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LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS : TRATAMENTO E
QUANDO ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA
Dra. Monique Kowalski Schmitz
Florianópolis, 13 de abril de 2018
Causas das lesões musculoesqueléticas: Movimentos de cargas
Movimentos repetitivos ou com esforço
Posturas incorretas e estáticas
Ambientes com má iluminação ou temperaturas baixas e exposição a vibrações
Trabalho em ritmo acelerado
Estar de pé ou sentado, na mesma posição, muito tempo
Lesões musculoesqueléticas e os fatores de risco psicossociais Elevado volume de trabalho ou pouca autonomia
Pouca satisfação no trabalho
Exame Físico - Ombros
Abdução Elevação Adução
Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001
Exame Físico - Ombros
Flexão Extensão
Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001
Exame Físico - Ombros
Rotação interna Rotação externa Abdução- vista de frente
Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001
Testes especiais
Teste de Jobe (supraespinhal) Teste de Gerber (subescapular)
Teste de Infraespinhal Teste de Patte (Infraespinhal)
TRATAMENTO
• Bursite e Lesão do Manguito Rotador
- Tratamento conservador- analgésico, AINH, fisioterapia (redução da inflamação e fortalecimento muscular)
- Tratamento cirúrgico- artroscopia no ombro- ruptura parcial ou total dos tendões
Quando encaminhar?
Dor crônica
Instabilidade
Redução importante do arco de movimento
Limitação funcional
Quando encaminhar?
Exames solicitados: - Raio X ombro AP verdadeiro/perfil/ axilar: casos com
história de trauma, instabilidade, artrose (> 70 anos)
- Ultrassonografia: sintomas de bursite, tenossinovites ou lesão de manguito rotador
- Ressonância Magnética
Exame Físico - Cotovelos
Flexão do cotovelo A- Extensão B- Perda da extensão completa
Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001
Testes especiais para cotovelo
Teste de Cozen – epicondilite lateral
Teste de Cozen: reproduz a dor experimentada pelo paciente que, ao realizar a extensão do punho contra a resistência e com o cotovelo em 90° de flexão e o antebraço em pronação, refere dor no epicôndilo lateral.
Testes especiais
Teste de Mill- epicondilite lateral
Teste de Mill: é realizado com o paciente com a mão fechada, o punho em dorsiflexão e o cotovelo em extensão. O examinador, então, forçará o punho em flexão e o paciente é orientado para resistir ao movimento, provocando dor no epicôndilo lateral.
Testes especiais
Epicondilite medial
Teste para Epicondilite Medial (golfista):paciente sentado, estende o cotovelo e supina a mão; paciente vai flexionar o punho contra resistência. Os tendões que flexionam o punho estão fixados ao epicondilo medial. Se for provocado dor no epicôndilo medial, deve-se suspeitar de sua inflamação (epicondilite).
TRATAMENTO
• Evolução natural lenta com melhora após 52 semanas
• AINH, analgésicos
• FST- período não inferior a 6 semanas
• Órteses
• Infiltração local de corticoide- benefício temporário
Existe indicação cirúrgica no manejo das epicondilites?
• Na maioria dos casos apenas tratamento conservador (a melhora pode levar até 1 ano)
• Tratamento cirúrgico- considerar após um período de 8-12 meses de tratamento conservador, sem melhora do quadro
Testes especiais
-Abdutor longo do polegar -Extensor curto do polegar
Teste de Finkelstein
Fazer um desvio ulnar do punho, mantendo o polegar aduzido e fletido na palma
É positivo se reproduzir dor no processo estiloide do rádio
Teste clássico para Tenossinovite estenosante de Quervain
Túnel do carpo proximal normal: imagem por RNM no plano axial
Ultra-som do punho
com visualização do
túnel do carpo (normal
à esquerda e
aumentado à direita)
Tratamento
TRATAMENTO CONSERVADOR
Tratar condições associadas- a redução das atividades, pelo menos temporária, permite um alívio.
Medicamentos- AINH
Injeção de corticóide local
Imobilização por órteses
Corticoterapia via oral
Tratamento
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Obter diminuição da pressão intratúnel pelo aumento do volume do túnel do carpo, por causa da secção do retináculo dos flexores.
STC moderada a grave.
Inervação das mãos (palma da mão)
Área de sensibilidade do nervo mediano
Área de sensibilidade do nervo ulnar
Inervação das mãos
Teste do nervo ulnar: Há déficit sensitivo na área cutânea do nervo. A parte motora é realizada pedindo ao paciente que faça abdução ativa do 5º dedo, opondo-se resistência. Haverá paralisia ou fraqueza do músculo nas lesões.
Teste do nervo mediano: Há déficit sensitivo na área cutânea do nervo. Para testar a parte motora, peça ao paciente para fazer uma forte pinça como polegar e indicador, pelas extremidades dos dedos, formando um “O”. Se houver lesão, a pinça só será feita com as polpas digitais.
Inervação das mãos
Teste do nervo radial: Para testar a parte motora, solicite ao paciente para realizar extensão do punho e dedos, opondo-se resistência. Haverá paralisia ou fraqueza dos extensores. A paralisia completa do nervo radial dá a “mão caída” e a lesão mais freqüente ocorre por traumatismo do nervo na diáfise do úmero por uma fratura.
Nervo radial:
Lesões ocorridas na axila
Lesões no sulco do n. radial do úmero
Lesões ocorridas nos
antebraço
Nervo radial
• Sintomáticos- AINH, analgésicos
• Reabilitação
• Órtese
• Quando se tem uma secção do nervo ou não houver recuperação com a reabilitação: avaliação cirúrgica para reconstrução do nervo
Compressão do n. ulnar do cotovelo (Sd do túnel Cubital)
Neuropatia compressiva do n. ulnar na região do cotovelo.
Muitas vezes não existe uma causa específica.
Associação com o uso repetitivo do cotovelo, fratura, luxação, artrite ou pequenos traumas repetitivos na região.
Doenças sistêmicas (DM, alcoolismo crônico, insuficiência renal e a má nutrição) podem predispor a uma neuropatia compressiva.
Compressão do n. ulnar do cotovelo (Sd do túnel Cubital)
TRATAMENTO CONSERVADOR (Pacientes com sinais brandos e intermitentes)
Evitar atividades que causam ou agravam os sintomas (ex. apoio
constante sobre os cotovelos, manutenção do cotovelo fletido)
Imobilizar a articulação do cotovelo, principalmente à noite
Reabilitação para fortalecer os ligamentos e tendões na região
AINH
Compressão do n. ulnar do cotovelo (Sd do túnel Cubital)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Pacientes que não responderem ao tratamento conservador
Fraqueza importante e evidências de desnervação na eletroneuromiografia
Síndrome de Guyon
É a compressão do nervo cubital, ao nível do punho, quando ele passa através do túnel cubital ou canal de Guyon, em volta do osso pisiforme.
A sintomatologia consiste em disestesias, dor, fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e intolerância ao calor na região cubital da mão
Síndrome de Guyon
Ela ocorre por vários fatores incluindo os cistos sinoviais de punho,
os macro traumatismos de punho, as fraturas de ossos da mão,
a fratura do 1/3 distal do rádio e os micro traumatismos de repetição.
Por ser o Canal de Guyon anatomicamente um canal situado na face
lateral interna do punho, a compressão decorrente desta alterações
acometerá a região da mão inervada pelo nervo ulnar (4º e 5º dedos).
• Por ser uma síndrome compressiva, a confirmação diagnóstica é feita através da (ENMG), onde a presença de achados como retardo da condução, diminuição do tempo de latência e diminuição da amplitude de onda confirmará a compressão do nervo ulnar.
• Uma vez verificada a compressão, o tratamento básico é cirúrgico e consiste na descompressão do nervo.
• Diagnósticos feitos em fase inicial da doença não
deixam seqüelas, permitindo o retorno do paciente a uma vida normal e sem limitação.
Exame Físico - Joelhos
Teste de Lackman (ligamento cruzado) Teste do ligamento cruzado (teste da Gaveta)
Movimento antagônico Tíbia se desloca para a frente: lesão do LCA Tíbia se desloca para trás: lesão do LCP
QUANDO ENCAMINHAR?
Dor crônica
Instabilidade
Redução importante do arco de movimento
Limitação funcional
Exames solicitados:
- RX AP/perfil/axial de patela;
- RNM se história de entorse, bloqueio articular, derrame articular recorrente ou persistente, sinais de massa/tumoração
Síndrome Patelo- Femoral
• É uma disfunção que ocorre na articulação entre o fêmur e a rótula, proporcionando dor em ambos os ossos, em especial na parte lateral.
Síndrome Patelo-femoral
Pé pronado
Alteração na forma da patela.
Rotação interna ou rotação externa do fêmur ou tíbia.
Fraqueza do músculo vasto medial em relação ao vasto lateral.
Aplasia dos côndilos do fêmur
Síndrome Patelo-femoral
Retração da banda Iliotibial, músculo bíceps femoral ou retináculo lateral da patela.
Rotação interna ou rotação externa do fêmur ou tíbia.
Hipoplasia ou displasia da patela.
Ângulo “Q” (o ângulo entre duas retas imaginárias desenhadas: Primeira a partir da espinha ilíaca anterior superior ao centro da rótula e a segunda a partir do centro da rótula para a tuberosidade da tíbia) maior que 10° nos homens e 15° nas mulheres.
Síndrome Patelo-Femoral
• Infiltrações de Ácido Hialurônico
• Anti-inflamatórios
• Acupuntura
• Palmilhas Ortopédicas
• Fortalecimento muscular
Bursite anserina ou bursite de pata de ganso”
• União dos 3 tendões: sartório, grácil e semitendíneo, que se inserem na região interna do joelho, um pouco abaixo da interlinha articular.
• Dor medial no joelho, exacerbada ao subir escadas.
Bursite anserina ou bursite de pata de ganso
Repouso do joelho afetado
Crioterapia (compressas de gelo por 10 minutos) para os casos agudos
Fisioterapia e
Medicamento anti-inflamatório
Bursite anserina ou bursite de pata de ganso
• Perda de peso
• Tratamento de condições associadas: desvio do joelho, pé plano,...
• Os pacientes idosos e aqueles com dor crônica - evitar atrofia muscular pelo desuso. Exercícios isométricos podem ser empregados.
• Injeção local de anestésico com corticóide
Crescente importância do
TRATAMENTO NÃO
FARMACOLÓGICO
• Educação
Informação sobre a doença
Importância de seu papel
Aderência
•Emagrecimento
•Atividade Física
ESTILO DE VIDA!
Analgésicos comuns (não opióides, não AINEs) – FRACOS
Opióides – ligam-se a receptores pré sinápticos (periféricos) (endorfina) e
pós sinápticos (centrais) (afetam modulação e condução)
EAs – adição, depressão respiratória, constipação, quedas
AINEs – diminuição síntese de Prostaglandinas
Periféricos -diminui limiar de excitação dos nociceptores
EAs – digestivos, renais, hepáticos, cardio-circulatórios e da
coagulação
Infiltração intra-articular de corticóide
Estímulo ao condrócito Diminuem inflamação
- Glucosamina
- Condroitína
- Colágeno hidrolisado
- Colágeno 2 não desnaturado
- Diacereína
- Harpagophitum procumbens
- Curcuminóides
- EISA (EXTRATOS
INSAPONIFICÁVEIS DE
ABACATE e SOJA)
Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA)
OA: visão atual e manejo terapêutico
Osteoartrose
- Quando encaminhar?
- Osteoartrose de difícil controle, não responsiva aos tratamentos sintomáticos usuais
Fasciite plantar
• A fascite plantar é uma inflamação na fáscia plantar
• Condição comum e dolorosa desencadeada pelo estresse e esforço excessivo na região
Cervicalgia Quando encaminhar? • Dor crônica
• Dor não responsiva a tratamentos previamente instituídos
• Radiculopatia
• Limitação funcional importante • Alteração de sensibilidade de membros superiores (afastar outras
causas: síndrome do desfiladeiro torácico, síndrome do túnel do carpo, etc)
Cervicalgia
Exames solicitados:
- Raio x de coluna cervical AP e perfil
- Ressonância Magnética em radiculopatia ou mielopatia ( estenose de canal)
Critérios de encaminhamento
Dor crônica,
Dor não responsiva ao tratamentos já instituídos
Radiculopatia,
Claudicação neurogênica,
Limitação funcional importante,
Alteração no exame neurológico (força e sensibilidade)
Exames complementares necessários: • Hemograma e creatinina • Urina tipo I (EPU)
• Provas de atividade inflamatória (VHS, PCR, EFP com gráfico) • RX de coluna da área afetada (PA e Perfil) • RX de articulação sacro-ilíaca (FERGUSON)
• RNM em radiculopatia ou mielopatia (estenose de canal)
Grupos de espondiloartrites 1- Espondilite Anquilosante
2- Artrite Reativa
3- Artrite Psoriásica
4- Artropatias enteropáticas
5- Espondiloartrite de início juvenil
6- Espondiloartropatias indiferenciadas
Classificação
Critérios classificatórios de Espondiloartropatias Grupo Europeu de Espondiloartropatias, 1991
Dor axial inflamatória OU Sinovite assimétrica predominante em MMII e (pelo menos um dos critérios):
HF +
Psoríase cutânea
DII
Uretrite ou diarréia aguda até 4 semanas precedendo a artrite
Dor em nádegas alternante
Entesopatia
Sacroiliíte (bilateral graus 2 a 4 ou unilateral graus 3 ou 4)
Espondilite Anquilosante Adulto jovem (2º a 4ª décadas de vida)
> Sexo M, cor branca, em indivíduos HLA-B27 +
Dor lombar de ritmo inflamatório, de caráter
ascendente
“Postura do esquiador”- retificação da lordose lombar, acentuação da cifose dorsal e retificação da lordose cervical
Entesopatias, oligoartrites
Uveíte anterior aguda, unilateral e recorrente
Critérios de Nova York modificados
CRITÉRIOS CLÍNICOS
1) Dor lombar por mais de 3 meses de duração que melhora com o exercício e não é aliviada com o repouso
2) Limitação da coluna lombar nos planos frontal e sagital
3) Expansibilidade torácica diminuída
CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS
1) Sacroiliíte bilateral graus 2, 3 ou 4
2) Sacroiliíte unilateral, grau 3 ou 4
(Presença de 1 critério clínico + 1 critério radiográfico)
A- Grau 0- normal Grau I- suspeito B- Grau II- discreta irregularidade e esclerose das superfícies articulares, com espaço preservado C- Grau III- redução do espaço articular, com irregularidade e esclerose subcondral D -Grau IV- anquilose bilateral
Poliartralgia
Critérios de encaminhamento • Presença de sinais inflamatórios – dor, aumento de volume ou vermelhidão;
• Duração ≥ 6 semanas;
• Artrite de punhos e/ou metacarpofalangeanas;
• Rigidez articular ≥ 30-60 minutos;
• Presença de psoríase cutânea;
• Elevação de provas de atividade inflamatória (VHS e PCR quantitativo);
• Fator reumatoide (FR) e/ou anti-CCP reagente;
• Alterações radiológicas erosivas.
Artrite Reumatoide (4 de 7)
Rigidez matinal > 1h Artrite de 3 ou mais áreas Artrite de mãos Artrite simétrica Nódulos reumatoides FR + Alterações radiográficas
Critérios do Colégio Americano de Reumatologia 1987 para classificação de Artrite Reumatóide
Mota LCM et al. Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011 para o diagnóstico e avaliação inicial da artrite reumatoide, Rev Bras Reumatol 2011.
Artrite microcristalina (gota, cristais de pirofosfato de cálcio), outras Artrite Séptica Artrite de Lyme Sinovite de corpo estranho Sinovite vilonodular pigmentada Hemartrose Necrose avascular Reumatismo palindrômico Neoplasias Apresentação inicial de uma artrite poliarticular, sistêmica