Post on 31-May-2015
Lesion MedularJosé M. Aguirre
Historia
Primeros indicios : Papiro de Edwin-Smith en el que se describe la lesión medular en el año 3000 AC
2ª Guerra Mundial se inicio el tratamiento como se concibe ahora
Lesion medular y secuelas. Esclarín de Ruz A. Hospital Nacional de Parapléjicos.Toledohttp://www.aspaym.org/datos/lesion_medular_1.pdf
Etilogia
Cualquier alteración sobre la médula espinal que puede producir alteraciones en el movimiento, la sensibilidad o la función autónoma por debajo del nivel de lesión
Perdida de la
movilidad por debajo del nivel de lesión
Perdida de la sensibilidad•
Trastornos de la función
vesical
Trastornos del tracto
gastrointestinal
Trastornos de la función
sexual
Epidemiologia
Globalmente puede situarse en 9-53 LM
por millón de habitantes y año.
Las lesiones de origen traumático
representan el 80% de las
lesiones medulares
Aproximadamente un 20% muere
antes de llegar al hospital
Afecta predominantement
e a varones, con una relación de
Incidencia Hombres 4:1 respecto a las
mujeres
Atención prehospitalaria de la lesión medular. Muñoz Castellano J. Revista Emergencias Vol. 19 25:31 2007
Causas más frecuentes de las lesiones traumáticas
Accidentes de
tráfico 43%
Caídas 32%
Accidentes
laborales 17%
Las zambullid
as 3%
Recordatorio anatomico
columna vertebra
l
dos funciones
soportar el peso del individuo
contener y proteger
la médula espinal
Fisiopatologia
La Medula espinla carece de regenracion
intrinseca
La lesión medular aguda es un proceso dinámico, evolutivo y multifásico a partir del
momento en que se produce el
traumatismo
La lesión primaria
Serie de cambios
inflamatorios, vasculares y
neuroquímicos
La sustancia gris central
Sentido dorsal y caudal
Lesión medular lesión
secundaria.
Intervalo óptimo para intentar detener y revertir esta cascada de acontecimientos es de 4 horas, e idealmente de 2
La lesión secundaria
Fenómenos infamatorios
Liberación de mediadores
Alteraciones del endotelio
microtrombos y microhemorragia
s
Desequilibrios neuroquímicos
Descenso de la perfusión
medular y de la PO2 tisular
Edema y necrosis
FSP LA LESION ESPINAL
Daño medular
Lesion 1ª
Lesion 2ª
Insultos sistémicos
Lesion 3ª
Cascadas bioquímicas complejas, reacciones
celulares
Fenomenos biomoleculares
Oportunidad para intervenir
Hematoma, contusión, laceración,
sección
Energía, deformación, compresión .
Clasificacion de lesiones Espinales
Recordar
Todo Paciente por trauma Medular tiene lesiones asociadas que afectan el tratamiento final de nuestro paciente
Sospechar lesión cervical ante todo traumatizado con lesiones por encima de la clavícula, con mecanismo lesional compatible y en traumatismos de alta energía
Extrahospitalario
El objetivo del manejo prehospitalario del lesionado medular es reducir el déficit neurológico y prevenir cualquier daño adicional de la función neurológica
Evaluación primaria y secundaria
ABCDE según las recomendaciones de las guías de atención al politraumatizado (ATLS).
El examen secundario es una valuación exhaustiva desde la cabeza a los pies
Evaluación Clinica
La sospecha de LM requiere un tratamiento específico
síntomas que se asocian a LM› dolor lumbar (40%), lesiones craneales (35%)
y alteraciones del nivel de conciencia (30%)› dolor cervical (15%), déficit neurológico (sólo
el 15%) › Dolor torácico (10%), raquis sensible al dolor
(5%
Recuerda:La inmovilizacion espinal es TU PRIMERA PRIORIDAD!!!!
Cinco etapas en
la evaluación
inicial
1. Primeros cuidados
para mantener la
vida
2. Resucitación
de las funciones
vitales
3. Tratamiento
de las lesiones
asociadas
4. Cuidados definitivos
5. Estabilizació
n y transporte
Anamnesis• Si hay dolor en un punto sugestivo de LM es
necesario tener especial cuidado porque la LM puede localizarse en otro segmento de la médula espinal
EXPLORACIÓN• Debe realizarse, tras haber descartado y/o
solucionado las lesiones con compromiso vital
Evaluación Clinica
Exploración neurológica
Escala de Coma de Glasgow
Los pilares básicos de
una correcta
exploración
neurológica
Fueza muscular
Reflejos Sensibilidad
Funciones autonomica
s
Fuerza muscular
Se v
alo
ra m
edia
nte
la e
scala
de g
raduaci
ón m
oto
ra
0 = ausencia de contracción
1 = contracción no efectiva
2 = movimiento activo sin vencer la gravedad
3 = movimiento que vence la gravedad
4 = movimiento contra resistencia
5 =fuerza normal
Reflejos
Los reflejos desaparecen en el shock medular y tras la reversión de este se produce una fase de recuperación con hiperreflexia.
Sensibilidad Zonas sensitivas clave para la evaluación
de los dermatomas
Funciones autonómicas
• Trastornos en la regulación de la temperatura corporal
• De la presión arterial • De la frecuencia cardíaca• La dismotilidad intestinal y
vesical • La disfunción sexual.
Valorando la
disfunción vegetativa:
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
Detectar lesiones “sospechosas”
• Zonas críticas • Unión cérvicotorácica (C6-T1)
• Tóraco-lumbar (T11-L1)
Importante
Valorar El contorno y la altura de los cuerpos vertebrales
Alineación y el espacio intervertebral
Línea anterior de los cuerpos vertebrales
Línea posterior línea espinolaminar
Línea que conforman las apófisis espinosas
Solicitar
RADIOLOGÍA SIMPLE CERVICAL RADIOLOGÍA SIMPLE DE COLUMNA
DORSAL Y LUMBAR
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (lesiones detectadas o sospechadas en las radiografías simples)
Tipos especificos de lesiones
Luxacion Atlantoccipita
l
Fractura del atlas
Subluxacion rotatoria de
C1
Fractura del Axis
(ahorcamiento)
Fracturas y luxaciones deC3 a C7
Fracturas columna torácica
Fracturas de la unión
toracolumbar
Manejo General!
MANEJO PREHOSPITALARIO
Manejo hospitalario
Mantener la inmovilizacion› Uso de Sedantes?
Manejo Hospitalario
Administración de líquidos› Descartar Shock hipovolemico› Cuantificacion de liquidos› Cuidar EPA
Manejo Hospitalario
Considerar uso de vasopresores› Dopamina, Norepinefrina
Uso de Corticoesteroides (Nascis II)› Metilprednisolona 30/mg/kg Inicial› 5.4mg/kg/ hora prox 24
hrs
Estudios Nascis
NASCIS 1› bolo de 100 mg EV de MP al día durante10
días. NO MOSTRARON NINGUNA DIFERENCIA EN CUANTO A RECUPERACIÓN NEUROLÓGICA
Megadosis de MP no son útiles e incluso pueden ser perjudiciales.
Estudios Nascis
NASCIS 2› Evaluaron la eficacia y la seguridad de MP (bolo
inicial de 30 mg/kg EV + perfusión de 5,4mg/kg/h durante 23 h) y naloxona (bolo inicial de5,4 mg/kg EV + perfusión de 4 mg/kg/h durante 23 h).
› Después de 6 meses, los datos realmente sugirieron un aumento, pequeño pero significativo, de la función sensitiva
NASCIS 3› Evaluó la eficacia y seguridad de MP (bolo inicial de
30 mg/kg EV +perfusión de 5,4 mg/kg/h durante 24 h, frente a otro grupo que se la administró MP (bolo inicial de 30 mg/kg EV + perfusión de 5,4 mg/kg/h durante 48 h y otro grupo al que se administró tirilazad combinado con MP (bolo inicial MP 30 mg EV + un bolo de 2,5 mg/kg de tirilazad EV + bolos de tirilazad EV 2,5 mg/kg cada 6 h durante 48 h.
Después de la administración de MP durante 48 h, los pacientes mostraron un aumento de efectos secundarios
La Asociación Americana de Neurocirujanos y la NAEMSP no apoya el empleo rutinario de MP en el tratamiento de pacientes con LM
Una revisión Cochrane traducida en el 2006 recomienda el uso de MP, si bien reconocen que sólo será útil si el déficit inicial es pequeño y siempre que se use dentro de las primeras ocho horas tras la lesión
Dudas????
Bibliografia
ATLS 7ª Edicion 2007 PHTLS Militar 6ª Edicion 2011 Medicrit revista de medicina interna y crítica. Trauma
raquimedular. Agosto 2007.Vol .4 nº3 Manejo prehospitalario de la lesión medular.
Emergencias 2007;19:25-31 Síndrome del lesionado medular tratamiento,
rehabilitación y cuidados continuos. Hospital Monográfico Asepeyo Coslada (Madrid)
Impacto del tratamiento con megadosis de corticoesteroides en lesión medular aguda traumática en una unidad de cuidados críticos polivalente. Tesis doctoral. Aomar Millan M. Universidad de Granada 2010