Post on 10-Sep-2018
LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS
Sommaire
� Définition
� Epidémiologie� L’arthéroslérose
� SCA : physio-pathologie� SCA : les signes
� SCA : conduite à tenir et traitement� Hémostase : rappels
� Angioplastie : déroulement
LE SYNDROME CORONARIEN : définition :
� Les syndromes coronariens sont le résultat d'une diminution de calibre des artères coronaires, par une plaque d’athérome, entraînant une ischémie du myocarde et se traduisant par l'apparition d'une angine de poitrine (angor).
� Les syndromes coronariens aigus (SCA) sont toujours issus de la rupture de cette plaque d’athérome avec formation d’un caillot.
SYNDROMES CORONARIENS
Douleur à l’effort cédant au reposDouleur au repos ou à l’effort
persistante
SYNDROME CORONARIEN AIGU
PAS D’URGENCE URGENCE vitale
CARDIO USIC ou REANIMATION
ANGOR STABLE
ANGOR INSTABLE INFARCTUS
URGENCE
SCA: épidémiologie
� épidémiologie
� 100 000 à 150 000 / an / France
� 50 000 hospitalisations
� pronostic� Mortalité élevée malgré progrès récents:
� 50% décès pré-hospitalier ( 50 000 décès /ans !!!)
L’athérosclérose: c’est quoi?
� Les plaques d’athérome sont constituées de lipides et de macrophages qui s’accumulent dans la paroi de l’artère.
� Elles sont isolées du sang par le toit de l’athérome.
L’athérosclérose:localisation
� Les coronaires� Les carotides� L’aorte descendante� Les artères des membres inférieurs
L’athérosclérose
� Circulation libre du sang
� rétrécissement= angor stable
� Caillot = Sténose + ou –complète
= angor instable
L’athérosclérose: facteurs de risque
stress
Age
Sexe
hérédité
Tabac
Risques immuables
TabacCholestérol
DiabèteHypertension
RISQUES MAJEURSManque d’exercice
Surpoids
Stress
Les SCA: physiopathologie
� Rupture du toit de l’athérome.
� Formation d’un caillot
� Limitation de la lumière
Douleur thoracique sans sus décalage du segment ST
Les SCA: physiopathologie
Douleur thoracique avec Sus décalage du segment ST
= URGENCE ABSOLUE
� Rupture du toit de l’athérome.
� Formation d’un caillot
� Occlusion complète de l’artère.
Le SCA: les signes
� Douleur thoracique � ECG � Biologie: Troponine
La douleur thoracique
� TOUJOURS (sauf diabétique)� Brutale: ON/OFF� Repos ou effort� Persistante � Étau, poids, oppression� Rétro sternale pouvant irradier dans le
bras gauche, la mâchoire, le dos
ECG
� Anomalie ou non du segment ST
= Non spécifique = INFARCTUS
ECG normal Onde de PardeeSous décalage ST
TROPONINE
� Protéine spécifique des cellules myocardiques
� Augmentation = nécrose des cellules myocardiques
� Normale ou augmentée� Oriente le diagnostique� Augmente 3 heures après infarctus� Pic dans les 4 à 24 heures� Norme < 0,1 microgramme/litre
SCA: conduite à tenir
SYNDROME CORONARIEN AIGU = douleur typique
ANGOR instableINFARCTUS
urgence absolue
ECG : SUS DECALAGE SEGMENT ST ?
NON OUI
Troponine = élevée
TROPONINE?
élevéenormale
INFARCTUS
HEMOSTASE : Rappels
HEMOSTASE: Temps pariétal
Adhésion des pqt
agrégation = clou plaquettaire
ASPIRINE
GP IIb-IIIa
REOPRO®
AGRASTAT ®
PLAVIX® ou EFIENT®
ADP
Plaie Vasoconstriction
Ponts fibrinogène
HEMOSTASE: Temps plasmatique
calcium
Facteurs de coag (V et X)
Thromboplastines(Libérées par les pqt et tissus)
(Vit K + hépatocytes)
(hépatocytes)AVK
HEPARINE
calcium
CITRATE
ANGIOX ®
LOVENOX ®Prothrombine (II)
(Vit K + hépatocytes)
thrombine
Fibrinogène (I) Fibrine
(V et VII)ProtéineC(Xigris ®)
HEMOSTASE:Fibrinolyse
1-Rétractation du caillot
coagulation
Activateurs: urokinase, steptokinase
2-Dissolution du caillot
ACTILYSE ®
METALYSE ®
plasminogène(hépatocytes)
plasmine
fibrinolyse
SCA : TRAITEMENT
ECG : SUS DECALAGE SEGMENT ST ?
NON OUIassurer le maintien de la perméabilité désobstruer l’artère en urgence
• Aspirine• Lovenox® ou Héparine
• Plavix®
• Aspirine• Lovenox® ou Héparine
• Plavix® ou EFIENT
THROMBOLYSE ANGIOPLASTIE
• Métalyse®
TROPONINE ?
élevéenormale
anti GP IIb-IIIa• Réopro®
ou Agrastat®
CORO H+12 à H+36
Hôpital<60mnHôpital loin
L’angioplastiec’est le traitement le plus efficace de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë, avec un taux de succès supérieur à 90%
LES CORONAIRES
LES CORONAIRES
� Artère coronaire gauche = tronc commun se divise en:
-artère circonflexe-IVA: artère Inter
Ventriculaire Antérieure
LES CORONAIRES
� Artère coronaire droite
ANGIOPLASTIE : La techniqueet le matériel
� ponction artérielle radiale
droite voir fémorale
� désilet artériel (5F)
� 1French = 0,33 mm
� le cathéter guide
� le guide
� le ballonnet
Une sonde est mise en place dans le tronc commun ou dans la coronaire droite. Le cathéter guide va servir de voie d ’abord pour glisser du matériel (ballon, matériel ...) à l ’intérieur de l ’artère pour pouvoir la traiter.
Le cathéter-guide
Le ballonnetUne fois le guideplacé au delà de la sténose, un ballon est glissé dessus.
La technique
Localisationde la sténose
mise en place du guide et
inflation du ballonnet en regard de la
sténose
contrôle angiographique
Complication : La resténose
C’est le problème majeur
RRéétractiontraction artart éériellerielle HyperplasieHyperplasie nnééoo--intimaleintimale
Solutions:Solutions:•• Support Support mméécaniquecanique pour pour bloquerbloquer le le phphéénomnomèènene de de
rréétractiontraction•• Agents Agents chimiqueschimiques ouou physiques pour physiques pour bloquerbloquer la la
prolifproliféérationration cellulairecellulaire
+
Pour comprendre la resténose Pour comprendre la resténose
La solution : Le stent
� Contrainte médicamenteuse
� Poursuivre l’association Aspirine – Plavix
pendant 1 an
� Risque de thrombose du stent en cas
d’arrêt
� S’assurer que le patient ne doit se faire
opérer dans l’année qui suit la pose
Le stent actif
La pose du stent
Après l’angio
� La compression manuelle 10 mn� Pose de TR Band, radi stop, femostop
ou angioseal
SURVEILLANCE TR BAND
� H0 (retour du patient dans sa chambre), H + 1 heureSurveillance du membre cathétérisé :� Douleur � Température et couleur� Présence d’hématome au point de ponction ou au niveau de l’avant-bras � Saignement
� H + 2 heures� dégonfler le Tr Band de 3 cc d’air à l’aide de la seringue spécifique� Si saignement : regonfler de 3 cc d’air
� H + 3 heures� dégonfler le bracelet en totalité sur 30 secondes. � Si saignement actif, regonfler le ballonnet avec 10cc d’air, puis retrait 1 heure
après (en dégonflant complètement le bracelet, lentement en 30 secondes
SURVEILLANCE FEMOSTOP
� H0 Le Fémostop est gonflé au 2/3 de la systolique
� H+2 dégonfler au 1/3 de la systolique pendant 2 heures
� H+4 dégonfler complètement mais laisser en place 30 mn puis ablation
� Surveillance du membre cathétérisé (/heure):� Douleur � Chaleur,couleur, sensibilité� Pouls pédieux� Aspect au niveau de la zone de compression� Présence d’hématome au point de ponction ou au niveau du
membre � Saignement � Surveillance de la pression du Fémostop.� Surveillance des paramètres TA et FC
La surveillance post-angioplastie
� Surveillance clinique
� ECG : surveillance segment ST, onde Q. Attention penser au dérivation
postérieures et droites.
� TA : PAM> 65 mmHg mais pas d’HTA car majore le travail cardiaque
� FC : attention la tachycardie augmente la consommation en O2
� État psychologique du patient: éviter les stress, douleurs
� Rythme : TV, ESV…
� Diurèse : risque d’ins rénale car bas débit + produit de contraste
� Douleur coronarienne
� Respiration: fréq, SaO2
� État cutané: coloration, marbrures
� Surveillance du point de ponction
� Hémorragie = complication majeure (extériorisée ou non)
� Perfusion en aval (pouls, coloration du membre)
� Surveillance biologique
� Troponine
� Urée, Créat
� Coag
� Pqt (anti GP, Héparine)
La surveillance post-angioplastie
Traitements médicamenteux post SCA
� Aspirine à vie� Plavix 6 semaines à 1 an� Beta-bloquants çà depend� Lovenox ou héparine 5 jours� IEC à vie� Statines à vie
Merci de votre attention!