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
111/161
Colecisti ta ac.
Plastron per icolecisti tic-Antibioterapie-Regim igienodietetic-I nterv. n urgen(primele 3 zile de la debut), f .rar temporizare
PerforaiaVBperitonitbiliar-I nterv. chir. n urgen-Antibioterapie
F istule bil iodigestive sau bil iobil iare-I nterv. chi rur. clasicsau, mai rar, laparoscopic
I leus bil iar I nterv. chi rur. n urgen
Tratament complicaii litiaz biliar
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
112/161
Litiaza cisticH idrops vezicular-Trat. chir. clasic sau laparoscopic
Litiazacoledocian
Angiocolita abcese hepatice,peritonit-antibioterapie, colecistectomie, drenaj CBP-de maximurgencolecistectomie, DBE KehrAngiocolecistita acut
Pancreatita acutPileflebita
mpietruirea coledocului
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
113/161
= CBP dil., cu numeroi calculi,cimentai ntre ei, ntr-o magmbiliar.
Pot fi deprovenienvezicularsau autohtoni .
Trat. chir. ABD (anast.hepatico-jejunalpe ansY a la
Roux saucoledocoduodenal)
.
Tratament profilactic
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
114/161
1. Profilaxia primar prevenirea stazei bil iare la cei cudiskinezie biliar, status postvagotomie, gravide
- mese regulate, al imente colecistokinetice,- preparate cu aciune coleretic-colagog,- obeziregim hipocalor ic, hipol ipidic, f ibre vegetale.
2. Profi laxia sec.insti tui rea trat. la apariia primului semn caresemnific o complicaie + regim igienodietetic
3. Profilaxia teriar prevenirea compl. la pacienii care aubenef iciat de un trat. nechi r.; VB pe loc crescut de recuren.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
115/161
Direcii viitoare de tratament - NOTES
CONCLUZII
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
116/161
Importana dg. corect i stabilirea corect a indicaiilor
Alegerea celui mai bun moment operator, nainte de ap. compl.
Trat. idealCL , care a marginalizat alte metode terapeutice
Creterea nr. CL pt. LV a sczut rata compl. (cancer VB)
Tratament n echip pentru anumite forme de litiaz CBP
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
117/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
118/161
O str idie care nu a
fost rnit nu poateproduce per le" ...
Perlele sunt
produsuldurerii...rezultat alptrunderii unei
substane strine
i nedoriteninteriorul uneistridii, cum ar fi
un grunte denisip.
Perlele sunt rni
vindecate....
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
119/161
n interiorul stridiei
se gsete osubstan lucioas
numitsidef.Cnd intr un grunte
de nisip n stridie,celulele de sidef
acoper gruntele de
nisip cu multe
straturi de sidefpentru a protejacorpul stridiei fr
aprare.
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
120/161
Ca rezultat, se
formeaz ofrumoas perl.O stridie care
nu a fost rnitniciodat, nu
poate produceperle, pentruc perla este o
ran
cicatrizat...
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
121/161
Te-ai simitvreodat rnit
de cuvintelecuiva?
m
M M
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
122/161
m
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
123/161
m
Acoper-i rnile cu cteva straturi de
iubire (nu de grsime).
Majoritatea oamenilor nva s cultive
resentimente, lsndu-i rnile deschise,alimentndu-se cu sentimente negative,care mpiedic leziunile s se cicatrizeze.
m
M M
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
124/161
m
n viaa adevrat vedem multestr idi i goale, nu pentru c nu
au fost rnite, ci pentru c nu autiut s ierte, s neleag i stransforme o durere n iubire.
m
M M
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
125/161
m
NU PRODUCEI
PERLE
... LA EXAMEN ! ! !
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
126/161
ROCKS
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
127/161
rbol de Piedra - Bolivia
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
128/161
Brdenas Reales - Navarra - Spain
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
129/161
Balanced Rock, Garden of the Gods
Colorado USA
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
130/161
Boulders - South Island - New Zealand
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
131/161
Brimham Rock - England UK
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
132/161
Bryce Canyon National Park - Utah USA
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
133/161
Delicate Arch - Utah USA
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
134/161
Pinnacles desert - Nambung National Park - Western Australia
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
135/161
Devils Tower - Wyoming, USA
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
136/161
Geiser Black Rock Desert - Nevada USA
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
137/161
Goreme Valley Fairy Chimneys - Turkey
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
138/161
James Bond Island - Thailand
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
139/161
Karlu Karlu or Devil's Marbles - Northern Territory - Australia
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
140/161
Krishna's Butterball - India
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
141/161
Landscape Arch - Utah, USA
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
142/161
Los Roques - Tenerife
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
143/161
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
144/161
Montserrat - Catalonia
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
145/161
Mushroom Rock - Kansas USA
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
146/161
Nanya Rock - Taiwan China
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
147/161
Palo Duro Canyon - Texas, USA
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
148/161
Perce Rock - Canada
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
149/161
Piedra movediza del Tandil - Argentina
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
150/161
Port Campbell - Australia
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
151/161
Prekestolen - Norway
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
152/161
The Cheesewring - UK
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
153/161
Spider Rock, Chelly Canyon - Arizona, USA
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
154/161
The Externsteine - Germany
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
155/161
The Giant's Causeway - Northern Ireland, UK
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
156/161
The Wave - Arizona, USA
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
157/161
Torcal de Antequera Andalusia
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
158/161
Uluru Ayers Rock Australia
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
159/161
Wadi Rum - Jordania
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
160/161
Wave Rock - Western Australia
7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009
161/161
THE END